Auswirkungen der Art der intraoperativen Flüssigkeit bei der Transplantation von Lebendspendernieren: Eine retrospektive Kohortenstudie mit einem einzigen Zentrum

Zweck: 

Perioperatives Flüssigkeitsmanagement inEmpfänger einer Nierentransplantationist entscheidend für die Aufrechterhaltung des Flüssigkeits-, Säure-Basen- und Elektrolytgleichgewichts, das für die Transplantatperfusion erforderlich ist. Allerdings ist die Wahl der intraoperativen Kristalloide inNierentransplantationBleibt umstritten. Wir führten eine retrospektive Kohortenstudie an einem einzigen Zentrum durch, um den Einfluss intraoperativer Flüssigkeiten auf das Säure-Basen- und Elektrolytgleichgewicht sowie die Transplantationsergebnisse zu bewerten.

Materialien und Methoden: Wir haben 282 eingeschlossenNierentransplantation eines LebendspendersEmpfänger von Januar 2010 bis Dezember 2017. Die Patienten wurden basierend auf der Art der intraoperativ verwendeten Kristalloide in zwei Gruppen eingeteilt (157 Patienten in der Gruppe mit halber Kochsalzlösung und 125 Patienten in der Gruppe mit ausgewogenen Kristalloidlösungen, Plasma-Lyte).

Ergebnisse:Im Vergleich zur Gruppe mit halber Kochsalzlösung zeigte die Plasma-Lyte-Gruppe während der Operation weniger metabolische Azidose und Hyponatriämie. Die Häufigkeit von Hyperkaliämie unterschied sich zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant. Veränderungen der postoperativen Transplantatfunktion, beurteilt durch Blut-Harnstoff-Stickstoff undKreatininunterschieden sich deutlich zwischen den beiden Gruppen. Patienten in der Plasma-Lyte-Gruppe zeigten 1 Monat und 1 Jahr nach der Transplantation nach Anpassung an demografische Unterschiede durchweg höhere glomeruläre Filtrationsraten als diejenigen in der Gruppe mit halber Kochsalzlösung.

Fazit: Intraoperatives Plasma-Lyte kann zu günstigeren Ergebnissen im Hinblick auf den Säure-Basen-Haushalt führenNierentransplantation. Patienten, die Plasma-lyte erhielten, zeigten eine bessere Leistungpostoperative Transplantatfunktion1 Monat und 1 Jahr nach der Transplantation. Weitere Studien sind erforderlich, um die Überlegenheit von intraoperativem Plasma-Lyte gegenüber anderen Arten von Kristalloiden hinsichtlich der Transplantatergebnisse zu bewerten.

Schlüsselwörter: Nierentransplantation, Flüssigkeitstherapie, Plasma-Lyte, Säure-Basen-Gleichgewicht,glomeruläre Filtrationsrate

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EINFÜHRUNG

Perioperatives Flüssigkeitsmanagement bei Patienten, die sich einer Operation unterziehenNierentransplantationist von entscheidender Bedeutung für die Aufrechterhaltung eines ausreichenden intravaskulären Volumens sowie des Säure-Basen- und Elektrolytgleichgewichts und kann auch die Perfusion und Funktion des Transplantatgewebes beeinflussen.1-3 Kristalloide wie normale Kochsalzlösung (NS) oder ausgewogene Lösungen mit niedrigem Chloridgehalt sind dies die gebräuchlichsten und am weitesten verbreiteten Flüssigkeiten für die intraoperative Behandlung zur Aufrechterhaltung eines optimalen intravaskulären Volumens.4,5 Kaliumhaltige Flüssigkeiten können theoretisch bei Patienten während einer Nierentransplantation zu Hyperkaliämie führen; Daher wird NS, dem Kalium fehlt, typischerweise während der perioperativen Phase einer Nierentransplantation verwendet. Die schnelle Verabreichung einer großen Menge NS kann jedoch zu einer hyperchlorämischen metabolischen Azidose und anschließender Hyperkaliämie führen.6-9 Hyperchlorämie selbst wurde auch als Risikofaktor im Zusammenhang mit einer akuten Nierenschädigung gemeldet.10-13

In Anbetracht der potenziellen Risikofaktoren für akute Nierenschäden und negative klinische Ergebnisse wird NS durch ausgewogene Kristalloidlösungen ersetzt, die sowohl zur Wiederbelebung als auch zur Erhaltung von Kristalloiden in der Intensivpflege und im perioperativen Flüssigkeitsmanagement dienen. {{0}} Es wurde halbe Kochsalzlösung verwendet als intraoperative Flüssigkeit während einer Nierentransplantation anstelle von NS, um Natriumretention und hyperchlorämische metabolische Azidose in unserem Krankenhaus zu verhindern. Halbe Kochsalzlösung kann theoretisch das Risiko einer hyperchlorämischen metabolischen Azidose verringern, kann jedoch zu einer Verdünnungshyponatriämie führen. Plasma-Lyte, eines von mehreren ausgewogenen Kristalloiden, ist eine isotonische, gepufferte Lösung mit einer Elektrolytzusammensetzung, die der von menschlichem Plasma ähnelt.14 Plasma-Lyte hat einen pH-Wert von 7,4 und eine niedrigere Chloridkonzentration als NS. In unserem Krankenhaus kam es zu einem Wechsel der intraoperativen Flüssigkeit von 0,45 % halber Kochsalzlösung zu Plasma-Lyte.

Frühere Studien haben die klinischen Wirkungen von NS und ausgewogenen Kristalloiden bei Nierentransplantationen verglichen.4,9,17-19 Ausgewogene Kristalloide zeigten ein besseres Stoffwechselprofil. Der Einfluss der Art der intraoperativen Flüssigkeit auf die postoperative Transplantatfunktion bleibt jedoch ungewiss. Inzwischen wurde berichtet, dass eine strenge Kontrolle der intraoperativen metabolischen Azidose die frühe Nierentransplantatfunktion verbessert.20 Ziel dieser Studie war es, die Auswirkungen von halber Kochsalzlösung und Plasma-Lyte auf das Säure-Basen- und Elektrolytgleichgewicht zu vergleichenpostoperative NiereTransplantatfunktion danachNierentransplantation eines Lebendspenders.

MATERIALEN UND METHODEN

Ethische Überlegungen

Diese Studie wurde vom Institutional Review Board (IRB) des Severance Hospital (IRB-Nr. 4-2020-0850) genehmigt. Aufgrund des retrospektiven Charakters dieser Studie verzichtete das IRB auf das Erfordernis einer Einwilligung nach Aufklärung.

Studiendesign und Patienten

Dabei handelte es sich um eine monozentrische, retrospektive Kohortenstudie. Die Daten wurden aus elektronischen Krankenakten entnommen. Patienten, die sich zwischen Januar 2010 und Dezember 2017 einer Lebendspende-Nierentransplantation unterzogen hatten, wurden eingeschlossen, während diejenigen, die sich einer Multiorgantransplantation unterzogen, ausgeschlossen wurden. Die Patienten wurden basierend auf der intraoperativen Flüssigkeit in zwei Gruppen eingeteilt (halbe Kochsalzlösung vs. Plasma-Lyte).

Demographics, perioperative fluid intake, and acid-base and electrolyte balance were compared between the two groups. Acid-base and electrolyte balance during surgery were recorded after induction of anesthesia (T0), reperfusion (T1), and during the immediate postoperative period (T2). Postoperative electrolyte concentrations were recorded on postoperative days (PODs) 1, 2, and 7. Daily urine volume and fluid balance were recorded until POD 2. Postoperative kidney graft function on PODs 1, 2, and 7 was assessed using serum blood urea nitrogen (BUN), creatinine, and estimated glomerular filtration rate (eGFR). eGFR was calculated using the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation.21 The eGFR values were calculated until 1 year post-transplantation to monitor graft outcomes. Delayed graft function was defined as the need for dialysis during the first week after transplantation. Renal biopsies were performed in cases of acute allograft dysfunction (>30% increase in serum creatinine levels, compared with the baseline value or proteinuria of >500 mg/Tag). Allotransplantat-Biopsieproben wurden mittels Licht-, Immunfluoreszenz- und Elektronenmikroskopie verarbeitet. In den statistischen Analysen wurden alle bioptisch nachgewiesenen akuten Abstoßungen innerhalb der ersten 3 Monate nach der Transplantation berücksichtigt.

Intraoperative Betreuung

Das intraoperative Anästhesiemanagement erfolgte gemäß den Standardprotokollen des Zentrums. Die Vollnarkose wurde mit 1,5–2,5 mg/kg Propofol und 0,6 mg/kg Rocuronium eingeleitet und mit Sevofluran oder Desfluran aufrechterhalten (0,85–1,2 minimale Alveolarkonzentration). Remifentanil wurde während der Operation kontinuierlich mit einer Rate von {{10}},1–0,3 ug/kg/min infundiert. Zur kontinuierlichen Blutdrucküberwachung und arteriellen Blutgasanalyse wurde die Arteria radialis katheterisiert. Als intraoperative Erhaltungsflüssigkeit wurde entweder 0,45 % halbe Kochsalzlösung oder Plasma-Lyte verwendet. Die Halbsalzlösung enthielt Natrium (77 mÄq/l) und Chlorid (77 mÄq/l). Plasma-Lyte (Plasmalösung A, CJ Pharmaceutical, Seoul, Republik Korea) enthielt Natrium (140 mEq/L), Kalium (5 mEq/L), Magnesium (3 mEq/L), Chlorid (98 mEq/L), Acetat (27 mÄq/l) und Gluconat (23 mÄq/l). Die Wahl der intraoperativen Flüssigkeit wurde durch das Protokoll unseres Instituts bestimmt, das nach einer Diskussion mit Chirurgen und Anästhesisten von 0,45 % halber Kochsalzlösung auf Plasma-Lyte geändert wurde. Die Flüssigkeitsverabreichung wurde vom zentralvenösen Druck gesteuert und durch die Urinausscheidung nach Reperfusion des Nierentransplantats angepasst.

Postoperative Versorgung

Die postoperative Versorgung erfolgte gemäß den Standardprotokollen unseres Instituts. Bis zur Entlassung wurden in der postoperativen Phase in beiden Gruppen abwechselnd {{0}},45 % halbe Kochsalzlösung und 0,9 % NS mit Natriumbicarbonat (6 mEq/L) verwendet, abhängig vom Serumnatriumspiegel. Die in unserem Krankenhaus verwendeten immunsuppressiven Therapien sind in der Ergänzungstabelle 1 (nur online) aufgeführt.

Statistische Analysen Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwerte ± Standardabweichungen oder Mediane (Interquartilbereiche) dargestellt. Kategoriale Variablen werden als Häufigkeiten und Anteile dargestellt. Intergruppenvergleiche wurden unter Verwendung eines unabhängigen t-Tests oder eines Mann-Whitney-U-Tests für kontinuierliche Variablen und des exakten Fisher-Tests oder eines Chi-Quadrat-Tests für kategoriale Variablen durchgeführt. Es wurden lineare gemischte Modelle verwendet, bei denen die ersten Messwerte zwischen den beiden Gruppen angepasst wurden, um Veränderungen im perioperativen Säure-Basen-Gleichgewicht, in den Elektrolyten und in Parametern im Zusammenhang mit der Nierentransplantatfunktion zu analysieren. Die ersten Werte jedes Parameters wurden als Kovariaten verwendet. Wenn es Unterschiede in den Ausgangsmerkmalen zwischen den beiden Gruppen gab, haben wir die Unterschiede angepasst, indem wir Ausgangsvariablen als Kovariaten in das Modell einbezogen haben. Es wurden nichtparametrische Längsschnittanalysen mit dem nparLD-Paket in R durchgeführt. Für mehrere Vergleiche wurde die Bonferroni-Korrektur verwendet. Univariable und multivariable lineare Regressionsanalysen wurden durchgeführt, um Faktoren zu bewerten, die mit der Transplantatfunktion 1 Monat und 1 Jahr nach der Transplantation zusammenhängen. Risikofaktoren, die in der univariablen Analyse mit der Funktion des Nierentransplantats in Zusammenhang standen oder als klinisch relevante Faktoren angesehen wurden, wurden in die multivariable Analyse einbezogen. Alle Analysen wurden mit der Statistiksoftware Statistical Analysis System (SAS) (Version 9.1.3. SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) und R Version 4.0.2 (R Foundation for Statistical Computing, Wien) durchgeführt , Österreich). P-Werte<0.05 were considered statistically significant.

ERGEBNISSE

Von den 282 in diese Studie einbezogenen Patienten erhielten 157 während der Nierentransplantation Halbalin und 125 Plasma-Lyte. Es wurden signifikante demografische Unterschiede zwischen den Gruppen beobachtet, darunter das Alter des Empfängers, die eGFR des Spenders, ABO-inkompatible Spender, das Verhältnis von Transplantatnierengewicht zu Körpergewicht des Empfängers und die Menge der während der Operation verabreichten Flüssigkeit (Tabelle 1). Es gab keine signifikanten Unterschiede in der verzögerten Transplantatfunktion und der akuten Abstoßung zwischen den Gruppen.

Das perioperative Säure-Basen-Gleichgewicht zeigte nach Anpassung der ersten Messwerte durch das lineare gemischte Modell signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen (Tabelle 2). Die präoperativen Gesamt-CO2-Werte waren in der Gruppe mit halber Kochsalzlösung signifikant höher (p= 0.003). Allerdings waren die Gesamt-CO2-Werte während der Operation in der Plasma-Lyte-Gruppe deutlich höher. Die mittlere Serumbikarbonatkonzentration (Referenzbereich 21–28 mmol/l) war in der Plasma-Lyte-Gruppe deutlich höher als in der Halb-Kochsalzlösung-Gruppe, selbst innerhalb physiologischer Bereiche während der Reperfusion (19,29 ± 2,46 mmol/l vs. 22,93). ±3,48 mmol/L, p<0.001) and immediate postoperative periods (18.68±2.53 mmol/L vs. 21.85± 2.84 mmol/L, p<0.001). Base excess in the extracellular fluid was also significantly higher in the Plasma-lyte group than in the half-saline group during surgery. Sodium bicarbonate was administered in one patient in the half-saline group and no patients in the Plasma-lyte group (data not shown).

Hyponatriämie (Natrium<130 mmol/L) occurred more frequently in the half-saline group during the reperfusion period (p<0.001), immediate postoperative period (p<0.001), and POD 1 (p=0.032) (Table 3). Hyperchloremia (chloride >110 mmol/L) occurred more frequently in the half-saline group on POD 2 and 7, although there were no significant differences between the groups (p=0.163 and 0.067, respectively). Hyperkalemia (potassium >5.5 mmol/L) at the reperfusion period occurred in five patients in the half-saline group and one patient in the Plasma-lyte group, although the difference was not statistically significant (p>0.999).

Parameter im Zusammenhang mit der postoperativen Nierentransplantatfunktion sind in Tabelle 4 aufgeführt. Wir haben ein lineares gemischtes Modell erstellt, nachdem wir die Unterschiede in den Ausgangsmerkmalen zwischen den beiden Gruppen berücksichtigt hatten, um die Parameter zu vergleichen. Das Alter des Empfängers, die nicht-eGFR, ABO-inkompatible Spender, das Verhältnis von Transplantatnierengewicht zu Körpergewicht des Empfängers, die Menge der während der Operation verabreichten Flüssigkeit und die Art der intraoperativen Flüssigkeit (halbe Kochsalzlösung vs. Plasma-Lyt) wurden als feste Effekte zur Bewertung einbezogen die Auswirkung des Flüssigkeitstyps auf die postoperative Nierentransplantatfunktion im Laufe der Zeit. Der Harnstoffharnstoff war in der unmittelbaren postoperativen Phase niedriger (S<0.001), and creatinine was lower at the immediate postoperative period (p<0.001) and POD 1 (p=0.024). Urine volume was higher in the Plasma-lyte group at PODs 1 and 2 (p<0.001 for both). A significant difference was observed in BUN (p<0.001) and creatinine (p<0.001) change between groups over time (Fig. 1). As shown in Fig. 2, we found a significant difference between groups in eGFR change over time until 1-year after transplantation (p=0.006).

Die eGFR nach einem Monat war in der Plasma-Lyte-Gruppe höher (72,77 ± 23,67 vs. 61,83 ± 20,05, p<0.001). Graft function measured by eGFR at 1 month after transplantation was associated with sex, intraoperative Plasma-lyte use, recipient age, donor age, donor graft kidney weight to recipient body weight ratio, acute rejection, and donor eGFR in the univariable model. In the adjusted model, patients who received Plasma-lyte during the intraoperative period exhibited a 9.156 mL/min/1.73 m2 higher eGFR at 1 month after transplantation (Table 5). eGFR at 6 months and 1 year was also higher in the Plasma-lyte group (74.04±19.27 vs. 63.92±18.64, p<0.001 and 71.83±19.65 vs. 66.20±19.80, p=0.018, respectively). Follow-up eGFR measured at 1 year post-transplantation was associated with sex, intraoperative Plasma-lyte use, donor age, donor graft kidney weight to recipient body weight ratio, acute rejection, and donor eGFR in the univariable model. Multivariable analysis revealed that intraoperative Plasma-lyte use was associated with a 4.452 mL/min/1.73 m2 higher eGFR at 1 year after transplantation (Table 6). Male sex was not significantly associated with eGFR at 1 month and 1 year after transplantation in multivariable analysis (p=0.093 and p=0.842, respectively).

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