Akute Nierenverletzung durch COVID verursacht-19

COVID-19, verursacht durch SARS-CoV-2, ist innerhalb weniger Monate zu einer globalen Bedrohung geworden. Insbesondere Italien war eines der am stärksten betroffenen Gebiete weltweit. Angaben zum Krankheitsbild und Verlauf derCOVID-19fehlen immer noch, besonders in nicht-asiatischen Populationen.COVID-19verursacht in der Regel ein grippeähnliches Syndrom, einschließlich Husten, Fieber, Halsschmerzen, Muskelschmerzen und in einigen Fällen ein schwerwiegenderes Krankheitsbild, einschließlich interstitieller Pneumonie mit akutem Atemnotsyndrom, das tödlich sein kann.Akute NiereVersagen wurde bei einem erheblichen Anteil der Patienten mit COVID-19 berichtet, aber über die Mechanismen, die dazu führen, ist wenig bekanntNierenverletzung. Neben Flüssigkeitsmangel, der voraussichtlich häufig auftreten wird, könnten direkte Schäden durch das Virus möglicherweise für Nierenschäden verantwortlich sein. Wie kürzlich angenommen wurde, kann SARS-CoV-2 tatsächlich über eine Virussepsis die Niere sowie andere Organe erreichen. Dieser Prozess wiederum könnte durch eine fehlerhafte Immunantwort auf das Virus begünstigt werden, wie im Fall von Patienten, die mit immunmodulierenden Medikamenten, einschließlich biologischer Therapien, behandelt werden. Der Einfluss vonCOVID-19bei Patienten, die an entzündlichen Darmerkrankungen leiden, insbesondere bei solchen, die mit biologischen Wirkstoffen behandelt werden, ist nur unzureichend charakterisiert, und es werden noch Daten veröffentlicht.

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Wir beschreiben hier den einzigartigen klinischen Verlauf von aCOVID-19Patient mit Morbus Crohn (CD) unter biologischer Therapie, der in unserer Abteilung für Innere Medizin aufgenommen wurdeakute Nierenschädigung.

Ein 25--jähriger Mann leidet seit seinem 18. Lebensjahr an Morbus Crohn, als er sich einer Koloskopie unterzog, bei der mehrere Geschwüre am terminalen Ileum, Caecum und Colon transversum mit einer substenotischen Ileozökalklappe (Montreal-Klassifikation A2L3B1). Nach einer kurzen Behandlung mit Budesonid wurde 2014 mit Adalimumab begonnen und als Erhaltungstherapie in einer Dosis von 40 mg alle zwei Wochen fortgesetzt, wobei seitdem eine Remission erreicht und aufrechterhalten wurde. Die letzte Kontroll-Ileokoloskopie (Oktober 2019) zeigte keine Anzeichen einer endoskopischen und histologischen Aktivität (Simple Endoscopic Score-CD 1). Abgesehen von CD war seine Krankengeschichte unauffällig. Die Patientin stellte sich im März 2020 zu einem Routinetermin in unserer gastroenterologischen Ambulanz vor. Der Patient lebte in einer nahe gelegenen Stadt, wo die ersteCOVID-19 .

Der Ausbruch in Italien begann Anfang Februar. Er hatte kein Fieber, keinen Husten und keine Atemnot und klagte über keinerlei gastrointestinale Symptome. Die körperliche Untersuchung von Abdomen, Brustkorb und Herz war unauffällig, und es gab keine Anzeichen eines peripheren Ödems. Sein arterieller Blutdruck betrug 180/90 mm Hg und die Sauerstoffsättigung 99 Prozent, während er Umgebungsluft atmete. Routinemäßige Blutuntersuchungen ergaben eine leichte normozytäre Anämie und einen deutlichen Anstieg des Serumkreatinins (384,5 µmol/l, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate 0,3 ml/s/m2, gemäß derChronisches NierenleidenEpidemiologische Kollaborationsgleichung). Vor der Aufnahme auf die Station, nach der jüngsten Umstrukturierung unseres Krankenhauses aufgrund derCOVID-19Ausbruch, unterzog er sich einem Nasen-Rachen-Abstrich zum Nachweis von SARS-CoV-2, der sich im Reverse-Transkriptase-PCR-Assay als positiv herausstellte. Insbesondere wurden die Gesamtnukleinsäuren aus den Proben (200 &mgr;l) unter Verwendung des QIAsymphony Instruments mit dem QIAsymphony DSP Virus/Pathogen Midi Kit gemäß den Anweisungen des Herstellers (QIAGEN, Hilden, Deutschland) extrahiert. Spezifische Echtzeit-PCR, die auf RNA-abhängige RNA-Polymerase und E-Gene abzielt, wurden verwendet, um das Vorhandensein von SARS-CoV nachzuweisen -2.6. Bei der Aufnahme entwickelte der Patient einen trockenen Husten und leichtes Fieber (maximal 37,9 Grad). , ohne respiratorische Insuffizienz, und Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zeigten eine leichte interstitielle Verdickung der Lunge. Adalimumab wurde dann abgesetzt (die letzte Dosis wurde 5 Tage vor Krankenhausaufnahme gegeben) und anhand von Labortests, die Hypoalbuminämie, Albuminurie und Hypercholesterinämie zeigten (Tabelle 1), wurde ein nephrotisches Syndrom diagnostiziert. Es wurde eine Nierenbiopsie durchgeführt, die eine akute tubuläre Nekrose mit Verlust des Bürstensaums und vakuolärer Degeneration (Abbildung 1A) zeigte, begleitet von mäßiger, fleckiger interstitieller Fibrose und diffuser, globaler Glomerulosklerose (die sechs von neun Glomeruli betrifft), ohne Anzeichen einer Vaskulitis ( Abbildung 1B). Andere glomeruläre Läsionen in den nicht sklerotischen Glomeruli waren Faltenbildung des Büschels und segmentale Sklerose mit der Bildung von Synechien. Außerdem wurden Viruspartikel mit markanten Spitzen im Zytoplasma der Endothel- und tubulären Epithelzellen festgestellt, was mit einer durch SARS-CoV-2- induzierten Nierenschädigung übereinstimmt (Abbildung 2A, B). Der Patient wurde nach 15 Tagen nach Hause entlassen und seine Nierenfunktion verbesserte sich (Tabelle 1). Der Blutdruck wurde durch Amlodipin und Ramipril gut kontrolliert.

ALT, Alaninaminotransferase; AST, Aspartat-Aminotransferase; eGFR, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate; FiO2, ein Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs; GGT, Gamma-Glutamyl-Transpeptidase; HCO3‾, Bicarbonat; INR, international normalisiertes Verhältnis; LDH, Laktatdehydrogenase; LDL, Lipoprotein niedriger Dichte; n. z., nicht bewertet; pCO2, Partialdruck von Kohlendioxid; pO2, Sauerstoffpartialdruck.

Wir haben hier von einer ungewöhnlichen Präsentation berichtetCOVID-19bei einem Patienten, der mit Adalimumab behandelt wurde, einem Anti-Tumor-Nekrose-Faktor (Anti-TNF)-Mittel. Bei diesem Patienten trat die akute tubuläre Verletzung auf, die wahrscheinlich durch eine SARS-CoV-2-Infektion verursacht wurde. Dieses Merkmal war bisher nur als Obduktionsbefund beschrieben worden. Auch wenn wir keine Merkmale einer besonderen Glomerulonephritis finden konnten, können wir eine mögliche Rolle der Anti-TNF-Therapie bei der Pathogenese der Glomerulosklerose, die einer chronischen Nierenschädigung zugrunde liegt, nicht ausschließen. Tatsächlich können Patienten, die sich einer Therapie mit Anti-TNF-Mitteln unterziehen, selten eine Nierenerkrankung mit einer Vielzahl von histopathologischen Befunden entwickeln, einschließlich einer proliferativen Lupus-ähnlichen, sichelförmigen oder membranösen Glomerulonephritis. Außerdem wurde CD per se mit einer Reihe von Nierenerkrankungen in Verbindung gebracht.

Abbildung 1 Histologische Bilder der Nierenbiopsie, die 4 Tage nach Aufnahme des Patienten durchgeführt wurde. (A) Nicht-atrophische Tubuli zeigten unterschiedliche Grade akuter Nekrose mit Verlust des Bürstensaums und vakuolärer Degeneration (H&E-Färbung, 20×). Die Immunfluoreszenz (in der Abbildung nicht dargestellt) führte zu unspezifischen Befunden. (B) Diffuse und globale Glomerulosklerose, mäßige tubuläre Atrophie und mäßige interstitielle Fibrose (die etwa 50 Prozent des Interstitiums betrifft), ohne klare Anzeichen einer Vaskulitis (Masson-Trichrom-Färbung, 20×). Das Fibrosemuster war fleckig und gestreift. Das fortgeschrittene Stadium der Nierenerkrankung erlaubte es nicht, typische Merkmale einer spezifischen Glomerulonephritis zu erkennen.

Insbesondere wurde kürzlich über den Fallbericht eines 30--jährigen Mannes mit Zöliakie berichtet, der mit Adalimumab behandelt wurde. Selbst in diesem Fall wurde nur eine leichte interstitielle Pneumonie berichtet, die sich schnell erholte. Die Autoren argumentieren, ob die Anwendung von Adalimumab ein günstiges Ergebnis gefördert haben könnte, insbesondere im Hinblick auf die Lungenbeteiligung. Eine wachsende Zahl von Beweisen deutet darauf hinCOVID-19ist eigentlich eine systemische Infektion mit Beteiligung mehrerer Organe, zumindest bei einer Untergruppe von Patienten. Theoretisch könnten Anti-TNF-Mittel zu einem günstigeren Verlauf führenCOVID-19natürlich, da sie dem bei dieser Infektion typischen Zytokinsturm entgegenwirken können. Ob jedoch die reduzierte Immunüberwachung durch biologische Arbeitsstoffe die Verbreitung begünstigen kannSARS-CoV-2zu anderen Organen muss noch ermittelt werden. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass dieser Fallbericht aus klinischer Sicht die Bedeutung des Nachdenkens unterstreichtakute Nierenschädigungals einzige Präsentation vonCOVID-19. SARS-CoV-2kann eine direkte verursachenNierenverletzung, möglicherweise über virale Sepsis. Auch wenn vorläufige Daten die Anwendung von biologischen Wirkstoffen bei Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen zu unterstützen scheinen,10 ist die Sicherheit von Anti-TNF-Wirkstoffen und anderen Biologika bei Patienten mitCOVID-19sollte weiter untersucht werden.

Abbildung 2 (A, B) Viruspartikel mit markanten Zacken wurden im Zytoplasma einiger Endothel- und Tubulusepithelzellen beobachtet (schwarze Pfeile; elektronenmikroskopische Untersuchung). Die Virusmorphologie stimmt mit der von SARS-CoV-2 überein.

VERWEISE

1 Richardson S., Hirsch JS., Narasimhan M., et al. Präsentation von Merkmalen, Komorbiditäten und Ergebnissen bei 5700 Patienten, die mit COVID-19 ins Krankenhaus eingeliefert wurden

die Gegend von New York City. JAMA 2020;323:2052–9.

2 H. Su, M. Yang, C. Wan et al. Nierenhistopathologische Analyse von 26 postmortalen Befunden von Patienten mit COVID-19 in China. Kidney Int 2020;98:219–27.

3 H. Li, L. Liu, D. Zhang et al. SARS-CoV-2 und virale Sepsis: Beobachtungen und Hypothesen. Lancet 2020;395:1517–20.

4 Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. Eine neue Gleichung zur Schätzung der glomerulären Filtrationsrate. [Die veröffentlichte Korrektur erscheint in Ann Intern Med 2011;155:408]. Ann Intern Med 2009;150.

5 Lenti MV, Corazza GR, Di Sabatino A. Schaffung eines Platzes für die Innere Medizin während der COVID-19-Epidemie in Italien. J Intern Med 2020;288:263–5.6 Corman VM, Landt O, Kaiser M, et al. Nachweis des neuartigen Coronavirus 2019 (2019-nCoV) durch Echtzeit-RT-PCR. Euro Surveillance 2020;25:2000045.

7 Stokes MB, Foster K, Markowitz GS, et al. Entwicklung einer Glomerulonephritis während einer Anti-TNF-alpha-Therapie bei rheumatoider Arthritis. Nephrol Dial Transplant 2005;20:1400–6.

8 Corica D, Romano C. Nierenbeteiligung bei entzündlichen Darmerkrankungen. J Crohns Colitis 2016;10:226–35.

9 Tursi A, Papa A. Einfluss von Anti-TNF-Antikörpern auf das Risiko von Covid-19 und dessen Schweregrad bei Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen. J Crohns Colitis 2020.

doi:10.1093/ecco-jcc/jjaa076. [Epub vor Drucklegung: 18. April 2020].

10 Bezzio C., Saibeni S., Variola A., et al. Ergebnisse von COVID-19 bei 79 Patienten mit IBD in Italien: eine IG-IBD-Studie. Darm 2020;69:1213–7.

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