60 Prozent der CNE-Patienten sind kompliziert mit Hyperurikämie, wie man damit umgeht

Frühere Studien haben gezeigt, dass mit dem Rückgang der Nierenfunktion der Serum-Harnsäurespiegel von Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) allmählich ansteigt und sich allmählich zu einer Hyperurikämie entwickelt und damit verbundene Symptome auftreten. Es wird berichtet, dass 25 Prozent und 60 Prozent der CKD-Patienten eine symptomatische und asymptomatische Hyperurikämie haben. Obwohl die meisten Gelehrten anerkennen, dass Hyperurikämie für CNI-Patienten schädlich ist, gibt es einige Unterschiede zwischen den Gelehrten, wie man Hyperurikämie bei CNI-Patienten handhabt. Wenn es beispielsweise darum geht, ob CNE-Patienten mit asymptomatischer Hyperurikämie die Harnsäure senken müssen, was ist das Ziel der Harnsäurekontrolle für CNE-Patienten?

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Im Februar 2023 veröffentlichte das Kidney International Reports Network eine Literaturübersicht von Wissenschaftlern aus vielen Ländern. Die Literaturrecherche fasste die bestehenden Debatten über CNE mit Hyperurikämie im Detail zusammen und ging davon aus, dass selbst asymptomatische Hyperurikämie für CNE-Patienten schädlich ist. Es kann auch schädlich sein, und es sollte eine harnsäuresenkende Behandlung durchgeführt werden.

Chronische Nierenerkrankung und symptomatische Hyperurikämie

Das Hauptziel der Behandlung der symptomatischen Hyperurikämie ist die Senkung des Harnsäurespiegels im Blut, um das Risiko wiederkehrender Arthritisanfälle und Gelenkschäden zu verringern. Bei CNE-Patienten mit symptomatischer Hyperurikämie ist jedoch unklar, ob eine harnsäuresenkende Therapie das Fortschreiten der CNE und/oder der kardiovaskulären Erkrankung verzögern kann. Dies wird hauptsächlich auf die unterschiedlichen Meinungen von Experten zu lokalen Entzündungen, kardiovaskulären Schäden und systemischen Entzündungen durch Hyperurikämie zurückgeführt.

1 Lokale Entzündung

Uratkristallablagerungen treten bei Patienten mit Hyperurikämie auf, die zu Gichtarthritis führen kann, die auch die häufigste lokale Entzündung ist. Tatsächlich können Ablagerungen von Uratkristallen auch in den Nieren auftreten, insbesondere in den Nierentubuli. Da die Urinkonzentration häufig in den Nierentubuli auftritt, neigen die Nierentubuli zu Harnsäurekristallen. Diese Kristalle können an den Nierentubuli haften bleiben und lokale Entzündungen und Schäden an den Nierentubuli verursachen. Die Kristalle dringen dann in das Niereninterstitium ein und verschlechtern die Nierenfunktion weiter. Es ist erwähnenswert, dass, wenn Patienten mit symptomatischer Hyperurikämie große Mengen an Purinen oder Fructose konsumieren, die Wahrscheinlichkeit einer renalen Uratkristallablagerung höher ist.

Autopsien haben gezeigt, dass fast alle Patienten mit Gicht einen gewissen Grad an Nierenschäden hatten, bevor harnstoffsenkende Medikamente allgemein klinisch verwendet wurden, gekennzeichnet durch Arteriosklerose, fokale segmentale Glomerulosklerose und tubulointerstitielle Nephritis. Darüber hinaus haben 20 bis 25 Prozent der Gichtpatienten eine deutlich verminderte Nierenfunktion. Einige Wissenschaftler haben vorgeschlagen, dass Uratkristalle selten in Nierenbiopsien von Patienten mit Gicht gefunden werden, daher glauben sie, dass Hyperurikämie einen begrenzten Einfluss auf die Nieren hat. In diesem Zusammenhang glauben die Experten, die diesen Artikel geschrieben haben, dass es zwei Faktoren gibt, die dieses Phänomen erklären können: ①Der Ort der Nierenbiopsie ist hauptsächlich der Kortex, wo Harnsäurekristalle selten erscheinen; ②Bei der Verarbeitung von Nierengewebe spülen die meisten Verarbeitungsmethoden den Urin weg. Salz kristallisiert aus, es sei denn, es werden spezielle Handhabungstechniken wie Alkoholfixierung und De-Galantha-Färbung verwendet.

Aus den oben genannten Gründen ist die Prävalenz von Uratkristallen in den Nieren von CKD-Patienten mit Hyperurikämie derzeit nicht bekannt. Die Dual-Energy-Computertomographie (DECT) ist jedoch ein nicht-invasiver, etwas besser zugänglicher Test, mit dem Harnsäurekristalle in Blutgefäßen nachgewiesen werden können. Es besteht jedoch kein Konsens über DECT zum Nachweis von Nierenharnsäurekristallen, sodass weitere Forschung erforderlich ist.

Zusammenfassend ist es sehr wahrscheinlich, dass Uratkristalle in den Nieren auftreten und lokale Entzündungen verursachen, wodurch die Nierenfunktion beeinträchtigt wird. Die bestehenden Untersuchungsmethoden sind jedoch begrenzt und können die Prävalenz von Uratkristallen in den Nieren nicht überwachen. Daher sind sich Experten diesbezüglich nicht einig. Meinung.

2 Herz-Kreislauf-Schäden

Vorhandene Beweise deuten darauf hin, dass Uratkristalle direkt an der Bildung von Arteriosklerose beteiligt sein können, die das Herz-Kreislauf-System von Patienten schädigt. Insbesondere wenn Blutgefäße von Gichtpatienten mit DECT gescannt werden, werden häufig Uratkristalle in der Aorta und den Koronararterien des Patienten gefunden. Uratkristalle sind in den Blutgefäßen von 75 % bis 86 % der Gichtpatienten vorhanden, und etwa 30 % der Gichtpatienten haben Uratkristalle in den Koronararterien. Die histologische Untersuchung bestätigte, dass die Bereiche, in denen diese Kristalle vorhanden waren, stark mit den Bereichen der atherosklerotischen Plaques überlappten. Einige Wissenschaftler glauben, dass Uratkristalle, wie Cholesterinkristalle, das Risiko einer Plaqueausdehnung und -ruptur erhöhen. Diese Befunde könnten erklären, warum Hyperurikämie und Gicht in der klinischen Praxis mit unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen und Tod assoziiert sind.

3 systemische Entzündung

Hyperurikämie kann systemische Entzündungen verursachen und die Nierenfunktion und das Herz-Kreislauf-System weiter schädigen. Hyperurikämie, ob akut (Gichtanfall) oder chronisch, kann zu einem signifikanten Anstieg der Monozytenzahl und des C-reaktiven Proteins (CRP) führen. Frühere Studien haben gezeigt, dass Allopurinol den CRP-Spiegel senken kann und Interleukin-1-Antikörper das CRP senken und das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse verringern können.

Insgesamt kann eine symptomatische Hyperurikämie bei CKD-Patienten erhebliche renale und kardiovaskuläre Auswirkungen haben. Es wird empfohlen, dass alle Patienten mit symptomatischer Hyperurikämie, unabhängig davon, ob sie an einer chronischen Nierenerkrankung leiden, einen Harnsäure-Zielwert von im Serum haben<6 mg/dL.

CKD und asymptomatische Hyperurikämie

Frühe Studien haben gezeigt, dass asymptomatische Hyperurikämie zur Entwicklung von CKD führen kann, und mehrere klinische Studien und Epidemiologie stützen diesen Befund ebenfalls. Zwei kürzlich in NEJM veröffentlichte Studien zeigten jedoch, dass Allopurinol das Fortschreiten der Nierenerkrankung nicht verlangsamte. Daher empfehlen Leitlinien in Australien und Neuseeland, dass asymptomatische Hyperurikämie bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung nicht behandelt werden sollte.

Experten halten diese Schlussfolgerung für verfrüht. Erstens wurden in die beiden oben genannten Studien viele Patienten mit normalen Harnsäurespiegeln im Serum eingeschlossen, und normale Harnsäurespiegel erhöhten offensichtlich das Risiko einer CKD-Progression nicht signifikant. Das heißt, Experten glauben, dass die Grundeinstellung der oben genannten Forschung falsch ist.

Zweitens handelt es sich bei diesen beiden Studien um Intention-to-treat-Analysen. Wie der Name schon sagt, werden die Patienten, unabhängig davon, ob sie die Studie abschließen oder nicht, nach ihrer Aufnahme in die Datenanalyse einbezogen. Allerdings brachen ungefähr 17,5 Prozent und 30 Prozent der Probanden die Studie ab, bevor die Studie abgeschlossen war. Daher bestätigte die Studie den Zusammenhang zwischen asymptomatischer Hyperurikämie und CKD-Progression nicht. Gleichzeitig kombinierten die Ergebnisse dieser Studie die Wirksamkeit, Compliance, Nebenwirkungen und andere Aspekte von Allopurinol und untersuchten umfassend die Beziehung zwischen Allopurinol und der Verringerung des Fortschreitens von Nierenerkrankungen.

Schließlich stimmen die Ergebnisse der beiden oben genannten Studien nicht mit vielen Metaanalysen überein, die darauf hindeuten, dass die Senkung des Harnsäurespiegels im Serum den Rückgang der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) verzögert und zur Senkung des Blutdrucks beiträgt. Es ist erwähnenswert, dass einige Studien gezeigt haben, dass nur bestimmte harnsäuresenkende Medikamente für die eGFR und das Herz-Kreislauf-System von Vorteil sein können, wie z. B. Febuxostat.

Welche Patienten mit Hyperurikämie sind anfälliger für CNE?

Da das Risiko einer CNI-Progression und CVD bei CNI-Patienten mit Hyperurikämie höher ist als bei anderen CNI-Patienten, ist das CNI-Risiko bei Patienten mit Hyperurikämie höher? Experten glauben, dass die folgenden drei Hyperurikämie-Patienten beachtet werden sollten.

1 Asymptomatische Hyperurikämie

Uratkristalle können in den Gelenken, Blutgefäßen oder Nieren von Menschen mit asymptomatischer Hyperurikämie vorhanden sein, und die entsprechenden Organe werden "still" geschädigt. Es sollte durch DECT bewertet werden, und Hyperurikämie sollte interveniert werden, bevor eine wesentliche Schädigung der Nierenfunktion auftritt oder das Auftreten einer CKD vermieden werden kann.

2 Wiederkehrende Harnsäuresteine

Harnsäuresteine ​​können lokale Entzündungen und Schäden verursachen und dann die Niere oder die Harnwege des Patienten schädigen und dadurch das Fortschreiten der CNE beschleunigen. Bei solchen Patienten sollte der pH-Wert ihres Urins niedrig sein, und die Einnahme alkalischer Medikamente wie Natriumbicarbonat kann den Urin alkalisieren und das Risiko eines erneuten Auftretens von Harnsäuresteinen verringern. Darüber hinaus produzieren manche Menschen aufgrund genetischer Variationen oder Ernährungsfaktoren zu viel Harnsäure, und dann treten Harnsäuresteine ​​auf. Daher sollten der Lebensstil und die Familienanamnese solcher Patienten vollständig verstanden werden.

3 Sekundäre Hyperurikämie

Fettleber, polyzystische Nierenerkrankung und Behinderung der intestinalen Harnsäureausscheidung können zu erhöhten Harnsäurespiegeln im Serum führen. Beispielsweise kann eine polyzystische Nierenerkrankung zu einer erhöhten lokalen Harnsäureproduktion führen; Eine Behinderung der intestinalen Harnsäureausscheidung reduziert die Harnsäureausscheidung. Obwohl eine Diätkontrolle und die Einnahme von harnsäuresenkenden Medikamenten den Harnsäurespiegel kontrollieren können, kann die Ursache der Behandlung den Patienten in allen Aspekten zugute kommen. Gleichzeitig kann die Ätiologie solcher Menschen mit den Nieren zusammenhängen, und Hyperurikämie wird die Belastung der Nieren weiter erhöhen. Daher müssen Ärzte besondere Aufmerksamkeit schenken.

Generell sind Experten der Meinung, dass bei CNE-Patienten auf den Harnsäurespiegel geachtet werden sollte und ein aktiver Eingriff bei Hyperurikämie das Risiko für CNE und Herz-Kreislauf-Erkrankungen senken kann.

Verweise:

1. Johnson RJ, Sanchez Lozada LG, Lanaspa MA, et al. Harnsäure und chronische Nierenerkrankung: Noch mehr zu tun. Kidney Int Rep. 5. Dez. 2022;8(2):229-239. eCollection 2023 Feb.

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