Maßnahmen bei chronischer Nierenerkrankung zur Vorhersage des kardiovaskulären Risikos
Mar 15, 2022
Kontakt: Audrey Hu WhatsApp/hp: 0086 13880143964 E-Mail:audrey.hu@wecistanche.com
Yejin Mok1, Shoshana H. Ballew1, Kunihiro Matsushita *
Abteilung für Epidemiologie, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Welch Center for Prevention, Epidemiology, and Clinical Research, USA
ABSTRAKT
Chronisches Nierenleiden(CKD) betrifft weltweit 15–20 Prozent der Erwachsenen und verursacht verschiedene Komplikationen, von denen eine die wichtigste istHerzkreislauferkrankung(CVD). CKD wurde mit vielen CVD-Subtypen in Verbindung gebracht, insbesondere mit schweren wie Herzinsuffizienz, unabhängig von potenziellen Confoundern wie Diabetes und Bluthochdruck. In den wichtigsten klinischen Leitlinien besteht kein Konsens darüber, wie die beiden Schlüsselmaße der CKD (glomeruläre Filtrationsrate und Albuminurie) in die Risikovorhersage für kardiovaskuläre Erkrankungen einzubeziehen sind. Dies ist eine entscheidende verpasste Gelegenheit, um das prognostizierte Risiko angemessen zu verfeinern und Präventionstherapien entsprechend dem CKD-Status zu personalisieren, zumal diese Maßnahmen oft bereits in der klinischen Versorgung evaluiert werden. In diesem Übersichtsartikel geben wir einen Überblick über die CNI-Definition und das Staging, die Subtypen von CVD, die am häufigsten mit CNI in Verbindung gebracht werden (chronisches Nierenleiden), wichtige pathophysiologische Mechanismen und der aktuelle Stand der CKD als Prädiktor für CVD in den wichtigsten klinischen Leitlinien. Wir werden das neuartige Konzept eines „CKD-Add-ons“ vorstellen, das die Aufnahme von CKD ermöglicht (chronisches Nierenleiden)Maßnahmen in bestehenden Risikovorhersagemodellen und die Implikationen der Berücksichtigung von CKD beim Management des CVD-Risikos.
Schlüsselwörter:Chronisches Nierenleiden, Herzkreislauferkrankung, Risikovorhersage
Nutzen von Cistanche: Behandlung von kardiovaskulären und zerebrovaskulären Erkrankungen
1. Einleitung
Chronisches Nierenleiden(CKD) betrifft 15–20 Prozent der Erwachsenen in vielen Ländern der Welt und verursacht verschiedene Komplikationen [1]. Infolgedessen stufte die Studie „Global Burden of Disease“ aus dem Jahr 2019 CKD als den 12. führenden Risikofaktor ein, der sich auf die behinderungsbereinigten Lebensjahre auswirkt [2].Herzkreislauferkrankung(CVD) gilt als eine der wichtigsten Komplikationen von CKD (chronisches Nierenleiden), sowie eine führende Todesursache bei Patienten mit CKD. Bemerkenswert ist, dass CKD mit vielen CVD-Subtypen in Verbindung gebracht wurde, insbesondere mit schweren wie Herzinsuffizienz, unabhängig von potenziellen Confoundern wie Diabetes und Bluthochdruck.
Trotz einer Vielzahl von Beweisen, die das übermäßige Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen bei Patienten mit CKD belegen, gibt es in den wichtigsten klinischen Leitlinien keinen Konsens darüber, wie CKD in die Risikovorhersage von kardiovaskulärer Erkrankung einzubeziehen ist. Dies kann zu einer uneinheitlichen Praxis der Gesundheitsdienstleister und einem suboptimalen Management des kardiovaskulären Risikos bei Personen mit CKD führen. Wichtig ist, dass CKD-Messwerte (z. B. Serumkreatinin) im Gegensatz zu einigen neuen Biomarkern häufig in der klinischen Praxis evaluiert werden. Daher ist dies eine entscheidende verpasste Gelegenheit, um das vorhergesagte Risiko mit leicht verfügbaren Informationen angemessen zu verfeinern und Präventionstherapien entsprechend dem CKD-Status zu personalisieren.
In dieser Übersicht geben wir einen Überblick über die CVD-Subtypen, die mit CNE in Verbindung gebracht wurden (chronisches Nierenleiden), wichtige pathophysiologische Mechanismen und die aktuelle Situation in Bezug auf CKD als Prädiktor für CVD in wichtigen klinischen Leitlinien. Anschließend stellen wir das neuartige Konzept eines „CKD-Add-ons“ vor, das die Einbindung von CKD in bestehende Risikovorhersagemodelle ermöglicht, und schließen mit den Implikationen der Berücksichtigung von CKD bei der Behandlung des kardiovaskulären Risikos.
Cistanche kann zur Behandlung einer chronischen Nierenerkrankung eingesetzt werden
2. Definition und Stadieneinteilung von CKD
Aktuelle Richtlinien definieren CKD als eine Anomalie, die durch Pathologie, Bildgebung oder Beurteilung von Blut- und Urintests festgestellt wird. Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) und Albuminurie sind oft die beiden Schlüsselkomponenten zur Definition und Stadieneinteilung von CKD. Tatsächlich klassifiziert die Leitlinie Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CNE (chronisches Nierenleiden)nach Grad der GFR (Stadium G1- G5) und Grad der Albuminurie (Stadium A1- A3) (Abb. 1) [3]. Diese Klassifizierung basiert auf abgestuften Risikoerhöhungen in jeder dieser Kategorien für wichtige Endpunkte wie Gesamtmortalität und kardiovaskuläre Mortalität und Nierenversagen [4]. Die Assoziationen einer niedrigeren GFR und einer höheren Albuminurie mit unerwünschten Ergebnissen waren weitgehend konsistent über Altersgruppen, Rasse, Geschlecht und das Vorhandensein von Bluthochdruck und Diabetes [5–9]. Die direkte Messung der GFR ist umständlich, daher verwenden klinische Anbieter oder Forscher normalerweise die geschätzte GFR (eGFR), die aus dem Serum berechnet wird
Konzentration eines Nierenfiltrationsmarkers. Serum-Kreatinin wird von der aktuellen KDIGO-Leitlinie [3] als primärer Filtrationsmarker empfohlen; Dieser Marker kann jedoch von nicht nierenabhängigen Determinanten wie Muskelmasse beeinflusst werden, was bei älteren oder gebrechlichen Personen Bedenken hinsichtlich einer Fehlklassifizierung aufwirft [10]. Kürzlich gab es auch Kontroversen über die Einbeziehung der Rasse in die aktuellen Gleichungen für eGFR mit Serumkreatinin [11–13]. In diesem Zusammenhang wird ein weiterer wichtiger Filtrationsmarker, Cystatin C, nicht von der Muskelmasse beeinflusst (aber von anderen Determinanten außerhalb der Niere wie Entzündungen [14,15]), und seine Gleichung für die GFR enthält möglicherweise keinen Begriff für die Rasse Beschleunigung der Verwendung als Filtrationsmarker in der klinischen Praxis und Forschung. Wichtig ist, dass die auf Cystatin C basierende eGFR im Vergleich zu Serumkreatinin stärker mit unerwünschten Ergebnissen in Verbindung gebracht wurde [16,17].
Abb. 1. 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management ofChronisches Nierenleiden, Stadien und Prognose von CKD (chronisches Nierenleiden). Grün: geringes Risiko (wenn keine anderen Marker einer Nierenerkrankung vorliegen, keine CNE); gelb: mäßig erhöhtes Risiko; orange: hohes Risiko; rot: sehr hohes Risiko. Adaptiert von Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group [124].
Das Albumin-zu-Kreatinin-Verhältnis im Urin (ACR) ist die bevorzugte Leitlinie für Albuminurie [3]. Albumin ist die häufigste Proteinart im Urin und ein Marker für Nierenschäden. Die ACR kann anhand von Spot-Urinproben gemessen werden, statt einer 24--stündigen Urinsammlung, und erhöhte Werte sind ein starker Prädiktor für kardiovaskuläre Ergebnisse, selbst wenn sie noch im normalen Bereich liegen [18,19]. Die ACR wird jedoch aufgrund von Kostenbeschränkungen oder Unterschieden in den Praxismustern nicht so regelmäßig gemessen, sodass das Urinprotein stattdessen anhand des Gesamtproteins im Urin-Protein-zu-Kreatinin-Verhältnis (PCR) oder mithilfe eines semiquantitativen Urinteststreifens für Protein bestimmt werden kann. Diese anderen Maßnahmen sind möglicherweise nicht so standardisiert oder empfindlich wie ACR [20], aber die Leitlinie ermöglicht den Ersatz durch diese Maßnahmen, falls ACR nicht verfügbar ist [3]. Praktischerweise wurde kürzlich ein Tool zur Umwandlung von PCR- und Urinteststreifen-Protein in ACR veröffentlicht [21].
3. CKD als Risikofaktor von CVD: epidemiologische Perspektiven
Wie durch den Begriff "kardiorenales Syndrom" ausgedrückt, ist eine enge Verbindung zwischen Niere und Herz seit langem bekannt. Die Auswirkungen von CKD auf das Herz-Kreislauf-System gehen jedoch weit über Herzerkrankungen hinaus. Tatsächlich wurde eine Reihe von CVD-Ergebnissen mit CNI in Verbindung gebracht (chronisches Nierenleiden): koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, plötzlicher Herztod, Schlaganfall, abdominales Aortenaneurysma, periphere arterielle Verschlusskrankheit und Venenthrombose (Abb. 2) [1,18,19,22–27]. Dieser facettenreiche Einfluss von CNI spiegelt wahrscheinlich eine Reihe von pathophysiologischen Signalwegen wider, die durch CNI hervorgerufen werden, wie im nächsten Abschnitt zusammengefasst.
Da keine Studie alle diese CVD-Ergebnisse in einer einzelnen Population mit demselben analytischen Ansatz untersucht hat, ist es nicht einfach, die Stärke der Assoziationen mit CKD zu vergleichen. Eine Reihe von Metaanalysestudien auf individueller Teilnehmerebene des CKD Prognosis Consortium (CKD-PC) brachte jedoch etwas Licht in diese Frage. Zum Beispiel hat CKD-PC die Assoziationen von CKD verglichen (chronisches Nierenleiden)mit einigen CVD-Ergebnissen und fanden heraus, dass die Assoziation von CKD mit Herzinsuffizienz und kardiovaskulärer Mortalität stärker war als mit koronarer Herzkrankheit und Schlaganfall (Abb. 3) [18]. CKD-PC weitete die Analyse auf periphere Arterienerkrankungen aus und beobachtete, dass Albuminurie besonders stark mit dem Risiko einer Amputation der unteren Extremitäten assoziiert war (Abb. 3) [19]. Daher hat CKD besonders starke Assoziationen mit schwerwiegenden Arten von kardiovaskulären Folgen gezeigt.
4. Mechanismen hinter dem erhöhten CVD-Risiko bei CNE
Obwohl pathophysiologische Wege, die CKD verbinden (chronisches Nierenleiden)zum kardiovaskulären Risiko noch nicht vollständig verstanden wurden, spielen mehrere Mechanismen eine Rolle, wie z. Die Schlüsselmechanismen können je nach CKD variieren (chronisches Nierenleiden)Stadien (z. B. gemeinsame Risikofaktoren, die in milderen Stadien eine große Rolle spielen, und urämische Toxine in schwereren Stadien). Es gibt mehrere frühere Übersichtsartikel, die eine eingehende Diskussion dieser pathophysiologischen Wege bieten [28,29], und daher bieten wir hier eine Zusammenfassung auf hohem Niveau.
Abb. 2. Einfluss von CKD auf das Herz-Kreislauf-System. CKD ist mit einer Reihe von CVD-Ergebnissen wie koronarer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, plötzlichem Herztod, Schlaganfall, abdominalem Aortenaneurysma, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und Venenthrombose verbunden.
Abb. 3. Angepasste Hazard Ratios und 95-Prozent-KIs (schattierte Bereiche) von koronarer Herzkrankheit (A und B), Schlaganfall (C und D), Herzinsuffizienz (E und F), kardiovaskulärer Mortalität (G und H) und peripherer Erkrankung Arterienerkrankung (pAVK) definiert durch Beinamputation (I und J) nach eGFR (linke Spalte) und ACR (rechte Spalte). Die Referenz ist eGFR 95 ml/min/1,73 m2 und ACR 5 mg/g (Raute). Punkte stellen die statistische Signifikanz dar (p < 0,05).="" *anpassungen="" erfolgten="" für="" alter,="" geschlecht,="" rasse/ethnische="" zugehörigkeit,="" rauchen,="" systolischer="" blutdruck,="" blutdrucksenkende="" medikamente,="" diabetes,="" gesamt-="" und="" high-density-lipoprotein-cholesterinkonzentrationen="" und="" albuminurie="" (acr="" oder="" teststreifen)="" oder="" egfr,="" je="" nach="" bedarf.="" adaptiert="" von="" matsushita="" et="" al.="" [18,="">
4.1. Gemeinsame Risikofaktoren zwischen CKD und CVD
Wichtige gemeinsame Risikofaktoren zwischen CKD (chronisches Nierenleiden)und CVD schließen Diabetes und Bluthochdruck ein. Diabetes ist in vielen Ländern die Hauptursache für CKD und Dialyse [30] und erhöht das Risiko für verschiedene kardiovaskuläre Subtypen wie Myokardinfarkt, Schlaganfall und Herzinsuffizienz erheblich [31]. Hypertonie ist eine weitere Hauptursache für CKD und ist die Hauptursache für CVD, insbesondere Schlaganfall [32,33]. Aus einer etwas anderen Perspektive kann CKD Lipidstörungen verursachen, wie z. B. reduziertes High-Density-Lipoprotein-Cholesterin und erhöhtes oxidiertes Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin, was das CVD-Risiko erhöht [34].
4.2. Volumen-/Drucküberlastung
Nierenfunktionsstörungen, typischerweise in fortgeschrittenen Stadien, führen zu einer Volumenüberlastung [35], die Anomalien der Herzstrukturen und -funktionen verursachen kann [36,37]. Volumenüberladung ist die Folge einer übermäßigen Natriumbelastung durch reduzierte glomeruläre Filtration. Bluthochdruck bei CKD (chronisches Nierenleiden)wird häufig durch eine Natrium-Dysregulation und Veränderungen der Aktivität des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems verursacht und kann zu einer kardialen Drucküberlastung und damit zu einer linksventrikulären Hypertrophie führen [38–40]. Tatsächlich zeigte eine große gemeinschaftsbasierte Studie eine erhöhte linksventrikuläre Masse, die eng mit sowohl einer niedrigeren eGFR als auch einer höheren ACR verbunden ist [37]. Diese Studie fand auch einen Zusammenhang zwischen CKD und linksventrikulärer Dilatation und diastolischer Dysfunktion, was teilweise erklären könnte, warum CKD-Patienten ein hohes Risiko für Herzinsuffizienz haben [37,41,42].
4.3. Knochenmineralstoffwechsel
Die Beziehung zwischen CKD (chronisches Nierenleiden)und Störungen des Knochenmineralstoffwechsels ist bekannt. Abnormale Calcium- und Phosphatspiegel im Blut können bei fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung beobachtet werden [43], und diese Elektrolyte können die Gefäßverkalkung beschleunigen [44,45] und das kardiovaskuläre Risiko bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung erhöhen [46]. Erhöhter Phosphor hat direkte Auswirkungen auf die glatten Gefäßmuskelzellen und verursacht Gefäßverkalkung [47]. Im Allgemeinen werden die Calcium- und Phosphorkonzentrationen durch Hormone wie Parathormon, Vitamin D und Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23 streng reguliert. Einige dieser Hormone können jedoch das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen erhöhen [48–50]. Beispielsweise haben mehrere Studien gezeigt, dass der Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23 das Wachstum von Kardiomyozyten fördert, indem er an Fibroblasten-Wachstumsfaktor-Rezeptoren bindet [51], was eine linksventrikuläre Hypertrophie induzieren kann [51,52], ein wichtiger Vorläufer von Herzinsuffizienz.
Cistanche für Symptome einer Nierenerkrankung
4.4. Dyskaliämie
Kaliumanomalien sind eine häufige Erkrankung bei CNI (chronisches Nierenleiden)[53]. Die Prävalenz von Hypokaliämie (weniger als oder gleich 4 mEq/l) und Hyperkaliämie (größer als oder gleich 5 mEq/l) ist bei CKD ähnlich (12 Prozent –18 Prozent), aber schwere Hyperkaliämie (größer als oder gleich 5,5 mEq/L) ist häufiger als eine schwere Hypokaliämie (weniger als oder gleich 3,5 mEq/L) (3 Prozent – 8 Prozent vs. 1 Prozent – 3 Prozent) [54]. Legasthenie tritt aufgrund von Komorbiditäten und der Einnahme von Medikamenten auf, die häufig mit CNE in Verbindung gebracht werden. Diabetes, Herzinsuffizienz und Hemmer des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems erhöhen das Risiko einer Hyperkaliämie, während die Anwendung einiger Diuretika das Risiko einer Hypokaliämie erhöht [54,55]. Eine reduzierte Kaliumausscheidung im Urin bei CKD trägt ebenfalls zur Hyperkaliämie bei [56]. Sowohl Hypo- als auch Hyperkaliämie sind mit dem Risiko von Arrhythmien verbunden, was teilweise erklären könnte, warum CKD-Patienten ein hohes Risiko für einen plötzlichen Herztod haben [57,58].
4.5. Urämische Toxine
Eine Reihe von gelösten Stoffen kann sich bei Patienten mit CKD ansammeln (chronisches Nierenleiden)aufgrund ihrer reduzierten Clearance durch die Niere. Unter den urämischen Retentionssoluten haben Indoxylsulfat und p-Kresylsulfat Aufmerksamkeit erregt [59]. Beide dieser urämischen gelösten Stoffe werden im Prozess der Proteinfermentation durch Mikrobiota im Darm erzeugt und verursachen nachweislich eine endotheliale Dysfunktion [60]. Darüber hinaus wurde vorgeschlagen, dass beide urämischen Toxine bei Patienten mit CKD Gefäßsteifigkeit und Gefäßverkalkung hervorrufen [61, 62]. Darüber hinaus haben einige Beobachtungsstudien ihre unabhängigen Assoziationen mit kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten mit CKD gezeigt [63,64]. Darüber hinaus fördert asymmetrisches Dimethylarginin, ein urämisches Toxin, das aus dem endogenen Metabolismus entsteht, die endotheliale Dysfunktion, indem es die Produktion von Stickoxid hemmt [65]. In Beobachtungsstudien wurde ein hoher asymmetrischer Dimethylarginin-Spiegel unabhängig mit kardiovaskulären Ergebnissen bei Patienten mit CKD in Verbindung gebracht [66,67].
4.6. Anämie
Da die Niere Erythropoietin produziert, ist Anämie eine häufige Komplikation einer eingeschränkten Nierenfunktion [68] und kann zur Entwicklung von CVD beitragen. Anämie und die daraus resultierende beeinträchtigte Sauerstoffversorgung erhöhen die kardiale Arbeitsbelastung [69]. In der Tat haben einige Beobachtungsstudien gezeigt, dass Anämie bei CKD auftritt (chronisches Nierenleiden)wurde mit nachteiligen kardiovaskulären Folgen wie koronarer Herzkrankheit, Schlaganfall und Herzinsuffizienz in Verbindung gebracht [70–72].
4.7. Entzündung und oxidativer Stress
CKD wird als chronisch proinflammatorischer Zustand betrachtet. Beispielsweise verlängert eine eingeschränkte Nierenfunktion die Plasmahalbwertszeit mehrerer proinflammatorischer Zytokine, wie z. B. Interleukin -6 [73]. Außerdem wurde bei CKD über eine erhöhte Translokation von Darmbakterienprodukten berichtet (chronisches Nierenleiden)und kann eine systemische Entzündung induzieren [74,75]. Mehrere Studien haben über erhöhte Spiegel von Entzündungsmarkern wie C-reaktives Protein, Interleukin -6 und Tumornekrosefaktor bei Patienten mit CKD berichtet [76,77]. Diese Marker wurden bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung mit nachteiligen kardiovaskulären Phänotypen, einschließlich Atherosklerose, Vorhofflimmern, Arteriensteifigkeit und linksventrikulärer Hypertrophie, in Verbindung gebracht [78–84].
CKD ist auch mit oxidativem Stress assoziiert [85–87]. Bei chronischer Nierenerkrankung kann die antioxidative Kapazität reduziert sein, was zu einer erhöhten Oxidation von Proteinen, Kohlenhydraten und Lipiden führt, die kardiovaskuläre Schäden verursachen können [88]. Außerdem können angesammelte urämische Toxine den oxidativen Stress erhöhen, der eine endotheliale Dysfunktion verursachen und somit das Risiko einer kardiovaskulären Erkrankung erhöhen kann [75,87]. Es wurde gezeigt, dass erhöhter oxidativer Stress eine Kalziumablagerung in vaskulären glatten Muskelzellen induziert und die vaskuläre Verkalkung bei CNE fördert (chronisches Nierenleiden)Patienten [89].
5. Einbeziehung von CKD in die CVD-Risikovorhersage
5.1. Widersprüchlichkeit in den wichtigsten klinischen Leitlinien für die Primärprävention
Die Leitlinien sind in Bezug auf die Inkorporation von CNI uneinheitlich (chronisches Nierenleiden)Maßnahmen zur Risikovorhersage. Die Cholesterinleitlinie der American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) von 2018 empfiehlt die Verwendung der Pooled Cohort Equation (PCE) zur Vorhersage des 10--Jahres-Risikos für die Entwicklung einer atherosklerotischen CVD (ASCVD) [90]. Diese Gleichung verwendet herkömmliche kardiovaskuläre Risikofaktoren, enthält jedoch keine CNE-Maßnahmen. Dennoch erkennt diese Leitlinie GFR 15–59 ml/min/1,73 m2 als risikosteigernden Faktor an. Es wird jedoch nicht angegeben, wie es in die Risikovorhersage einzubeziehen ist, und Albuminurie als Risikoverstärker wird nicht berücksichtigt.
Die Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) von 2016 zuHerzkreislauferkrankungPrävention in der klinischen Praxis wird von einer gemeinsamen Task Force der ESC sowie Vertretern anderer Gesellschaften, darunter der European Atherosclerosis Society (EAS) [91], entwickelt und verwendet ein Risikovorhersagetool, Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE), z 10- Jahr kardiovaskuläre Sterblichkeit basierend auf traditionellen Risikofaktoren [92]. Hinsichtlich der Einbeziehung von CKD-Maßnahmen kategorisiert die ESC-Leitlinie eGFR<30 ml/min/1.73="" m2="" or="" diabetes="" plus="" albuminuria="" as="" "very="" high"="" risk="" and="" egfr="" 30–59="" ml/min/1.73="" m2="" as="" "high"="" risk,="" regardless="" of="" traditional="" risk="" factors.="" similar="" to="" the="" aha/acc="" guideline,="" the="" 2016="" esc="" guideline="" puts="" more="" emphasis="" on="" egfr="" over="" albuminuria.="" while="" this="" may="" reflect="" greater="" awareness="" and="" availability="" of="" information="" on="" kidney="" function="" (e.g.,="" serum="" creatinine)="" in="" clinical="" practice="" as="" compared="" to="" albuminuria="" [93],="" this="" is="" an="" important="" caveat="" given="" growing="" evidence="" demonstrating="" albuminuria="" as="" a="" stronger="" predictor="" of="" cvd="" than="" egfr="">
Die neue ESC-Leitlinie 2021 wurde gerade veröffentlicht und überwindet diesen Vorbehalt bis zu einem gewissen Grad, indem sie neben der eGFR die Albuminurie als Schlüsselmaß zur Definition von CKD anerkennt [95]. Genauer gesagt kategorisiert diese neue Richtlinie schwere CNI (dh roter Bereich in Abb. 1) und mittelschwere CNI (dh orangefarbener Bereich in Abb. 1) entsprechend dem KDIGO CNI (chronisches Nierenleiden)Leitlinie, als „sehr hohes“ und „hohes“ CVD-Risiko. Dieser Ansatz berücksichtigt jedoch keine anderen wichtigen Risikofaktoren und kann daher das kardiovaskuläre Risiko falsch klassifizieren [96]. Diese neue Leitlinie empfiehlt die Verwendung einer neuen Risikovorhersagegleichung, SCORE2, zur Abschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos für 10- Jahre, aber leider enthält diese Gleichung nicht die beiden wichtigsten CKD-Messwerte, eGFR und Albuminurie [95]. Der Ansatz der ESC-Leitlinie von 2021 scheint dem in den Leitlinien der Canadian Cardiovascular Society von 2021 und der KDIGO Lipids-Leitlinie von 2013 ziemlich ähnlich zu sein, die auch Albuminurie (ACR größer oder gleich 30 mg/g) als Schlüsselmaß zur Definition von CNE anerkennen [ 97,98] und empfehlen Statine bei allen Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im Alter von über oder gleich 50 Jahren, unabhängig von anderen Risikofaktoren. Für CKD-Patienten unter 50 Jahren empfehlen diese beiden Leitlinien die Vorhersage des Risikos einer koronaren Erkrankung, spezifizieren jedoch keinen zu verwendenden Risikorechner.
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5.2. „CKD Add-on“ als neuer Ansatz zur Integration von CKD zusätzlich zu PCE und SCORE
Selbst wenn die oben genannten klinischen Leitlinien CKD-Maßnahmen in ihre eigenen Risikovorhersagemodelle einbeziehen wollen, können sie dies nicht einfach tun, da die meisten Studien, die diese Risikovorhersagemodelle ableiten (dh PCE und SCORE), die beiden wichtigsten CKD nicht vollständig bewertet haben (chronisches Nierenleiden)Maßnahmen, eGFR und Albuminurie. Um diesen Vorbehalt zu überwinden, haben wir kürzlich einen neuen Ansatz eines "CKD Add-on" (ursprünglich als "CKD Patch" bezeichnet) vorgeschlagen [99]. Dieser Ansatz ermöglicht es uns, das prognostizierte Risiko basierend auf der Differenz zwischen den tatsächlichen Werten der CKD-Maßnahmen einer Person und ihren „erwarteten“ Werten aus traditionellen kardiovaskulären Risikofaktoren wie Alter und Diabetes (z. B. eine Person mit einer tatsächlichen eGFR von 45 ml/min/1,73 m2 und erwarteter eGFR 60 ml/min/1,73 m2 hatte eGFR 15 ml/min/1,73 m2 niedriger als erwartet und daher sollte das vorhergesagte Risiko dieser Person höher sein als ursprünglich vorhergesagt, ohne Berücksichtigung von eGFR) und der Stärke der Assoziationen zwischen der CKD misst mit kardiovaskulären Endpunkten von Interesse (dh Hazard Ratios angepasst an traditionelle kardiovaskuläre Risikofaktoren). Das allgemeine Konzept des „CKD-Add-on“ ist in Abb. 4 visuell dargestellt. Wir haben kürzlich validiert, dass das Hinzufügen von CKD-Maßnahmen mit diesem „CKD-Add-on“-Ansatz die Risikovorhersage von CVD-Ergebnissen zusätzlich zu zwei Hauptrisikovorhersagen verbessert Modelle, die in klinischen Leitlinien verwendet werden, PCE und SCORE [100].
Beispielsweise wird ein 55-jähriger Kaukasier mit einem prognostizierten ASCVD-Risiko von 10- Jahren von 9,7 Prozent gemäß PCE in die mittlere Risikokategorie eingestuft, wenn er das folgende Risikofaktorprofil aufweist: derzeitiges Rauchen, kein Diabetes, systolischer Blutdruck 130 mmHg (keine Behandlung), High-Density-Lipoprotein-Cholesterin 55 mg/dL und Gesamtcholesterin 200 mg/dL. Wenn er eine eGFR von 35 ml/min/1,73 m2 und eine ACR von 200 mg/g hat, basierend auf unserer CKD (chronisches Nierenleiden)Add-on für PCE, das neu kalibrierte prognostizierte Risiko sollte 15,7 Prozent betragen. Wenn die eGFR 20 ml/min/1,73 m2 und die ACR 600 mg/g beträgt, übersteigt das vorhergesagte Risiko 20 Prozent, die Hochrisikoschwelle, und diese Person wäre ein Kandidat für eine intensive primäre Präventionstherapie. Die Risikorechner mit „CKD Add-on“ sind sowohl für PCE (http://ckdpcrisk.org/ckdpatchpce/) als auch für SCORE (HTTP://ckdpcrisk.org/ckdpatchscore/) online verfügbar. Die Entwicklung und Validierung des „CKD Add-on“ für den neuen SCORE2 in der neuen ESC-Leitlinie 2021 sind im Gange.
5.3. Sekundärpräventionseinstellungen
Risikostratifizierungssysteme für die Sekundärprävention bei Patienten mit vorangegangener kardiovaskulärer Erkrankung haben sich in der Vergangenheit auf kurzfristige Risiken (z. B. Mortalität im Krankenhaus) konzentriert, um die Akutversorgung zu steuern [101–104]. Angesichts der Verfügbarkeit einiger neuartiger und wirksamer Medikamente (z. B. PCSK9 [Pro-Proteinkonvertase-Subtilisin/Kexin-Typ-9]-Hemmer) ist jedoch die Notwendigkeit einer längerfristigen Risikostratifizierung für die Sekundärprävention wichtig geworden. In diesem Zusammenhang führte die AHA/ACC-Cholesterinleitlinie 2018 die neue dichotome Klassifikation von ASCVD-Patienten mit sehr hohem Risiko vs. mit hohem Risiko ein, um eine umfassende Lipidtherapie zu leiten [90]. Diese Leitlinie definiert ASCVD mit sehr hohem Risiko als 2 oder mehr schwerwiegende ASCVD-Ereignisse (d. h. akutes Koronarsyndrom innerhalb von 12 Monaten, Myokardinfarkt in der Anamnese, ischämischer Schlaganfall und symptomatische periphere arterielle Verschlusskrankheit) oder 1 schwerwiegendes ASCVD-Ereignis plus mehrere Hochrisikozustände (andernfalls als Hochrisiko-ASCVD definiert). Diese Klassifizierung erkennt eine reduzierte GFR, aber keine erhöhte Albuminurie als Hochrisikozustand an. Die ESC/EAS-Leitlinie von 2019 zum Management von Dyslipidämien unterteilt jedoch nicht unbedingt das Risiko unerwünschter Folgen bei Patienten mit CVD [105].
Trotz aller Beweise, die auf eine stärkere Assoziation von Albuminurie mit CVD-Ergebnissen hinweisen als GFR, wie oben erwähnt, wird Albuminurie auch in der Sekundärprävention unterschätzt. Wichtig ist, dass einige Studien den prognostischen Wert der Albuminurie bei Patienten mit vorangegangener kardiovaskulärer Erkrankung demonstrierten [106–109]. Beispielsweise war in der gemeinschaftsbasierten Kohortenstudie in den USA eine hohe ACR mit unerwünschten Ergebnissen bei Patienten mit ASCVD verbunden, unabhängig von Hochrisikozuständen, die in der AHA/ACC-Cholesterinleitlinie von 2018 anerkannt sind [106]. ACR größer oder gleich 30 mg/g stuften 4 Prozent der Gruppe mit hohem Risiko bis sehr hohem Risiko und 11 Prozent der Gruppe mit sehr hohem Risiko bis extrem sehr hohem Risiko mit guter Kalibrierung ein (Abb. 5). Bemerkenswerterweise war ACR prädiktiver als einige Hochrisikoerkrankungen (z. B. Bluthochdruck, aktuelles Rauchen und Diabetes) oder reduzierte GFR.
Abb. 4. Konzeptionelles Schema von CKD (chronisches Nierenleiden)Add-on zur Kalibrierung des Risikos basierend auf 1. der Differenz zwischen beobachteten und erwarteten Werten von CNE-Maßnahmen und 2. dem relativen Risiko gemäß CNE-Maßnahmen. Adaptiert von Matsushita et al. [99].
6. Klinische Implikationen der Einbeziehung von CKD in die CVD-Risikovorhersage
Wie oben erwähnt, ist die Risikovorhersage zentral für eine personalisierte und zielgerichtete präventive Therapie. Tatsächlich wird die CVD-Risikovorhersage zur Steuerung der Lipid- und Blutdruckkontrolle empfohlen [90,110]. Angesichts der Verfügbarkeit neuer wirksamer, aber teurer Medikamente ist der Bedarf an einer optimalen Risikovorhersage sowohl für die Primär- als auch für die Sekundärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen höher denn je [111–113]. Von diesen sind SGLT2-Hemmer (Natrium-Glucose-Contra-Porter Typ 2) besonders relevant für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, da diese Medikamentenklasse nachweislich das Risiko sowohl von Nierenversagen (z. B. Nierenversagen, das eine Nierenersatztherapie erfordert) als auch von kardiovaskulären Folgen reduziert (insbesondere Herzinsuffizienz) [112,114,115].
Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Beurteilung der beiden wichtigsten CNI (chronisches Nierenleiden)Maßnahmen in der klinischen Praxis. Serum-Kreatinin wird in der klinischen Praxis häufig gemessen. Beispielsweise wird dieser Test in den USA über 280 Millionen Mal pro Jahr durchgeführt [116]. Obwohl die Albuminurie-Beurteilung bei einigen klinischen Zuständen wie Diabetes, Bluthochdruck und CKD empfohlen wird [117,118], wird die Beurteilung der Albuminurie viel seltener durchgeführt als die der eGFR, selbst bei Patienten mit Diabetes, wahrscheinlich aufgrund der logistischen Herausforderungen bei der Sammlung Urin. Beispielsweise hat eine neue US-Studie die 1--Jahres-Median-Testraten von 52,9 Prozent für ACR und 89,5 Prozent für eGFR gezeigt [119]. Andererseits ist die Nicht-Invasivität der Urinuntersuchung ein wichtiger Vorteil. Daher ist es notwendig, das Bewusstsein für die klinische Bedeutung der Albuminurie in der Primärversorgung, Kardiologie und allen anderen relevanten Fachgebieten zu schärfen. Bemerkenswerterweise hat die neue britische Leitlinie für CKD die Empfehlung zur Beurteilung der Albuminurie auf Patienten mit CVD ausgeweitet [120].
Einige andere Ansätze zur Implementierung von CKD (chronisches Nierenleiden)Maßnahmen in der klinischen Praxis sind erwähnenswert. Ein System zur Unterstützung der klinischen Entscheidungsfindung hat sich als potenzielles Instrument zur Verbesserung der Erkennung von CKD, Überwachung des Krankheitsverlaufs, Einhaltung geeigneter Behandlungsziele und Nachsorgebeurteilung von Albuminurie erwiesen [121]. Die meisten elektronischen Patientenakten verfügen bereits über Hilfsmittel für die Pflege, einschließlich Warnmeldungen und Erinnerungen. Daher kann unterstützende Technologie dazu beitragen, CNE in der klinischen Praxis zu verwalten und gesammelte Informationen über CNE in die Risikobewertung zu integrieren. Beispielsweise wird die Kidney Failure Risk Equation (KFRE), ein Instrument zur Vorhersage des Risikos eines Nierenversagens, das eine Nierenersatztherapie erfordert, basierend auf routinemäßig erhobenen klinischen Variablen wie Alter, Geschlecht, eGFR und ACR [122], in der Nephrologie implementiert Gemeinschaft [123]. Ein ähnlicher Ansatz kann für die CVD-Vorhersage bei Personen mit CNI gewählt werden.
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7. Zusammenfassung
CNI betrifft weltweit einen erheblichen Teil der erwachsenen Bevölkerung, und es gibt zunehmend Hinweise aus Beobachtungsstudien sowie Untersuchungen pathologischer Mechanismen auf das erhöhte CVD-Risiko bei Personen mit CNI. Während wichtige Richtlinien dieses zusätzliche Risiko anerkennen, ist die Aufnahme von CKD (chronisches Nierenleiden)Maßnahmen in empfohlene Instrumente zur Risikovorhersage ist noch nicht etabliert. CKD-Marker werden im Rahmen der routinemäßigen klinischen Versorgung erhoben, obwohl bemerkenswerterweise in anderen klinischen Fachgebieten außerhalb der Nephrologie weniger Bewusstsein für die Bedeutung der Erhebung von Albuminurie-Maßnahmen besteht. Dies ist ein Bereich für Verbesserungen und Maßnahmen, die durch die Anerkennung der Bedeutung der Albuminurie bei der Risikobewertung für kardiovaskuläre Erkrankungen in den Leitlinien unterstützt werden könnten. Sobald eGFR und/oder Albuminurie gemessen wurden, kann die „CKD-Add-on“-Methode diese CKD-Maßnahmen in bestehende CVD-Risikovorhersage-Tools integrieren und die Versorgung von Patienten mit noch gezielteren präventiven Therapien verbessern.
Abb. 5. Kumulative Inzidenz des kombinierten Endpunkts in Risikokategorien mit und ohne Einbeziehung einer erhöhten Urin-ACR größer oder gleich 30 mg/g. Erhöhte ACR werden zu den ursprünglichen Hochrisikozuständen hinzugefügt, ohne Albuminurie zu berücksichtigen, um ASCVD mit extrem hohem Risiko, sehr hohem Risiko und hohem Risiko zu klassifizieren. Daher gibt es keine Risikoeinstufung nach unten. Gestreifte Balken stellen Teilnehmer dar, die aufgrund eines erhöhten ACR in eine höhere Risikokategorie eingestuft wurden. ACR=Albumin-Kreatinin-Verhältnis im Urin; ASCVD=AtheroskleroseHerzkreislauferkrankung. Adaptiert von einem Presseartikel: Mok et al. [125].
Erklärung konkurrierender Interessen
Die Autoren geben die folgenden finanziellen Interessen/persönlichen Beziehungen an, die als potenziell konkurrierende Interessen angesehen werden können: KM erhielt Finanzierung und persönliches Honorar von Kyowa Kirin und persönliches Honorar von Akebia und Fukuda Denshi außerhalb der eingereichten Arbeit.
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