COVID-19 und chronische Nierenerkrankung: Eine aktualisierte Übersicht über Bewertungen

Abstrakt

1. Hintergrund

Die Coronavirus-Krankheit (COVID-19) hat weltweit zum Tod von mehr als 3,5 Millionen Menschen geführt. Während COVID-19 hauptsächlich die Lunge betrifft, können verschiedene Komorbiditäten einen Einfluss auf die Folgen haben. Wir haben eine Übersicht über Untersuchungen durchgeführt, um die Auswirkungen einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) auf die Ansteckung mit COVID-19, Krankenhausaufenthalte, Mortalität und die Schwere der Erkrankung zu bewerten.

2. Methoden

Wir durchsuchten veröffentlichte Datenbanken und Preprint-Datenbanken. Wir haben die Bewertungen aktualisiert, indem wir nach Primärstudien gesucht haben, die nach August 2020 veröffentlicht wurden, und mithilfe des AMSTAR-Tools die Bewertungen priorisiert haben, die am aktuellsten und von höherer Qualität sind.

3. Ergebnisse

Wir schlossen 69 systematische Übersichtsarbeiten und 66 Primärstudien ein. In 28 Übersichten wurde die Prävalenz von CKD bei Patienten mit COVID-19 berichtet, die zwischen 0,4 und 49,0 Prozent lag. Eine systematische Überprüfung zeigte ein erhöhtes Risiko einer Krankenhauseinweisung bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und COVID-19 (RR=1.63, 95-Prozent-KI 1.03–2.58) (moderate Sicherheit). Primärstudien zeigten auch einen statistisch signifikanten Anstieg der Krankenhauseinweisungen bei solchen Patienten. In 37 systematischen Übersichtsarbeiten wurde das Mortalitätsrisiko bei Patienten mit CKD und COVID-19 bewertet. Die gepoolten Schätzungen aus Primärstudien zur Mortalität bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und COVID-19 zeigten eine HR von 1,48 (95-Prozent-KI 1,33–1,65) (moderate Sicherheit), eine OR von 1,77 (95-Prozent-KI 1,54–2,02) (moderate Sicherheit). und ein RR von 1,6 (95-Prozent-KI 0,88–2,92) (Geringe Sicherheit).

4. Schlussfolgerung

Unsere Übersicht hebt die Auswirkungen von CKD auf die schlechten Ergebnisse von COVID-19 hervor und unterstreicht die Bedeutung der Identifizierung von Strategien zur Vorbeugung von COVID-19-Infektionen bei Patienten mit CKD.

5. Schlüsselwörter

COVID–19 · SARS–CoV–2 · Chronische Nierenerkrankung (CKD) · Mortalität · Krankenhausaufenthalt

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Einführung

Seit seinem Auftreten im Dezember 2019 hat das schwere akute respiratorische Syndrom Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) zum Zeitpunkt des Verfassens dieses Artikels weltweit über 240 Millionen bestätigte Fälle und mehr als 5 Millionen Todesfälle verursacht [1]. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) erklärte es im März 2020 zu einer globalen Pandemie. Mehrere Studien haben den Zusammenhang zwischen verschiedenen Komorbiditäten und den Folgen der Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) untersucht [2, 3]. COVID-19 befällt bevorzugt die Lunge und kann möglicherweise mehrere Organsysteme, einschließlich der Nieren, befallen.

Die weltweite Prävalenz chronischer Nierenerkrankungen (CKD) wird auf 9 bis 12 Prozent geschätzt [4]. Die Inzidenz von CNI steigt mit zunehmendem Alter, und etwa 38 Prozent der geschätzten CNI-Population sind > 65 Jahre alt [5]. Die Definition und Klassifizierung von CKD wurde von der National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative und der internationalen Richtliniengruppe Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) erstellt und gebilligt, die CKD auf der Grundlage der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) in fünf Stadien einteilt ( Stufe) mit weiterer Unterklassifizierung der Stufe 5 in dialyseabhängig und dialyseunabhängig [6]. Fortgeschrittene CKD ist mit einem deutlich erhöhten Risiko für Gesamtmortalität und Morbidität verbunden [7]. Schätzungen zufolge sind kardiovaskuläre Ursachen für 50 Prozent der Mortalität bei Patienten mit CKD verantwortlich, während Infektionen als Hauptursache für nicht-kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Patienten mit fortgeschrittener CKD gelten [8–11].

In dieser aktualisierten Übersicht über Rezensionen möchten wir die Auswirkungen von CKD auf verschiedene Ergebnisse bei Patienten mit COVID-19 zusammenfassen. Wir haben verfügbare systematische Übersichten und große Primärstudien überprüft, um die Inzidenz, den Schweregrad, das Krankenhausaufenthaltsrisiko und die Mortalität von COVID-19 bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung zu bewerten.

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Materialen und Methoden

Das Protokoll für diese Übersicht wurde online veröffentlicht und ist auf PROSPERO (International Prospective Register of Systematic Reviews) verfügbar. Die Registrierungsnummer lautet CRD42021227974. Während des gesamten Überprüfungsprozesses gab es keine Änderungen gegenüber den im Protokoll genannten vorab festgelegten Kriterien. Die Ergebnisse werden gemäß den PRISMA-Richtlinien (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses) [12] gemeldet.

1. Einschluss- und Ausschlusskriterien

Wir haben zunächst einen Überblick über systematische Übersichten erstellt, die über COVID-19-Ergebnisse bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis zum 5. Januar 2021 berichteten. Nach der Suche nach systematischen Übersichten haben wir die Suche aktualisiert, indem wir Primärstudien identifiziert haben, die nach August 2020 veröffentlicht wurden war das Datum der letzten Suche in den Bewertungen. Wir haben alle veröffentlichten und unveröffentlichten Studien jeglichen Designs eingeschlossen, einschließlich retrospektiver, prospektiver und querschnittlicher Beobachtungsstudien. Die Überprüfung umfasste Studien mit erwachsenen Patienten mit Verdacht auf oder bestätigter COVID-19-Erkrankung, die an einer chronischen Nierenerkrankung litten. Das Update konzentrierte sich auf Primärstudien mit mehr als 1000 Patienten mit COVID-19. Wir haben systematische Überprüfungen und Primärstudien mit Schwerpunkt auf Kindern, schwangeren Frauen, Nierentransplantatempfängern und Personen mit akuter Nierenschädigung ausgeschlossen. Wir haben die folgenden PICO-Fragen priorisiert, die wir in der Überprüfung behandelt haben:

PICO 1: Wie hoch ist das Risiko einer Infektion mit SARS-CoV2 für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung?

PICO 2: Wie hoch ist das Risiko, dass Patienten mit chronischer Nierenerkrankung wegen COVID-19 ins Krankenhaus eingeliefert werden?

PICO 3: Wie hoch ist das Risiko einer schweren COVID-19-Erkrankung und des Todes bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung?

2. Suchstrategie

Das Methodenteam durchsuchte die folgenden elektronischen Datenbanken: Embase, PubMed, Epistemonikos und Cochrane vom 1. Januar 2020 bis 5. Januar 2021. Darüber hinaus durchsuchten die Forscher die Datenbanken MEDRXIV, SSRN und LiTCOVID nach Vorabdrucken unveröffentlichter Rezensionen. Die detaillierte Suchstrategie ist im Anhang-1 verfügbar (siehe Online-Zusatzmaterial). Darüber hinaus überprüften die Gutachter manuell die Referenzlisten der eingeschlossenen Studien, um weitere relevante Veröffentlichungen zu identifizieren. Die Forscher weiteten die Suche weiter auf Primärstudien aus, die nicht in die systematischen Reviews vom 1. September 2020 bis zum 10. Januar 2021 einflossen. Die Forscher bezogen auch Ergebnisse aus vier Registern in diesen Review ein: Hilbrands 2020 [13], Holman 2020 [ 14], Jager 2020 [15] und Williamson 2020 [16]. In ähnlicher Weise bewerteten die Gutachter die Referenzen der eingeschlossenen Primärstudien, um zusätzliche Veröffentlichungen zu identifizieren, die in der ursprünglichen Suche nicht erfasst wurden.

3. Datenerfassung

Vier Forscher (AA, RM, AG, SJ) führten unabhängig voneinander paarweise ein Titel- und Abstract-Screening durch, um geeignete Literatur zu identifizieren. Sofern vorhanden, wurden Meinungsverschiedenheiten von einem dritten Ermittler (RAM) gelöst. Nach dem Volltext-Screening extrahierten vier Gutachter unabhängig voneinander Daten aus den eingeschlossenen systematischen Übersichten (AA, RM, AG, SJ).

Wir haben die folgenden Informationen aus jeder Überprüfung gesammelt: Studienmerkmale (Name des Autors, Region/Land, Studiendesign, Einschluss- und Ausschlusskriterien), Patientenmerkmale (Anzahl der Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, Alter, Geschlecht, Komorbiditäten und klinisches Umfeld) und CKD-Spezifikationen (CKD-Stadium und ob sie Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium (ESKD) einschlossen oder nicht). Wir haben die angepassten Effektschätzungen, sofern verfügbar, mit einem Konfidenzintervall (CI) von 95 Prozent einschließlich Odds Ratio (OR), relativem Risiko (RR) und Hazard Ratio (HR) für die folgenden Ergebnisse extrahiert: Inzidenz einer COVID-19-Infektion, Krankenhausaufenthalt, schwere Erkrankung, Aufnahme auf die Intensivstation, mechanische Beatmung, Mortalität und schlechte Ergebnisse bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und COVID-19-Infektion, sowohl aus systematischen Übersichtsarbeiten als auch aus Primärstudien.

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4. Qualität und Bewertung des Bias-Risikos

Wir bewerteten die Qualität der eingeschlossenen systematischen Übersichten mithilfe der modifizierten Tool-Checkliste zur Bewertung der methodischen Qualität systematischer Übersichten (AMSTAR) [17] und unter Anwendung der folgenden Kriterien: Verfügbarkeit eines Studienprotokolls, umfassende Suchstrategie, Liste der ausgeschlossenen Studien und der Grund für den Ausschluss, die Bewertung des Bias-Risikos (RoB) und die Bewertung seiner Auswirkungen, geeignete Methoden zur statistischen Kombination von Ergebnissen und die Bewertung des Publikationsbias.

Wenn sich mehr als eine Rezension mit der gleichen Frage befasste, haben wir Rezensionen priorisiert, die die meisten der folgenden Kriterien erfüllten: höhere AMSTAR-Bewertung, Peer-Review, aktuelles Datum der Literaturrecherche, Verwendung des Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE). ) Bewertung. Wir haben auch Rezensionen priorisiert, die die für uns interessanten Ergebnisse am direktesten ansprechen. Anhang 2A (siehe Online-Ergänzungsmaterial) enthält Einzelheiten zur AMSTAR-Bewertung aller enthaltenen systematischen Übersichten.

Wir haben das Risiko einer Verzerrung in den Primärstudien mithilfe des Tools „Quality in Prognostic Studies“ (QUIPS) bewertet [18]. Das QUIPS-Tool deckt sechs Bereiche ab: Selektionsbias, Fluktuationsbias, Prognosefaktor und Ergebnismessung, Confounding und Bias im Zusammenhang mit der statistischen Analyse oder Präsentation von Ergebnissen. Die Qualität jeder Studie wurde für jeden der sechs Bereiche in die Kategorien „geringes Risiko“, „mittleres Risiko“ und „hohes Risiko“ eingeteilt. Anhang 2B (siehe Online-Ergänzungsmaterial) enthält Einzelheiten zur QUIPS-RoB-Bewertung für die eingeschlossenen Primärstudien.

5. Beweissicherheit

Wir haben die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz anhand des GRADE-Ansatzes bewertet [19]. Dieser Ansatz verfügt über vier Sicherheitsstufen; sehr niedrig, niedrig, mittel und hoch. Beobachtungsstudien beginnen mit einer geringen Vertrauenswürdigkeit und können aus Gründen des Risikos einer Verzerrung, Indirektheit (Anwendbarkeit der Ergebnisse auf die Frage), Inkonsistenz (Heterogenität zwischen Studienergebnissen), Ungenauigkeit und Publikationsverzerrung herabgestuft werden, während sie bei Vorliegen eines Risikos heraufgestuft werden können ein großer Effekt, ein verbleibender Störeffekt oder ein Dosis-Wirkungs-Gradient.

6. Statistische Analyse

Es wurden quantitative und deskriptive Analysen durchgeführt. Wir haben die Merkmale der einbezogenen systematischen Reviews und Primärstudien zusammengefasst. Darüber hinaus wurden die gesamten ORs, HRs und RRs sowie ihre jeweiligen 95-Prozent-KIs des Mortalitätsergebnisses bei Patienten mit diagnostizierter CKD im Vergleich zu Patienten ohne CKD-Diagnose und COVID-19 aus den zusätzlichen Primärstudien und den in die Überprüfungen einbezogenen Studien berechnet Verwendung eines Zufallseffektmodells, wenn mehr als fünf Studien verfügbar waren. Studiendaten galten als einer Untersuchung der Heterogenität würdig, wenn die I 2 -Statistik mehr als 50 Prozent betrug. Es wurde auch versucht, die Heterogenität anhand der klinischen Merkmale des Patienten zu erklären. Wir untersuchten mögliche Publikationsverzerrungen für das Mortalitätsergebnis in Studien anhand von Trichterdiagrammen. Die Gutachter untersuchten die Diagramme, um ihre Symmetrie zu beurteilen. Subgruppenanalysen wurden entsprechend dem CKD-Klassifizierungsstatus (Stadium 3, 4 oder 5) durchgeführt. Alle Analysen wurden mit der Review Manager (RevMan)-Softwareversion 5.4 durchgeführt.

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Diskussion

COVID-19 hat Millionen von Menschen weltweit betroffen. Viele chronische medizinische Erkrankungen wurden als Risikofaktoren für eine erhöhte Mortalität und Schwere von COVID-19 gemeldet, wie etwa Diabetes [56], Bluthochdruck, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, maligne Erkrankungen und CKD [127]. Im Jahr 2019 waren etwa 15,0 Prozent der Patienten im Alter von 65 Jahren oder älter der US-amerikanischen Medicare-Bevölkerung von chronischer Nierenerkrankung betroffen [151]. Einige der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung sind Infektionen, Sepsis und Bakteriämie [152]. Infektionen bei Patienten mit CKD können zu längeren Krankenhausaufenthalten führen [153] und die Sterblichkeitsrate aufgrund einer Lungenentzündung ist bei Patienten mit CKD höher als bei Patienten ohne CKD [154]. In unserem Review haben wir Belege aus allen systematischen Reviews und Primärstudien gesammelt, um die Auswirkungen von CKD auf die COVID-19-Mortalität, Krankenhauseinweisung, Inzidenz, Aufnahme auf die Intensivstation, Schwere der Erkrankung und unerwünschte Folgen zu berichten. Wir fanden heraus, dass Patienten mit CKD im Vergleich zu Patienten ohne CKD mit größerer Wahrscheinlichkeit schlechtere Ergebnisse durch COVID-19 hatten. Dies könnte auf die abgeschwächte Aktivierung des angeborenen und adaptiven Immunsystems zurückzuführen sein, die bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung zu einer erhöhten Anfälligkeit für Infektionen führt [155].

Im Vergleich mit den Auswirkungen anderer Komorbiditäten auf die COVID-19-Mortalität zeigte eine Metaanalyse, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Bluthochdruck und Diabetes mit einer erhöhten Mortalität und Schwere von COVID-19 verbunden waren: Diabetes OR 2,50 (95-Prozent-KI 1,74–3,59) und OR 2,35 (95 Prozent KI 1,80–3,06), Bluthochdruck OR 2,88 (95 Prozent KI 2,22–3,74) und OR 2,98 (95 Prozent KI 2,37–3,75) und Herz-Kreislauf-Erkrankungen OR 6,34 (95 Prozent KI 3,71–10,84) und OR 4,02 (95-Prozent-KI 2,76–5.86) für Mortalität und Schweregrad [156]. Eine andere Metaanalyse berichtete, dass bei Patienten mit Diabetes mellitus ein RR von 1,48 (95 Prozent-KI 1,02–2,15), bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen ein RR von 2,25 (95 Prozent-KI 1,60–3,17), bei malignen Erkrankungen ein RR von 1,47 (95 Prozent-KI 1,01–2,14) und bei Bluthochdruck ein RR von 1,82 lag (95-Prozent-KI 1,43–2,32) haben im Vergleich zu Patienten ohne diese Komorbiditäten ein höheres Mortalitätsrisiko [81].

Unsere Ergebnisse zeigen mäßige Vertrauenswürdigkeit dafür, dass das Risiko einer Krankenhauseinweisung bei Patienten mit COVID-19-Infektion und CKD im Vergleich zu Patienten ohne CKD erhöht ist. Ähnlich wie bei der Sterblichkeit steigt das Risiko einer Krankenhauseinweisung im fortgeschrittenen CKD-Stadium schrittweise an [54]. In einer Fall-Kontroll-Studie, in der Risikofaktoren im Zusammenhang mit häufigeren Krankenhausaufenthalten bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz untersucht wurden, war das Vorliegen einer komorbiden ischämischen Herzkrankheit mit einem 3,5-fachen Anstieg der Einweisungsrate verbunden (95-Prozent-KI 2,14–5,9), während andere Faktoren Folgendes umfassten: Vorliegen einer Anämie, Hypalbuminämie und verspätete Überweisung an einen Nephrologen [157].

Die Bedeutung von CKD als Grunderkrankung für schweres COVID-19 ist nach wie vor weniger gut verstanden. In unserer Übersicht fanden wir eine qualitativ hochwertige systematische Übersicht [46] und fünf Primärstudien [48, 52, 107, 145, 146], die über ein erhöhtes Risiko einer schweren COVID-19-Erkrankung bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung berichteten, mit einem OR zwischen unterschiedlichen Werten von 2,1 (95-Prozent-KI 1,2–3,8) auf 3,6 (95-Prozent-KI 2,2–5,8). Allerdings war die Definition einer schweren COVID-19-Infektion nicht klar und wahrscheinlich in allen Studien uneinheitlich. In einer Metaanalyse berichtete keine Primärstudie über CKD als Risikofaktor für den Schweregrad von COVID-19, es wurde jedoch ein signifikanter Zusammenhang gefunden, OR 3,03 (95 Prozent KI, 1,09–8,47), als die Daten gebündelt wurden [128].

Es ist erwähnenswert, dass die Ergebnisse einiger Studien inkonsistent waren. Beispielsweise waren die Effektschätzungen für die Notwendigkeit einer Aufnahme auf die Intensivstation und schlechte Ergebnisse bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und COVID-19 in den identifizierten Primärstudien inkonsistent. Darüber hinaus wurden einige Unstimmigkeiten bei der Einbeziehung von Primärstudien in die veröffentlichten Rezensionen festgestellt. Diese Diskrepanzen können auf mehrere mögliche Faktoren zurückgeführt werden, wie z. B. die Verwendung unterschiedlicher Definitionen von CKD und Schweregrad der Erkrankung, die Verwendung unterschiedlicher Einschlusskriterien in den systematischen Überprüfungen, die Unterschiede in der Stichprobengröße und dem Zeitpunkt der Studien sowie unterschiedliche Verwaltung und Pflege die den Patienten in jeder Studie zur Verfügung gestellt wird. Darüber hinaus berücksichtigten einige Studien nicht alle geeigneten Störfaktoren, was möglicherweise eine Rolle bei den Inkonsistenzen zwischen den Ergebnissen gespielt hat.

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Die Ergebnisse dieser Übersicht und anderer Studien haben etwas Licht auf die Bedeutung der Implementierung klarer Richtlinien für die Prävention und Behandlung von COVID-19 geworfen, die speziell für Patienten mit CKD gelten. Da Studien an diesen Patienten ein erhöhtes Risiko für Mortalität, Krankenhausaufenthalte und unerwünschte Folgen von COVID-19 gezeigt haben, sollten Ärzte eine niedrige Schwelle für Krankenhauseinweisungen und eine engmaschige Überwachung von Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, die nicht ins Krankenhaus eingeliefert werden, sowie eine frühe, aggressive Behandlung einhalten um Komplikationen vorzubeugen. Die Ergebnisse sollten uns auch dazu leiten, Patienten mit CKD bei der Verabreichung des Impfstoffs Vorrang einzuräumen, unabhängig von ihrem Alter und dem Fortschreiten ihrer Krankheit. Aktuelle Literatur zu geimpften Patienten mit Erhaltungshämodialyse zeigte, dass diese Patienten eine Immunantwort auf den Impfstoff zeigten, ihre Antikörpertiter jedoch niedriger waren als die ihrer Kontrollpersonen [158, 159]. Derzeit laufen Studien, die die Schutzwirkung des COVID-19-Impfstoffs bei CNI-Patienten untersuchen.

Einschränkungen

Es können einige Einschränkungen unserer Übersicht über Bewertungen festgestellt werden. Erstens haben wir uns auf vorhandene systematische Übersichten gestützt, um Studien zu identifizieren, die vor September 2020 veröffentlicht wurden. Angesichts der Inkonsistenz der in den veröffentlichten Übersichten enthaltenen Studien, die nicht durch die Einschluss- und Ausschlusskriterien der Übersichten erklärt werden können, wurden möglicherweise einige Primärstudien übersehen. Aufgrund der umfangreichen Bemühungen, große und gut durchgeführte Studien zu identifizieren, ist es jedoch unwahrscheinlich, dass eine größere Studie, die einen erheblichen Einfluss auf die Schlussfolgerungen hätte, übersehen wurde. Bei einigen der systematischen Übersichten und Primärstudien handelte es sich um Vorabdrucke, denen der sorgfältige Peer-Review-Prozess fehlte. Eine weitere Einschränkung ist das hohe Risiko einer Verzerrung in mehreren Bereichen in den eingeschlossenen Primärstudien, und einige Primärstudien berücksichtigten wichtige Störfaktoren nicht konsequent. Darüber hinaus wurden die Methoden zur Diagnose chronischer Nierenerkrankungen und zur Messung verschiedener Störfaktoren in den meisten der eingeschlossenen Primärstudien nicht explizit beschrieben. Beim Mortalitätsergebnis wurden Studiendaten als einer Untersuchung der Heterogenität würdig erachtet, wenn die I 2 -Statistik mehr als 50 Prozent betrug. Es wurde auch versucht, die Heterogenität anhand der klinischen Merkmale des Patienten zu erklären. Aufgrund der fehlenden Berichterstattung über Faktoren, die die Heterogenität in den eingeschlossenen Studien erklären könnten, konnten wir sie jedoch nicht für alle Ergebnisse unserer Analyse untersuchen.

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Sara S. Jdiaa1 · Razan Mansour2 · Abdallah El Alayli2 · ​​Archana Gautam2 · Preston Thomas3 · Reem A. Mustafa2,4

1 Abteilung für Nephrologie, University of Toronto, Toronto, ON, Kanada

2 Abteilung für Nephrologie und Hypertonie, Abteilung für Innere Medizin, Medical Center, University of Kansas, Kansas City, KS, USA

3 Schule von Medizin, Universität von Kansas, Kansas Stadt, KS, USA

4 Department of Health Research Methods, Evidence, and Impact, McMaster University, Hamilton, ON, Kanada