Einführung

Island ist ein Inselstaat im Nordatlantik mit einer Bevölkerung von etwa 364.000 Menschen und einer Gesamtfläche von 103.000 km2 (1). Es ist eines der am dünnsten besiedelten Länder Europas, was bei der Gesundheitsversorgung zu Herausforderungen führen kann. Zwei Drittel der Bevölkerung leben im Hauptstadtgebiet von Reykjavik, während der Rest weit verstreut entlang der Küste lebt, da zentrale Gebiete des Landes weitgehend unbewohnbar sind.

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Die Lebenserwartung in Island ist hoch: 81,0 Jahre für Männer und 84,2 für Frauen (2). Island verfügt über ein allgemeines Gesundheitssystem, das jeden abdeckt, der seit 0,6 Monaten seinen rechtmäßigen Wohnsitz hat. Über 80 Prozent der Gesundheitskosten werden vom Staat übernommen und durch Steuern finanziert (3). Im Jahr 2019 betrug das Pro-Kopf-Bruttoinlandsprodukt 66.945 US-Dollar (USD), und in diesem Jahr beliefen sich die Staatsausgaben für die Gesundheitsversorgung auf 7,4 Prozent des isländischen Bruttoinlandsprodukts (4,5). Zuzahlungen für Arztbesuche in der Grundversorgung, zahnärztliche Leistungen und Medikamente machen den Großteil der Eigenkosten aus. Die jährlichen Selbstbeteiligungen pro Person sind derzeit auf 613 USD für medizinische Versorgung und auf 488 USD für verschreibungspflichtige Medikamente begrenzt, wobei für Senioren niedrigere Grenzwerte gelten.

Die Zahl der praktizierenden Ärzte pro 1000 Einwohner beträgt in Island 3,9 und liegt damit leicht über dem Durchschnitt in den Ländern der Europäischen Union von 3,6/1000 Einwohnern (3,6). Die Zahl der erwachsenen Nephrologen pro 1.000.000 Einwohner beträgt 2,75. Um auf dem neuesten Stand zu bleiben, die Isolation kleiner Gruppen isländischer Ärzte zu vermeiden und einen ausreichend breiten Fallmix und ein ausreichendes Patientenvolumen während der Ausbildung sicherzustellen, muss die postgraduale Ausbildung in den meisten medizinischen Fachgebieten im Ausland erworben werden. Derzeit praktizierende isländische Nephrologen haben ihre Ausbildung in den Niederlanden, Schweden und den Vereinigten Staaten erhalten.

Alle Krankenhäuser in Island werden nach einem gemeinnützigen Modell im öffentlichen System betrieben. Das einzige Krankenhaus der Tertiärversorgung ist das Landspitali – das Nationale Universitätskrankenhaus Islands (LUH) in Reykjavık. LUH dient als primäres Lehrkrankenhaus der Universität Island, einschließlich ihrer medizinischen Fakultät, die die einzige ihrer Art im Land ist. Die erste Hämodialyse (HD)-Behandlung in Island wurde 1968 am LUH durchgeführt, und bis heute wird die gesamte Nierenersatztherapie (KRT) in Island von den Nephrologen des Krankenhauses geleitet (7).

KRT in Island

Aufgrund der geringen Größe der isländischen Bevölkerung schwankt die Zahl der Vorfälle von KRT-Patienten von Jahr zu Jahr erheblich. Im Zeitraum von 2014 bis 2018 betrug die mittlere 6-SD-Inzidenzrate 88,4632,5 pro Million Einwohner (pmp) pro Jahr (8). Das mittlere Alter der Unfallpatienten betrug in diesem Zeitraum 60,8 Jahre. Etwa ein Drittel (32 Prozent) waren Frauen. Die Huntington-Krankheit war die häufigste Erstbehandlungsmethode (68 Prozent).

Wie in Abbildung 1 dargestellt, ist die Anzahl der in Island vorherrschenden KRT-Patienten in den letzten Jahren gestiegen, was vor allem auf die wachsende Zahl von Nierentransplantatempfängern zurückzuführen ist (8). Die Zahl der Prävalenzpatienten lag Ende 2018 bei 266 bzw. 754 Patienten. Glomerulonephritis wurde bei 24 Prozent der Patienten als Hauptursache für Nierenerkrankungen angegeben, gefolgt von Bluthochdruck (16 Prozent), Diabetes mellitus (11 Prozent) und polyzystischer Nierenerkrankung (11 Prozent). Unter den zu diesem Zeitpunkt vorherrschenden KRT-Patienten erhielten 59 (22 Prozent) HD, 19 (7 Prozent) befanden sich in Peritonealdialyse (PD), 118 (44 Prozent) hatten eine Nierentransplantation von einem Lebendspender erhalten und 70 (26 Prozent). Prozent) hatten eine Nierentransplantation von einem verstorbenen Spender erhalten (8).

Dialysemanagement, Organisation und Kosten

Die Dialyse in Island wird von Nephrologen an der LUH geleitet, wo auch die überwiegende Mehrheit der Huntington-Behandlungen durchgeführt wird. Zum Zeitpunkt des Verfassens dieses Artikels erhielten 95 Patienten (261 Patienten) in Island eine Dialyse, von denen 79 (83 Prozent) eine Huntington-Krankheit und 16 (17 Prozent) eine Parkinson-Krankheit erhielten. Derzeit wird in Island keine HD-Behandlung zu Hause angeboten, aber um den Service für Patienten außerhalb der Hauptstadtregion zu verbessern, werden derzeit vier zusätzliche kleine Dialysestationen in Krankenhäusern betrieben, eine in jedem Viertel des Landes, die insgesamt nur 13 Personen versorgen zu diesem Zeitpunkt (Abbildung 2). Huntington-Behandlungen in Island werden in allen Zentren von ausgebildeten Dialysekrankenschwestern und nicht von Technikern durchgeführt. Ein multidisziplinäres Team an der LUH, zu dem auch ein klinischer Pharmakologe, ein Sozialarbeiter und ein Ernährungsberater gehören, trägt zu anderen Aspekten der Patientenversorgung bei. Außer Nephrologen können auch andere Teammitglieder, darunter Dialysekrankenschwestern, ihre Ausbildung in Island absolvieren. HD-Patienten in Reykjavık werden mindestens zweimal im Monat von Nephrologen in der Dialysestation untersucht, häufig jedoch weitaus häufiger, da während der laufenden Dialyse immer ein Nephrologe im Krankenhaus anwesend ist, um eventuell auftretende Probleme zu behandeln. Telemedizin wird für virtuelle Dialyserunden bei Patienten in ländlichen Huntington-Stationen eingesetzt, die in enger Zusammenarbeit mit örtlichen Krankenschwestern und Ärzten betreut werden. Bei kritischen Erkrankungen wird auf Intensivstationen eine kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration durchgeführt, auf der Anästhesisten vorübergehend Dialysekatheter platzieren.

Unter den derzeitigen Huntington-Patienten erhalten 56 Prozent ihre Behandlung über eine arteriovenöse Fistel, 6 Prozent haben ein arteriovenöses Transplantat und die restlichen 38 Prozent verwenden getunnelte Dialysekatheter, die von interventionellen Radiologen platziert werden (Tabelle 1). Trotz Bemühungen, den Anteil der Patienten, die Katheter verwenden, zu senken, hatten zwischen 2016 und 2020 nur 37 Prozent der Patienten mit ESKD zum Zeitpunkt des Beginns der Dialyse eine arteriovenöse Fistel oder ein arteriovenöses Transplantat. Alle Patienten werden im Allgemeinen dreimal wöchentlich einer konventionellen intermittierenden HD statt einer Hämodiafiltration unterzogen. Die mittlere HD-Behandlungszeit beträgt 233623 Minuten. Von Januar 2014 bis Juni 2021 hatten Patienten mit Huntington-Krankheit, die länger als 3 Monate überlebten und im Rahmen einer Nierentransplantation zensiert wurden, unbereinigte Überlebensraten von 1- und 2-Jahren von 88 Prozent (95-Prozent-Konfidenzintervall [ KI], 80 Prozent bis 92 Prozent) bzw. 75 Prozent (95 Prozent KI, 65 Prozent bis 82 Prozent).

Parkinson-Patienten werden in der Regel alle 4–6 Wochen in der PD-Klinik der LUH untersucht. Die meisten erhalten eine kontinuierliche ambulante PD, obwohl im Zeitraum vom 2012 bis 2018 43 Prozent der Patienten auch zumindest kurzzeitig eine automatisierte PD ausprobierten. Die Peritonitis-Rate betrug in diesem Zeitraum 0,84 Episoden pro Personenjahr, was einen Bereich mit Verbesserungspotenzial darstellt, aber die häufigsten Gründe für den Abbruch der Parkinson-Krankheit waren entweder eine Nierentransplantation oder der Tod.

Die Kosten für jede Huntington-Behandlung an der LUH werden derzeit auf 536 USD geschätzt, einschließlich Dialysemedikamenten wie Erythropoese-stimulierenden Mitteln, intravenösen Eisenpräparaten und Antikoagulanzien. Die Patienten selbst erhalten jedoch eine kostenlose Dialyse. Obwohl die staatliche Übernahme der Dialysekosten zu erheblichen staatlichen Ausgaben führt, gibt es in Island keine formellen Beschränkungen für die Dialyseversorgung, die beispielsweise auf Kriterien des Alters oder der Lebenserwartung basieren. Managemententscheidungen werden vollständig den Nephrologen überlassen und im Gespräch mit einzelnen Patienten und ihren Familien individuell gestaltet. Wenn entschieden wird, keine KRT einzuleiten oder die Dialyse abzubrechen, stehen sowohl stationäre als auch häusliche Palliativpflegedienste zur Verfügung.

Nierentransplantation

Die erste Nierentransplantation eines isländischen Patienten wurde 1970 in London durchgeführt (7). Island ist jetzt Mitglied von Scandiatransplant, einer multinationalen Organaustauschorganisation, zu der auch Dänemark, Finnland, Schweden, Norwegen und Estland gehören. Transplantationen verstorbener Spender isländischer Patienten werden im Rahmen dieser Zusammenarbeit immer noch überwiegend im Ausland durch Verträge mit ausländischen Krankenhäusern durchgeführt, obwohl seit 2019 ein Teil der Nierentransplantationen verstorbener Spender in Island von lokalen Chirurgen durchgeführt wird. Lebendspendetransplantationen werden in Island dagegen bereits seit 2003 durchgeführt. Um Familien die Entscheidung über die Organentnahme zu erleichtern und den Spenderorganpool zu vergrößern, wurde die Gesetzgebung zur Organspende in Island im Jahr 2019 dahingehend geändert, dass eine Einwilligung erforderlich ist wird jetzt vermutet, es sei denn, potenzielle Spender hatten sich vor ihrem Tod abgemeldet oder ihre Familien widersprachen der Spende.

Von 2011 bis 2020 betrug die durchschnittliche Nierentransplantationsrate 40.169,4 pmp/Jahr (9). Ungefähr die Hälfte (22,865,3 pmp/Jahr) der Nierentransplantatempfänger hatte in dieser Zeit Lebendspender. Das Verhältnis lebender zu verstorbener Spendernierentransplantationen war zuvor sogar noch höher; Ende 2018 hatten 334,5 Patienten in Island ein funktionierendes Nieren-Allotransplantat von einem lebenden Spender und 198,5 Patienten hatten eines von einem verstorbenen Spender. In den Jahren 2000–2014 lagen die 5- und 10-jährigen todeszensierten Transplantatüberlebensraten bei 96 Prozent (95-Prozent-KI, 92 bis 99 Prozent) bzw. 88 Prozent (95-Prozent-KI, 80 bis 99 Prozent). 97 Prozent bzw. (10).

Zukünftige Herausforderungen

Patienten mit Nierenerkrankungen haben in Island einfachen Zugang zu medizinischer Versorgung, einschließlich KRT. Eine flächendeckende Kostenübernahme im Gesundheitswesen und andere soziale Unterstützungssysteme minimieren die finanzielle Not der Erkrankten. Obwohl der Einsatz von Telemedizin und die Bereitstellung von Huntington-Krankheit in kleinen regionalen Dialyseeinheiten die Versorgung von Patienten mit Nierenversagen in ländlichen Gebieten verbessert haben, müssen viele weiterhin weite Strecken zurücklegen oder näher an diese Einheiten heranrücken, um behandelt zu werden. Chancen liegen in der zunehmenden Nutzung von PD und Heim-HD, die derzeit nicht ausreichend genutzt werden.

Als kleiner Inselstaat mit sehr wenigen praktizierenden Fachärzten in jedem Fachgebiet, einschließlich der Nephrologie, ist unser Gesundheitssystem darüber hinaus bei der postgradualen Ausbildung auf andere Länder angewiesen. Beispielsweise hing unsere Fähigkeit, in Island Lebendspende-Nierentransplantationen durchzuführen, jahrelang von der Verfügbarkeit eines einzigen Transplantationschirurgen ab. Daher stellt die Aufrechterhaltung unserer Fähigkeit, eine wettbewerbsfähige moderne medizinische Versorgung bei zunehmender Spektrumserweiterung und zunehmender Komplexität anzubieten, eine ständige Herausforderung für unser Gesundheitssystem dar.

Offenlegung

Alle Autoren haben nichts preiszugeben.

Finanzierung

Keiner.

Danksagungen

Der Inhalt dieses Artikels spiegelt die persönlichen Erfahrungen und Ansichten des Autors/der Autoren wider und sollte nicht als medizinischer Rat oder Empfehlung betrachtet werden. Der Inhalt spiegelt nicht die Ansichten oder Meinungen der American Society of Nephrology (ASN) oder Kidney360 wider. Die Verantwortung für die hier geäußerten Informationen und Ansichten liegt ausschließlich beim/den Autor(en).

Autorenbeiträge

R. Palsson konzipierte die Studie; AR Emilsdottir und R. Palsson waren für die Datenkuratierung verantwortlich; Für die formale Analyse waren AR Emilsdottir und R. Palsson verantwortlich; R. Palsson war für die Projektverwaltung verantwortlich; R. Palsson sorgte für die Aufsicht; AR Emilsdottir und R. Palsson haben den Originalentwurf geschrieben; und AR Emilsdottir und R. Palsson haben das Manuskript überprüft und bearbeitet.

Verweise

1. Statistik Island: Bevölkerung nach Stadtkernen, Geschlecht und Alter, 1. Januar 2001-2021, 2021.

2. Statistik Island: Lebenserwartung und mehrere Überlebende 1971-2019, 2021.

3. OECD/Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme und -politik: Island: Country Health Profile 2019, Gesundheitszustand in der EU, Brüssel, Belgien, OECD Publishing, Paris/Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme und -politik, 2019

4. Die Weltbankgruppe: BIP pro Kopf, 2019.

5. Statistik Island: Gesundheitsausgaben, 2021.

6. Die Gesundheitsdirektion: Gesundheitsbeamte und Hilfspersonal 1981–2020, 2020.

7. Asmundsson P, Palsson R: Behandlung von Nierenerkrankungen im Endstadium in Island 1968–1997. Laeknabladid 85: 9–24, 1999

8. Jahresberichte – ERA-EDTA-Register: ERA-EDTA-Register, 2020.

9. Ericzon BG, J€ orgensen KA, Weinreich ID: Scandiatransplant: Jahresbericht 2020, 2020.

10. Palsson TP, Andresdottir MB, Jonsson E, Indridason OS, Palsson R, Jonsson J: Nierentransplantation in Island: Überleben von Patienten und Allotransplantaten. Poster präsentiert auf der 18. Jahreskonferenz für biomedizinische Forschung der Universität Island, Reykjavik, Island, 3. Januar 2017.

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