Beurteilung der Hör- und Vestibularfunktionen bei einem Post-COVID-19-Patienten: Eine klinische Fallstudie Teil 2

3. Diskussion

Bei der Untersuchung der Hörfunktion des Patienten wurden sowohl die peripheren als auch die zentralen Teile des Hörsystems beurteilt. Die periphere Hörfunktion wurde durch zwei Tests beurteilt: Tonschwellenaudiometrie und Lüscher-Test. Die tonale Hörschwelle des Patienten überschritt bei keiner audiometrischen Frequenz außer 8 kHz 20 dB. Bei dieser Frequenz blieben sie für das linke und rechte Ohr bei 25 dB, was erste pathologische Veränderungen im Corti-Organ zeigt. Der Lüscher-Test zur Beurteilung der Intensitätsmodulationsschwellen wurde für die Frequenzen durchgeführt, bei denen der Hörverlust des Patienten 20 dB oder mehr betrug. Die Beurteilung der Intensitätsmodulationsschwellen bei diesen Frequenzen ergab, dass die Hörschwellen normal waren und daher der dynamische Bereich des Hörens intakt blieb [36]. Es wurden keine Frequenzen ausgewertet, bei denen der Hörverlust des Patienten 20 dB oder mehr betrug, und es gab keine Abweichungen in den Wahrnehmungsschwellen der Intensitätsmodulation von den Normalwerten, was auf einen normalen Cochlea-Kompressionsmechanismus schließen lässt. Somit zeigen die Ergebnisse der peripheren audiometrischen Untersuchung, dass beim Patienten keine pathologischen Veränderungen im peripheren Teil der Hörbahnen vorliegen; Die Daten der Tonschwellenaudiometrie deuteten jedoch auf das Vorliegen anfänglicher degenerativer Veränderungen in den Haarzellen hin.

Cistanche kann als Anti-Müdigkeits- und Ausdauerverstärker wirken, und experimentelle Studien haben gezeigt, dass das Abkochen von Cistanche tubulosa die Leberhepatozyten und Endothelzellen, die bei schwimmenden Mäusen unter Belastung geschädigt wurden, wirksam schützen, die Expression von NOS3 hochregulieren und das Leberglykogen fördern kann Synthese und übt so eine Anti-Ermüdungswirkung aus. Phenylethanoidglykosid-reicher Cistanche tubulosa-Extrakt könnte die Kreatinkinase-, Laktatdehydrogenase- und Laktatspiegel im Serum erheblich senken und den Hämoglobin- (HB) und Glukosespiegel bei ICR-Mäusen erhöhen. Dies könnte eine Anti-Müdigkeitsrolle spielen, indem es die Muskelschädigung verringert und Verzögerung der Milchsäureanreicherung zur Energiespeicherung bei Mäusen. Die zusammengesetzten Cistanche Tubulosa-Tabletten verlängerten die Schwimmzeit unter Belastung erheblich, erhöhten die Glykogenreserve in der Leber und senkten den Harnstoffspiegel im Serum nach dem Training bei Mäusen, was ihre Anti-Ermüdungswirkung zeigte. Das Abkochen von Cistanchis kann die Ausdauer verbessern und die Beseitigung von Müdigkeit bei trainierenden Mäusen beschleunigen. Außerdem kann es den Anstieg der Serumkreatinkinase nach Belastungsübungen verringern und die Ultrastruktur der Skelettmuskulatur von Mäusen nach dem Training normal halten, was darauf hinweist, dass es die Wirkung hat zur Verbesserung der körperlichen Stärke und zur Bekämpfung von Müdigkeit. Cistanchis verlängerte auch die Überlebenszeit von mit Nitrit vergifteten Mäusen erheblich und erhöhte die Toleranz gegenüber Hypoxie und Müdigkeit.

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Zu den Tests für zentrale Hörstörungen gehörten ein Lückenerkennungstest, ein dichotischer Test, PASAT und die Fähigkeit, ein bewegtes Tonbild zu lokalisieren. Der Random-Gap-Detection-Test zielte darauf ab, die auditive zeitliche Auflösung zu beurteilen [37]. Die neuronalen Strukturen, die an der Erkennung kurzer Pausen beteiligt sind, sind im linken primären auditorischen Kortex konzentriert [38,39]. Die Testergebnisse zeigten, dass der Patient erhebliche Schwierigkeiten hatte, eine Pause bei allen Arten von Signalen zu erkennen: Breitbandklicks und Töne (0,5, 1, 2 und 4 kHz).

Der dichotische Test ermöglichte es, den Zustand des Sprachhörens zu beurteilen und das führende Ohr bei der Wahrnehmung von Sprachinformationen zu identifizieren. Den Ergebnissen dieses Tests zufolge zeigte der Patient bei der Wahrnehmung von Sprachreizen eine ausgeprägte Präferenz für Informationen, die zum rechten Ohr gelangen, was auf die Hauptrolle der linken Hemisphäre bei der Analyse verbaler Hörinformationen hinweist. Der Anteil der am linken Ohr richtig erkannten Wörter betrug 61 % und lag damit deutlich unter den Normalwerten [40]. Dieses Ergebnis kann auf eine Funktionsstörung der Strukturen der rechten Hemisphäre hinweisen, in der die Analyse der auditiven verbalen Informationen stattfindet. Die Möglichkeit einer solchen Dysfunktion bei Patienten mit CFS wird durch die Ergebnisse einer Studie gestützt [41], in der der Grad der Korrelation (Zusammenhang) zwischen der Aktivität verschiedener Teile der Großhirnrinde bei Personen mit CFS und gesunden Probanden im Ruhezustand analysiert wurde das Ruhezustands-fMRT. CFS-Patienten zeigten eine schwächere Assoziation des anterioren cingulären Kortex (ACC) mit dem rechten Planum temporale (rPT) sowie mit dem rechten Gyrus Heschl (rHG) als gesunde Freiwillige. Die funktionelle Bedeutung von PT und HG bei der auditorischen Zentralverarbeitung ist groß und umfasst sowohl die Analyse der zeitlichen Feinstruktur von Schallreizen [42] als auch die Ausführung von Aufgaben im Zusammenhang mit der Sprachverarbeitung. ACC ist ein Cortex-Bereich, der bei sogenannten „Konfliktaufgaben“ aktiviert wird, bei denen Anreize miteinander konkurrieren können [43]. Falkenberg et al. [44] zeigten, dass chaotisch präsentierte verbale Signale auch als Reize wirken können, die eine Aktivierung im ACC auslösen. Daher könnten die von uns bei dem Patienten festgestellten Schwierigkeiten auf die Schwächung der Verbindung zwischen den Regionen des Kortex zurückzuführen sein, die für die Wahrnehmung (rPT und rHG) und die anschließende Analyse (ACC) chaotisch präsentierter Sprachreize verantwortlich sind.

Aufgrund der Entscheidung, unterschiedliche Tests zur Beurteilung der zentralen und peripheren Hörbahnen anzuwenden (z. B. binauraler Fusionstest), wurden keine akustisch evozierten Potenziale durchgeführt. Diese Entscheidung wurde auf der Grundlage der folgenden Überlegungen getroffen. Wenn eine Hörstörung festgestellt wird, ist die Verwendung von Standardmethoden mit Hörpotentialen kurzer und mittlerer Latenz unpraktisch, da die Natur der Hörstörungen auf eine Funktionsstörung der Hörrinde hinweist. In diesem Fall können langlatente Hörpotentiale verwendet werden, und in ihrer klassischen Anwendung ist diese Methode wirkungslos, da normalerweise eine hohe Variabilität der Eigenschaften, einschließlich der Latenz, vorliegt. Es ist möglich, die Negativität der Fehlausrichtung in der Variante zu nutzen, wenn Reize unterschiedlicher Dauer als Abweichung verwendet werden. Diese Technik ist experimentell und erfordert unter unseren Bedingungen die Vorbereitung einer für diesen Patienten angepassten Software, was unpraktisch ist. Aus ethischer Sicht ist der Einsatz einer langen und für den Patienten unangenehmen Untersuchung durch die klinische Praxis nicht gerechtfertigt, da die wichtigsten klinischen Faktoren für den Einsatz von AEP bei der Diagnose von CAPD (zentrale Hörverarbeitungsstörungen) folgende sind:

- Subjektive (psychoakustische) Techniken ermöglichten keine eindeutige Identifizierung der Art der Funktionsstörung;

- Die Daten subjektiver Methoden sind unzuverlässig, da sie von der Aufmerksamkeit, Motivation und dem kognitiven Entwicklungsstand des Zuhörers abhängen.

- Das Alter der Kinder verhindert die Durchführung einer vollständigen Reihe psychoakustischer Tests.

- Es liegen neurologische Störungen vor, die die Durchführung der Reihe psychoakustischer Tests nicht zulassen.

- Eine Klärung der Lokalisation der Störung in den zentralen Teilen des Hörsystems ist erforderlich, wenn CAPD anhand subjektiver Techniken erkannt wird;

- die Unfähigkeit, psychoakustische Tests in der Muttersprache des Patienten durchzuführen.

Aus all diesen Gründen wurden zur Beurteilung des Hörzustands ausschließlich subjektive Tests herangezogen.

Beachten Sie, dass Sprachaudiometrietests einen offensichtlichen Nachteil haben, da für ihre erfolgreiche Durchführung die kognitiven Ressourcen des Patienten genutzt werden [45]. Zunächst betrachten wir die Beteiligung des auditiven Gedächtnisses und der auditiven Aufmerksamkeit. Unter diesem Gesichtspunkt ist es durch den Einsatz von Sprachtests schwierig, die tatsächlichen Hör- und kognitiven Probleme des Patienten zu trennen. Daher ermöglicht uns die Verwendung von Nicht-Sprachtests zusammen mit Sprachtests, wie dem Pausenerkennungstest oder dem Tonlateralisationstest, die Art der Funktionsstörung zu klären. Mittel- und langlatente Hörpotentiale können eine wichtige Hilfe bei der Beurteilung des Zustands der Hörfunktion sein, um Hör- und kognitive Beeinträchtigungen zu unterscheiden. Abhängig vom Grad der Lokalisierung der angeblichen Funktionsstörungen können verschiedene Varianten der AEP-Methode eingesetzt werden, deren offensichtlicher Vorteil in ihrer Objektivität und Unabhängigkeit vom Kenntnisstand des Patienten in der Sprache, in der die Untersuchung durchgeführt wird, liegt.

Daher ist es wünschenswert, Tests auf zentrale Hörstörungen in die Screening-Untersuchung des Hörvermögens beim Postkornealen Syndrom einzubeziehen. Daraus folgt, dass die Kombination einer der Varianten des dichotischen Sprachtests und des Tests für den Zustand der temporären Höranalyse ausreichend sein kann. Dieser Ansatz wird insbesondere durch die Ergebnisse von [46] bestätigt, die eine Kombination aus dem Dichotic-Digits-Test (DDT) und dem Gap-in-Noise-Erkennungstest (GIN) zur Beurteilung altersbedingter Veränderungen der CAPD verwendeten. Der Vorteil psychoakustischer Tests liegt in der Zugänglichkeit aufgrund der relativen Einfachheit und des Mangels an zusätzlicher Ausrüstung für die Implementierung der Techniken. Bei der Identifizierung von Problemen und der Notwendigkeit einer tiefergehenden Untersuchung des Patienten ist es wünschenswert, objektive Methoden zu verwenden, die mittel- und langlatente Potenziale nutzen, was die Entwicklung einheitlicher Protokolle für solche Untersuchungen und Empfehlungen erfordert.

Der alternative binaurale Sprachtest, ein binauraler Interaktionstest, bewertet die Fähigkeit, verbale Informationen, die nacheinander am linken und rechten Ohr ankommen, wahrzunehmen und zu integrieren [47]. Der Patient führte dies erfolgreich durch, so dass die Funktion der zeitlichen Integration der verbalen Informationen, die nacheinander am linken und rechten Ohr ankamen, erhalten blieb. Dieses Ergebnis weist sowohl auf die Aufrechterhaltung der Hirnstammstruktur als auch auf die Erhaltung des auditorischen Kortex auf der linken Seite hin, der für die Wahrnehmung von Sprachreizen verantwortlich ist, und stimmt gut mit den Ergebnissen des dichotischen Tests überein, der eine ausgeprägte Präferenz für das rechte Ohr zeigte ( d. h. die linke Hemisphäre). Es war der Prozess der Aufteilung konkurrierender Signale und der Verbindung von Kurzzeitgedächtnisressourcen, der die Aktivierung von Bereichen der Großhirnrinde außerhalb der primären Hörrinde erfordert, der die schlechten Ergebnisse des Patienten im dichotischen Test im Vergleich zum alternativen binauralen Sprachtest bestimmte.

Die Ergebnisse des PASAT-Tests, der geteilte Aufmerksamkeit/Arbeitsgedächtnisprozesse bewertete, lagen bei dem Patienten im normalen Bereich. Es ist bekannt, dass Patienten mit CFS, unabhängig davon, ob sie Schwierigkeiten haben, den PASAT-Test zu bestehen oder nicht, während dieses Tests häufig eine stärkere kortikale Aktivierung erfahren als bei gesunden Probanden [48]. Bei den Patienten kommt es zu einer zusätzlichen symmetrischen Aktivierung der Bereiche 24/32 (ACC) und 40 (supramarginaler Bereich) sowie einer linksseitigen Aktivierung des Bereichs 45/47 (unterer Frontalgyrus). Die Autoren der Studie, die diese Unterschiede zeigten, glauben, dass eine solche übermäßige neuronale Aktivität auf eine höhere geistige Anstrengung bei der Ausführung komplexer Höraufgaben hinweisen könnte, die Konzentration und Gedächtnisressourcen erfordern, was zu Müdigkeit und der subjektiven Wahrnehmung solcher Aufgaben als schwierig führt. Die ausgeprägte Müdigkeit des Patienten nach bestandenem Test könnte auf eine für diese Krankheit typische übermäßige Aktivierung des Kortex hinweisen.

Schwierigkeiten bei der Hörorientierung sind eines der wichtigen Merkmale zentraler Störungen. Da die Hörstörungen des Patienten selektiv waren, haben wir den Test zur Lokalisierung bewegter Tonbilder angewendet, den der Patient erfolgreich bestanden hat. Die Ergebnisse zeigten, dass der Patient keine Funktionsstörung bei der auditiven Bewegungsanalyse auf subkortikaler Ebene aufwies.

Die Pathogenese von Hörstörungen bei Patienten mit Post-COVID-Syndrom und CFS/ME bedarf weiterer Untersuchungen. Zahlreiche Studien zu autoimmunen Hörstörungen zeigen, dass die Häufigkeit solcher Störungen sehr unterschiedlich ist [49–51]. Autoantikörper gegen die Strukturen des Innenohrs können zu einer Cochlea-Fibrose oder -Ossifikation führen, nach der auch eine Cochlea-Implantation keine zufriedenstellenden Ergebnisse zeigt [52]. Kürzlich sind mehrere Studien erschienen, die sich mit Hörverlust nach COVID-19 befassen. Nach unserem besten Wissen beschreiben sie jedoch alle eine Funktionsstörung im peripheren Teil des Hörsystems [53–55]. Zu den Ursachen können Mikrozirkulationsstörungen im Innenohr gehören, die in mehreren Fallstudien beschrieben wurden [53]. Die meisten Autoren beschreiben einen teilweisen oder vollständigen sensorineuralen Hörverlust und die positive Wirkung von Kortikosteroiden [54]. Einige Arbeiten betonen den vorübergehenden Charakter solcher Störungen mit anschließender Genesung [55]. Allerdings wurde in unserer Fallstudie trotz des Vorliegens kognitiver und vestibulärer Symptome bei einem Patienten nach einer SARS-CoV-2-Infektion auch bei umfassenden Tests der Hör- und Vestibularfunktionen keine Funktionsstörung des peripheren Nervensystems festgestellt als Untersuchungen kleiner Nervenfasern. Es besteht jedoch der Verdacht auf eine Funktionsstörung der primären Hörrinde, eine postvirale Komplikation, die bisher in der Literatur nicht beschrieben wurde. Nach unserem besten Wissen gab es nur eine Studie, in der Vestibularstörungen bei Patienten mit Post-COVID--19-Syndrom wahrscheinlich einen zentralen Ursprung hatten, aber die geringe Stichprobengröße erlaubte den Autoren keine statistisch signifikanten Ergebnisse [56]. Eine subtile Funktionsstörung des Zentralnervensystems bei Patienten mit postviralen Komplikationen und ohne Anzeichen von Läsionen in den MRT-Untersuchungen kann ein wichtiger Faktor für die Erklärung neurokognitiver Beschwerden bei dieser Patientengruppe sein und bedarf weiterer Forschung.

4. Schlussfolgerung

Eine detaillierte Untersuchung des peripheren und zentralen Hörzustands des Patienten ergab ein Defizit in der zeitlichen Höranalyse und Schwierigkeiten bei der Verarbeitung von Sprachinformationen mit konkurrierenden Signalen. Beide Tests, die für den Patienten Schwierigkeiten bereiteten, zeigten eine Funktionsstörung der zeitlichen Höranalyse (Lückenerkennungstest und dichotischer Test). Gleichzeitig wurden keine Beeinträchtigungen des auditiven Gedächtnisses und der Aufmerksamkeit festgestellt (PASAT). Auch die Funktion der Lokalisierung der Schallquelle, deren Mechanismen vor allem die Hirnstammstrukturen des aufsteigenden Gehörgangs betreffen, blieb erhalten. Der selektive Charakter der Beeinträchtigung der Hörfunktionen bei normalem Tonhören weist auf die zentrale Genese der identifizierten Störungen hin, was indirekt die mögliche Lokalisierung des Defizits der Hörverarbeitung im primären Hörkortexbereich rechts zeigt. Diese Beobachtung kann auch durch das Fehlen einer Schädigung des Nervensystems gestützt werden, die in der Hautbiopsie und der konfokalen Mikroskopie der Hornhaut nachgewiesen wurde. Die festgestellte Verschlechterung der Verarbeitung zeitlicher und verbaler Hörinformationen kann ein wesentlicher Faktor sein, der zu einer zusätzlichen Überlastung der neuronalen Aktivität beiträgt und bei Patienten mit CFS und Post-COVID-Komplikationen zu chronischer Müdigkeit bei der Ausübung alltäglicher Aktivitäten führt.

Autorenbeiträge:Konzeptualisierung, IGA und YS; Methodik, Untersuchung, LS, AG und VP; Datenkuration, VR, morphologische Studien, VS und ML; Schreiben – Originalentwurfsvorbereitung, ML, EK, IGA, AG und NG; Schreiben – Rezension und Bearbeitung, TVF, LPC und YS; Visualisierung, AG Alle Autoren haben die veröffentlichte Version des Manuskripts gelesen und sind damit einverstanden.

Finanzierung: 1 Die klinische Untersuchung des Patienten, die Hautbiopsie und die konfokale Mikroskopie der Hornhaut wurden mit der Bewilligung der Russischen Wissenschaftlichen Stiftung der Russischen Akademie der Wissenschaften Nr. 22-15-00113 vom 13. Mai 2022 durchgeführt, https://rscf .ru/project/22-15-00113. 2 Untersuchung der Hör- und Gleichgewichtsfunktionen: Die Forschung wurde aus dem Staatshaushalt der Russischen Föderation Nr. 075-0152-22-00 unterstützt.

Erklärung des Institutional Review Board:Die Studie wurde von der unabhängigen Ethikkommission des St. Petersburger Wissenschaftlichen Forschungsinstituts für Phthisiopulmonologie (Auszug aus Protokoll Nr. 34.2 vom 19. Januar 2017) und der örtlichen Ethikkommission der St. Petersburg State University (Protokoll Nr. {{4}) genehmigt. }.06.17). Alle Studienteilnehmer unterzeichneten eine Einverständniserklärung. Wir bestätigen, dass alle Methoden gemäß den relevanten Richtlinien und Vorschriften durchgeführt wurden.

Einverständniserklärung:Von allen an der Studie beteiligten Probanden wurde eine Einverständniserklärung eingeholt.

Interessenkonflikte: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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