Arsenvergiftung mit Nierenversagen, die allein mit Hämodialyse behandelt wird: Ein Fallbericht

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Arsen wird in der Landwirtschaft, in der Alternativmedizin und bei der Behandlung bestimmter bösartiger Erkrankungen weit verbreitet verwendet, daher ist es von entscheidender Bedeutung, eine Arsen-Toxizität bei einem vermuteten Patienten rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln. Herkömmlicherweise wird angenommen, dass die Hämodialyse nur eine unterstützende Rolle bei der Behandlung der Arsentoxizität spielt, aber sie kann lebensrettend sein, wenn eine Chelatbildung nicht möglich oder verfügbar ist. Eine Frau mittleren Alters mit einer Krankengeschichte ohne Dialysepflichtigkeitchronisches Nierenleiden(CNE) wurde mit einem veränderten Sensorium in den Notfall gebracht. Bei der Vorstellung war sie hämodynamisch stabil mit Blässe und schuppenden Läsionen an den Handflächen, hyperkeratotischen Läsionen an den Fußsohlen und hyperpigmentierten Flecken am Rumpf. Untersuchungen ergaben Panzytopenie und GeistesgestörtheitNierenfunktionPrüfungen. Angesichts der Hautläsionen wurde die toxikologische Analyse eingesandt, die hohe Arsenwerte (594 bzw. 2.553 mcg/l im Blut bzw. Urin) ergab. Daher wurde die Diagnose einer metabolischen Enzephalopathie gestellt, wobei die zugrunde liegende Ursache eine urämische oder/und Arsenvergiftung war. In AnbetrachtNierenversagen, wurde sie mit dreimal wöchentlicher Hämodialyse verwaltet. Eine Chelatbildung war nicht möglich, da während der Sperrung der Coronavirus-Krankheit (COVID-19)-Pandemie keine Wirkstoffe verfügbar waren. Nach der Dialyse gab es eine signifikante Verbesserung des Sensoriums, der Hautläsionen und der Panzytopenie, was den Nutzen der Hämodialyse in solchen Fällen verdeutlicht. Somit ist die Hämodialyse eine wirksame und möglicherweise zu wenig genutzte Modalität bei der Behandlung von Arsenvergiftungen bei BeeinträchtigungenNierenfunktion.

Schlüsselwörter: Arsen, Arsenvergiftung, Behandlung, Hämodialyse, chronische Nierenerkrankung (CKD)

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Zum Herausgeber,

Arsen ist ein wichtiger Bestandteil der medizinischen, landwirtschaftlichen und industriellen Nutzung. Mindestens 140 Millionen Menschen in 50 Ländern sind hohen Arsengehalten im Trinkwasser ausgesetzt, darunter Indien, Bangladesch, Argentinien, Chile, Mexiko und die Vereinigten Staaten von Amerika ()). Mit der zunehmenden Verwendung von Arsen in der Alternativmedizin und bei der Behandlung des myelodysplastischen Syndroms, der akuten Promyelozytenleukämie, des multiplen Myeloms und anderer bösartiger Erkrankungen ist es wichtig, die Toxizität von Arsen bei Verdachtspatienten zu erkennen und zu behandeln(2). Die Anwendung von Chelatbildnern bei vergifteten Patienten mit Nierenversagen kann aufgrund der fehlenden Ausscheidung über den Urin schädlich sein. Die Rolle und Wirksamkeit der Hämodialyse als eigenständige Therapie bei der Behandlung von Arsenvergiftungen bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist nicht sehr bekannt.

Eine 31--jährige Frau aus Zentralindien mit einer Vorgeschichte von nicht-dialysepflichtiger chronischer Nierenerkrankung (CKD) in den letzten vier Monaten wurde in die Notaufnahme gebracht, da sie in den letzten sechs Stunden über Schläfrigkeit und belangloses Sprechen geklagt hatte . Bei der Vorstellung hatte sie eine Pulsfrequenz von 136/min, einen Blutdruck von 150/100 mm Hg, eine Atemfrequenz von 24/min und GCS E4V2M1. Es gab Blässe zusammen mit abblätternden Hautläsionen über beiden Handflächen, diffuse warzige hyperkeratotische Läsionen an den Fußsohlen, fleckige diffuse Hyperpigmentierung auf der Stirn und im perioralen Bereich und mehrere diskrete hyperpigmentierte Flecken über Brust und Bauch (Abbildungen 1A und 1B).

Der Patient wurde im Notfall zum Atemwegsschutz intubiert. Erste Untersuchungen ergaben Panzytopenie (Hämoglobin 4,7 g/dl, Gesamtleukozytenzahl 2,000/mm³, Thrombozytenzahl, 60,000/mm³), normale Elektrolyte und gestörte Nierenfunktion (Blutharnstoff, 314 mg/dL und Serum-Kreatinin 11,3 mg/dL) Point-of-Care-Ultraschall zeigte beidseitig atrophische Nieren mit erhabener Echotextur und Verlust der kortikomedullären Differenzierung, was mit einer chronischen Nierenfunktionsstörung vereinbar ist Andere Untersuchungen wie Computertomographie ohne Kontrastmittel (NCCT) Kopf- und Liquoruntersuchung (CSF) waren im Normbereich Dringende Hämodialyse wegen urämischer Enzephalopathie Wegen Hautläsionen wurde eine toxikologische Analyse von Blut- und Urinproben auf Schwermetalle eingesandt, die eine Arsenkonzentration im Blut von 594 mcg/L ergab [normal<62 mcg/l]="" and="" urine="" arsenic="" concentration="" of2,553="" mcg/l=""><35>

Eine detaillierte Auswertung wurde durchgeführt, um die Quelle der Arsenvergiftung zu finden: Blut-, Urin- und Haarproben der Familienmitglieder wurden getestet, Grundwasserproben von zu Hause wurden analysiert und eine detaillierte Anamnese wurde gesucht, aber keine umweltbedingte/berufliche Quelle der Arsenbelastung konnte dies identifiziert werden. Zur Behandlung einer Arsenvergiftung wurden Chelatbildner in Betracht gezogen. Dimercaptobernsteinsäure (DMSA) war aufgrund ihrer ungünstigen extrakorporalen Entfernung durch Hämodialyse relativ kontraindiziert, während British Anti-Lewisite (BAL) das Risiko einer Umverteilung in das Zentralnervensystem birgt und somit die neurologische Dysfunktion verschlimmert. Sperrung aufgrund der Pandemie der Coronavirus-Krankheit (COVID-19) führte zu logistischen Problemen bei der Beschaffung von Dimercaptopropansulfonsäure (DMPS). Folglich wurde eine regelmäßige Hämodialyse dreimal wöchentlich mit 4--stündigen Hämodialysesitzungen mit mittlerem Fluss eingeleitet (unter Verwendung einer ELISIO-Dialysatormembran auf einem Fresenius 4008S-Dialysegerät). Die Arsenspiegel der Patientin nahmen fortschreitend ab (Tabelle 1 und Abbildung 2), während sich ihr Sensorium, ihre Panzytopenie und ihre Hautläsionen verbesserten. Sie war

extubiert und zur dreimal wöchentlichen Hämodialyse entlassen. Bei der Nachuntersuchung nach 3 Monaten hatten sich ihre Hautläsionen und ihr Allgemeinzustand erheblich verbessert (Abbildungen 1C und 1D).

Arsen ist ein Metalloid, das an Sulfhydrylgruppen bindet und zahlreiche Enzymsysteme stört, die die Zellatmung, DNA-Synthese und -Reparatur betreffen. Bei akuten Vergiftungen werden Magen-Darm-Beschwerden (wie Erbrechen, Bauchschmerzen und Durchfall), Nierenschäden, akute Enzephalopathie und Knoblauchgeruch im Atem beobachtet. Bei chronischer Intoxikation stehen periphere neurologische und dermatologische Manifestationen im Vordergrund. Eine chronische Arsenbelastung wird auch mit der Entwicklung und dem Fortschreiten chronischer Nierenerkrankungen und verschiedener bösartiger Erkrankungen wie Haut, Lunge, Niere, Blase und Prostata in Verbindung gebracht (3-6).

Die charakteristischen dermatologischen Manifestationen wie Melanose und Hyperkeratose können wichtige diagnostische Hinweise auf eine Arsenvergiftung geben. Arsen-Hyperkeratose tritt vorwiegend an Handflächen und Fußsohlen auf und ist der empfindlichste Marker für den Nachweis einer Arsenikose im Frühstadium(7). In diesem Fall begünstigten hohe Arsenspiegel, verändertes Sensorium und akutes Nierenversagen eine akute Intoxikation, während dermatologische Manifestationen deuteten auf eine chronische Exposition hin. Eine umweltbedingte oder berufliche Quelle der Arsenexposition konnte nach detaillierter Anamnese und Analyse verschiedener Proben (einschließlich Grundwasser und der von Familienmitgliedern) auf Arsenvergiftung nicht identifiziert werden, was wahrscheinlich darauf hindeutet, dass es sich um einen mörderischen Charakter handelt.

Bei akuter Intoxikation bilden Dekontamination und unterstützende Maßnahmen zusammen mit Chelatbildung und Hämodialyse, falls indiziert, die Hauptsäule der Therapie. Zu den verfügbaren Chelatbildnern gehören BAL (Dimercaprol) und DMPS (beide parenteral verabreicht) und DMSA (oral verabreicht). BAL bleibt ein anfängliches Mittel der Wahl bei Patienten mit eingeschränktem Bewusstsein oder verminderter gastrointestinaler Motilität, da es intramuskulär verabreicht werden kann. Bei eingeschränkter renaler Ausscheidung bei CKD-Patienten kann die Verwendung von Chelatbildnern schädlich sein, da die durch die Chelatbildung induzierte Arsenmobilisierung zu einer abweichenden Organablagerung führen kann, insbesondere im Zentralnervensystem. Bei Niereninsuffizienz scheint DMPS aufgrund seiner günstigen Eigenschaften, die eine Arsenclearance während der extrakorporalen Blutreinigung ermöglichen, die Therapie der Wahl zu sein (8). Eine Hämodialyse ist auch ein wirksames Instrument bei der Behandlung von Arsenvergiftungen, da sie zu einer erheblichen Senkung des Arsenspiegels im Blut führt(9,10). Eine der Studien hat auch die wirksame Rolle des Plasmaaustauschs bei der Behandlung von Arsenvergiftungen gezeigt (11).

In den meisten veröffentlichten Studien wurde Arsenvergiftung bei Patienten mit Nierenversagen mit Chelatbildung zusammen mit Hämodialyse behandelt(8). Dies ist der erste Fallbericht, der einen bedeutenden klinischen Nutzen mit Hämodialyse allein bei Patienten mit zeigtNierenverletzungund Arsenvergiftung. Die Verbesserung des Sensoriums, die Rückbildung von Hautläsionen und Panzytopenie zeigen, dass die Hämodialyse mehr als nur eine Notfalltherapie sein kann, insbesondere bei Patienten mit Nierenversagen. Der Trend der Werte der Arsenkonzentration in Dialysatflüssigkeit, Blut und Urin legt nahe, dass die Hämodialyse als eigenständige Modalität zur Behandlung einer Arsenvergiftung wirksam sein kann, wenn die Verwendung von Chelatbildnern nicht möglich ist. Es unterstützt auch, dass die Hämodialyse bei der Notfallbehandlung von Patienten mit Arsenvergiftung im Voraus in Betracht gezogen werden kann, bis die Chelatbildner arrangiert sind.

Verweise

1. Ravenscroft P, Brammer H, Richards K. Arsenverschmutzung: Eine globale Synthese. Wiley-Blackwell, Großbritannien, 2009.

2. Ernst E. Toxische Schwermetalle und nicht deklarierte Drogen in asiatischen pflanzlichen Arzneimitteln. Trends Pharmacol Sci. 2002; 23: 136- 139.

3. Robles-Osorio ML, Sabbath-Silva E, Sabbath E. Arsen-vermittelte Nephrotoxizität. Ren scheitern. 2015; 37: 542-547.

4. Chiou HY, Hsueh YM, Liaw KF, Horng SF, Chiang MH, Pu YS, Lin JS, Huang CH, Chen CJ. Inzidenz von inneren Krebserkrankungen und aufgenommenes anorganisches Arsen: eine siebenjährige Folgestudie in Taiwan. Krebsres. 1995; 55: 1296- 1300.

5. Huang CY, Chu JS, Pu YS, Yang HY, Wu CC, Chung CJ, Hsueh YM. Wirkung des Gesamtarsengehalts im Urin und der geschätzten glomerulären Filtrationsrate auf das Risiko eines Nierenzellkarzinoms in einem Gebiet mit geringer Arsenexposition. J Urol. 2011; 185: 2040-2044.

6. Bulka CM, Jones RM, Turyk ME, Stayner LT, Argos M. Arsen im Trinkwasser und Prostatakrebs in den Grafschaften von Illinois: Eine ökologische Studie. Umgebung Res. 2016; 148: 450- 456.