Akute Nierenverletzung bei Krankenhauseinweisung wegen SARS-CoV-2-Infektion als Marker für eine schlechte Prognose: Klinische Implikationen für die Triage-Risikostratifizierung

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Abstrakt

Hintergrund/Ziele: Das neue schwere akute respiratorische SyndromCoronavirus 2 (SARS-CoV-2)verursacht ein breites Spektrum von Wirkungen, einschließlichakute Nierenschädigung(AKI) bei bis zu 40 Prozent der Krankenhauspatienten. Angesichts der etablierten Beziehung zwischenAKlund schlechte Prognose, ob AK1 ein prognostischer Indikator für Patienten sein könnte, die wegen einer SARS-CoV-2-Infektion ins Krankenhaus eingeliefert werden, würde eine einfache Risikostratifizierung dieser Patienten ermöglichen.Methoden: Wir haben die Daten von 623 Patienten analysiert, die zwischen dem 25. Februar und dem 19. April 2020 wegen einer im Labor bestätigten SARS-CoV-2-Infektion in das Krankenhaus San Raffaele (Mailand, IT) eingeliefert wurden. Die Inzidenz von AK1 bei Krankenhausaufnahme wurde berechnet, wobei AKI gemäß den KDIGO-Kriterien definiert wurde. Multivariable Cox-Regressionsmodelle bewerteten den Zusammenhang zwischen AKl und Gesamtmortalität und Aufnahme auf die Intensivstation (ICU).

Ergebnisse: Insgesamt hatten 108 (17 %) Patienten bei der Krankenhauseinweisung wegen einer SARS-CoV-2-Infektion AKI. Nach einem medianen Follow-up für Überlebende von 14 Tagen (Interquartilsabstand: 8, 23) starben 123 Patienten, während 84 Patienten auf der Intensivstation aufgenommen wurden. Nach Berücksichtigung von Confoundern hatten Patienten mit AKl bei Krankenhausaufnahme ein erhöhtes Gesamtsterblichkeitsrisiko im Vergleich zu Patienten ohne AKI (Hazards Ratio [HR]: 2,00;p=0,0004 ), wobei wir keinen Hinweis auf einen Zusammenhang zwischen AKl und Intensivaufnahme fanden (HR: 0,95;p=0,9).

Schlussfolgerungen: Diese Daten deuten darauf hin, dass AK1 ein Indikator für eine schlechte Prognose bei Patienten mit einer SARS-CoV-2-Infektion sein könnte und daher aufgrund seiner leichten Verfügbarkeit zur Verbesserung der Risikostratifizierung bei der Krankenhauseinweisung verwendet werden könnte.

Schlüsselwörter: Coronavirus-Krankheit-19·Schweres akutes Atemwegssyndrom Coronavirus 2·Urologie·Akutes Nierenversagen·Risikostratifizierung·Triage

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Einführung

Das neue schwere akute respiratorische Syndrom Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) verursacht ein breites Wirkungsspektrum, das von leichter, selbstlimitierender Atemwegserkrankung bis hin zu schwerem akutem Atemnotsyndrom, multiplem Organversagen und Tod reicht [{ {4}}]. Unter verschiedenen Organen und Systemen, die von der Infektion betroffen sind,Nierenbeteiligungist eine häufige Komplikation, bei der bis zu 20 % der Patienten während des Krankenhausaufenthalts wegen einer SARS-CoV-2-Infektion eine akute Nierenschädigung (AKI) erleiden [4]. Überwältigende Beweise bewerteten die Rolle von AKI als Marker für die Schwere der Erkrankung und das Überleben [3,4], was darauf hindeutet, dass eine frühzeitige Diagnose einer Nierenbeteiligung bei Patienten mit SARS-CoV-2-Infektion entscheidend für die Reduzierung von Morbidität und Mortalität sein könnte. Leider wurde die Rolle von AKI bei Krankenhauseinweisungen wegen einer SARS-CoV-2-Infektion nie untersucht. Aus diesem Grund haben wir die Hypothese getestet, dass AKI bei Krankenhauseinweisung wegen einer SARS-CoV-2-Infektion ein Hinweis auf eine schlechte Prognose sein könnte und daher als Triage-Test für diese Patienten verwendet werden könnte.

Materialen und Methoden

Wir analysierten die klinischen Daten von 623 Patienten, die zwischen dem 25. Februar und dem 19. April 2020 wegen einer laborbestätigten SARS-CoV-2-Infektion in das Krankenhaus San Raffaele in Mailand (Italien) eingeliefert wurden (Ausschlusskriterien sind in der Online-Ergänzung Abb. 1; für alle Online-Zusatzmaterialien siehe www.karger.com/doi/10.1159/000518271). Demografische Merkmale (Alter und Geschlecht), klinische Daten (Komorbiditäten und Ergebnisse) und Laborbefunde während des Krankenhausaufenthalts wurden aus elektronischen Krankenakten gesammelt. Die Patienten wurden nach Vorhandensein oder Fehlen von AKI bei Krankenhausaufnahme stratifiziert, wobei AKI gemäß den KDIGO-Kriterien definiert wurde [5]. Alle Patienten wurden mit Lopinavir/Ritonavir, Hydroxy-Chloroquin und Azithromycin gemäß dem lokalen institutionellen Behandlungsstandard zum Zeitpunkt der Aufnahme behandelt [6]. Unterstützende Therapien mit zusätzlichem Sauerstoff und/oder nicht-invasiver Beatmung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck wurden nach Ermessen der Ärzte bereitgestellt. Daten auf BasisNierenfunktion(innerhalb eines Jahres vor Krankenhausaufnahme) waren für etwa 25 Prozent der Patienten verfügbar (Online-Ergänzungstabelle 1). Für die verbleibenden Patienten wurde das Baseline-Serumkreatinin unter Verwendung von Koeffizienten geschätzt, die aus einem linearen Regressionsmodell mit mehreren Variablen abgeleitet wurden, das die Baseline-Nierenfunktion für eine Kohorte von 3.319 Patienten mit ähnlichen Merkmalen vorhersagte (Online-Ergänzungstabelle 2). Da es Kontroversen über die optimale Methodik zur Rückschätzung der Grundlinienfunktion in akuten Situationen gibt [7], wurde unser Ansatz gewählt, um eine individuellere Berechnung des Grundlinien-Serumkreatinins sicherzustellen.

Unser primäres Ziel war es, die Hypothese zu testen, dass AKI bei Krankenhauseinweisung für Patienten mit einer SARS-CoV-2-Infektion eine Vorhersage für eine schlechte Prognose sein könnte und daher als Triage-Test verwendet werden könnte. Unser primärer Endpunkt war die Gesamtmortalität (OM). Der sekundäre Endpunkt war die Aufnahme auf die Intensivstation (ICU).

Wir beschrieben zunächst die Merkmale unserer Kohorte, stratifiziert nach AKI bei Krankenhausaufnahme. Anschließend wurde die Beziehung zwischen AKI und jedem interessierenden Ergebnis unter Verwendung multivariabler Cox-Proportional-Hazards-Regressionsmodelle bewertet. Um Faktoren anzupassen, die die Beziehung zwischen AKI und jedem interessierenden Ergebnis beeinflussen können, schlossen unsere Modelle die folgenden Kovariaten ein: Alter, Geschlecht, Ausgangskreatinin, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, koronare Herzkrankheit und respiratorischer Bereich der sequentiellen Bewertung des Organversagens ( SOFA) Partitur. Als OM das Ergebnis des Interesses war, schlossen wir auch die Aufnahme auf der Intensivstation als zeitvariable Kovariate ein.

Ergebnisse

Insgesamt 108 (17 Prozent) Patienten hatten AKI bei Krankenhauseinweisung wegen einer SARS-CoV-2-Infektion. Die demografischen Merkmale unserer Kohorte sind in der Online-Ergänzungstabelle 3 beschrieben, stratifiziert nach AKI. Patienten mit AKI bei Krankenhauseinweisung waren älter und hatten einen schlechteren Ausgangskreatininwert als Patienten ohne AKI. Unter den Komorbiditäten waren Diabetes, Bluthochdruck, chronisch obstruktive Lungenerkrankung und koronare Herzkrankheit häufiger in der AKI-Gruppe (allp kleiner oder gleich 0,05).

Insgesamt starben 123 Patienten nach einem medianen Follow-up für Überlebende von 14 Tagen (Interquartilbereich [IQR]:8,23). Bei Krankenhausaufnahme hatten Patienten mit AKI eine Überlebenswahrscheinlichkeit nach 14 Tagen von 62 Prozent (95-Prozent-Konfidenzintervall [KI]: 51 Prozent, 71 Prozent), während das vorhergesagte Gesamtüberleben nach 14 Tagen für Patienten ohne AKI bei Krankenhausaufnahme 90 betrug Prozent (95-Prozent-KI: 86 Prozent ,93 Prozent ; Abb. 1). Insgesamt wurden 84 Patienten auf der Intensivstation aufgenommen. Das mediane (IQR) Follow-up für Patienten, die nicht auf die Intensivstation aufgenommen wurden, betrug 12 (7,19) Tage. Die prognostizierte Wahrscheinlichkeit von 7-Tagen, dass Patienten mit und ohne AKI von der Aufnahme auf die Intensivstation befreit werden, wenn sie ins Krankenhaus eingeliefert werden, betrug 88 Prozent (95 Prozent-KI: 79 Prozent, 93 Prozent) und 90 Prozent (95 Prozent-KI: {{28 }} Prozent bzw. 92 Prozent (Online-Ergänzung Abb. 2).

Nach Berücksichtigung von Confoundern hatten Patienten mit AKI bei Krankenhauseinweisung ein erhöhtes OM-Risiko im Vergleich zu Patienten ohne AKI (Hazards Ratio [HR]: 2,00; 95-Prozent-KI: 1,36; 2,93; p =0.0004; Tabelle 1). Obwohl das obige konventionelle Maß an statistischer Signifikanz war, stimmten diese Ergebnisse mit Sensitivitätsanalysen in einer Untergruppe von 146 Patienten mit verfügbaren Daten zum Baseline-Serumkreatinin überein (HR: 1,94,95 Prozent KI: 0,98, 3,85; p=0 .059, Online-Suppl. Tabelle 4). Im Gegensatz dazu fanden wir keinen Hinweis auf einen Zusammenhang zwischen AKI bei Krankenhausaufnahme und der Wahrscheinlichkeit der Aufnahme auf die Intensivstation (HR: 0,9595 Prozent KI0,51, 1,77p =0,9).

Diskussion/Schlussfolgerungen

Wir haben wichtige Beweise für die klinischen Implikationen von AKI bei der Krankenhauseinweisung für eine SARS-CoV-2-Infektion geliefert, was darauf hindeutet, dass AKI angesichts der schlechten Prognose im Zusammenhang mit einem solchen Konstrukt als unkomplizierter und leicht durchzuführender Triage-Test verwendet werden könnte - Parameter berechnen, um Patienten zu stratifizieren. Dies wird durch Hinweise gestützt, dass, obwohl die SARS-CoV-2-Infektion in erster Linie eine Atemwegserkrankung ist, andere Organe, einschließlich der Nieren, häufig betroffen sind [2, 8]. Dementsprechend ist es plausibel, dass Patienten mit einem aggressiveren Beginn einer SARS-CoV-2-Infektion in mehreren Organen ein höheres Risiko für eine schlechte Prognose haben könnten, wie eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse nahelegt [9]. Darüber hinaus steht dies im Einklang mit der Beziehung zwischen AKI und respiratorischer Insuffizienz [10] und kardiovaskulären Ereignissen [11] sowie mit der nachteiligen Wirkung von AKI auf die nachfolgende Wiederherstellung der Nierenfunktion [12,13].

Unsere Studie ist nicht frei von Einschränkungen. Daten zur Urinausscheidung, ein Bestandteil der aktuellen Einstufungskriterien für AKI, standen für die Analysen nicht zur Verfügung. Dennoch sind wir zuversichtlich, dass die Definition von AKI unter Verwendung anderer klinischer Parameter, die in den KDIGO-Kriterien enthalten sind, solide bleibt. Darüber hinaus können wir, obwohl unsere statistischen Modelle für den Fallmix angepasst wurden, eine verbleibende Verwirrung durch bekannte und unbekannte Variablen nicht ausschließen, die die Beziehung zwischen AKI und interessierenden Ergebnissen beeinflussen könnten. So standen für die Analysen keine Daten zu Diuretika oder Antihypertensiva zur Verfügung. Darüber hinaus war die genaue Dauer der SARS-CoV-2-Infektion vor der Krankenhauseinweisung unbekannt. Wir müssen auch anerkennen, dass wir Daten aus der frühen Phase der SARS-CoV-2-Pandemie analysiert haben, als es in Krankenhäusern zu Engpässen kam

der verfügbaren Betten, insbesondere auf der Intensivstation. Dies könnte die Tatsache erklären, dass wir keinen Hinweis auf einen Zusammenhang zwischen AKI bei Krankenhausaufnahme und Aufnahme auf der Intensivstation fanden. Schließlich hatten Patienten mit verfügbaren Daten zum Ausgangskreatinin einen etwas schlechteren Gesundheitszustand als der Patient, dessen Ausgangsfunktion geschätzt wurde. Die AKI-Rate unterschied sich jedoch nicht zwischen den Gruppen (Online-Suppl. Tabelle 4). Darüber hinaus wurden unsere Modelle sowohl für Patientenmerkmale als auch für die Atemwegsschwere von SARS-CoV-2 angepasst, und wir sind daher zuversichtlich, dass dies unsere Ergebnisse nicht beeinflusst hat. Trotz dieser Einschränkungen stellt unsere Studie die erste Studie dar, die die klinischen Implikationen von AKI bei Krankenhauseinweisung für eine SARS-CoV-2-Infektion bewertet, relevante Einblicke in den natürlichen Verlauf dieser Krankheit liefert und somit möglicherweise die Behandlung dieser Patienten verbessert.

Zusammenfassend fanden wir einen Zusammenhang zwischen AKI bei Krankenhauseinweisung wegen einer SARS-CoV-2-Infektion und dem Überleben. Daher deuten unsere Daten darauf hin, dass ein solches Konstrukt während des SARS-CoV-2-Ausbruchs für Triagezwecke informativ sein könnte.