29 Empfehlungen zur Diagnose, Behandlung und Nachsorge von Lupusnephritis

Lupusnephritis (LN) ist eine Nierenschädigung, die durch systemischen Lupus erythematodes (SLE) verursacht wird. Die vollständige Remissionsrate der bestehenden Induktionstherapie bei proliferativer Lupusnephritis ist gering und die Lupusnephritis neigt zu Rückfällen. Es ist sehr wichtig, Lupusnephritis wissenschaftlich und standardisiert zu diagnostizieren und zu behandeln1. In den letzten Jahren sind neue Biomarker und neue Medikamente für LN aufgetaucht, die zu erheblichen Veränderungen in der Diagnose, Behandlung und Nachsorge von LN geführt haben.

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Am 22. März 2023 gab das spanische Expertenteam für glomeruläre Erkrankungen die neuesten LN-Leitlinien bekannt, die hauptsächlich die Diagnose, Behandlung und Nachsorge von LN zusammenfassen. Dieser Artikel fasst sie zusammen und formuliert 29 Vorschläge für Leser.

1 . Diagnose

1) Die Diagnose von SLE sollte auf den Krankheitsmerkmalen und -symptomen basieren und gemäß den EULAR/ACR-Kriterien von 2019 klassifiziert werden.

2) Serumkreatinin, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) und Urin sollten bei SLE-Patienten regelmäßig getestet werden, insbesondere das Albumin-Kreatinin-Verhältnis im Urin (UACR) und/oder das Protein-Kreatinin-Verhältnis im Urin (UPCR). Bei SLE-Patienten mit aktivem SLE, positiven Serummarkern und nicht-kaukasischer Abstammung sollten die oben genannten Untersuchungen häufiger durchgeführt werden, mindestens ein- oder zweimal pro Jahr.

3) Die meisten LN-Patienten haben keine offensichtlichen klinischen Symptome und können nur durch Labortests diagnostiziert werden. Darüber hinaus sollten Patienten mit SLE besonders auf Ödeme und/oder neu auftretende Hypertonie achten.

4) Diagnosis and classification of LN require renal biopsy and evaluation by a nephropathy pathologist. Renal biopsy should be performed in patients with SLE complicated with proteinuria (>0.5g/24h or UPCR>0,5 g/g), Hämaturie, Leukozytose im Urin und/oder ungeklärte Nierenfunktionsstörung. Schließen Sie bei Patienten ohne Proteinurie, aber mit Harnsedimentation und/oder Nierenfunktionsstörung andere Ursachen einer Nierenfunktionsstörung aus, bevor Sie eine Nierenbiopsie durchführen.

2. Behandlung

1. Wirksamkeitsstandards und -ziele

Die Behandlungskriterien für LN sind vollständige Remission, teilweise Remission, Nicht-Remission und Rückfall. Die spezifischen Definitionen dieser Kriterien lauten wie folgt:

Vollständige Remission: Proteinurie Weniger als oder gleich {{0}},5 g/24h oder UPCR Weniger als oder gleich 0,5 g/g; keine Urinablagerung (weniger als oder gleich RBC/hpf); Serumalbumin größer oder gleich 3,5 g/dl; normale eGFR oder eine Abnahmerate von weniger als oder gleich 10 Prozent gegenüber dem Ausgangswert.

Teilremission: Urinprotein zwischen {{0}},6–3,5 g/24 h oder UPCR zwischen 0,6–3,5 g/g; teilweise Urinablagerung (weniger als oder gleich 10 RBC/hpf), Serumalbumin größer oder gleich 3,0 g/dl; eGFR normal oder besser als der Ausgangswert. Rückgangsrate. Weniger als oder gleich 25 Prozent.

Non-Response: Patienten, die nicht für eine vollständige oder teilweise Remission in Frage kommen.

Relapse: hematuria, microscopic or macroscopic hematuria, and increased urine deposition (>15 RBC/hpf); erhöhtes Urinprotein, Patienten mit vollständiger Remission: Urinprotein größer oder gleich 1 g/24 h oder UPCR größer oder gleich 1 g/g; Patienten mit teilweiser Remission, Urinprotein Ein Anstieg von mehr als oder gleich 50 Prozent gegenüber dem Ausgangswert; eine Abnahme der eGFR um mehr als oder gleich 25 Prozent.

Das Ziel der Behandlung aller LN-Patienten ist eine vollständige Remission.

2. Arzneimittelauswahl für verschiedene Arten von LN-Patienten

Zur Erstbehandlung von Patienten mit LN Typ I/II und von Patienten mit LN Grad I kann Hydroxychloroquin bei extrarenalen Symptomen eingesetzt werden.

Für Patienten mit LN Grad II mit Proteinurie kleiner oder gleich 1 g/24h und normaler Urinablagerung kann auf den Behandlungsplan für Patienten mit LN Grad I verwiesen werden.

Bei Patienten mit LN Grad II, die eine ACEI/ARB-Therapie erhalten, aber immer noch eine Proteinurie > 1 g/24h und/oder Urinablagerungen aufweisen, die eine Hämaturie zeigen, wird eine erneute Nierenbiopsie empfohlen. Wenn der Patient immer noch an LN Grad II leidet, sollten Steroide und Mycophenolsäure-Analoga (MPAA) auf der Grundlage der konventionellen Behandlung für 6-12 Monate hinzugefügt werden, und die individuelle Dosis sollte entsprechend dem Zustand des Patienten und der Dosis angepasst werden sollte schrittweise reduziert werden.

Erstbehandlung für Patienten mit Typ III/IV±V LN

Die Erstbehandlung aller Patienten mit III/IV±V LN sollte Steroide oder andere Immunsuppressiva umfassen. Die intravenöse Injektion von Methylprednisolon ({{0}} mg/Tag, an 3 aufeinanderfolgenden Tagen) wird bevorzugt, dann wird die Dosis schrittweise reduziert und orales Prednison (0,5-0,6 mg/kg) verabreicht /d) oder gleichwertige Hormone gewählt werden.

Für Patienten mit Proteinurie<3g/24h, good compliance, infertility (or no need for fertility), contraindications or intolerance to cyclophosphamide, hormone + MPAA can be used for dual initial immunosuppressive therapy.

Für Patienten mit Proteinurie<3g/24h, low treatment compliance, MPAA contraindications or intolerance, steroids + intravenous cyclophosphamide can be used for dual initial immunosuppressive therapy. After the sixth dose of cyclophosphamide, treatment with MPAA (or azathioprine if MPAA is not tolerated) can be started.

Patienten, deren Proteinurie nach 2–3-monatiger Behandlung mit Kortikosteroiden plus MPAA/Cyclophosphamid nicht auf 25 Prozent des Ausgangswerts gesunken ist, sollten zusätzlich Belimumab (bei anhaltenden extrarenalen Symptomen) oder Calcineurininhibitoren (CNI, wenn die Proteinurie hoch und anhaltend ist) erhalten.

Für diejenigen, die die Anforderungen einer Proteinurie erfüllen<3g/24h, good compliance, infertility (or no need for fertility), or cyclophosphamide contraindications or intolerance, accompanied by strong SLE extrarenal clinical symptoms, or need to be reduced rapidly Patients with glucocorticoid dosage should be treated with corticosteroid + MPAA + belimumab triple therapy.

Bei Patienten mit Proteinurie > 3 g/24 h oder schwerem nephrotischem Syndrom kann bei einer eGFR größer oder gleich 45 ml/min/1,73㎡ eine Hormon-plus-MPAA-plus-CNI-Dreifachtherapie angewendet werden.

Bei Patienten mit einer sich schnell verschlechternden Nierenfunktion können alle oben genannten Therapien angewendet werden, allerdings nur, wenn die eGFR des Patienten höher ist<45ml/min/1.73㎡, CNI should be avoided.

Ersttherapie für Patienten mit Typ-V-LN

Für Patienten mit Proteinurie<1g/24h, hydroxychloroquine can be used for treatment.

Bei Patienten mit einer Proteinurie von 1,0-3,5 g/24 h kann eine Steroid-plus-CNI-Therapie eingesetzt werden. Wenn die Proteinurie nach 3-4 Monaten Behandlung nicht auf 25 Prozent des Ausgangswerts gesunken ist, sollte MPAA hinzugefügt werden.

Bei Patienten mit einer Proteinurie > 3,5 g/24 Stunden sollte eine Hormon-plus-CNI-plus-MPAA-Therapie angewendet werden.

Erhaltungstherapie für Patienten mit Typ III/IV±V und Typ V

Bei Patienten, die eine teilweise oder vollständige Remission erreicht haben, sollten niedrig dosierte Kortikosteroide (wie Prednison 2,5-5 mg/d) zur Erhaltungstherapie eingesetzt werden. Für Patienten mit einer Remission der klinischen Symptome und serologischen Indikatoren wird empfohlen, die Anwendung nach 18-24 Monaten der Hormoneinnahme abzubrechen.

Für Patienten mit einer Remission der klinischen Symptome und serologischen Indikatoren wird empfohlen, die MPAA-Dosis nach 18-24 Monaten der Behandlung schrittweise zu reduzieren, und die Gesamtdauer der MPAA-Behandlung sollte mindestens 3-5 Jahre betragen.

Für Patienten, die MPAA nicht vertragen, wird die Verwendung von Azathioprin (1,5-2 mg/kg/d) zur Erhaltungstherapie empfohlen, wobei das Reduktionsschema und der gesamte Behandlungsverlauf denen von MPAA ähneln.

Bei Patienten mit einer Unverträglichkeit gegenüber Hydroxychloroquin und/oder Hormonen, wiederkehrenden oder anhaltenden extrarenalen klinischen Symptomen und/oder abnormalen serologischen Indikatoren wird Belimumab als Erhaltungstherapie empfohlen.

Für Patienten mit LN vom Typ V, die mit Hormon plus CNI behandelt werden, kann sich das Reduktionsschema der Hormone auf 5.1 beziehen. Für Patienten, die CNI anwenden, wird empfohlen, die Behandlung über 12-18 Monate aufrechtzuerhalten. Bei vollständiger Remission reduzieren Sie die Dosis schrittweise innerhalb von 6 bis 12 Monaten; Bei teilweiser Remission oder erheblicher Proteinurie reduzieren Sie die Dosis schrittweise innerhalb von 12 bis 18 Monaten.

Zur Aufrechterhaltung des Blutdrucks und der Proteinurie wird eine Behandlung mit ACEI/ARB empfohlen. Wenn ACEI/ARB die Proteinurie nicht kontrollieren kann, kann SGLT-2i verwendet werden.

3. Nachbereitung

1) Extrarenale klinische Manifestationen sind für LN-Patienten sehr wichtig, und zur Überwachung dieser klinischen Manifestationen sollte das Bewertungssystem Systemic Lupus erythematodes Disease Activity Index (SLEDAI) empfohlen werden.

2) Bei LN-Patienten sind Proteinurie, Urinablagerung, Serumkreatinin und eGFR wichtige Parameter zur Beurteilung der Krankheitsentwicklung und der Behandlungseffekte.

3) Einige Nicht-SLE-Faktoren (Tabelle 1) können Proteinurie, Urinablagerung und Nierenfunktion beeinflussen. Bei Patienten mit SLE-Rezidiven oder anderen chronischen Erkrankungen sollte eine sorgfältige Beurteilung durchgeführt werden.

4) Derzeit besteht kein Konsens über eine wiederholte Nierenbiopsie bei Patienten mit LN. Bei Patienten mit refraktärem LN und anhaltender Proteinurie kann eine wiederholte Nierenbiopsie in Betracht gezogen werden. Bei einigen Patienten mit Verdacht auf eine Nierenerkrankung, die nicht mit SLE in Zusammenhang steht, und vor Absetzen von Immunsuppressiva kann auch eine wiederholte Nierenbiopsie in Betracht gezogen werden.

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Verweise:

1. Zhang Hui, Yang Niansheng, Lu Jing et al. Standards für die Diagnose und Behandlung von Lupusnephritis. Chinese Journal of Internal Medicine, 2021,60(9): 784-790

2. Jorge E. Rojas-Rivera, Clara García-Carro, Ana I. Ávila, et al. Diagnose und Behandlung von Lupusnephritis: eine Zusammenfassung des Konsensdokuments der spanischen Gruppe zur Erforschung glomerulärer Erkrankungen (GLOSEN). Klinisches Nierenjournal. 22. März 2023. sfad055.