Beurteilung der Hör- und Vestibularfunktionen bei einem Post-COVID-19-Patienten: Eine klinische Fallstudie Teil 1

Abstrakt: Eine SARS-CoV-2-Infektion kann zu Komplikationen wie dem Post-COVID-19-Syndrom führen, zu dem chronische Müdigkeit, Myalgie, Arthralgie sowie eine Vielzahl neurologischer Manifestationen gehören, z. B. Neuropathie kleiner Fasern, Hör- und Vestibularstörungen sowie kognitive Beeinträchtigungen. Dieser klinische Fall beschreibt einen {{4}jährigen Patienten, der an einem Post-COVID-Syndrom-19 und einem chronischen Müdigkeitssyndrom leidet. Es wurde eine detaillierte Untersuchung durchgeführt, einschließlich einer eingehenden Untersuchung der peripheren und zentralen Hör- und Vestibularfunktionen sowie der Länge und Dichte kleiner Nervenfasern in der Haut und Hornhaut des Auges. Entgegen den Erwartungen wurde keine Funktionsstörung des peripheren Nervensystems festgestellt, obwohl bei dem Patienten Schwindelgefühle und Ganginstabilität auftraten. Hörtests (Lückenerkennungstest und dichotischer Test) zeigten zentrale Hörverarbeitungsstörungen. Die bewertete Läsion bei der Verarbeitung zeitlicher und verbaler Hörinformationen kann ein wesentlicher Faktor sein, der zu einer zusätzlichen Überlastung der neuronalen Aktivität beiträgt und zu chronischer Müdigkeit bei der Ausübung täglicher Aktivitäten bei Patienten mit CFS und Post-COVID-Komplikationen führt.

Cistanche kann als Anti-Müdigkeits- und Ausdauerverstärker wirken, und experimentelle Studien haben gezeigt, dass das Abkochen von Cistanche tubulosa die Leberhepatozyten und Endothelzellen, die bei schwimmenden Mäusen unter Belastung geschädigt wurden, wirksam schützen, die Expression von NOS3 hochregulieren und das Leberglykogen fördern kann Synthese und übt so eine Anti-Ermüdungswirkung aus. Phenylethanoidglykosid-reicher Cistanche tubulosa-Extrakt könnte die Kreatinkinase-, Laktatdehydrogenase- und Laktatspiegel im Serum erheblich senken und den Hämoglobin- (HB) und Glukosespiegel bei ICR-Mäusen erhöhen. Dies könnte eine Anti-Müdigkeitsrolle spielen, indem es die Muskelschädigung verringert und Verzögerung der Milchsäureanreicherung zur Energiespeicherung bei Mäusen. Die zusammengesetzten Cistanche Tubulosa-Tabletten verlängerten die Schwimmzeit unter Belastung erheblich, erhöhten die Glykogenreserve in der Leber und senkten den Harnstoffspiegel im Serum nach dem Training bei Mäusen, was ihre Anti-Ermüdungswirkung zeigte. Das Abkochen von Cistanchis kann die Ausdauer verbessern und die Beseitigung von Müdigkeit bei trainierenden Mäusen beschleunigen. Außerdem kann es den Anstieg der Serumkreatinkinase nach Belastungsübungen verringern und die Ultrastruktur der Skelettmuskulatur von Mäusen nach dem Training normal halten, was darauf hinweist, dass es die Wirkung hat zur Verbesserung der körperlichen Stärke und zur Bekämpfung von Müdigkeit. Cistanchis verlängerte auch die Überlebenszeit von mit Nitrit vergifteten Mäusen erheblich und erhöhte die Toleranz gegenüber Hypoxie und Müdigkeit.

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Schlüsselwörter: Post-COVID-19-Syndrom; Autoimmunität; Schwerhörigkeit; Hörtests; Vestibulartests; Lückenerkennungstest; dichotischer Test

1. Einleitung

Im Jahr 2020 war die Welt mit einer COVID-19-Infektionspandemie konfrontiert, die nicht nur zu einem dramatischen Anstieg der Zahl der Patienten mit Viruspneumonie und Atemversagen führte, sondern auch zu einer erheblichen Anzahl bekannter Komplikationen führte als Post-Covid-Syndrom [1,2]. Im Jahr 2021 führte die Weltgesundheitsorganisation den Delphi-Konsens ein, in dem die Kriterien für dieses Syndrom beschrieben wurden, der es Medizinern ermöglicht, mit „Post-COVID-19-Zustand“ (U09.9) als Diagnose zu arbeiten [3]. Die Kriterien für dieses Syndrom legten das Vorhandensein von Symptomen für mindestens 2 Monate nach Ausbruch der Krankheit fest. Zu den typischen Beschwerden gehörten unter anderem chronische Müdigkeit, subfebrile Hyperthermie, kognitive Beeinträchtigung, Arthralgie und Myalgie. Auch Funktionsstörungen des autonomen Nervensystems wurden häufig beschrieben. [1–4].

Viele Symptome des Post-COVID--19-Syndroms erinnerten medizinische Fachkräfte an diejenigen mit chronischem Müdigkeitssyndrom (CFS/ME) [5,6]. CFS/ME ist eine Krankheit unbekannter Ätiologie, die durch eine Zunahme der körperlichen und geistigen Müdigkeit gekennzeichnet ist, die auch nach Ruhe anhält und von einer Vielzahl autonomer Symptome begleitet wird [7]. Bis zu 70 % der CFS-Patienten bemerken das Vorhandensein infektiöser Auslöser, überwiegend viraler Ätiologie, im Zusammenhang mit SARS-CoV-2 und Herpesviridae spp., gefolgt vom Fortschreiten immunologischer und autonomer Komplikationen [8,9]. In der Pathogenese von CFS/ME werden auch neuroimmune, endokrine und metabolische Störungen beschrieben, die genauen pathophysiologischen Mechanismen sind jedoch noch ausreichend wenig erforscht [7–11].

Das immunologische Profil des Post-COVID-19-Syndroms und CFS/ME umfasst eine Beeinträchtigung des Zytokinprofils und der Immunglobulinkonzentration, der T- und B-Zell-Aktivierung sowie eine Abnahme der Zytotoxizität der natürlichen Killerzellen [12]. Das Vorhandensein verschiedener Autoantikörper wurde beschrieben, insbesondere antinukleäre, Antiphospholipid-, Antigangliosid-Antikörper und Antikörper gegen Neurotransmitter und ihre Rezeptoren, hauptsächlich gegen die adrenergen -1- und -2-Rezeptoren sowie die Acetylcholinrezeptoren M3 und M4 [13]. -15]. Eine aktuelle Studie hat die immunologische Reaktion auf die Autoantigene des Nervengewebes bei Post-COVID-19-Patienten sowie serologische Ähnlichkeiten zwischen dieser Erkrankung und dem Antiphospholipid-Syndrom gezeigt [13].

Eine der möglichen Ursachen für die vielfältigen und weit verbreiteten Symptome bei Post-COVID-19- und CFS-Patienten wird als Small-Fiber-Neuropathie angesehen [16,17]. Diese Polyneuropathie autoimmuner Natur kann zur Entwicklung einer Dysautonomie führen, was das Vorhandensein autonomer Manifestationen, Schwäche und kognitiver Beeinträchtigung sowie einer zerebralen Durchblutungsstörung erklärt [18]. Die Bewertung der Funktionsstörung des peripheren Nervensystems kann zur Objektivierung diagnostischer Kriterien für das Post-COVID-Syndrom und CFS führen.

Hörverlust ist eine häufige Manifestation mehrerer systemischer Autoimmunerkrankungen [19–21]. Es wird auch ein primärer autoimmuner Hörverlust beschrieben, an dem mehrere Autoantigene des Innenohrs beteiligt sind (Protein Null, Tubulin, Cochlea, Innenohr-Stützzellantigen, Kollagen Typ II und insbesondere Hitzeschockprotein 70) [22]. Angesichts der Entwicklung einer Small-Fiber-Neuropathie bei Patienten mit CFS und Post-COVID--19-Syndrom sind auch Beeinträchtigungen der Hör- und Vestibularfunktionen möglich und wurden in den Studien untersucht [23–25]. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass diese Beschwerden vom Patienten möglicherweise nur dann selbst bemerkt werden, wenn die Hörstörung in einem leichten oder schweren Ausmaß fortschreitet, können Hör- und Vestibularuntersuchungen ein wichtiger Teil der klinischen Untersuchung sein. Angesichts der häufigen Beschwerden über Gedächtnisverlust und Aufmerksamkeitsdefizite bei Patienten mit Post-COVID-19 und CFS scheint die Beurteilung des Hörvermögens eine Studie zu sein, die die pathophysiologischen Mechanismen der Krankheit klären und die Durchführung einer Differentialdiagnose ermöglichen könnte . Die Beurteilung von Vestibularstörungen bei dieser Patientengruppe ist in erster Linie erforderlich, um eine orthostatische Dysfunktion zu beurteilen, die in etwa 70 % der Fälle auftritt [26].

2. Klinische Fallbeschreibung

2.1. Anamnese des Patienten

Die Patientin, 41 Jahre alt, weiblich, klagte über ständige Schwäche und Müdigkeit, die es ihr nicht ermöglichten, ihren Alltag und ihre berufliche Tätigkeit vollständig zu erfüllen. Sie bemerkte Fieberepisoden von bis zu 38,5 °C als Reaktion auf emotionale Ereignisse und Stress (durchschnittliche Körpertemperatur 36,9–37,3 °C), begleitet von grippeähnlichen Symptomen. Sie bemerkte außerdem orthostatische Intoleranz, Übelkeit und Erbrechen sowie Schlafstörungen, Aufmerksamkeitsschwierigkeiten, Schwindelgefühle und sogar Stürze im Dunkeln sowie regelmäßige Episoden einer Herpesvirus-Infektion. Diese Beschwerden verstärkten sich allmählich und erheblich nach einer Episode einer SARSCoV-2-Infektion im Jahr 2020. Angesichts der ständigen Müdigkeit sowie der immunologischen, autonomen und neurokognitiven Symptome bat der Patient um medizinische Hilfe, da er CFS vermutete und post- COVID-19-Syndrom.

Beschwerden wie ständige Müdigkeit und stressbedingtes Fieber mit grippeähnlichen Symptomen bemerkte der Patient seit seiner Kindheit, zuvor waren sie jedoch episodisch und hatten einen leichten Schweregrad. Nach einer COVID-19-Infektion und einer erneuten Masernimpfung im Dezember 2020 wurden die Symptome hartnäckig und ausgeprägt und beeinträchtigten die täglichen Aktivitäten des Patienten. In den letzten zwei Jahren bemerkte sie Schlaflosigkeit mit frühem Aufwachen, die durch Alkoholkonsum, Überarbeitung und emotionalen Stress hervorgerufen wurde. Der Patient bemerkte auch das Vorhandensein von nächtlicher Unruhe mit periodischen Stürzen. Darüber hinaus bemerkte sie nach der SARS-CoV-2-Infektion eine autonome Dysregulation, die sich in orthostatischer Intoleranz sowie Übelkeit und Erbrechen mit einem Anstieg des systolischen Blutdrucks über 110 mm Hg äußerte. Darüber hinaus wurden die wiederkehrenden Episoden von Herpesvirus-Infektionen der letzten Jahre ausgewertet. Als Kind litt sie an Windpocken, Mumps, häufig auftretenden Mittelohrentzündungen, Mandelentzündungen, Rachenentzündungen sowie wiederkehrenden Episoden einer Herpesvirusinfektion. Im Jahr 2016 wurde ein Papillom der Brustdrüse untersucht. Ebenfalls im Jahr 2016 wurde bei ihr eine Hypothyreose diagnostiziert und eine Behandlung mit Levothyroxin verordnet. Es wurden keine weiteren chronischen Erkrankungen untersucht.

2.2. Ergebnisse klinischer und Laboruntersuchungen

DePaul-Symptomfragebogen (DSQ-2) [7]: CFS/ME

Immunologische Studien: CMV-IgG+, VCA IgG+, EBNA IgG+.

EKG: Keine pathologischen Anzeichen erkennbar.

Ultraschalluntersuchung brachiozephaler Gefäße: Anzeichen einer heterogenen Beeinflussung auf der extrakraniellen Ebene der Wirbelarterien.

Gehirn-MRT: Keine Pathologie bewertet.

Komplettes Blutbild, Blutchemietest, Urinanalyse: Keine Pathologie festgestellt.

Neurologische Beratung: Erhaltene kognitive Funktionen. Hirnnerven ohne Pathologie. Muskelkraft in den oberen und unteren Extremitäten D=S, keine Pathologie bewertet. Die Tiefenreflexe waren symmetrisch. Die oberflächliche und tiefe Sensibilität blieb erhalten. Stabil in der Romberg-Position. Keine Gangstörungen.

2.3. Vestibuläre Untersuchung

Alle standardmäßigen neurologischen Vestibulartests wurden mit normalen Ergebnissen durchgeführt.

2.4. Hörprüfung

Die Ergebnisse der Luft- und Knochenstandardaudiometrie zeigten, dass das Tonhören ebenfalls im normalen Bereich lag (Abbildung 1).

Eine leichte Abnahme des Hörverlusts bis zu 25 dB für beide Ohren wurde nur bei 8-kHz-Stimulation festgestellt. Der Lüscher-Test wurde bei Frequenzen von 6 und 8 kHz durchgeführt und die Intensitätsmodulationsschwellen für das linke und rechte Ohr betrugen 0,8 bzw. 1,0 dB. Aufgrund des negativen Testergebnisses konnte keine Funktionsstörung des überschwelligen Schalls festgestellt werden. Somit konnte die periphere Hörstörung des Patienten als initialer pathologischer Prozess im Corti-Organ gewertet werden.

Die Prüfung der Hörverarbeitungsstörung bzw. zentralen Hörverarbeitungsstörung erfolgte mittels mehrerer Tests. Es wurde die binaurale Fusionstest-Audiometrie mit alternierender binauraler Sprache (BNR) durchgeführt, die nach Angaben verschiedener Autoren sehr empfindlich auf die Läsionen des Hirnstamms [27] und auf Störungen der höheren Hörverarbeitungszentren [28] reagiert durch den Patienten erfolgreich durchgeführt. Sie erkannte 100 % der einsilbigen Wörter, die dem linken und rechten Ohr stumm vorgetragen wurden, und 95 % dieser Wörter beim binauralen Hören, wenn die erste Hälfte eines Wortes an eines der Ohren und die zweite Hälfte an das kontralaterale Ohr gesendet wurde. Das erhaltene Ergebnis war normal. Bei der Untersuchung des auditiven Gedächtnisses mit dem Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) [29] fügte der Patient 55 von 60 gehörten Ziffernpaaren fehlerfrei hinzu, was einer Antwortquote von 83 % entspricht. Dieses Ergebnis entspricht den Durchschnittswerten erwachsener Probanden aus der gesunden Kontrollgruppe [29].

Die anderen beiden zentralen Hörverarbeitungstests führte der Patient mit erheblichen Schwierigkeiten durch. Der dichotische Worthörtest, der Funktionsstörungen in den interhemisphärischen Verbindungen und Veränderungen in der Funktion des Corpus callosum erkennt [30], wurde vom Patienten mit einer großen Anzahl von Fehlern bestanden. Es gab 66 % richtige Antworten vom linken Ohr und 81 % vom rechten Ohr. Der Test ergab eine deutliche Dominanz des rechten Ohrs. Bei normalem Gehör beträgt die Anzahl der richtigen Antworten im dichotischen Test nicht weniger als 90 % [31]. Die Ergebnisse des dichotischen Tests sind in Abbildung 2 dargestellt. Die Patientin war bei keinem der 30 Vorsprechen in der Lage, alle 6 Wörter wiederzugeben, und in 2 Fällen konnte sie keines der Wörter wiedergeben, die ihrem linken Ohr präsentiert wurden.

2.5. Bewertung der Small-Fiber-Neuropathie

Um das mögliche Vorliegen einer Small-Fiber-Neuropathie bei diesem Patienten zu untersuchen, wurden zwei Tests durchgeführt: eine Hautbiopsie mit Zählung der intraepidermalen Nervenfasern und eine konfokale Mikroskopie der Hornhaut. Die Hautbiopsie wurde aus dem seitlichen Teil des Oberschenkels entnommen und gemäß dem Standardprotokoll vorbereitet und fixiert.

Die intraepidermale Dichte kleiner Fasern bei der Patientin betrug 9,4 Fasern pro mm, während der 5. Perzentil-Normalwert für ihr Alter mit 5,7 Fasern pro mm angenommen wird [34]. Daher wurden keine Anzeichen einer Small-Fiber-Neuropathie im distalen Teil der Extremität beurteilt.

Um dieses Ergebnis zu präzisieren, wurde eine konfokale Hornhautmikroskopie durchgeführt, bei der Bilder des subbasalen Hornhautplexus aufgenommen wurden (Abbildung 4).

Den erhaltenen Ergebnissen zufolge lagen die Dichte und Länge der Hornhautnervenfasern des Patienten innerhalb normaler Werte, obwohl CNBD und CNFL niedriger waren als die geschlechts- und alterskorrigierten Mediane.

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