Kollateraleffekte und Mortalität von Nierentransplantationsempfängern während der COVID-19-Pandemie Ⅱ
Nov 30, 2023
Diskussion
Diese Studie zeigt einen Rückgang der Krankenhauseinweisungen um 17 % ohne negative Folgen fürLangzeitempfänger einer Nierentransplantationmit funktionsfähigen Transplantaten im FrühstadiumCOVID-19-Pandemiein Deutschland. Signifikante Veränderungen bei immunsuppressiven Medikamenten waren selten, gingen jedoch mit einem erhöhten Risiko einer Allotransplantatabstoßung einher. Die Gesamtmortalität blieb während der Pandemie unverändert.
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Der beobachtete Rückgang der Einweisungsraten entspricht den gemeldeten Trends in der Allgemeinbevölkerung (5,6). Dieser Rückgang betraf vor allem nicht-COVID-19-bedingte Infektionskrankheiten, was auf bessere Hygiene, das Tragen von Masken und soziale Distanzierung zurückzuführen sein könnte (23). Die Einweisungen wegen Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Transplantatabstoßungen blieben recht stabil, was das hohe Risiko widerspiegeltdiese Krankheiten für Nierentransplantatempfänger. Das Ausbleiben einer Erholung bei einer der untersuchten Krankheitsentitäten nach dem Lockdown deutet jedoch darauf hin, dass der Rückgang der Einweisungen keine nachteiligen Folgen haben wird. Dies wird durch stabile Krankenhauskomplikationen auch während der Lockdown-Phase noch unterstrichen. Angesichts der Tatsache, dass die meisten akuten oder subakuten Transplantatversagen und Dialysebehandlungen erforderlich sindEmpfänger einer Nierentransplantationwerden in Deutschland stationär behandelt. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Transplantatverlustraten auch während der Pandemie stabil blieben. Zusammengenommen erscheint ein vorübergehender Rückgang der Zulassungen sicher. Dies könnte auch Auswirkungen auf die allgemeine Versorgung von Langzeitnierentransplantationsempfängern haben, da eine relevante Anzahl aufgenommener Patienten möglicherweise ambulant behandelt wird.
Im Gegensatz zu deutlichen Auswirkungen auf die Aufnahme gab es nur geringfügige Änderungen bei der Erhaltungsmedikation. Trotz Debatten über seinen Einfluss auf COVID-19 (24) gab es keinen Rückgang bei der Einnahme von Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern. Statine wurden im Jahr 2020 häufiger eingesetzt, was wahrscheinlich auf strengere Richtlinien zurückzuführen istLipidsenkende Therapie(25). Obwohl die Dosisreduktionen insgesamt geringfügig waren, spricht die vorherrschende Reduktion von Immunsuppressiva im Vergleich zu Herz-Kreislauf-Medikamenten für spezifische Wirkungen. Da unsere Analyse auf Patienten beschränkt war, die nicht mit COVID-19 ins Krankenhaus eingeliefert wurden, und auf ambulante Patienten, war eine COVID-19-Behandlung bei Transplantatempfängern im Allgemeinen selten (26). Dieser Befund ist wahrscheinlich auf Kollateraleffekte zurückzuführen. Obwohl unsere Studie den genauen Nebengrund dieser Beobachtung nicht identifizieren kann, könnten allgemeine Vorsicht während der Pandemie, frühere COVID-19-Kontakte und eine entspanntere medizinische Versorgung mit weniger Kontrollen auf CNI-Ebene dazu beigetragen haben. Die Präferenz für Änderungen der CNI-Dosierung könnte durch die bequeme Möglichkeit der Anpassung der angestrebten Talspiegel erklärt werden, und die Steroidreduktion könnte durch den Zusammenhang zwischen langfristigem Steroidgebrauch und schlechteren COVID-{7}-Ergebnissen erklärt werden (26,27). Die insgesamt geringfügigen Auswirkungen dieser Medikamente waren darauf zurückzuführen, dass ein Viertel der Patienten die Dosis um mindestens 25 % reduzierte. Bei CNI führte diese Verringerung zu einem erhöhten Abstoßungsrisiko für Allotransplantate, selbst nach Berücksichtigung bekannter Risikofaktoren. Dieser Befund steht im Einklang mit der Literatur, da angemessene CNI-Zielwerte entscheidend sind, um Abstoßungen von Allotransplantaten zu verhindern (28). In Übereinstimmung mit Daten, die keine oder nur leicht erhöhte Abstoßungsraten nach spätem Steroidentzug zeigten, zeigte der Zusammenhang zwischen Steroidreduktion und Allotransplantatabstoßungen einen nicht signifikanten Trend und hatte keinen zusätzlichen Effekt auf die CNI-Reduktion (29).
Abbildung 3.|Ratenverhältnisse für die gesamte Gesamtmortalität im Jahr 2020 im Vergleich zu 2019. Die Gesamtzahl bezieht sich auf den Zeitraum vom 15. März bis 30. September, während die Lockdown-Phase vom 15. März bis 15. Juni und die Post-Lockdown-Phase vom 16. Juni bis 30. September dauert. Die Analysen wurden bei allen Patienten und Patienten ohne hospitalisiertes COVID-19 (nicht-COVID-19) durchgeführt.COVID-19, Coronavirus Krankheit2019; RR, Ratenverhältnis.
Trotz neuer Daten bleibt unklar, ob Nierentransplantatempfänger ein erhöhtes Risiko für COVID{{0}}-Infektionen und unerwünschte Krankheitsverläufe haben (30–32). Die Datenlage ist noch spärlich, insbesondere zu den Inzidenzraten. Während des Untersuchungszeitraums meldete Deutschland eine allgemeine COVID{3}}-Inzidenz von 0,35 % (19) mit einer Krankenhauseinweisungsrate von 17 % (33). Verglichen mit unserem Kollektiv bedeutet dies einen {{9}fachen Anstieg der Zahl von Nierentransplantatempfängern, die mit COVID ins Krankenhaus eingeliefert werden-19 im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Eine aktuelle Studie untersuchte hospitalisierte COVID{11}}-Verläufe in der Allgemeinbevölkerung derselben Versicherungsdatenbank in einem überlappenden Zeitraum und ermöglichte so einen direkten Vergleich (34). Die Krankenhaussterblichkeit betrug in dieser Studie 22 % und war damit im Vergleich zu unserem Kollektiv nahezu doppelt so hoch. Im Gegensatz dazu betrugen die Dialyseraten nur 6 %, was bei Empfängern einer Nierentransplantation zu einem zweifach höheren Risiko führt. Das in unserer Studie beobachtete geringe Zusammentreffen von Allotransplantatabstoßung und COVID-19 spricht gegen einen immunologischen Grund für höhere Dialyseraten bei Nierentransplantatempfängern. Tatsächlich ist das höhere Risiko für schweres AKI wahrscheinlich auf eine Veranlagung für die verschiedenen Mechanismen zurückzuführenCOVID-19-bedingte Nierenschädigungwie direkte oder indirekte tubuläre Schäden (35). Eine niedrigere Aufnahmeschwelle bei Nierentransplantatempfängern, wie in jüngsten Berichten gezeigt, könnte die Unterschiede in der Mortalität erklären (26). Bekannte Risikofaktoren für COVID-19 wie Alter, Diabetes, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Demenz sowie Herz- und Lebererkrankungen trafen auch auf unser Kollektiv zu (36). Darüber hinaus war die Erhaltungstherapie mit Steroiden mit dem Risiko verbunden, mit COVID ins Krankenhaus eingeliefert zu werden-19. Dies stützt Erkenntnisse, die einen Zusammenhang zwischen langfristigem Steroidgebrauch und schlechteren COVID-{6}-Ergebnissen belegen (26,27). Während einige Studien hohe Dosen von Mycophenolat als Risikofaktor für COVID-19 bei Empfängern solider Organtransplantate identifizierten, fanden die meisten keinen Zusammenhang (26,37–39). Im Gegensatz dazu argumentiert unsere Studie für einen negativen Zusammenhang von Mycophenolat mit COVID-19. Diese Schutzwirkung wird durch In-vitro-Daten gestützt, die eine Hemmung von Coronaviren durch Mycophenolat belegen (40). Letztlich könnte es darauf zurückzuführen sein, dass niedrigere Dosen schützend wirken und höhere Dosen ein Risiko für COVID darstellen-19.
Obwohl COVID-19 eine hohe Sterblichkeitsrate aufwies und 17 % aller beobachteten Todesfälle in unserem Kollektiv ausmachte, blieb die Gesamtmortalität stabil. Dies galt auch für Patienten ohne schwere COVID-19-Verläufe, was darauf hindeutet, dass keine Kollateraleffekte auf die Mortalität vorliegen.
Nach unserem besten Wissen ist dies die erste Studie, die die Nebenwirkungen der COVID{0}}-Pandemie im Vergleich zu den COVID{1}bedingten Folgen für Nierentransplantatempfänger untersucht. Die Studienpopulation stellt eines der größten während der Pandemie untersuchten Transplantationskollektive dar und umfasst etwa 30 % der geschätzten Gesamtzahl der Nierentransplantatempfänger mit funktionierendem Transplantat in Deutschland (41,42). Unser Kollektiv weist hinsichtlich der meisten Patientencharakteristika große Ähnlichkeit mit anderen Studien an Langzeitnierentransplantierten in Deutschland und anderen Ländern auf (43,44).
Trotz ihrer Stärken weist unsere Studie mehrere Einschränkungen auf. Unsere Studie untersucht Patienten in einer Langzeitsituation nach einer Nierentransplantation während der frühen COVID-19-Pandemie in Deutschland. Es bleibt zu untersuchen, ob beobachtete Effekte auch für Patienten ohne stabile Transplantatfunktion oder andere Länder mit unterschiedlichen COVID-19-Inzidenzen gelten. Darüber hinaus beschränkten sich die Angaben zu ambulanten Behandlungen auf eingelöste Medikamente. Auswirkungen von mildem und ambulant behandeltem COVID-19 konnten daher nicht untersucht werden. Diese Verzerrung ist jedoch wahrscheinlich gering, da Berichten zufolge 10 % der SARS-CoV-2--positiven Nierentransplantatempfänger ambulant behandelt wurden (26). Daten zu Laborergebnissen waren in unserer Datenbank ebenfalls nicht verfügbar. Wir können daher nicht klären, ob eine lockerere Kontrolle der Labordaten, einschließlich der CNI-Werte, zu den beobachteten Veränderungen beigetragen hat. Auch eine Bevorratung zu Beginn der Pandemie ist nicht auszuschließen. Zukünftige retrospektive Studien unter Einbeziehung von Labor- und ambulanten Daten werden teilweise dazu beitragen, diese Einschränkungen zu überwinden. Darüber hinaus sind prospektive Studien während zukünftiger Wellen erforderlich, um die Art der Veränderungen während der Pandemie zu klären.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Kollateraleffekte während der frühen COVID{0}}-Pandemie trotz erheblicher Veränderungen bei den Aufnahmeraten keinen Einfluss auf die Mortalität oder die Transplantatverlustraten hatten. Eine vorübergehende drastische Reduzierung der Krankenhauseinweisungen erscheint daher sicher. Allerdings stellt die Reduzierung immunsuppressiver Erhaltungsmedikamente ein relevantes Risiko für Allotransplantatabstoßungen dar und sollte auf besondere Situationen beschränkt werden. Die COVID-19-Mortalität ist hoch, hatte jedoch keinen signifikanten Einfluss auf die Gesamtmortalität.
Offenlegung
TB Huber verfügt über Beraterverträge mit AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, DaVita, Deerfield, Fresenius Medical Care, GoldfinchBio, MantraBio, Novartis und Retrophin und erhielt Forschungsgelder von Amicus und Fresenius Medical Care.
Alle übrigen Autoren haben nichts zu verraten. Förderung F. Grahammer wurde von der DFG gefördert (SFB 1192 und GR 3933/1-1). TB Huber wurde von der DFG (CRC1192, HU 1016/8-2, HU 1016/11-1 und HU 1016/12-1), dem BMBF (STOPFSGS-01GM1901C und NephrESA-031L0191E) und DEFEAT PANDEMIcs (01KX2021), das Teil des National Network University Medicine (NUM) ist.
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