Eine Einführung in die Qualitätssicherung und Leistungsverbesserung für die interprofessionelle Behandlung chronischer Nierenerkrankungen: Ein Weg zur Zertifizierung durch die gemeinsame Kommission

Kontakt: Audrey Hu WhatsApp/hp: 0086 13880143964 E-Mail:audrey.hu@wecistanche.com

Abstrakt

Die interprofessionelle Versorgung chronischer Nierenerkrankungen erleichtert die Bereitstellung einer hochwertigen, umfassenden Versorgung für eine komplexe Risikogruppe. Interprofessionelle Betreuung ist ressourcenintensiv und erfordert ein Wertversprechen. Die Zertifizierung durch die Joint Commission ist ein freiwilliger Prozess, der die Patientenergebnisse verbessert, der Krankenhausverwaltung externe Validität verleiht und die Sichtbarkeit für Patienten und überweisende Anbieter verbessert. Dies ist eine monozentrische, retrospektive Studie, die Qualitätssicherung und Leistungsverbesserung bei chronischer Nierenerkrankung, Joint Commission-Zertifizierung und Qualitätsergebnisse beschreibt. Insgesamt wurden 440 Patienten in die Analyse eingeschlossen. Dreizehn Qualitätsindikatoren, bestehend aus klinischen und Prozess-of-Care-Indikatoren, wurden entwickelt und über einen Zeitraum von zwei Jahren von 2009- bis 2017 gemessen. Es wurden signifikante Verbesserungen oder zumindest anhaltend hohe Leistungen festgestellt bekannt für wichtige Qualitätsindikatoren wie Blutdruckkontrolle (85 Prozent), Schätzung des kardiovaskulären Risikos (100 Prozent), Messung von Hämoglobin Alc (98 Prozent), Impfung (93 Prozent), Überweisungen für Gefäßzugang und Transplantation (100 Prozent), Vermittlung eines permanenten Dialysezugangs (61 Prozent), Besprechung von Patientenverfügungen (94 Prozent), Online-Patientenaufklärung (71 Prozent) und Abschluss der Arztbesuchsdokumentation (100 Prozent). Hohe Patientenzufriedenheitswerte (94-96 Prozent) stehen im Einklang mit der hervorragenden Qualität der bereitgestellten Versorgung.

Schlüsselwörter: chronische Nierenerkrankung; interprofessionelle Betreuung; Qualitätssicherung

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1. Einleitung

Interprofessionelle (P) Versorgung für chronische Nierenerkrankungen erleichtert die Bereitstellung einer umfassenden Versorgung für eine komplexe, gefährdete Bevölkerungsgruppe. Evidenzbasierte Strategien zur Verlangsamung des Fortschreitens chronischer Nierenerkrankungen sind gut beschrieben, werden aber nicht konsequent auf den einzelnen Patienten angewendet. Interprofessionelle Teams konzentrieren sich auf die Implementierung einer evidenzbasierten Versorgung, um das Fortschreiten chronischer Nierenerkrankungen zu verlangsamen, Patienten über ihre Krankheit aufzuklären und den Übergang zu terminaler Niereninsuffizienz (ESRD) zu optimieren. Es hat sich gezeigt, dass diese umfassende Versorgung Krankenhauseinweisungen reduziert [1-6], die Sterblichkeit senkt [13A.7-9], das Fortschreiten chronischer Nierenerkrankungen verlangsamt [1-3,10,1l] und Patienten auf den Übergang vorbereitet in Pflege [4.7 8]. Trotz dieser Vorteile sind IP-Programme für chronische Nierenerkrankungen aufgrund der Ressourcen schwierig umzusetzen. Befürworter der IP-Versorgung sollten den Wert nachweisen, um die zusätzlichen Kosten zu rechtfertigen, da chronische Nierenerkrankungen weltweit einen überproportionalen Anteil der Gesundheitsausgaben in Anspruch nehmen[12,13]. Die Zertifizierung durch die Joint Commission (TJC) ist ein freiwilliger Prozess, der die Patientenergebnisse verbessert, der Krankenhausverwaltung externe Validität verleiht und die Sichtbarkeit für Patienten und überweisende Anbieter verbessert. In diesem Artikel beschreiben wir die Entwicklung eines IP-Programms für chronische Nierenerkrankungen und den Weg zur krankheitsspezifischen TJC-Zertifizierung in der Behandlung chronischer Nierenerkrankungen.

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2. Materialien und Methoden

Dies ist eine retrospektive, monozentrische Studie aller erwachsenen Patienten, die von Juli 2011-bis 2016 im IP-Programm für chronische Nierenerkrankungen behandelt wurden. Wir schlossen alle erwachsenen Patienten mit chronischer Nierenerkrankung ein, die IP-Versorgung erhielten. Patienten mit weniger als 3 Monaten Follow-up im Programm wurden von der Analyse ausgeschlossen. Klinische Daten einschließlich Patientendemografie, Komorbiditäten, Laborergebnisse, bei Klinikbesuchen gemessene Vitalfunktionen, Medikation, Verlauf der Pflegemaßnahmen sowie Ergebnisse der Dialyseeinleitung , Transplantation oder Tod wurden aus der elektronischen Patientenakte (EHR) extrahiert. Zur Analyse der demografischen Patientendaten und Leistungskennzahlen für jeden Rezertifizierungszyklus verwendeten wir deskriptive Statistiken, einschließlich Mittelwert und Standardabweichung (SD) oder Median und Bereich für kontinuierliche Daten, sofern angemessen, Häufigkeit Anzahl und Prozentsatz für kategoriale Daten. Deskriptive Statistiken wurden mit der R-Version (3.4.2) berechnet. Das Institutional Review Board (IRB) für menschliche Probanden genehmigte diese Studie mit einem Verzicht auf die Zustimmung.

2.1. Programm Beschreibung

Der Apotheker schrieb den Vorschlag für das IP-Programm für chronische Nierenerkrankungen und erhielt die Finanzierung durch das Gesundheitssystem. Dieses Programm wurde als eigene Kostenstelle eingerichtet und die Apothekerfinanzierung wird vom Gesundheitssystem für die direkte Patientenversorgung und Verwaltung des Programms Chronische Nierenerkrankung unterstützt. Der Nephrologe und Apotheker erstellte die Infrastruktur für das Programm, darunter ein Leitbild, Klinikpläne, Stellenbeschreibungen, Musternotizen und Standardaufträge. Unser institutionelles IP-Programm für chronische Nierenerkrankungen wurde 2007 eröffnet und bietet Patienten mit chronischer Nierenerkrankung in den Stadien 2 bis 5 umfassende Betreuung. Die Patienten werden von einem Nephrologen oder durch direkte Überweisung von anderen Disziplinen zur IP-Versorgung überwiesen. Das Programm hat keine spezifischen Referenzkriterien; Vielmehr kommt jeder Patient in Frage, der nach Ansicht des überweisenden Arztes von einer IP-Behandlung bei chronischer Nierenerkrankung profitieren würde. Das Programm besteht aus zwei halbtägigen Kliniken, die im selben Raum wie andere nephrologische Kliniken betrieben werden. Je nach Schweregrad der Erkrankung werden die Patienten alle 1 bis 6 Monate untersucht. Die Besuche dauern ungefähr 90 bzw. 45 Minuten für neue und wiederkehrende Patienten. Das IP-Kernteam besteht aus einem Nephrologen/medizinischen Direktor, einem Apotheker/Programmadministrator, einer Krankenschwester, einem Ernährungsberater, einem Sozialarbeiter und einem Koordinator für Patientenaufklärung. Die interprofessionelle Versorgung erfolgt auf der Grundlage der institutionellen Leitlinien für chronische Nierenerkrankungen und ist in der EHR dokumentiert. Leitlinien für chronische Nierenerkrankungen wurden unter Verwendung der Leitlinien zur Verbesserung der globalen Ergebnisse von Nierenerkrankungen (KDIGO), der Qualitätsinitiative für Nierenerkrankungen (KDOQI), der Hypertonie-Richtlinien der Joint National Commission, der Diabetes-Versorgungsrichtlinien der American Diabetes Association, der Richtlinien der American Heart Association sowie primärer und tertiärer Referenzen entwickelt [ 14-69]. Diese wurden von unserem institutionellen Pharmacy and Therapeutics Committee genehmigt und jährlich aktualisiert.

Patienten erhalten neben der traditionellen nephrologischen Versorgung viele Dienstleistungen, wie z. B. kardiovaskuläre Risikobewertung, Ernährungsberatung zur Ernährung bei chronischer Nierenerkrankung, Gewichtsabnahme, Impfungen, Raucherentwöhnung, Medikamentenabstimmung und -verwaltung, personalisierte Medikamentenpläne, Unterstützung bei Versicherungs- und Transportfragen als Hilfestellung beim Übergang von der Pflege zur Transplantation, Dialyse oder Hospiz (Anhang A). Die Patientenaufklärung erfolgt bei jedem Besuch auf individueller Basis durch Online-Aufklärungsvideos und im Klassenzimmer. Zu den Bildungsthemen gehören eine Einführung in chronische Nierenerkrankungen, Medikamente und chronische Nierenerkrankungen, Ernährung, soziale Unterstützungsnetzwerke, Nierenersatzmodalitäten und Transplantationen.

Jedes Teammitglied hat definierte Rollen und Verantwortlichkeiten, um die Patientenversorgung zu optimieren. Alle Mitglieder des IP-Teams erhalten eine Einführung in das Programm und die institutionellen Leitlinien für chronische Nierenerkrankungen. Teammitglieder werden zunächst auf ihre Kompetenz hin bewertet und müssen jährlich ihre fortwährende Kompetenz und Ausbildung nachweisen. Die Kompetenz wird mündlich und gegebenenfalls durch Demonstration von Fähigkeiten bewertet. Die Teammitglieder beantworten Fragen zu Mini-Fallszenarien, um ihr Wissen über die Stadieneinteilung der chronischen Nierenerkrankung, die allgemeinen Behandlungsziele auf der Grundlage des Stadiums der chronischen Nierenerkrankung, Laborparameter und Lebensmittel mit hohem Phosphor- und Kaliumgehalt zu testen. Fertigkeiten wie das Messen des Blutdrucks oder die Verabreichung von Medikamenten werden durch Demonstration bewertet. Zeitgenössische Themen in der Behandlung chronischer Nierenerkrankungen werden während eines obligatorischen monatlichen Journal Dub überprüft. Der medizinische Direktor und der Programmadministrator führen jährliche Leistungsbeurteilungen für alle Teammitglieder durch, wobei 360-Grad-Feedback von Teammitgliedern berücksichtigt wird.

2.2. Design des Qualitätsbewertungs- und Leistungsverbesserungsprogramms (QAPI) und des Registers für chronische Nierenerkrankungen

Das IP-Team ermittelte geeignete Qualitätsindikatoren, bestehend aus klinischen, Prozess- und finanziellen Kennzahlen wie Blutdruckkontrolle (BP), die Prävalenz eines permanenten Gefäßzugangs bei Dialyseeinleitung, Impfraten, Patientenaufklärung und andere (Tabelle 1). Diese Maßnahmen wurden aufgrund ihrer Bedeutung für die Verzögerung des Fortschreitens der chronischen Nierenerkrankung, die Rationalisierung von Pflegeübergängen, die Verbesserung der Patientenerfahrung und ihre Anwendbarkeit für die Mehrheit der Programmpopulation ausgewählt. Jeder Qualitätsindikator wurde definiert, Ausgangswerte und Zielvorgaben festgelegt und Strategien entwickelt, um die Zielvorgaben zu erreichen. Zum Beispiel haben wir die BD-Kontrolle als den Prozentsatz der Patienten definiert, die den Ziel-BD gemäß den Richtlinien des Joint National Committee erreichen. Wir haben unsere Basiskontrollrate festgelegt und uns ein Verbesserungsziel gesetzt. Zu den Strategien zur Erreichung des Ziels gehörten die Ausbildung von medizinischen Assistenten zur Durchführung einer Blutdruckmessung, die Bereitstellung von Heim-Blutdruckmessgeräten und Protokollen für Patienten zur häuslichen Überwachung, Patientenschulung und telefonische Nachsorge für Patienten mit unkontrolliertem Bluthochdruck.

Wir haben ein Register für chronische Nierenerkrankungen entwickelt, das EHR, das die automatisierte Berichterstattung über die Folgen chronischer Nierenerkrankungen ermöglicht. Die Daten werden elektronisch extrahiert und in einem QAPI-Dashboard präsentiert, das monatlich vom IP-Team überprüft und an TJC übermittelt wird. Alle Ausreißer werden während der monatlichen Teambesprechung im Detail überprüft und bei Bedarf werden neue Strategien zur Zielerreichung entwickelt.

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3. Ergebnisse

Insgesamt werden derzeit 440 Patienten im IP-Programm für chronische Nierenerkrankungen behandelt. Die demografischen Daten sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

Das Durchschnittsalter der Bevölkerung beträgt 64,2 ± 14,5 Jahre, 55 Prozent sind Männer und die Mehrheit Weiße mit 24 Prozent Hispano-Patienten als zweitgrößte ethnische Zugehörigkeit. Die Mehrheit der Patienten befindet sich im Stadium der chronischen Nierenerkrankung3 (51 Prozent), gefolgt von Stadium 4 (24 Prozent) und Stadium 5 (17 Prozent). Etwa die Hälfte der Patienten leidet an Diabetes und 92 Prozent an Bluthochdruck.

Vor der ersten Zertifizierung im Jahr 2010 haben wir die folgenden Qualitätsindikatoren ausgewählt: (1) Blutdruckkontrolle (mittlerer systolischer und diastolischer Blutdruck, Prozentsatz der Patienten mit SBP kleiner oder gleich 130 mmHg, Prozentsatz der Patienten mit SBP kleiner als oder gleich 140 mmHg), (2) mittlerer Hämoglobinwert, (3) Screening für geeignete Patientenüberweisungen zu Gefäßchirurgie und Transplantation und (4) Prozent der Patienten mit Aufklärung über chronische Nierenerkrankung innerhalb von 3 Monaten nach Aufnahme in die Klinik (Tabelle 3).

Wir haben 6 Monate lang Daten zu diesen Maßnahmen für die Erstzertifizierung gesammelt. Der Bereich des mittleren systolischen Blutdrucks lag bei 127-137 mmHg, 36-44 Prozent der Patienten hatten einen SBD von weniger als oder gleich 130 mmHg und 56-76 Prozent der Patienten hatten einen SBD von weniger als oder gleich 140 mmHg. Achtundachtzig bis 100 Prozent der Patienten hatten eine entsprechende Überweisung zur Gefäßchirurgie oder Transplantation. Der Prozentsatz der Patienten, die innerhalb der ersten 3 Monate nach Eintritt in die Klinik eine Schulung im Klassenzimmer zu chronischer Nierenerkrankung erhielten, stieg stetig von 33 Prozent auf 50 Prozent. Wir erhielten die krankheitsspezifische Zertifizierung für chronische Nierenerkrankungen ohne Befunde zur Verbesserung und wurden als erstes Programm in den Vereinigten Staaten mit dieser Bezeichnung bezeichnet. Nachdem wir unsere Zertifizierung erhalten hatten, lud uns unser Sachverständiger ein, unsere Programmergebnisse auf der Quality Net Conference für die Centers for Medicare und Medicaid vorzustellen.

Im ersten Rezertifizierungszyklus 2011-2013 haben wir die folgenden Indikatoren ausgewählt: (1) SBP kleiner oder gleich 130 mmHg (2) Pneumokokken-Impfrate (3) Diskussion über erweiterte Richtlinien (4) Arztbesuchsabbruchrate (Tabelle 4).

Bei 47-58 Prozent der Patienten wurde eine strenge Kontrolle des SBD kleiner oder gleich 130 mmHg erreicht, und bei 74-85 Prozent der Patienten wurde ein SBD kleiner oder gleich 140 mmHg erreicht. Die Pneumokokken-Impfung umfasste Prevnar 13 und Pneumovax 23, und die Rate stieg schnell von 49 Prozent im ersten Quartal auf 93 Prozent im letzten Quartal des Zyklus, ebenso wie der Prozentsatz der Patienten, die erweiterte Anweisungen mit unserem Sozialarbeiter besprachen, von 29 Prozent auf 94 Prozent über einen Zeitraum von zwei Jahren. Wir konnten die Absagequote von Bürobesuchen nach einem anfänglichen Rückgang von 28 Prozent auf 19 Prozent nicht nachhaltig senken.

Im zweiten Rezertifizierungszyklus 2013-2015 wählten wir die folgenden Qualitätsindikatoren: (1) SBP kleiner oder gleich 130 und 140 mmHg (2) Prozentsatz der Patienten, die mit AVF oder arteriovenösem Transplantat (AVG) mit Hämodialyse (HD) beginnen , (3) mediane Tage von der Überweisung bis zum ersten Termin in der Klinik für chronische Nierenerkrankungen und (4) Prozent der Büronotizen, die innerhalb von 48 Stunden in der EHR geschlossen wurden (Tabelle 5).

Im Dezember 2013 veröffentlichte die Joint National Commission neue Richtlinien, die ein Blutdruckziel von s140 mmHg empfehlen, und wir haben beschlossen, das SBP-Ziel von s130 mmHg nicht mehr zu verfolgen. Bei 79-85 Prozent der Patienten erreichten wir eine SBD-Kontrolle von weniger als oder gleich 140 mmHg. Der Prozentsatz der Patienten, die die Dialyse mit AVF oder AVG begannen, variierte von 25 bis 100 Prozent in verschiedenen Quartalen mit einem Gesamtdurchschnitt von 77 Prozent. Die mittlere Wartezeit von der Überweisung bis zum ersten Termin in einer Klinik für chronische Nierenerkrankungen variierte zwischen 7 und 37 Tagen. Der Prozentsatz der Notenschließung innerhalb von 48 h verbesserte sich von 45 Prozent auf 100 Prozent

Im dritten Rezertifizierungszyklus 2015-2017 wurden die folgenden Qualitätsindikatoren ausgewählt: (1) Patienten sehen sich Online-Schulungsvideos an, (2) Indikator für die Fortsetzung des dauerhaften Zugangs zur Dialyse, (3) Bestellung von Hämoglobin Alc alle 6 Monate für Patienten mit Diabetes und (4) Schätzung und Dokumentation des Risikos für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen (ASCVD) (Tabelle 6).

Fünfzehn Videos zur Patientenaufklärung wurden erstellt, um die Therapietreue, die Selbstversorgung und die klinischen Ergebnisse für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung zu verbessern. Die Mitglieder des Teams für chronische Nierenerkrankungen, darunter der Nephrologe, Apotheker, Ernährungsberater und Sozialarbeiter, erstellten jeweils mehrere 5-15 minütige Videos zu bestimmten Themen im Zusammenhang mit der Patientenversorgung bei chronischer Nierenerkrankung, die von allen Teammitgliedern einem Peer-Review unterzogen wurden. Die Videos wurden in englischer Sprache in einem Produktionsstudio auf dem Hauptcampus der Universität gedreht. Der gesamte Prozess der Videoplanung und Dreharbeiten dauerte drei Monate. Nachdem die Produktion der Videos abgeschlossen war. Ein Link zu den Videos wurde per E-Mail, EHR-Patientennachrichten geteilt und auf der Website des Programms für chronische Nierenerkrankungen veröffentlicht. Eine Broschüre, in der die Videos beworben wurden, wurde erstellt und an die Patienten in der Klinik und per Post verteilt. Für Patienten ohne Computer, Internetzugang oder Mobiltelefon wurde eine DVD in einer Klinik verteilt oder das Video wurde für den Patienten auf Klinikcomputern abgespielt. Jeder Patient wurde während des Praxisbesuchs zu Videoansichten befragt und dies wurde in der EHR mithilfe von intelligenten Feldern für die elektronische Datenextraktion dokumentiert. Es gab einen steilen und beständigen Anstieg des Prozentsatzes der Patienten, die unsere Online-Schulungsvideos ansahen, von 0 auf 71 Prozent. Die 15 Videos erhielten insgesamt 284.808 Aufrufe und die Gesamtzahl der Aufrufe pro Video lag zwischen 276 und 132.710 weit unsere Patientenpopulation übertreffen. Videos mit den höchsten Aufrufen enthielten Inhalte; (1) Symptome einer Nierenerkrankung (132710 Aufrufe), (2) Stadien einer Nierenerkrankung (91.265 Aufrufe) und (3) Laborwerte einer Nierenerkrankung (18.615 Aufrufe).

Bei den anderen Qualitätsindikatoren betrug der Prozentsatz des permanenten Dialysezugangs bei Beginn der Dialyse 0-100 Prozent (Median 61 Prozent), und die Anzahl der Patienten, die mit der Dialyse begannen, war gering und reichte von 0-3 pro Monat. Der Hämoglobin-Alk-Test war zu Studienbeginn mit 90 Prozent hoch und blieb konstant hoch mit einem Bereich von 89-98 Prozent. Das ASCVD-Risiko wurde zu Studienbeginn nicht routinemäßig dokumentiert. Nach der Implementierung eines automatisierten ASCVD-Risikoschätzungsrechners im EHR haben wir im ersten Quartal der Implementierung einen sofortigen Anstieg der Dokumentation auf 82 Prozent und einen anschließenden Anstieg auf 100 Prozent Dokumentation nachgewiesen. Wir erhielten eine Rezertifizierung ohne Befunde zur Verbesserung und positives Feedback zur erfolgreichen Entwicklung der Online-Schulung für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung.

Die Patientenzufriedenheit wurde anhand der Umfragen The Consumer Assessment of Health Providers and Systems gemessen, die von Press Ganey durchgeführt und für jeden Zertifizierungs- und Rezertifizierungszyklus erhoben wurden. Von 2012 bis heute lag der Prozentsatz der Umfragen, bei denen Patienten auf einer 3-Punkte-Skala "Ja, auf jeden Fall" für ihre Wahrscheinlichkeit, das Programm und den Bereich der Arztkommunikation zu empfehlen, bei ungefähr 94 % bzw. 96 % .

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4. Diskussion

In dieser Studie haben wir gezeigt, dass die IP-Versorgung für chronische Nierenerkrankungen an einer akademischen Einrichtung implementiert und über einen langen Zeitraum aufrechterhalten werden kann. Der Prozess zur Erlangung der TJC-Zertifizierung ist lehrreich und lohnend. Es bietet die Möglichkeit, die Leistung des Programms zu untersuchen und Versorgungslücken zu identifizieren. Die TJC-Zertifizierung gewährleistet einen kontinuierlichen Prozess der Entwicklung von Qualitätsmaßstäben, der Implementierung von Interventionen zur Erreichung der Programmziele und der Messung der Ergebnisse. Im Gegensatz zu anderen Regulierungsbehörden bietet die TJC-Zertifizierung Programmen die Flexibilität, ihre eigenen aussagekräftigen Leistungsmaßstäbe festzulegen. In den letzten acht Jahren haben wir 13 Qualitätsindikatoren für die Behandlung chronischer Nierenerkrankungen definiert und gemessen. Insgesamt konnten wir die Leistung bei den meisten Qualitätsindikatoren verbessern oder zumindest die hohe Leistung beibehalten. Die meisten Indikatoren wurden am Ende des Rezertifizierungszyklus zurückgezogen. Einige wurden als kritisch für die Behandlung chronischer Nierenerkrankungen angesehen und in zusätzlichen Zyklen fortgesetzt.

4.1.Blutdruckkontrolle

Die Blutdruckkontrolle blieb ein Leistungsmaß für 3 Rezertifizierungszyklen, da sie für die Verhinderung des Fortschreitens einer chronischen Nierenerkrankung unerlässlich ist und wir eine Möglichkeit zur Leistungssteigerung gefunden haben. Im Durchschnitt wurde die Blutdruckkontrolle bei 81 Prozent der Patienten erreicht, wenn wir uns ein strengeres Ziel gesetzt haben (<130 0="" mmhg),="" between="" 53-67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" the="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" chronic="" kidney="" disease="" care[75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2-37%="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">

Das Erreichen eines klinischen Zielblutdrucks erwies sich als Herausforderung. Um die Blutdruckkontrolle zu verbessern, war das gesamte IP-Team an zahlreichen Aspekten beteiligt. Unsere Arzthelferinnen führen jährliche Kompetenzbewertungen zu genauen Blutdruckmessungen durch und stellen sicher, dass erhöhte Blutdruckmessungen wiederholt und aufgezeichnet werden. Der Ernährungsberater berät über Natriumrestriktion in der Nahrung und klärt die Patienten über das Lesen von Lebensmitteletiketten auf. Der Apotheker beurteilt die Einhaltung der Medikamente, Nebenwirkungen von Antihypertensiva und optimiert die Therapie. Krankenschwestern führen routinemäßige telefonische Nachuntersuchungen der Blutdruckmessungen zu Hause für Patienten durch, deren klinische Messungen nicht dem Ziel entsprechen. Der Sozialarbeiter bewertet die finanziellen Ressourcen und behebt Hindernisse beim Zugang zu Medikamenten und stellt bedürftigen Patienten ein kostenloses Blutdruckmessgerät zur Verfügung. Der Arzt überprüft die Empfehlungen des Teams, fasst einen Plan zusammen, der die antihypertensive Therapie optimiert und Prinzipien eines gesunden Lebensstils (regelmäßige Bewegung, natriumarme Ernährung, Begrenzung des Alkoholkonsums usw.) enthält. Über 90 Prozent unserer Patienten überwachen und protokollieren den Blutdruck zu Hause , was die Anpassung der Medikation auf der Grundlage von Heimmessungen erleichtert. Eine beträchtliche Anzahl von Patienten leidet unter Weißkittel-Hypertonie, sodass die Verwendung klinischer Messwerte die tatsächliche Blutdruckkontrolle unterschätzt [28,70]. Mit der Implementierung und dem verstärkten Engagement der Patienten in der EHR wird es möglicherweise möglich, die Leistung auf der Grundlage von Heimmessungen zu melden. Zukünftige Initiativen zur Blutdruckkontrolle beinhalten, dass Patienten ihre Heimmesswerte mit ihrem Mobilgerät oder Laptop in das MvChart-Portal des EPIC EHR eingeben, damit die Werte aufgezeichnet und verwertbar sind. Wir haben diese Blutdruckinitiative noch nicht umgesetzt, da es an Schulungsmaterialien und Ressourcen mangelt, um Patienten über diese elektronische Berichterstattung aufzuklären.

4.2.Bildung

Die Aufklärung über chronische Nierenerkrankungen ist entscheidend, um Patienten zu befähigen, sich aktiv an ihrer Behandlung zu beteiligen, und wurde mit einem Rückgang der Krankenhauseinweisungen und der Sterblichkeit in Verbindung gebracht [1,3-5,7,8,11]. In einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie zu einer IP-Aufklärungsmaßnahme bei chronischer Nierenerkrankung zeigte die IP-Versorgungsgruppe eine signifikante Verzögerung beim Beginn der Dialysetherapie im Vergleich zur üblichen Behandlungsgruppe (S<0.0001)[78]. pre-dialysis="" education="" is="" important="" in="" assuring="" a="" smooth="" transition="" to="" dialysis="" including="" placement="" of="" permanent="" access="" and/or="" transition="" to="" transplantation="" |79].="" peritoneal="" dialysis(pd)and="" home="" hemodialysis="" (hd)="" are="" underutilized="" in="" the="" united="" states="" with~90%="" of="" patients="" receiving="" in-center="" hd="" [80].="" we="" believe="" that="" extensive="" education="" provided="" to="" our="" patients="" was="" the="" reason="" for="" a="" relatively="" high="" percentage="" of="" our="" patients="" starting="" renal="" replacement="" therapy="" with="" pd="" (30%)="" compared="" to="" in-center="" hd="" (70%).="" this="" is="" consistent="" with="" other="" studies="" that="" showed="" that="" chronic="" kidney="" disease="" education="" is="" associated="" with="" an="" increased="" selection="" of="" home="" hd="" and="" pd="" modalities="" as="" opposed="" to="" in-center="" hd="" [81].in="" a="" survey="" of="" practicing="" nephrologists,="" over90%="" of="" the="" nephrologists="" would="" choose="" home="" dialysis="" for="" themselves,="" yet="" few="" chronic="" kidney="" disease="" patients="" are="" on="" home="" dialysis="" therapy="" [82].="" clinicians="" should="" apply="" the="" same="" standards="" for="" taking="" care="" of="" patients="" that="" they="" would="" desire="" for="" themselves="" or="" family="" members,="" should="" they="" develop="" esrd.="" various="" medical="" programs="" are="" increasingly="" adopting="" technology="" solutions="" to="" support="" self-management="" practices="" [83,84].="" we="" were="" able="" to="" educate="" many="" more="" patients="" with="" online="" videos="" than="" group="" classes="" (70%="" vs.="" 33%="" respectively).="" online="" education="" provides="" the="" solution="" to="" several="" barriers="" faced="" with="" in-person="" education="" including="" transportation="" to="" the="" facility,="" scheduling,="" leaming="" pace(i.e.,="" patients="" can="" watch="" videos="" at="" their="" convenience="" and="" pace),="" and="" frequent="" physician="" visits="" or="" hospitalization.="" one="" major="" limitation="" is="" the="" production="" of="" videos="" in="" different="" languages.="" due="" to="" limited="" resources,="" we="" did="" not="" translate="" the="" education="" videos="" into="" spanish;="" consequently,="" not="" every="" patient="" benefited="" from="" the="">

4.3. Gefäßzugang

Die rechtzeitige Schaffung eines dauerhaften Zugangs für die chronische Dialyse wird durch zahlreiche klinische und psychosoziale Faktoren erschwert, die dies zu einem wichtigen, aber herausfordernden Qualitätsmaßstab machen. Die Verwendung von AVF für HD ist mit einer verbesserten Mortalität und Morbidität und geringeren Kosten im Vergleich zur Verwendung eines zentralen Venenkatheters verbunden [10,72,85]. In den letzten zehn Jahren hat sich die Rate der AVF-Nutzung bei Dialysepatienten signifikant von etwa 35 Prozent auf 65 Prozent verbessert [80]. Zu Beginn der Dialyse ist die Verwendung von AVF jedoch weiterhin sehr gering, da über 80 Prozent der Patienten die Dialyse mit einem getunnelten Katheter beginnen [80. Der emergente Beginn der Dialyse ist nach wie vor zu häufig und trägt wahrscheinlich zu einer hohen Mortalität und Morbidität in den ersten 6 Monaten nach Beginn der Dialyse bei, insbesondere bei Patienten über 65 Jahren [80].

Zu Beginn unserer Programmentwicklung kam es zu erheblichen Verzögerungen von der Patientenüberweisung zur Gefäßchirurgie bis zum eigentlichen Besuch und/oder der Platzierung eines permanenten Gefäßzugangs. Um dieses Problem anzugehen, haben wir eine gemeinsame Klinik für chronische Nierenerkrankungen und Gefäßchirurgie eingerichtet, die einmal im Monat geplant ist und in der Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung den Nephrologen und den Chirurgen während desselben Besuchs aufsuchen konnten. Diese Koordination der Versorgung führte zu einer rechtzeitigen Beurteilung des Gefäßzugangs und einer Operation. Im Durchschnitt begannen 77 % der Patienten die Huntington-Krankheit mit einem funktionellen AVF im ersten 2--Jahreszyklus und 61 % im zweiten Zyklus. Eine Herausforderung, auf die wir bei diesem Qualitätsindikator gestoßen sind, ist die geringe Anzahl von Patienten, die von der chronischen Nierenerkrankung im Stadium 5 auf die Huntington-Krankheit übergehen, was es schwierig macht, monatliche Daten zu vergleichen und Trends aufzuzeigen oder eine signifikante Verbesserung nachzuweisen. Unsere Ergebnisse ähneln denen anderer Studien, die höhere AVF-Raten von 45,2-68,4 % bei Patienten zeigen, die eine IP-Behandlung bei chronischer Nierenerkrankung erhalten, im Vergleich zu 4,8-58,8 % in den üblichen Behandlungsgruppen [1, A4,86,87]. Trotz umfassender Aufklärung und IP-Versorgung gibt es Patienten, die die Huntington-Krankheit aus mehreren Gründen mit einem getunnelten Katheter beginnen, darunter (1) späte Überweisung von Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung und niedrigem sozioökonomischem Status, (2) Notfalldialyse bei akuter Nierenschädigung Patienten, die zuvor eine mittelschwere (nicht fortgeschrittene) chronische Nierenerkrankung zu Studienbeginn hatten, und (3) Patienten, die sich zunächst für die Peritonealdialyse entscheiden, aber aufgrund einer unvorhergesehenen akuten Verschlechterung des Gesundheitszustands mit der Huntington-Krankheit beginnen. {20}} h nach Platzierung des PD-Katheters), um das letztere Problem anzugehen.

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4.4. Transplantation

Die Überlebensraten für Patienten mit ESRD sind viel besser für diejenigen, die sich einer Nierentransplantation unterziehen, als für diejenigen, die eine chronische Dialyse erhalten [80]. Unser Programm stellt sicher, dass geeignete Kandidaten rechtzeitig an das Transplantationsprogramm überwiesen werden, sobald sich die GFR 20 mly1,73 m2 nähert. Unserer Erfahrung nach haben Patienten aus unserem IP-Programm für chronische Nierenerkrankungen bessere gesundheitsbezogene Ergebnisse (d. h. Erhaltung der Gesundheit, Selbstüberwachung der Gesundheitsergebnisse und Einhaltung der Medikation) und eine höhere Wahrscheinlichkeit, auf die Warteliste für Transplantationen gesetzt zu werden ( nicht gemeldet). Wir haben jedoch unsere Überweisungsquoten nicht gemessen und mit denen der üblichen nephrologischen Versorgung verglichen. Einige Patienten erhalten eine präventive Nierentransplantation, während bei anderen Wartezeiten vor dem Beginn der Dialyse anfallen (z. B. sobald die GFR unter 20 ml/min/1,73 m² liegt). Um die Transplantationsüberweisung zu erleichtern, haben wir mit dem Transplantationsprogramm und dem Informatikteam zusammengearbeitet, um dies zu ermöglichen die klare und sichtbare Anzeige des Status der Transplantationsliste in der EHR jedes Patienten.

4.5. Impfungen

Impfungen sind eine der vorteilhaftesten Strategien zur Gesundheitsprävention, um Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit übertragbaren Infektionen zu reduzieren. Patienten mit chronischer Nierenerkrankung sollten eine jährliche Influenza-, Pneumokokken- und Hepatitis-B-Impfung erhalten [71]. Wir konzentrierten uns eher auf die Pneumokokken- als auf die Hepatitis-B-Impfung, da unsere Ausgangsrate für die Hepatitis-B-Impfung hoch war, während es eine Möglichkeit zur Verbesserung der Pneumokokken-Impfrate gab. Um diese Maßnahme zu verbessern, haben wir für jeden Patienten eine genaue Dokumentation der Impfanamnese durch den Apotheker sichergestellt und den Impfbestellprozess optimiert. Wir verzeichneten einen starken Anstieg der Pneumokokken-Impfstoffverabreichungen von einem Ausgangswert von weniger als 50 Prozent auf über 90 Prozent der Patienten am Ende des Berichtszeitraums.

4.6.Erweiterte Richtlinien

Während des Re-Zertifizierungsprozesses besteht die Möglichkeit, die Stilllegung von Maßnahmen und die Einführung neuer Qualitätsmaßnahmen zu besprechen. Unser Sachverständiger der Joint Commission war der Ansicht, dass Anbieter in der IP-Klinik für chronische Nierenerkrankungen in einer einzigartigen Position sind, um Übergänge in der Pflege und Patientenpräferenzen zu diskutieren, und schlug vor, dass wir mit unseren Patienten Diskussionen über erweiterte Richtlinien verfolgen. Die Diskussion von Patientenverfügungen kann insbesondere in einer ambulanten Pflegeumgebung und bei jüngeren Patienten unangenehm sein. Unsere Sozialarbeiterin fühlte sich am besten vorbereitet und positioniert, um die Gespräche mit den Patienten zu führen. Trotz unserer wahrgenommenen Bedenken bezüglich dieser Maßnahme konnten wir bei 90 Prozent der Patienten Gespräche über erweiterte Anweisungen initiieren, was eine signifikante Verbesserung gegenüber einem Ausgangswert von weniger als 30 Prozent bedeutete . Im Jahr 2015 überstiegen die Ausgaben von Medicare 64 Milliarden S für Begünstigte mit chronischer Nierenerkrankung und 34 Milliarden S für ESRD-Kosten in Höhe von insgesamt über 98 Milliarden US-Dollar [80]. Die Kosten sind für Dialysepatienten im letzten Lebensjahr unverhältnismäßig hoch. Die Erörterung von erweiterten Richtlinien mit Prädialyse- und Dialysepatienten ist entscheidend, um medizinische Interventionen auszuwählen, die auf die Patientenpräferenzen abgestimmt sind, und gleichzeitig unnötige Kosten für die Gesellschaft zu reduzieren.

4.7. Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) bleiben die häufigste Todesursache in den Vereinigten Staaten und den meisten anderen entwickelten Ländern [88]. Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung ist der Tod durch kardiovaskuläre Erkrankungen weitaus häufiger als das Fortschreiten zu ESRD. Die chronische Nierenerkrankung wurde als unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen identifiziert, selbst nach Anpassung an übliche Komorbiditäten [74]. Das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen steigt mit abnehmender GFR [80,89]. Die Bewertung des Risikos ist angesichts der hohen Prävalenz und der schlechteren Prognose nach einem kardiovaskulären Ereignis bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung von entscheidender Bedeutung (d. h. das angepasste Zwei-Jahres-Überleben von Patienten mit akutem Myokardinfarkt beträgt in der Allgemeinbevölkerung 81 Prozent im Vergleich zu56 Prozent für das Stadium der chronischen Nierenerkrankung 4-5[80]. Die Schätzung des Risikos für kardiovaskuläre Erkrankungen bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung ist aufgrund des Vorhandenseins traditioneller und nicht traditioneller kardialer Risikofaktoren kompliziert, Online- und Smartphone-Risikorechner wurden vom American College entwickelt of Cardiology, verfügbar unter: http://tools.ac.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/!/calculate/estimate (Letzter Zugriff: 625/18) Wir haben mit dem Informatikteam zusammengearbeitet, um einen elektronischen AsCVD-Risikorechner zu implementieren in der EHR, was zu einem schnellen und steilen Anstieg der Dokumentation dieses wichtigen Risikos von null auf 100 Prozent bis zum Ende des Meldezyklus führt Patienten mit hohem ASCVD-Risiko erhalten zusätzliche Aufmerksamkeit n in Bezug auf Aufklärung über die Bedeutung von Änderungen des Lebensstils, angemessener medizinischer Behandlung und Überweisungen an die Kardiologie.

4.8. Andere Indikatoren

Bei anderen Indikatoren konnten wir die Vollständigkeitsrate der Arztbesuchsdokumentation im EHR innerhalb von 48 Stunden nach dem Arztbesuch von unter 50 Prozent auf etwa 100 Prozent verbessern. Wir haben sichergestellt, dass über 90 Prozent der Diabetiker mindestens alle 6 Jahre einen HgA1C-Check erhalten Monate. Aufgrund zahlreicher Faktoren, die außerhalb unserer Kontrolle liegen, haben wir bei einigen Prozesskennzahlen wie der Klinikstornierungsrate oder dem Zugang zur Versorgung keine großen Verbesserungen erzielt.

4.9.Herausforderung

Die Vorlaufkosten eines IP-Teams sind die größte Herausforderung bei der Implementierung und Aufrechterhaltung der IP-Behandlung bei chronischen Nierenerkrankungen. Das Standard-Gebührenleistungsmodell in den Vereinigten Staaten erstattet viele Teammitglieder außer Ärzten oder fortgeschrittenen Praxisexperten (Physician Extendern) nicht. Diätassistenten werden von Medicare für die Untersuchung von Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium 4 erstattet, obwohl wir auf logistische Herausforderungen stießen, als wir Patienten für zwei getrennte Besuche (mit dem Arzt und dem Ernährungsberater) während desselben Besuchs mit chronischer Nierenerkrankung planten und für jeden Besuch eine Versicherungsgenehmigung einholten Ernährungsberater und bei jedem weiteren Besuch eine ärztliche Überweisung an den Ernährungsberater. Medicare erstattet 6 Schulungssitzungen zu Dialysemodalitäten, diese Sitzungen müssen jedoch mindestens 30 Minuten dauern und von einem Arzt oder Arzt-Extender durchgeführt werden. Vom Apotheker erbrachte Medikationstherapie-Verwaltungsdienste sind im Rahmen der aktuellen Medicare-Struktur nicht erstattungsfähig, da der Besuch bei chronischer Nierenerkrankung in Zusammenarbeit mit dem Arzt erfolgt. Sozialarbeiterleistungen sind nicht erstattungsfähig, es sei denn, es wird eine Beratung für eine psychische Erkrankung bereitgestellt. IP-Programme für chronische Nierenerkrankungen haben jedoch das Potenzial, nachgelagerte oder indirekte Einnahmen zu erzielen, indem die Anzahl der ambulanten Dialysebeginne erhöht wird, mehr Patienten mit dauerhaftem Zugang zur Dialyse beginnen, mehr PD-Inanspruchnahmen, verbesserte Überweisungen für Nierenlebendspenden und damit höhere Raten von Transplantation. All dies trägt dazu bei, die Kosten der IP-Versorgung auszugleichen oder sogar IP-Programme für chronische Nierenerkrankungen kostengünstig zu machen.

Im Jahr 2015 betrugen die Medicare-ESRD-Ausgaben/Person/Jahr 88.750 S für einen HD-Patienten, 575.140 für einen PD-Patienten und 34.084 $ für einen Transplantationspatienten [80]. Patienten, die eine Dialyse mit AVF erhalten, haben im Vergleich zu Patienten mit HD-Kathetern geringere Gesamtkosten pro Mitglied und Jahr [80]. In jüngerer Zeit bewerteten Lin und Kollegen die Kosteneffektivität eines theoretischen IP-Programms für chronische Nierenerkrankungen im Vergleich zur üblichen Behandlung chronischer Nierenerkrankungen bei U, S Medicare-Empfängern mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium 3 und 4 im Alter zwischen 45 und 84 Jahren Das Ergebnismodell zeigte, dass ein von Medicare finanziertes IP-Programm für chronische Nierenerkrankungen kosteneffektiv sein könnte, indem es den Bedarf an RRT verringert und das Leben verlängert [13].

Auch der Platzbedarf kann bei der Entwicklung eines neuen Programms eine Herausforderung darstellen. Wir haben uns zunächst Platz gesichert, indem wir uns den gleichen Klinikraum und die gleiche Zeitzuteilung wie die allgemeinen Nephrologiekliniken geteilt haben. Dies war nicht so schwierig im Vergleich zur Sicherung neuer Räume als Teil unserer Ziele, das Programm zu erweitern. Wir kämpfen damit, neue Räumlichkeiten zu schaffen, um zusätzliche Kliniken an anderen geografischen Standorten hinzuzufügen, um unsere vielfältige Patientenpopulation besser zu versorgen.

4.10.Einschränkungen unserer Studie

Es gibt mehrere Einschränkungen für unsere Studie. Dies ist eine beschreibende Beobachtungsstudie, die die Auswirkungen der Zertifizierung und Rezertifizierung durch die Joint Commission auf die klinischen und Behandlungsergebnisse für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung bewertet. Da es in dieser Studie keine Kontrollgruppe gab, ist es möglich, dass die in diesem Programm erzielten klinischen Ergebnisse in einer niedergelassenen Klinik erreicht werden könnten. Viele der Qualitätsverbesserungsprojekte wurden jedoch von verschiedenen Teammitgliedern geleitet (z. B. Impfquoten durch den Apotheker, erweiterte Anweisungen durch einen Sozialarbeiter, permanenter Dialysezugang durch einen Nephrologen), und es ist unwahrscheinlich, dass ein Teammitglied allein dies alles leisten könnte. Dieser gemeinsame Ansatz war entscheidend für unseren Erfolg, und dieses Maß an Qualitätsverbesserung würde in einer Arztpraxis wahrscheinlich nicht über einen langen Zeitraum aufrechterhalten werden. Zweitens wurden einige der Patienten, die an unser Programm überwiesen wurden, vor der Überweisung in der Klinik für allgemeine Nephrologie behandelt, und es ist möglich, dass die vorherige Behandlung ihre Ergebnisse beeinflusst hat, aber diese Verzerrung könnte für die interessierenden Ergebnisse in beide Richtungen gegangen sein Die Ergebnisse sind aufgrund von Unterschieden in den Informatikressourcen, der Patientenpopulation und den Mitgliedern des IP-Teams möglicherweise nicht auf nicht-akademische Programme verallgemeinerbar. Zusätzliche Forschung ist erforderlich, um die Ergebnisse und die Kostenwirksamkeit der IP-Versorgung mit der üblichen Behandlung chronischer Nierenerkrankungen zu vergleichen und die Machbarkeit der Verbreitung dieses Behandlungsmodells an andere Einrichtungen zu bewerten.

Cistanche-Extrakt

5. Schlussfolgerungen

Die Zertifizierung durch die Joint Commission erfordert die Entwicklung und Umsetzung robuster Qualitätssicherungs- und Leistungsverbesserungspläne. Die Versorgung mit chronischen Nierenerkrankungen umfasst eine Reihe komplexer Prozesse, und Verbesserungen der Ergebnismessungen lassen sich am besten mit einem teambasierten Ansatz erreichen, bei dem eine qualitativ hochwertige Versorgung für alle IP-Teammitglieder Priorität hat. Das Erreichen einer Zertifizierung ist keine einfache Aufgabe, es erfordert eine starke Führung, Engagement, Zeitaufwand und institutionelle Unterstützung mit der Belohnung einer national anerkannten, externen Bestätigung der hervorragenden Versorgung der Patienten, denen wir dienen.

Verweise

1 Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chiu, PF; Chou, Wyoming; Lin, CY; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; Lin, CL Wirksamkeit der multidisziplinären Versorgung bei chronischer Nierenerkrankung in Taiwan: Eine 3--jährige prospektive Kohortenstudie. Nephrol. Wählen. Transplantation. 2013, 28, 671–682. [Querverweis] [PubMed]

2. Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chou, Wyoming; Chiu, PF; Lin, CY; Tsai, WC; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; et al. Multidisziplinäre Versorgung verbessert das klinische Ergebnis und senkt die medizinischen Kosten für Nierenerkrankungen im Endstadium in Taiwan. Nephrology 2014, 19, 699–707. [Querverweis] [PubMed]

3. Shi, Y.; Xiong, J.; Chen, Y.; Deng, J.; Peng, H.; Zhao, J. Die Wirksamkeit multidisziplinärer Versorgungsmodelle für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung: Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse. Int. Urol. Nephrol. 2018, 50, 301–312. [Querverweis] [PubMed]

4. Goldstein, M.; Yassa, T.; Dacouris, N.; McFarlane, P. Multidisziplinäre Prädialyseversorgung und Morbidität und Mortalität von Dialysepatienten. Bin. J. Kidney Dis. 2004, 44, 706–714. [Querverweis]

5. Levin, A.; Lewis, M.; Mortiboy, P.; Faber, S.; Hase, I.; Träger, EC; Mendelssohn, DC Multidisziplinäre Prädialyseprogramme: Quantifizierung und Grenzen ihrer Auswirkungen auf die Patientenergebnisse in zwei kanadischen Umgebungen. Bin. J. Kidney Dis. 1997, 29, 533–540. [Querverweis]

6. Yu, YJ; Wu, IW; Huang, CY; Hsu, KH; Lee, CC; Sonne, CY; Hsu, HJ; Wu, MS Multidisziplinäre Prädialyseschulung reduzierte die stationären und gesamten medizinischen Kosten der ersten 6 Monate der Dialyse bei Hämodialysepatienten. PLoS ONE 2014, 9, e112820. [Querverweis] [PubMed]

7. Wang, SM; Hsiao, LC; Ting, IW; Yu, TM; Liang, CC; Kuo, HL; Chang, CT; Liu, JH; Chou, CY; Huang, CC Multidisziplinäre Versorgung bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung: Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse. EUR. J. Intern Med. Dr. 2015, 26, 640–645. [Querverweis]

8. Hemmelgarn, BR; Manns, BJ; Zhang, J.; Tonelli, M.; Klarenbach, S.; Walsh, M.; Culleton, BF Assoziation zwischen multidisziplinärer Pflege und Überleben für ältere Patienten mit chronischer Nierenerkrankung. Marmelade. Soc. Nephrol. 2007, 18, 993–999. [Querverweis]

9. Curtis, BM; Ravani, P.; Malberti, F.; Kennett, F.; Taylor, PA; Djurdjev, O.; Levin, A. Die kurz- und langfristigen Auswirkungen multidisziplinärer Kliniken zusätzlich zur nephrologischen Standardversorgung auf die Patientenergebnisse. Nephrol. Wählen. Transplantation. 2005, 20, 147–154. [Querverweis]

10. Chen, PM; Lai, TS; Chen, PY; Lai, CF; Yang, SY; Wu, V.; Chiang, CK; Kao, TW; Huang, JW; Chiang, WC; et al. Multidisziplinäres Pflegeprogramm für fortgeschrittene chronische Nierenerkrankungen: Reduziert Kosten für Nierenersatz und medizinische Versorgung. Bin. J.Med. 2015, 128, 68–76. [Querverweis]

11. Bayliss, EA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Multidisziplinäre Betreuung durch Teams kann den Rückgang der Nierenfunktion verlangsamen. Klin. Marmelade. Soc. Nephrol. 2011, 6, 704–710. [Querverweis] [PubMed]

12. Fluck, RJ; Taal, MW Welchen Wert hat die multidisziplinäre Versorgung bei chronischer Nierenerkrankung? PLoS Med. 2018, 15, e1002533. [Querverweis] [PubMed]

13. Lin, E.; Chertow, GM; Yan, B.; Malcom, E.; Goldhaber-Fiebert, JD Kosteneffizienz der multidisziplinären Versorgung bei leichter bis mittelschwerer chronischer Nierenerkrankung in den Vereinigten Staaten: Eine Modellstudie. PLoS Med. 2018, 15, e1002532. [Querverweis] [PubMed]

14. Hebert, LA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Auswirkungen der Blutdruckkontrolle auf fortschreitende Nierenerkrankungen bei Schwarzen und Weißen. Modifizierung der Ernährung in der Studiengruppe für Nierenerkrankungen. Bluthochdruck 1997, 30, 428–435. [Querverweis] [PubMed]

15. Gerstein, H.; Yusuf, S.; Mann, JFE; Hoogwerf, B.; Zinman, B.; Held, C.; Fischer, M.; Wolffenbüttel, BHR; Heiden, JB; Richardson, L.; et al. Auswirkungen von Ramipril auf kardiovaskuläre und mikrovaskuläre Ergebnisse bei Menschen mit Diabetes mellitus: Ergebnisse der HOPE-Studie und der MICRO-HOPE-Teilstudie. Ermittler der Heart Outcomes Prevention Evaluation Study. Lancet 2000, 355, 253–259.

16. Syrjanen, J.; Mustonen, J.; Pasternack, A. Hypertriglyzeridämie und Hyperurikämie sind Risikofaktoren für das Fortschreiten der IgA-Nephropathie. Nephrol. Wählen. Transplantation. 2000, 15, 34–42. [Querverweis]

17.IV. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: Update 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S182–S238. Online verfügbar:

18.III. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access: Update 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S137–S181..

19. Kopple, JD Klinische Praxisleitlinien der Nationalen Nierenstiftung K/DOQI zur Ernährung bei chronischer Niereninsuffizienz. Bin. J. Kidney Dis. 2001, 37, S66–S70. [Querverweis]

20. Parving, HH; Lehnert, H.; Bröchner-Mortensen, J.; Gomis, R.; Andersen, S.; Arner, P. Die Wirkung von Irbesartan auf die Entwicklung einer diabetischen Nephropathie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes. N. Engl. J.Med. 2001, 345, 870–878.

21. Svensson, P.; de Faire, U.; Sleight, P.; Yusuf, S.; Ostergren, J. Comparative effects of ramipril on ambulant and office blood pressures: A HOPE Substudy. Bluthochdruck 2001, 38, E28–E32. [Querverweis] [PubMed]

22. National Kidney Foundation. K/DOQI-Leitlinien für die klinische Praxis bei chronischer Nierenerkrankung: Bewertung, Klassifizierung und Stratifizierung. Bin. J. Kidney Dis. 2002, 39, S1–S266.

23. DeRozan, G.; Löwen, A.; Djurdjev, O.; Liebe, J.; Kempston, C.; Burnett, S.; Kiaii, M.; Taylor, PA; Levin, A. Stadium der chronischen Nierenerkrankung sagt Serokonversion nach Hepatitis-B-Immunisierung voraus: Früher ist besser. Bin. J. Kidney Dis. 2003, 42, 1184–1192. [Querverweis] [PubMed]

24. Hermida, RC; Calvo, C.; Ayala, DE; Dominguez, MJ; Covelo, M.; Fernandez, JR; Mojon, A.; Lopez, JE Verabreichungszeitabhängige Wirkungen von Valsartan auf den ambulanten Blutdruck bei Bluthochdruckpatienten. Bluthochdruck 2003, 42, 283–290. [Querverweis]

25. Gruppe der Qualitätsinitiative für Ergebnisse bei Nierenerkrankungen (K/DOQI). K/DOQI-Leitlinien für die klinische Praxis zur Behandlung von Dyslipidämien bei Patienten mit Nierenerkrankungen. Bin. J. Kidney Dis. 2003, 41, S1–S91.

26. National Kidney Foundation. K/DOQI-Leitlinien für die klinische Praxis für Knochenstoffwechsel und Erkrankungen bei chronischen Nierenerkrankungen. Bin. J. Kidney Dis. 2003, 42, S1–S201.

27. De Zeeuw, D.; Remuzzi, G.; Parving, HH; Keane, WF; Zhang, Z.; Shahinfar, S.; Snapinn, S.; Cooper, ME; Mitch, WIR; Brenner, BM Proteinurie, ein Ziel für die Renoprotektion bei Patienten mit diabetischer Nephropathie Typ 2: Lehren aus RENTAL. Niere Int. 2004, 65, 2309–2320. [Querverweis]

28. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Group. K/DOQI-Leitlinien für die klinische Praxis zu Bluthochdruck und blutdrucksenkenden Mitteln bei chronischer Nierenerkrankung. Bin. J. Kidney Dis. 2004, 43, S1–S290.

29. Rayner, HC; Besarab, A.; Braun, WW; Disney, A.; Saito, A.; Pisoni, RL Ergebnisse des vaskulären Zugangs aus der Dialyse-Ergebnis- und Praxismusterstudie (DOPPS): Performance against Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinical Practice Guidelines. Bin. J. Kidney Dis. 2004, 44, 22–26. [Querverweis]

30. Ruggenenti, P.; Fassi, A.; Ilieva, AP; Bruno, S.; Iljew, IP; Brusegan, V.; Rubis, N.; Gherardi, G.; Arnoldi, F.; Ganeva, M.; et al. Vorbeugung von Mikroalbuminurie bei Typ-2-Diabetes. N. Engl. J.Med. 2004, 351, 1941–1951. [Querverweis]