Komplementaktivierung und thrombotische Mikroangiopathie im Zusammenhang mit monoklonaler Gammopathie: Eine nationale französische Fallserie Ⅰ

Begründung und Ziel: Das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS), eine thrombotische Mikroangiopathie (TMA) mit Nierenbeteiligung, ist eine seltene Erkrankung bei Patienten mit monoklonaler Gammopathie. Da es keine bekannten Ursachen für TMA gibt, bleibt die Rolle der Komplementaktivierung bei Endothelschäden bei Patienten mit monoklonaler Gammopathie unbekannt und stand im Mittelpunkt dieser Untersuchung.

Studiendesign: Fallserie.

Setting & Teilnehmer: Wir untersuchten die 24 Patienten im französischen nationalen HUS-Register zwischen 2000 und 2020, die an einer monoklonalen Gammopathie ohne andere Ursachen einer sekundären TMA litten. Wir stellen die Krankengeschichten und Ergänzungsstudien dieser Patienten zur Verfügung.

Befund: Monoklonale Gammopathie-assoziierte TMA mitNierenbeteiligungwird im französischen Nationalregister als zehnmal seltener als atypisches HUS bei Erwachsenen (aHUS) eingestuft. Sie zeichnet sich durch schwerwiegende klinische Symptome aus, wobei 17 von 24 Patienten bei Krankheitsbeginn eine Dialyse benötigten und die mittlere Nierenüberlebenszeit nur 20 Monate beträgt. TMA-vermittelte extrarenale Manifestationen, insbesondere kutane und neurologische Beteiligungen, waren häufig und mit einer schlechten Gesamtprognose verbunden. In Komplementstudien wurden bei 33 %, 100 % bzw. 77 % der getesteten Patienten niedrige C3-, normale C4- und hochlösliche C5b{8}}-Spiegel festgestellt, was auf einen Beitrag der alternativen und terminalen Komplementwege zur Pathophysiologie hinweist Krankheit. Genetische Anomalien in Komplementgenen, von denen bekannt ist, dass sie mit aHUS assoziiert sind, wurden nur bei 3 von 17 (17 %) der getesteten Personen festgestellt.

Einschränkungen: Retrospektive Studie ohne Vergleichsgruppe; begrenzte Anzahl von Patienten, begrenzte verfügbare Blutproben.

Schlussfolgerungen: Innerhalb des TMA-Spektrums stellt TMA im Zusammenhang mit monoklonaler Gammopathie eine eigenständige Untergruppe dar. Unsere Ergebnisse legen nahe, dass HUS im Zusammenhang mit monoklonalem Immunglobulin eine komplementvermittelte Krankheit ist, die aHUS ähnelt.

Unterstützender Service von Wecistanche – dem größten Cistanche-Exporteur in China:

E-Mail:wallence.suen@wecistanche.com

WhatsApp/Tel:+86 15292862950

Weitere Spezifikationen finden Sie im Shop:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLICKEN SIE HIER, UM NATÜRLICHEN BIO-CISTANCHE-EXTRAKT MIT 25 % ECHINACOSID UND 9 % ACTEOSID FÜR DIE cNIK-Behandlung ZU ERHALTEN

Das hämolytisch-urämische Syndrom ist eine thrombotische Mikroangiopathie (TMA), die in ihrer vollständigen Form durch eine Trias aus Thrombozytopenie, mechanischer hämolytischer Anämie und akuter Nierenschädigung gekennzeichnet ist, die aus der Thrombenbildung in glomerulären Kapillaren, Arteriolen und kleinen Arterien resultiert. Die Ursachen der sekundären TMA sind heterogen und spiegeln das große Spektrum biologischer Mechanismen wider, die an der Nierenendothelschädigung beteiligt sind, darunter Shiga-Toxin-produzierende Bakterien, Cobalamin-C-Defekt und verschiedene gleichzeitig bestehende Krankheiten oder Zustände (Malignität, Medikamente, Transplantation, systemische Erkrankungen, Infektionen). Das atypische hämolytisch-urämische Syndrom (aHUS) bezieht sich auf eine komplementvermittelte TMA, die durch eine Überaktivierung des alternativen Komplementwegs (AP) auf Endothelzelloberflächen gekennzeichnet ist. aHUS betrifft hauptsächlich Kinder und junge Erwachsene und wird am häufigsten vererbt, wobei 60 % der Patienten pathogene Varianten von AP-regulatorischen Proteinen wie Faktor H, Faktor I, CD46, Komponenten der C3-Konvertase (C3 oder Faktor B) oder weniger aufweisen häufig Thrombomodulin.1 Erworbene Ursachen für AP-vermittelte TMA sind seltener und werden in 5 -15 % der Fälle in europäischen Ländern festgestellt, wobei die Erkrankung ebenfalls vorwiegend im Kindesalter auftritt. In diesen Fällen wird die endotheliale AP-Überaktivierung durch polyklonale Anti-Faktor-H-Antikörper vorangetrieben, die typischerweise mit einer homozygoten CFHR1-CFHR3-Deletion einhergehen.2 aHUS ist in 30 % der Fälle mit einem niedrigen C3-Spiegel verbunden.1 Seit 2011 Die Behandlung von aHUS basiert auf Eculizumab, einem monoklonalen Antikörper gegen das C5-Komplementprotein, der die Nierenprognose von Patienten verändert hat.3

Monoklonale Gammopathie wird durch das Vorhandensein von monoklonalem Immunglobulin im Serum oder Urin definiert, das von gutartigen oder bösartigen klonalen Plasmazellen oder B-Lymphozyten ausgeschieden wird. Eine hohe Prävalenz von monoklonalem Immunglobulin wurde kürzlich bei zwei kleinen Serien erwachsener Patienten mit TMA beschrieben, darunter Patienten mit Nierenbeteiligung, was auf einen pathogenen Zusammenhang zwischen monoklonaler Gammopathie und TMA schließen lässt.4,5 Schurder et al. berichteten über eine günstige Nierenreaktion auf Eculizumab bei a Patienten mit monoklonaler Gammopathie und TMA,6 was darauf hindeutet, dass eine abnormale Komplementaktivierung für die Entwicklung von TMA von zentraler Bedeutung sein könnte, wie bereits bei der monoklonalen Ig-assoziierten C3-Glomerulopathie gezeigt wurde.7 Bis heute sind die potenziellen Mechanismen der Endothelschädigung bei der monoklonalen Gammopathie-assoziierten TMA bestehen geblieben Unbekannt.

In dieser retrospektiven Reihe von Fällen, die im landesweiten Register des hämolytisch-urämischen Syndroms in Frankreich identifiziert wurden, wollten wir die epidemiologischen, klinischen und immunologischen Merkmale der monoklonalen Gammopathie-assoziierten TMA mit Nierenbeteiligung bestimmen.

Methoden zur Untersuchung der Bevölkerung

Die Patienten wurden anhand der folgenden Kriterien für die Aufnahme ausgewählt: (i) Diagnose einer TMA bei 2000-2020 mit Nierenbeteiligung (siehe unten); (ii) Nachweis eines monoklonalen Immunglobulins im Serum und/oder Urin durch Elektrophorese und Immunfixierung; und (iii) Komplementstudien, die im Labor für Immunologie des Hospital Europ een Georges-Pompidou durchgeführt wurden (siehe unten). Die Patienten stimmten der Teilnahme am französischen Nationalregister und der genetischen Analyse zu. Die genetische Studie wurde von der Ethikkommission der französischen Nationalen Behörde für klinische Forschungsprojekte genehmigt (Genehmigung AOM08198).

Wir haben Patienten mit anderen möglichen Ursachen für TMA ausgeschlossen, wie z. B. thrombotische thrombozytopenische Purpura (TTP), Kryoglobulinämie, POEMS-Syndrom (Polyneuropathie, Organomegalie, Endokrinopathie, monoklonales Protein, Hautveränderungen) oder TMA infolge von Medikamenten, Knochenmarktransplantationen, Infektionen usw Autoimmunerkrankungen. Patienten mit positiven anti-nuklearen, anti-doppelsträngigen DNA-, Anti-Phospholipid- oder Anti-2--Glykoprotein-1-Antikörpern sowie solche mit antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern wurden ausgeschlossen. Die diagnostischen Kriterien für eine TMA mit Nierenbeteiligung wurden durch das Auftreten von Folgendem definiert: Thrombozytopenie (Blutplättchenzahl).<150 × 109 / L), mechanical hemolytic anemia (at least 2 among hemoglobin level <10 g/dL, increased serum lactate dehydrogenase level, low haptoglobin level, or full blood count showing >1% spherocytosis), acute kidney injury (1.5-fold increase in serum creatinine level or >15 % Anstieg gegenüber dem Ausgangswert) und/oder eine Nierenbiopsie, die akute und/oder chronische TMA-Läsionen zeigt, wie zuvor beschrieben.

Demografische klinische Daten und Labordaten wurden zum Zeitpunkt der Diagnose und bei der letzten Nachuntersuchung erfasst. Die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate wurde mithilfe der CKD-EPI-Kreatinin-Gleichung berechnet.9 Monoklonales Immunglobulin im Serum und Urin wurde durch Elektrophorese nachgewiesen und quantifiziert und durch Immunfixierung charakterisiert. Die Diagnosen monoklonale Gammopathie unbestimmter Bedeutung, multiples Myelom, chronische lymphatische Leukämie und Waldenstrom-Makroglobulinämie wurden nach internationalen Kriterien gestellt.10,11

Pathologiestudien

Bei 22 von 24 Patienten wurde eine Nierenbiopsie durchgeführt. Alle Nierenbiopsieproben wurden gemäß Standardmethoden für die Licht- und Immunfluoreszenzmikroskopie aufbereitet. Für die Immunfluoreszenz wurden Kryostatenschnitte von 3-μm mit polyklonalen Fluoresceinisothiocyanat-Konjugaten gefärbt, die für die schwere Kette von , , und μ sowie die leichte κ- und λ-Kette (Dakopatts) sowie C3, C4, C1q, Fibrin und Albumin (Morphosys) spezifisch sind. Die auf der Pathologie basierende Diagnose einer akuten TMA wurde bei Vorliegen glomerulärer ischämischer Veränderungen, einschließlich Endothelschwellung und Verengung der Kapillarlumen, Fibrin-/Thrombenablagerungen in Kapillarlumen oder Fibrinoidenkrose größerer Gefäße sowie Thrombose und Endothelzellproliferation bei kleinen Gefäßen, beurteilt Arterien und Arteriolen. Chronische TMA wurde aufgrund einer starken Wandverdickung kleiner Arterien und Arteriolenwände, einer aneurysmatischen Dilatation und Proliferation von Arteriolen, einer doppelten Kontur der glomerulären Basalmembranen, einer Schwellung und Ablösung glomerulärer Endothelzellen sowie einer subendothelialen Ansammlung von Proteinen und Zelltrümmern diagnostiziert.5 Elektronenmikroskopie wurde in 9 Fällen an ultradünnen Schnitten durchgeführt, die unter einem JEM-1010-Elektronenmikroskop (JEOL) verarbeitet und untersucht wurden.

Assays für Komplementkomponenten und genetische Analyse

Alle immunologischen und genetischen Analysen wurden im französischen Referenzlabor zur Untersuchung des Komplementsystems (Hospital Europ een Georges Pompidou) durchgeführt. Bei der Diagnose des hämolytisch-urämischen Syndroms wurden von allen Patienten EDTA-Plasmaproben entnommen. Die Plasmakonzentrationen von C3 und C4 wurden durch Nephelometrie gemessen. Der Gehalt an löslichem C5b-9 wurde mit dem MicroVue sC5b-9 Plus-Enzymimmunoassay (Quidel) gemäß den Anweisungen des Herstellers bestimmt. Referenzwerte wurden nach der Untersuchung von Plasma von 100 gesunden Spendern ermittelt. Anti-CFH-Antikörper wurden wie zuvor beschrieben durch einen enzymgebundenen Immunosorbens-Assay gescreent.12 Die direkte Sequenzierung aller CFH-, CFI-, CD46-, C3-, CFB- und Thrombomodulin-Exons wurde wie zuvor beschrieben durchgeführt.13 Das Screening auf komplexe genetische Veränderungen, die CFH und CFHR1 beeinflussen und CFHR3 sekundär zur nicht-allelischen homologen Rekombination wurden mithilfe der Multiplex-Ligation-abhängigen Sondenamplifikation (MRC Holland) und hausgemachten Sonden wie zuvor beschrieben durchgeführt.14 In unserer Studie wurden nur seltene Varianten (d. h. geringe Allelhäufigkeit) untersucht<0.1% in the European population per the GnomAD database; gnomad.broadinstitute.org) were reported.

Um den Beitrag der Komplementüberaktivierung zu demonstrieren, haben wir die Fähigkeit des gesamten gereinigten Immunglobulins G (IgG) von 7 Patienten mit monoklonaler Gammopathie-assoziierter TMA getestet, das Komplement auf Endothelzellen im Vergleich zu Kontroll-IgG von gesunden Spendern und Patienten über 50 Jahren zu verstärken mit aHUS ohne monoklonales Immunglobulin.

Ergebnisse epidemiologische Daten

Between 2000 and 2020, after the exclusion of all secondary causes of TMA, 24 adult patients with a diagnosis of TMA in the setting of monoclonal gammopathy were referred to the laboratory of immunology at Hospital Europ
een Georges-Pompidou for complement studies (9 patients in 2000-2010 and 15 patients in 2011-2020, corresponding to a mean incidence of 1.5 cases per year). In comparison, in 2011-2020, there were 199 adult (aged >18 Jahre) Patienten, bei denen aHUS diagnostiziert wurde und die für Komplementstudien an das Labor für Immunologie überwiesen wurden, darunter 60 Patienten, die älter als 50 Jahre waren. Alle 199 wurden auf monoklonales Immunglobulin getestet und waren negativ. Dies deutet darauf hin, dass monoklonale Gammopathie-assoziierte TMA bei Erwachsenen 13 bzw. 4 Mal seltener auftritt als aHUS und bei Erwachsenen über 50 Jahren. Beobachtungen im Zusammenhang mit drei dieser Patienten wurden bereits früher gemeldet.6,15,16

Tabelle 1. Klinische und Laborparameter zu Studienbeginn und während der Nachbeobachtung von 24 Patienten mit TMA und monoklonaler Gammopathie

Klinische Merkmale und Laboruntersuchung von Patienten bei Beginn einer Nierenerkrankung

Die klinischen und Labordaten der Patienten sind in Tabelle 1 aufgeführt. Bei der Diagnose betrug das Durchschnittsalter 63,5 (Bereich: 30-85) Jahre und das Verhältnis von Männern zu Frauen betrug 1,4:1. Alle Patienten hatten eine verminderte Nierenfunktion, die durch eine akute Nierenschädigung gekennzeichnet war, mit einem mittleren Serumkreatininspiegel von 363 (Bereich: 124-1,708) μmol/L und einer mittleren geschätzten glomerulären Filtrationsrate von 15 ml/ min./1,73 m2 . Bei der Diagnose benötigten 17 von 24 (71 %) Patienten eine Dialyse. Die mittlere Proteinurie betrug 4 (Bereich: 0,5-17) g/Tag und keiner der Patienten hatte ein nephrotisches Syndrom. Die mittlere Thrombozytenzahl betrug 110 (Bereich: 28-277) × 109/l, mit einem Hämoglobinwert von 8,3 (Bereich: 5-15) g/dl. Zwanzig von 22 Patienten mit verfügbaren Daten wiesen im Labor Anzeichen einer TMA auf, wie in den Methoden beschrieben (Thrombozytopenie und/oder mechanische hämolytische Anämie). Sechzehn (63 %) Patienten hatten gleichzeitig TMA-vermittelte extrarenale Manifestationen, einschließlich Hautläsionen (n=7), Symptome des Zentralnervensystems (n=9) oder peripherer Neuropathie (n=3). Beteiligung des Magen-Darm-Trakts (n=2), Herzbeteiligung (n=1) und Lungenläsionen (n=1). Die monoklonale Gammopathie war vom Subtyp IgG (n=19), IgA (n=1) oder IgM (n=4). Der Isotyp der leichten Kette war λ bei 14 von 24 (58 %) Patienten. Bei der Serumelektrophorese betrug der mittlere monoklonale Immunglobulinspiegel 5,5 (Bereich: 2-25) g/L. Die hämatologische Diagnose stimmte mit einer monoklonalen Gammopathie unbestimmter Bedeutung (n=18), einem symptomatischen multiplen Myelom (n=2), einer chronischen lymphatischen Leukämie (n=1) und einer Waldenstrom-Makroglobulinämie (n=1) überein. {48}}; Tabelle 2).

Tabelle 2. Immunologische und hämatologische Befunde bei der Diagnose von 24 Patienten mit TMA und monoklonaler Gammopathie

Komplementstudie und genetische Analyse

Eight of 24 (33%) patients had low C3 level, with a median plasma C3 level of 835 (range, 383-1,710) mg/L. C4 level was normal in all but one case. Soluble C5b-9 was increased in 10 of 13 (77%) tested patients (Table 2). Six of 22 tested patients (27%) were positive for anti–factor H antibodies with low titers. In 2 cases, the anti–factor H isotype specificity was IgG3 and did not match the subclass of the serum IgG1 monoclonal gammopathy (patients 1 and 17). Patient 5 had IgA monoclonal gammopathy and anti–factor H IgA antibodies. Of 17 patients who underwent genetic analysis, rare pathogenic variants in complement genes were identified in 3 (17%), including 2 with a C3 variant (a predicted lysine-to-glutamine substitution at amino acid 65 [p.Lys65Gln]; minor allele frequency, 0.006%) and 1 with a CFI variant (a predicted alanine-to-threonine change at amino acid 258 [p.Ala258Thr]; minor allele frequency, 0.04%). Among the 6 patients positive for anti–factor H antibodies, only 1 was found to have a homologous deletion in CFHR1. When endothelial cells were incubated with IgG purified from patients, C3 and C5b-9 deposits were significantly increased in samples from 4 of 7 (57%) patients with monoclonal gammopathy–associated TMA (ie, had a mean value >2 SD größer als der Wert, der in Gegenwart von IgG von 13 gesunden Spendern beobachtet wurde. Ein signifikanter Anstieg der Komplementablagerungen wurde in Gegenwart von Immunglobulin bei 1 von 7 (14 %) Kontrollpatienten mit aHUS ohne monoklonales Immunglobulin beobachtet (Abb. S1).

Pathologische Daten

Nierenbiopsien, die bei 22 von 24 Patienten durchgeführt wurden, bestätigten ausnahmslos das Vorhandensein von TMA-Läsionen, die Glomeruli und/oder extraglomeruläre kleine Gefäße betrafen (Tabelle 3). In 18 (82 %) Fällen handelte es sich um akute TMA-Läsionen, die durch glomeruläre und/oder arterioläre Thromben (Abb. 1A und B; Abb. S2), Mesangiolyse und/oder Endothelschwellung gekennzeichnet waren. Vier Patienten zeigten überwiegend chronische Veränderungen (Abb. 1D und E; Abb. S3) mit doppelkonturigem Erscheinungsbild der glomerulären Kapillarwände und arteriolären „Zwiebelhaut“-Läsionen. Von diesen wiesen drei Patienten trotz nicht nachweisbarer akuter TMA-Läsionen in der Niere gleichzeitig klinische Hinweise auf TMA aus Laborstudien auf. Bei zwei Patienten wurde eine glomeruläre extrakapilläre Proliferation beobachtet, und zwei weitere zeigten eine leichte diffuse endokapilläre Hyperzellularität. Immunfluoreszenzstudien zeigten bei 7 Patienten eine segmentale glomeruläre Kapillarwand- oder intraluminale Färbung für Fibrin (Abb. 1C). Bei 5 Patienten war eine schwache C3-Färbung innerhalb der Kapillarwände positiv. Bei einem Patienten war die IgA-Färbung entlang der Kapillarwände positiv. Die verbleibenden 16 Biopsieproben zeigten kein monoklonales Immunglobulin und/oder C3 in den Glomeruli oder entlang der Gefäßwände. Wie bereits berichtet,16 wurde bei einem Patienten eine Ablagerung monoklonaler IgA-λ-Leichtketten innerhalb glomerulärer Thromben und entlang der Kapillarwände festgestellt. In einem anderen Fall wurden in einer anschließenden Biopsie, die einige Monate später durchgeführt wurde, glomeruläre lineare Ablagerungen monoklonaler schwerer Ketten festgestellt, was auf eine Erkrankung durch Ablagerung schwerer Ketten hindeutet. Ultrastrukturelle Studien bestätigten das Vorhandensein von TMA-Läsionen bei allen 7 Patienten mit ausreichend verfügbaren Proben (Abb. 1F-H).