Hochtitriges, mit Methylenblau behandeltes Rekonvaleszentenplasma als frühe Behandlung für ambulante Patienten mit COVID-19: Eine randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie

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Zusammenfassung

Hintergrund

Rekonvaleszentenplasma wurde als frühzeitige Behandlung vorgeschlagen, um die Progression frühzeitig zu unterbrechenCOVID-19bis hin zu einer schweren Krankheit, aber es gibt wenig eindeutige Beweise. Unser Ziel war es zu beurteilen, ob eine frühzeitige Behandlung mit Rekonvaleszentenplasma das Risiko einer Krankenhauseinweisung verringert und reduziertSARS-CoV-2Viruslast bei ambulanten Patienten mitCOVID-19.

Methoden

Wir haben eine multizentrische, doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte Studie in vier Gesundheitszentren in Katalonien, Spanien, durchgeführt. Erwachsene ambulante Patienten im Alter von 50 Jahren oder älter mit Beginn leichter COVID-19-Symptome 7 Tage oder weniger vor der Randomisierung konnten aufgenommen werden. Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip (1:1) einer intravenösen Infusion von entweder 250–300 ml ABO-kompatiblem High zugeteiltAnti-SARS-CoV-2IgG-Titer (EUROIMMUN-Verhältnis größer oder gleich 6) Methylenblau-behandeltes Rekonvaleszenzplasma (Experimentalgruppe) oder 250 ml sterile 0,9-prozentige Kochsalzlösung (Kontrolle). Die Randomisierung erfolgte unter Verwendung eines zentralen webbasierten Systems mit Verschleierung der Studiengruppenzuordnung und ohne Stratifizierung. Um die Maskierung zu bewahren, verwendeten wir undurchsichtige Schlauchbeutel, die das Prüfprodukt und den Infusionskatheter bedeckten. Die koprimären Endpunkte waren die Inzidenz von Krankenhausaufenthalten innerhalb von 28 Tagen nach Studienbeginn und die mittlere Veränderung der Viruslast (in log10 Kopien pro ml) in Nasen-Rachen-Abstrichen von Studienbeginn bis Tag 7. Die Studie wurde aufgrund einer Empfehlung des Data Safety Monitoring Board wegen mehr vorzeitig beendet als 85 Prozent der Zielpopulation hatten aCOVID-19-Impfstoff. Primäre Wirksamkeitsanalysen wurden in der Intention-to-Treat-Population durchgeführt, die Sicherheit wurde bei allen Patienten bewertet, die das Prüfpräparat erhielten. Diese Studie ist bei ClinicalTrials.gov, NCT04621123, registriert.

Ergebnisse

Zwischen dem 1. November{{30}}, 2. 02. 0 und dem 28. Juli 2021 bewerteten wir 909 Patienten mit bestätigter COVID-19 für die Aufnahme in die Studie , 376 von ihnen waren geeignet und wurden nach dem Zufallsprinzip einer Behandlung zugeteilt (Rekonvaleszenzplasma n=188 [Serum-Antikörper-negativ n=160]; Placebo n=188 [Serum-Antikörper-negativ n{{12 }}]). Das mediane Alter betrug 56 Jahre (IQR 52–62) und die mittlere Symptomdauer 4,4 Tage (SD 1,4) vor der zufälligen Zuordnung. In der Intention-to-Treat-Population kam es bei 22 (12 Prozent) der Teilnehmer, die Rekonvaleszentenplasma erhielten, zu einer Krankenhauseinweisung innerhalb von 28 Tagen nach Studienbeginn im Vergleich zu 21 (11 Prozent), die Placebo erhielten (relatives Risiko 1,05 [95-Prozent-KI 0,78 bis 1,41]). Die mittlere Veränderung der Viruslast vom Ausgangswert bis zum Tag 7 betrug –2,41 log10 Kopien pro ml (SD 1,32) mit Rekonvaleszentenplasma und –2,32 log10 Kopien pro ml (1,43) mit Placebo (grobe Differenz –0 ·10 log10 Kopien pro ml [95 Prozent CI –0,35 bis 0,15]). Ein Teilnehmer mit leichter COVID-19 entwickelte 7 Tage nach der Infusion von Rekonvaleszentenplasma ein thromboembolisches Ereignis, das als schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis gemeldet wurde, das möglicherweise mit COVID-19 oder der experimentellen Intervention zusammenhängt.

Deutung

Mit Methylenblau behandeltes Rekonvaleszentenplasma verhinderte nicht das Fortschreiten von einer leichten zu einer schweren Erkrankung und reduzierte die Viruslast bei ambulanten Patienten mit COVID-19 nicht. Daher können formelle Empfehlungen zur Unterstützung der Verwendung von Rekonvaleszentenplasma bei ambulanten Patienten mit COVID-19 nicht abgeschlossen werden.

Andrea Alemany*, Pere Millat-Martinez*, Marc Corbacho-Monné, Pierre Malchair, Dan Ouchi, Anna Ruiz-Comellas, Anna Ramírez-Morros, Joana Rodríguez Codina, Rosa Amado Simon, Sebastian Videla, Gèlia Costes, Mar Capdevila-Jáuregui, Pamela Torrano-Soler, Alba San José, Glòria Bonet Papell, Jordi Puig, Aurema Otero, Jose Carlos Ruibal Suarez, Alvaro Zarauza Pellejero, Ferran Llopis Roca, Orlando Rodriguez Cortez, Vanesa Garcia Garcia, Josep Vidal-Alaball, Anna Millan, Enric Contreras , Joan-Ramon Grifols, Àgueda Ancochea, Ivan Galvan-Femenia, Francini Piccolo Ferreira, Mireia Bonet, Jordi Cantoni, Núria Prat, Jordi Ara, Anna Forcada Arcarons, Magí Farré, Edwards Pradenas, Julià Blanco, Miquel Àngel Rodriguez-Arias, Gema Fernández Rivas, Michael Marks, Quique Bassat, Ignacio Blanco, Bàrbara Baro*, Bonaventura Clotet*, Oriol Mitjà, für die CONV-ERT-Gruppe†

Einführung

Immuntherapiendie dem Patienten Antikörper direkt verabreichen, werden als passiv eingestuftImmuntherapien, im Gegensatz zu aktivImmuntherapiedie darauf abzielt, den Wirt zu stimulierenimmunAntwort. PassivImmuntherapien, einschließlich der Verwendung von Rekonvaleszentenplasma (erhalten von Spendern, die sich von einer Infektion erholt haben) und monoklonalen Antikörpern, die auf spezifische Epitope abzielen, haben sich als Kandidaten zur Vorbeugung schwerer Erkrankungen herausgestellt, wenn sie früh nach Ausbruch von COVID-19 verabreicht werden.1,2 Bis heute Verschiedene monoklonale Anti-SARS-CoV-2-Antikörper haben sich als wirksam bei der Reduzierung der kombinierten Raten von Krankenhausaufenthalten und Todesfällen bei ambulanten Patienten mit früher, leichter Erkrankung erwiesen und haben einen geringen Nutzen bei der Reduzierung der Todesraten bei seronegativen Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden. 2–6 Die US Food and Drug Administration hat die Emergency Use Authorization5 für monoklonale Antikörper bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer COVID-19 erteilt, bei denen ein hohes Risiko für eine Progression zu einer schweren COVID-19 besteht. Die hohen Kosten und die Komplexität der Produktion monoklonaler Antikörper stellen jedoch eine Herausforderung für die weit verbreitete weltweite Anwendung dieser Strategie dar, und es sind Bedenken hinsichtlich der Reaktion dieser Antikörper auf neu auftretende SARS-CoV-2-Varianten aufgekommen.7 Zum Beispiel die Die neue besorgniserregende Omicron-Variante (B.1.1.529) ist gegen fast alle zugelassenen monoklonalen Substanzen resistent.8,9

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Rekonvaleszentenplasma, der traditionelle Ansatz zu passivImmuntherapie, hat bei anderen viralen Atemwegsinfektionen zu vielversprechenden Ergebnissen geführt.10 Verglichen mit monoklonalen Antikörpern hat Rekonvaleszentenplasma den Nachteil, dass es an Standardisierung in Dosis, Affinität und Spezifität von Antikörpern mangelt, was zu einer unterschiedlichen neutralisierenden Aktivität in verschiedenen Plasmas führen kann Einheiten. Die Gesamtdosis spezifischer Antikörper ist in Rekonvaleszentenplasma im Allgemeinen niedriger, obwohl Rekonvaleszentenplasma den potenziellen Vorteil einer breiteren antiviralen Aktivität als die Therapie mit monoklonalen Antikörpern hat. Randomisierte kontrollierte Studien mit Patienten, die mit COVID-19 ins Krankenhaus eingeliefert wurden (schwere Erkrankung), haben jedoch keinen Überlebensvorteil durch die Behandlung mit Rekonvaleszentenplasma festgestellt.11–22 Die Ergebnisse einer kürzlich durchgeführten randomisierten kontrollierten Studie (SIREN-C3P0) mit Rekonvaleszentenplasma bei 511 ambulanten Hochrisikopatienten mit COVID-19 zeigte keinen Nutzen bei der Verhinderung des Fortschreitens der Erkrankung von einer leichten zu einer schweren Erkrankung, wenn es durchschnittlich 4 Tage (IQR 2–5) nach Beginn der Symptome verabreicht wurde.23

However, in this trial, patients were recruited at emergency rooms and were, therefore, likely to present with moderate-to-severe symptoms. Moreover, 25 (16%) of 158 patients who met the primary outcome of disease progression within 15 days after randomization were ultimately admitted to the hospital during the index visit (at baseline). Additionally, serological tests were not done at enrolment, and the benefit of convalescent plasma is most likely in seronegative individuals. In addition, plasma units were sourced more than 150 miles (>240 km) von Plasmaempfängern, was die Wirksamkeit beeinträchtigen könnte, wenn sie von Spendern stammen, die mit verschiedenen SARS-CoV-Stämmen infiziert sind-2.24 Eine kleinere randomisierte Studie, die 16{{11 }} ambulante Patienten im Alter von 75 Jahren und älter, die innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten der Symptome behandelt wurden (leichte Erkrankung), stellten fest, dass Rekonvaleszentenplasma mit hohem Titer mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit einer Progression zu einer schweren Erkrankung assoziiert war (relatives Risiko [RR] {{13} }·52 [95-Prozent-KI 0,29–0,94]).25

Aussagekräftigere Informationen zur Wirksamkeit von Rekonvaleszentenplasma bei ambulanten Patienten sind erforderlich. In dieser randomisierten kontrollierten Studie untersuchten wir, ob hochtitriges Rekonvaleszentenplasma aus naher Quelle, das innerhalb von 7 Tagen nach Auftreten der Symptome verabreicht wird, eine Krankenhauseinweisung verhindern oder die SARS-CoV-2-Viruslast bei ambulanten Patienten mit leichter bis moderate COVID-19.

Methoden

Studiendesign

Die CONV-ERT-Studie war eine multizentrische, doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte Studie zur Bewertung der Wirksamkeit von Rekonvaleszentenplasma zur Vorbeugung von schwerem COVID-19 bei mit SARS-CoV-2 infizierten Patienten mit leichter und mittelschwere Erkrankung. Die Studie wurde in vier Gesundheitszentren durchgeführt, die eine universelle Gesundheitsversorgung für ein Einzugsgebiet von 3,9 Millionen Menschen in Katalonien, Spanien, anbieten (Anhang S. 3).

Die Studie wurde gemäß der Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes durchgeführt. Das Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission des Hospital Germans Trias I Pujol (Nummer PI 20-313) und den institutionellen Prüfungsausschüssen der teilnehmenden Zentren genehmigt. Die Studie wurde von einem unabhängigen Daten- und Sicherheitsüberwachungsgremium überwacht.

Teilnehmer

Um teilnehmen zu können, mussten Patienten mindestens 50 Jahre alt und nicht im Krankenhaus behandelt (nicht ins Krankenhaus eingeliefert) mit leichter bis mittelschwerer COVID-Erkrankung sein-19. Alle Patienten mussten eine bestätigte SARS-CoV-2-Infektion mit einem positiven PCR- oder validierten Antigen-Schnelltestergebnis haben, das nicht mehr als 5 Tage vor der Randomisierung erhalten wurde, und das Auftreten der Symptome nicht mehr als 7 Tage vor der Randomisierung. Leichte und mittelschwere COVID-19 wurden gemäß internationalen Richtlinien definiert: 26 Patienten mit Fieber, Husten, Halsschmerzen, Unwohlsein, Kopf- und Muskelschmerzen wurden als Patienten mit leichter COVID-19 angesehen, wohingegen Hinweise auf untere Atemwege vorliegen Erkrankung nach klinischer Beurteilung oder Bildgebung und einer Sauerstoffsättigung von 94 % oder mehr in der Raumluft wurde als mittelschwere COVID angesehen-19. Patienten wurden ausgeschlossen, wenn sie eine schwere COVID-19 hatten oder aus irgendeinem Grund ins Krankenhaus eingeliefert werden mussten, eine Vorgeschichte einer früheren SARS-CoV-2-Infektion hatten, eine oder zwei Dosen eines COVID-19-Impfstoffs erhielten, Kontraindikationen für das Prüfprodukt, erhöhtes Thromboserisiko, klinisch signifikant abnormale Leberfunktion in der Anamnese (z. B. Child-Pugh C) oder chronische Nierenerkrankung im Stadium 4 oder schlimmer.

Wir schlossen Patientinnen aus, die während des Studienzeitraums schwanger waren, stillten oder eine Schwangerschaft planten. Weitere Details zu den Auswahlkriterien sind im Studienprotokoll aufgeführt (Anhang S. 21). Wir haben Studienteilnehmer aus zwei Quellen identifiziert: (1) aktives Screening von im Labor bestätigten Neuinfektionen an Studienzentren und (2) Personen, die sich freiwillig auf einer institutionellen Website registriert haben, die vom Sponsor und dem Catalan Institute of Health eingerichtet wurde. Die Ermittler kontaktierten die Teilnehmer telefonisch oder persönlich, um sie über die Studie zu informieren, zur Teilnahme einzuladen und ihre Eignung zu prüfen. Wir planten geeignete Teilnehmer für einen Baseline-Besuch ein, der entweder im Krankenhaus oder zu Hause von der häuslichen Pflegeeinheit des Krankenhauses durchgeführt wurde, während dessen eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt und die Eignung bestätigt wurde.

Randomisierung und Maskierung

Wir verwendeten ein zentrales webbasiertes Randomisierungssystem mit verdeckter Zuordnung und ohne Stratifizierung, um die Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip (1:1) Rekonvaleszentenplasma oder Placebo zuzuweisen. Die Studienforscher bestätigten die Eignung der Teilnehmer und kontaktierten einen unabhängigen Techniker der zentralen Blutbank (Banc de Sang I Teixits de Catalunya, Barcelona, ​​Spanien), ohne Informationen über den Teilnehmer, der das webbasierte System zur Zuordnung der Teilnehmer verwendete die Probegruppen. Mitarbeiter der Blutbank maskierten die Prüfpräparate mit undurchsichtigen Schlauchbeuteln, die die gesamte Plasma- oder Kochsalzlösungseinheit und den Infusionskatheter bedeckten. Schließlich verabreichte eine unmaskierte Studienschwester, die nicht an der Nachsorge der Patienten beteiligt war, das Prüfpräparat. Alle Teilnehmer und andere Forscher (einschließlich aller Mitarbeiter, die an der Patientennachsorge beteiligt sind, Laborpersonal und Statistiker) wurden für die Behandlungszuweisung maskiert. Randomisierung und Infusion erfolgten immer am selben Tag.

Das Demaskieren war nur erlaubt, wenn während oder unmittelbar nach der Infusion ein klinischer Notfall auftrat oder während der Nachsorge ein unerwartetes schweres unerwünschtes Ereignis auftrat. Nur der Studienleiter durfte einzelne Studienteilnehmer durch einen bestimmten Befehl im elektronischen Fallberichtsformular demaskieren.

Verfahren

Die Teilnehmer erhielten eine intravenöse Infusion von entweder 250–300 ml ABO-kompatiblem, hochtitrigem, mit Methylenblau behandeltem Rekonvaleszenzplasma (Experimentalgruppe) oder 250 ml steriler 0,9-prozentiger Kochsalzlösung (Kontrollgruppe). Bei Teilnehmern mit einem Körpergewicht von weniger als 45 kg wurde die Dosierung der Intervention (ABO-kompatibles hochtitriges mit Methylenblau behandeltes Rekonvaleszentenplasma oder 0,9-prozentige Kochsalzlösung) auf 5 ml/kg Körpergewicht angepasst. Alle Patienten erhielten außerdem eine medizinische Standardbehandlung. Die Rekonvaleszenten-Plasmaeinheiten der Studie wurden von der zentralen Blutbank bezogen, die 12 km oder weniger von den beiden größten Studienzentren und 90 km oder weniger von allen Studienzentren entfernt liegt (Anhang S. 3, 12). Das Plasma wurde nach dem Screening auf hohe Anti-SARS-CoV-2-IgG-Titer mit ELISA (EUROIMMUN-Verhältnis größer oder gleich 6) gemäß internationalen Richtlinien ausgewählt.27

Nach der Transfusion charakterisierten wir das Plasma post hoc weiter mit einem Pseudovirus-basierten neutralisierenden Antikörper-Assay, der einen Spike aus der Viruslinie Wuhan-Hu-1 verwendete.28 Das Plasmid SARS-CoV-2.SctΔ19 wurde generiert (GeneArt) aus der vollständigen Proteinsequenz des ursprünglichen SARS-CoV-2-Spikes der Wuhan-Hu-1-Linie B (Genbank MN908947.3) mit einer Deletion der letzten 19 Aminosäuren im C-Terminus. Die Sequenz wurde für menschliches Codon optimiert und in pcDNA3.1(plus) eingefügt. Um die neutralisierende Aktivität gegen die alpha-Variante (B.1.1.7) zu beurteilen, wiederholten wir post hoc den Test auf neutralisierende Antikörper mit einem pseudotypisierten Virus der alpha-Variante.28 Um die Wirkung der Behandlung mit Methylenblau auf neutralisierende Antikörper zu beurteilen, verglichen wir ebenfalls die neutralisierende Aktivität gelagerter Bioproben des Spenders (dh vor der Behandlung mit Methylenblau) und die der Plasmaeinheit (dh nach der Behandlung mit Methylenblau) bei einer Untergruppe von Teilnehmern. Um Kalibrierfaktoren für die Umrechnung von ID50-Titern des geometrischen Mittelwerts in IU/ml zu ermitteln, verwendeten wir eine Reihe von Plasmaproben, die vom National Institute for Biological Standards and Control (Großbritannien, Nummer 20/136) entwickelt und vertrieben wurden. Für die Zwecke der Datenanalyse wurden neutralisierende Ergebnisse verwendet, um hochtitriges Rekonvaleszentenplasma mit einem Schwellenwert für eine 50-prozentige Hemmverdünnung (ID50) von mehr als 1:250 (entspricht mehr als 60 IE/ml; Einzelheiten sind in der Anhang S. 5).

Die Patienten wurden gebeten, 14 Tage lang täglich nach zufälliger Zuordnung mittels eines elektronischen Formulars ein Symptominventar auszufüllen. Persönliche Nachsorgeuntersuchungen wurden an den Tagen 7 und 28 in den Wohnungen der Teilnehmer oder im Krankenhaus, wenn der Teilnehmer ins Krankenhaus eingeliefert wurde, angesetzt. Zusätzlich haben wir die Studienteilnehmer an den Tagen 3, 14 und 6 telefonisch kontaktiert0, um ihren klinischen Zustand zu beurteilen. Der Score (Bereich 0–10) der WHO Clinical Progression Scale wurde bei jedem Studienbesuch bestimmt (Anhang S. 7). Während der Nachsorgeuntersuchungen erhielten wir Blutproben (zu Studienbeginn und an Tag 7), um Anti-SARS-CoV-2-Serumantikörper und entzündliche Biomarker zu bestimmen, sowie Nasen-Rachen-Abstriche (zu Studienbeginn und an den Tagen 7 und 28) zur Quantifizierung von Viruslast von SARS-CoV-2. Wir verwendeten ein strukturiertes elektronisches Fallberichtsformular, um Daten zu erfassen.

Der Serumantikörperstatus aller eingeschriebenen Teilnehmer wurde prospektiv anhand von Basislinienproben durch Chemilumineszenz-Immunoassay in einer vollautomatisierten Plattform (LIAISON XL, DiaSorin, Vercelli, Italien) charakterisiert. Patienten wurden als Serum-Antikörper-negativ eingestuft, wenn sie für beide der folgenden Antikörper negativ waren: IgG-Anti-SARS-CoV-2 trimeres Spike-Glykoprotein (DiaSorin, Vercelli, Italien) und IgM-Anti-SARS-CoV{{6} } S1-RBD (DiaSorin, Vercelli, Italien; Anhang S. 6). Die Viruslast wurde durch quantitative Echtzeit-RT-PCR in einem einzigen Schritt mit dem Allplex 2019-nCoV-Assay (Werfen, Hospitalet de Llobregat, Spanien) auf dem CFX96-Instrument (BIO-RAD, Hercules, CA, USA) bestimmt. . Zur absoluten Quantifizierung wurde eine Standardkurve unter Verwendung 2--facher Reihenverdünnungen einer SARS-CoV2-Plasmid-RNA bekannter Konzentration (Amplirun Coronavirus RNA Control, Katalogreferenz MBC090, Vircell Microbiologists, Granada, Spanien) erstellt. Die Studienproben wurden parallel zu den vorqualifizierten Proben analysiert, die alle in der Analyse verwendeten Thermozyklen abdeckten. Die Viruslast wurde aus der Standardkurve unter Verwendung der entsprechenden Zyklusschwellenwerte in den RdRP-Genergebnissen (Anhang S. 6) extrapoliert. Wir haben Biomarker mit den meisten Nachweisen als Prädiktoren für schweres COVID-19 zu Studienbeginn und an Tag 7 getestet, darunter D-Dimer, Ferritin, Interleukin (IL)-6, Lymphozyten, C-reaktives Protein und Präalbumin .29

Ergebnisse

Wir haben zwei koprimäre Endpunkte bezüglich der Behandlungswirksamkeit definiert. Erstens war das klinische Ergebnis die Inzidenz von Krankenhauseinweisungen innerhalb von 28 Tagen nach Studienbeginn. Zweitens war das virologische Ergebnis die mittlere Veränderung der Viruslast (in log10 Kopien pro ml) in Nasen-Rachen-Abstrichen vom Ausgangswert bis zum Tag 7

Vorgegebene sekundäre Endpunkte waren die Zeit bis zum vollständigen Abklingen der Symptome, die Änderung des 10- Punktescores der klinischen Progressionsskala der WHO30 innerhalb von 60 Tagen nach der Infusion, die Änderung der entzündlichen Biomarker gegenüber dem Ausgangswert am 7. Tag der Nachbeobachtung, die mittlere Änderung der Viruslast in Nasen-Rachen-Abstrichen an Tag 28, Sterblichkeitsrate, Titer neutralisierender Antikörper gegen SARS-CoV-2 im Plasma einer Untergruppe von Teilnehmern an Tag 7 und Rate unerwünschter Ereignisse. Einzelheiten zu allen sekundären Endpunkten sind im Studienprotokoll (Anhang S. 21) enthalten, einschließlich dreier vordefinierter Endpunkte, die an anderer Stelle berichtet werden, da sie sich auf ergänzende Unterstudien beziehen.

Die Sicherheit wurde als Anteil der Patienten mit unerwünschten Ereignissen bewertet, die während der Nachbeobachtungszeit auftraten oder sich verschlimmerten. Unerwünschte Ereignisse wurden hinsichtlich Schweregrad und Kausalität bewertet. Die Sicherheitspopulation umfasste alle Patienten, die das Prüfpräparat erhielten.

statistische Analyse

Wir schätzten, dass eine Stichprobengröße von 474 Teilnehmern (237 pro Gruppe) eine Aussagekraft von 80 % liefern würde, um eine 50 prozentige Verringerung der Inzidenz von Krankenhauseinweisungen bis Tag 28,31 zu erkennen, wenn man von einer erwarteten Rate von Krankenhauseinweisungen ausgeht 15 Prozent, bei einem Signifikanzniveau von =0·05, und es wird ein Verlust von 5 Prozent für die Nachverfolgung zugelassen. Ungefähr 150 Teilnehmer pro Gruppe mussten eine 80-prozentige Power haben, um einen Unterschied von 0,5 log10 Kopien pro ml bei der mittleren Verringerung der SARS-CoV-2-Viruslast bei einem zweiseitigen Signifikanzniveau von {{19 }}·05, unter der Annahme einer erwarteten Gesamt-SD von 1,5. Ein Reduktionsunterschied von 0,5 log10 Kopien pro ml wurde gewählt, um die minimale Schwelle für eine biologisch relevante Veränderung für unsere Analysen darzustellen. Am 28. Mai 2021 empfahl das Data and Safety Monitoring Board, obwohl die Stichprobengröße nicht erreicht wurde, die Rekrutierung für die Studie einzustellen, da mehr als 85 % der Zielpopulation eine SARS-CoV-2-Impfung erhalten hatten.

Primäre Wirksamkeitsanalysen wurden in der Intention-to-treat-Population durchgeführt. Die Hospitalisierungsrate wurde zwischen den Gruppen unter Verwendung des RR verglichen, das durch Anpassen eines verallgemeinerten Schätzgleichungslog-Binomialmodells erhalten wurde, das Clustering (Rekrutierungszentrum) berücksichtigte. Um festzustellen, ob sich der Schätzer signifikant von Null unterscheidet, haben wir den Wald-Test auf den robusten SE aus dem Fitter-Treatment-Effect-Koeffizienten verwendet. Die virologische Wirksamkeit wurde durch Vergleich der durchschnittlichen Verringerung der Viruslast vom Ausgangswert bis zu den Tagen 7 und 28 bestimmt. Die durchschnittliche Verringerung der Viruslast (auf der log10-Skala) wurde durch Anpassen von linearen Mixed-Effect-Modellen unter Verwendung des Rekrutierungszentrums und des Individuums als verglichen verschachtelte Zufallseffekte (Cluster oder Einzelperson) im Schnittpunkt, um die Korrelation zwischen Intra-Individuum und Intra-Cluster auszugleichen.

According to available evidence on factors influencing the successful treatment of COVID-19, prespecified analyses of the primary outcomes were done in subgroups (as an interaction term with the treatment) defined by participant's baseline antibody serum status (IgG or IgM anti-SARS-CoV-2 positive and negative), duration of illness (≤3 days and >3 days), and according to the neutralization activity of the plasma received (ID50 >1:250 und ID50 kleiner oder gleich 1:250). In der Per-Protocol-Population wurde eine vorab festgelegte Sensitivitätsanalyse der primären Endpunkte durchgeführt.

Die Tage bis zum vollständigen Abklingen der Symptome wurden unter Verwendung von Kaplan-Meier-Überlebensfunktionen und Hazard Ratios (HRs) analysiert, die durch Anpassen von Cox-Proportional-Hazards-Regressionsmodellen auf der Grundlage der Annahmen proportionaler Risiken erhalten wurden. Die Kaplan-Meier-Kurven wurden mit dem Log-Rank-Test verglichen. Die durchschnittliche Reduktion der 10--Punkte-Punktzahl der WHO Clinical Progression Scale wurde durch Anpassen von linearen Mixed-Effect-Modellen verglichen. Die Medianwerte der Laborparameter am Tag 7 wurden zwischen den Behandlungsgruppen mittels des nicht-parametrischen Wilcoxon-Mann-Whitney-Tests verglichen. Die Sterblichkeitsrate und die Rate unerwünschter Ereignisse wurden zwischen den Gruppen unter Verwendung des RR verglichen, der nach Deeks und Higgins erhalten wurde.32 Es wurde ein Vergleich des Medians der neutralisierenden Antikörpertiter gegen SARS-CoV-2 im Plasma einer Untergruppe von Teilnehmern an Tag 7 durchgeführt von Wilcoxon Matched-Pairs Signed-Rang-Test.

Alle Analysen wurden mit dem Statistikpaket R (Version 4.1 oder höher) mit einem Signifikanzniveau von 0·05 durchgeführt. Wir haben den Typ-I-Fehler nicht um Multiplizität angepasst, da wir der Ansicht waren, dass beide co-primären Endpunkte einzeln einen statistisch signifikanten Behandlungsnutzen aufweisen müssen.

Ergebnisse

Zwischen dem 10. November 2020 und dem 28. Juli 2021 haben wir 909 Patienten mit bestätigtem COVID-19 auf Eignung geprüft. Die Rekrutierung und Nachbeobachtung der Studienteilnehmer sind in Abbildung 1 dargestellt. 525 (58 Prozent) von 909 gescreenten Patienten erfüllten die Auswahlkriterien nicht oder lehnten die Teilnahme ab und wurden daher nicht aufgenommen. Darüber hinaus wurden acht (2 Prozent) von 384 zugestimmten Teilnehmern nicht zufällig der Intervention zugeteilt und wurden aufgrund von Screening-Versagen von der Intention-to-treat-Analyse ausgeschlossen. Daher wurden 376 Teilnehmer randomisiert (Rekonvaleszentenplasma n=188; Placebo n=188). Alle 376 Teilnehmer wurden in die Intention-to-treat-Analyse eingeschlossen.

Die demografischen Ausgangsdaten und klinischen Merkmale waren in der Rekonvaleszenten-Plasmagruppe und der Placebogruppe ähnlich (Tabelle 1). Das Durchschnittsalter der Teilnehmer betrug 56 Jahre (IQR 52–62), 173 (46 Prozent) waren Frauen, 203 (54 Prozent) waren Männer und 278 (74 Prozent) hatten mindestens einen Risikofaktor für das Fortschreiten zu schwerem COVID. {10}} im Zusammenhang mit gleichzeitig bestehenden Bedingungen. Die mittlere Zeit vom Auftreten der Symptome bis zur zufälligen Zuordnung betrug 4,4 Tage (SD 1,4). Insgesamt hatten 366 (97 %) von 376 Patienten eine leichte COVID-19. Der Baseline-Antikörperstatus im Serum war bei 326 (88 Prozent) von 369 Patienten, für die Ergebnisse verfügbar waren, negativ. Die mittlere Viruslast aus dem Nasen-Rachen-Abstrich zu Studienbeginn betrug 6,7 log10 Kopien pro ml (SD 1,6) für die Rekonvaleszenten-Plasmagruppe und 6,8 ​​log10 Kopien pro ml (1,4) für die Placebogruppe.

Von den 148 Einheiten Methylenblau-behandeltem Rekonvaleszentenplasma mit verfügbaren neutralisierenden Antikörpertitern hatten 132 (89 Prozent) einen SARS-CoV-2 neutralisierenden ID50 von mehr als 1:250. Die mediane ID50 betrug 1:1379 (IQR 1:602–1:2801 [entspricht Median 1:342 IE/ml, IQR 1:147–1:705]) für das ursprüngliche Virus (Wuhan-Hu-1 [Genbank MN908947.3]; Anhang S. 8). Die Verteilung der neutralisierenden Antikörpertiter gegen Wuhan-Hu-1 und die Alpha-Variante des Pseudovirus in einer Teilmenge von 40 Proben zeigte eine Abnahme um das 1·33--Fache (mediane ID50 1:1256 [IQR 1 :709–1:2712] gegen Wuhan-Hu-1 und mittlere ID50 1:943 [1:428–1:2236] gegen die Alpha-Variante; p=0·0032; Anhang S. 9). Die Titer der neutralisierenden Aktivität gegen Wuhan-Hu-1 blieben nach der Behandlung mit Methylenblau unverändert (mediane ID50 1:1256 [IQR 1:709–1:2712] vor der Behandlung gegenüber 1:1287 [1:349–1 :3333] nach der Behandlung; S. =0·32; Anhang S. 9). Plasmaspenden von Rekonvaleszenten wurden zu einem Zeitpunkt gesammelt, als die Varianten B1, B1.1 und B1.177 des SARS-CoV-2-Virus in Katalonien vorherrschend waren (April 2020 bis Januar 2021), und alle Studienteilnehmer waren es rekrutiert während der zweiten Welle (im Wesentlichen B1.177, Oktober 2020 bis Januar 2021) und der dritten Welle (im Wesentlichen die Alpha-Variante, Februar–Mai 2021; Anhang S. 10) der COVID-19-Pandemie. Die Plasmaeinheiten wurden 12 km oder weniger von den beiden größten Studienzentren bezogen, an denen 174 (93 Prozent) der Teilnehmer in der Rekonvaleszenten-Plasmagruppe rekrutierten, und 90 km oder weniger von allen Studienzentren entfernt (Anhang S. 12).

Für den klinischen primären Endpunkt gab es zwischen den beiden Gruppen keinen signifikanten Unterschied bei der Krankenhauseinweisung bis zum 28. Tag (Tabelle 2). Hospitalisierungen erfolgten bei 22 (12 Prozent) von 188 Teilnehmern in der Rekonvaleszenten-Plasma-Gruppe und bei 21 (11 Prozent) von 188 Teilnehmern in der Placebo-Gruppe (RR 1·05 [95-Prozent-KI 0,78–1,41 ]). Gemäß dem log-binomialen Regressionsmodell waren Alter, Body-Mass-Index, Lymphozyten und Ferritin unabhängig mit dem Krankenhausaufenthalt assoziiert (Anhang S. 14).

In vorab spezifizierten Untergruppenanalysen entsprechend dem Baseline-Serumantikörperstatus der Patienten, der Krankheitsdauer und der Neutralisationsaktivität des Rekonvaleszentenplasmas unterschieden sich die Hospitalisierungsraten zwischen den Gruppen nicht signifikant (Tabelle 2). Für das koprimäre, virologische Ergebnis betrug die mittlere Differenz der Viruslast vom Ausgangswert bis zum 7. Tag –2,41 log10 Kopien pro ml (SD 1,32) in der Rekonvaleszenten-Plasmagruppe und –2,32 log1{ {16}} Kopien pro ml (1,43) in der Placebogruppe (grobe Differenz –0·10 log10 Kopien pro ml [95 Prozent-KI –{{39}) }·35 bis 0,15]; Tabelle 2, Abbildung 2). Die Analyse der Verringerung der Viruslast folgte an Tag 28 einem ähnlichen Trend: –3·{86 log10 Kopien pro ml (SD 1,56) in der Rekonvaleszenten-Plasmagruppe versus –4·00 log10 Kopien pro ml (1,45) in der Placebogruppe (grobe Differenz 0,12 log10 Kopien pro ml [95-Prozent-KI –0,17 bis 0,40]). Die Ergebnisse für die virologischen Endpunkte aus den Subgruppenanalysen gemäß dem Basislinien-Serumantikörperstatus der Patienten unterschieden sich nicht signifikant zwischen den Gruppen (Tabelle 2). Die primären Ergebnisse in der Per-Protocol-Population sind im Anhang (S. 15) dargestellt.

Bei der Analyse des sekundären Endpunkts der medianen Zeit von der zufälligen Zuweisung bis zum Abklingen der COVID{{0}}-Symptome gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen der Rekonvaleszenten-Plasmagruppe (12·0 Tage [IQR 6·0–21·3]) und die Placebogruppe (12·{{10}} Tage [6·0–22·0]); HR 1·05 [95-Prozent-KI 0,85–1,30]; Anhang S. 16). Die Proportional-Hazard-Annahme der Cox-Regression des Risikos über die Zeit war erfüllt (Schoenfeld-Test S. =0·81; Anhang S. 17). Es gab keine Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf den sekundären Endpunkt der Änderung des 10--Punkte-Scores der WHO Clinical Progression Scale innerhalb von 60 Tagen nach der Infusion (Anhang S. 18). Zwei (1 Prozent) von 188 Rekonvaleszenz-Plasmaempfängern und vier (2 Prozent) von 188 Placeboempfängern benötigten eine mechanische Beatmung (erreichter Ordinalwert größer oder gleich 7). Kein Teilnehmer in der Rekonvaleszenten-Plasmagruppe starb, während zwei (1 Prozent) Teilnehmer in der Placebogruppe starben (RR 0,20 [95 Prozent CI 0,01–4,14]).

Es gab keine signifikanten Unterschiede in den Entzündungsparametern zwischen den Gruppen an Tag 7 der Nachuntersuchung, außer einem geringfügigen Unterschied in IL-6 ohne klinische Signifikanz (Abbildung 3). Die Spiegel neutralisierender Antikörper am Tag 7 nach der Infusion, gemessen in einer Subkohorte von 125 (33 Prozent) von 376 Teilnehmern, unterschieden sich nicht zwischen der Rekonvaleszenten-Plasmagruppe (n=67; mediane ID50 1:1017 [ IQR 1:296–1:2501]) und der Placebogruppe (n=58; mediane ID50 1:989 [1:424–1:2321]; Anhang S. 13).

32 behandlungsbedingte Nebenwirkungen wurden bei 24 (13 Prozent) von 188 Patienten in der Rekonvaleszenten-Plasmagruppe und acht (4 Prozent) von 188 Patienten in der Placebogruppe berichtet (RR 3 · 00 [95 Prozent KI 1 ·38–6·51]). Die am häufigsten berichteten behandlungsbedingten unerwünschten Ereignisse waren leichte allergische Reaktionen, Fieber und lokale Reaktionen (Anhang S. 19). Ein Teilnehmer mit leichten COVID-19-Anzeichen und -Symptomen entwickelte 7 Tage nach der Infusion von Rekonvaleszenzplasma ein thromboembolisches Ereignis, das als schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis gemeldet wurde, das möglicherweise mit COVID-19 oder der experimentellen Intervention zusammenhängt.

Diskussion

In dieser randomisierten Doppelblindstudie mit hochtitrigem, mit Methylenblau behandeltem Rekonvaleszentenplasma bei erwachsenen Patienten ab 50 Jahren, die eine Woche oder weniger lang an einer leichten bis mittelschweren COVID-19 litten, stellten wir fest, dass Patienten, die Rekonvaleszentenplasma erhielten, eine solche hatten keine besseren klinischen oder virologischen Ergebnisse als diejenigen, die eine Placebo-Infusion erhielten. Es gab auch keine Hinweise auf einen Nutzen in der Rekonvaleszenten-Plasmagruppe für einen unserer sekundären Endpunkte oder in einer unserer vordefinierten Subgruppenanalysen.

Unsere Daten zeigen keinen signifikanten Unterschied im Anteil der Teilnehmer, die innerhalb von 28 Tagen nach Eintritt in die Studie ins Krankenhaus eingeliefert werden mussten (RR 1·05 [95-Prozent-KI 0,78–1,41]). Diese Wirkungslosigkeit wurde auch in der Untergruppe der Serum-Antikörper-negativen Patienten beobachtet, die die Mehrheit unserer Kohorte ausmachten und bei denen der Nutzen einer anderen passiven Immuntherapie wie monoklonaler Antikörper voraussichtlich am größten ist.2 Darüber hinaus Rekonvaleszentenplasma die Reduktion der Viruslast im Nasopharynx 7 und 28 Tage nach dem Eingriff nicht verstärkt.

Frühere randomisierte Studien haben entweder einen teilweisen Nutzen21,22 oder das Scheitern11–20 von Rekonvaleszenzplasma bei der Verbesserung relevanter Ergebnisse bei Patienten berichtet, die mit COVID ins Krankenhaus eingeliefert wurden-19 oder bei Patienten, die in Notaufnahmen rekrutiert wurden.23 Der einzige Hinweis auf einen potenziellen Nutzen von Rekonvaleszentenplasma im ambulanten Bereich stammt aus einer kleineren randomisierten Studie, die in Argentinien durchgeführt wurde, mit einer Studienpopulation, die der unseren ähnlicher ist als die anderen randomisierten Studien der Symptome 39,6 h [SD 13,9] vs. 4,4 Tage [1,4]) und die Auswahl älterer Patienten (Durchschnittsalter 77 Jahre [SD 8,5] vs. 58 Jahre [8]) bei der Argentinierin Studie.

Einige Einschränkungen unserer klinischen Studie sollten erwähnt werden. Eine große Einschränkung besteht darin, dass der Datensicherheits- und Überwachungsausschuss empfohlen hat, die Studie vorzeitig zu beenden, da mehr als 85 Prozent der Bevölkerung im Alter von 50 Jahren oder älter in Spanien vollständig geimpft waren (und diejenigen, die dies nicht waren, wahrscheinlich nicht an einer klinischen Studie teilnehmen würden). und weil monoklonale Antikörper für ambulante Patienten verfügbar wurden, die ein hohes Risiko für eine Progression zu schwerem COVID hatten-19. Der Prozess war daher zu schwach. Die Impfung war eines der Ausschlusskriterien unserer Studie, schließt jedoch nicht unbedingt die Verwendung von Rekonvaleszenzplasma im wirklichen Leben aus, insbesondere wenn man bedenkt, dass die durch Impfstoffe verliehene Immunität mit der Zeit nachlässt.

Darüber hinaus müssen wir eine Reihe von Faktoren berücksichtigen, die die Wirksamkeit von Rekonvaleszenzplasma verringern könnten, einschließlich des klinischen Zeitverlaufs, wenn die Therapie verabreicht wird, der Dosis, der Affinität von Antikörpern und der Wirkung von Verfahren zur Inaktivierung von Plasmapathogenen auf die Immunglobulinfunktion.

Erstens haben wir die Teilnehmer bis zu 7 Tage nach Auftreten der Symptome aufgenommen, und wir können die potenzielle Wirksamkeit nicht ausschließen, wenn die Behandlung früher begonnen wurde. Dennoch bestätigt die Tatsache, dass 326 (88 Prozent) von 369 Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme SARS-CoV-2-IgM- und IgG-negativ waren, dass sie rekrutiert wurden, bevor die endogene Immunantwort eingeleitet wurde.

Zweitens erhielten die Patienten in unserer Studie eine einzige Plasmaeinheit mit hohem Titer. Obwohl dieser Ansatz anderen ambulanten Studien ähnlich war,23,25 werden Patienten, die wegen COVID ins Krankenhaus eingeliefert wurden, typischerweise höhere Plasmavolumina verabreicht-19. Wir erkennen an, dass in den frühen Stadien, wenn die Pathologie durch Infektionen und nicht durch Entzündungen verursacht wird, möglicherweise höhere Dosen erforderlich sind. Unsere Daten gehen nicht direkt darauf ein, ob höhere Dosen von Rekonvaleszentenplasma oder Titer von neutralisierenden Antikörpern wirksam wären. Um die Kinetik von Antikörpern bei den Empfängern besser zu verstehen, haben wir 7 Tage nach der Infusion im peripheren Blut der Teilnehmer Neutralisierungsantikörper gemessen und keine Unterschiede zwischen der Rekonvaleszenten-Plasma- und der Placebo-Gruppe festgestellt. Es ist wahrscheinlich, dass die endogene Antikörperreaktion 7 Tage nach der Aufnahme ein hohes Niveau erreicht hat.33 Ein früherer Vergleich der neutralisierenden Antikörperkonzentrationen zwischen der Placebo- und der Interventionsgruppe an den Tagen 2–3 nach der Infusion hätte möglicherweise einen besseren Einblick in die Pharmakokinetik von gegeben Antikörper abgegeben.

Drittens könnten antigene Verschiebungen aufgrund von Diskrepanzen zwischen Spender- und Empfänger-Infektionsvarianten die Wirksamkeit beeinträchtigt haben. Rekonvaleszenten-Plasmaeinheiten für diese Studie wurden während einer Welle von SARS-CoV-2-Varianten (B.1, B.1.1 und B.1.177) gesammelt, die auch in der ersten Hälfte des Rekrutierungszeitraums dominierten, aber waren anders als die in der zweiten Hälfte dominierende (Alpha-Variante). Um die Plasmaneutralisationsaktivität zu beurteilen, verwendeten wir zunächst einen Pseudovirus-Neutralisationsassay, der einen Spike aus einer ursprünglichen Viruslinie (Wuhan-Hu-1) ​​verwendete, und wiederholten dann die Tests mit einem alpha-pseudotypisierten Virus. Wir beobachteten eine 1·33--fache Abnahme der neutralisierenden Aktivität gegen die Alpha-Variante im Vergleich zu Wuhan-Hu-1. Dieser Befund steht im Einklang mit früheren Berichten über eine 1·5--fache bis 3·0--fache Abnahme der neutralisierenden Aktivität (Anhang S. 11). Die negativen Ergebnisse unserer Studie könnten teilweise durch eine Verringerung der Wirksamkeit von Antikörpern aufgrund unterschiedlicher viraler Varianten von Spendern und Empfängern beeinflusst werden. Zu beachten ist, dass die meisten früheren Laborstudien keine statistisch signifikante Verringerung der neutralisierenden Aktivität gegenüber der bedenklichen Alpha-Variante zeigten, während die Verringerung bei den Beta- (B.1.351) und Delta-Varianten (B.1.617.2) größer und statistisch signifikant war besorgniserregend (Anhang S. 11). Es wird erwartet, dass Antigenverschiebungen in Virusstämmen in geringerem Maße von der Region abhängig sind.24 In unserer Studie wurden Plasmaeinheiten 12 km oder weniger von den beiden größten Studienstandorten entfernt bezogen, an denen mehr als 90 Prozent der Studienteilnehmer rekrutiert wurden.

Schließlich haben Studien, die sich auf die Wirkung von Methylenblau auf die SARS-CoV-2-Neutralisierung konzentrierten, zu gemischten Ergebnissen geführt. Methylenblau ist eine Methode zur Pathogeninaktivierung für Plasma, die in einigen Ländern Europas weit verbreitet ist. Eine Studie aus Russland zeigte, dass einige Plasmaeinheiten mit Methylenblau-Inaktivierung ihre neutralisierende Aktivität verloren,34 während andere Studien keinen Unterschied fanden.35,36 Wir analysierten die neutralisierende Aktivität von gelagerten Spenderproben (dh vor der Methylenblau-Behandlung) im Vergleich zum Plasma Einheit (d. h. nach Methylenblau-Behandlung) in einer Untergruppe von Plasmaeinheiten und wir fanden keine Unterschiede in den neutralisierenden Antikörpertitern (mediane ID50 1: 1256 [IQR 1:709–1:2712] vs. 1:1287 [1 :349–1:3333]; S.=0·32). Obwohl wir nach der Behandlung mit Methylenblau eine erhaltene neutralisierende Aktivität beobachteten, konnten wir das potenzielle Risiko einer Schädigung der Fc-Region der Immunglobuline nicht bewerten. Fc-abhängige Funktionen haben wichtige antimikrobielle Wirkungen, darunter Phagozytose, Komplementaktivierung und antikörperabhängige Zelltoxizität.37 Frühere Studien deuten darauf hin, dass der Hauptgrund für den klinischen Nutzen von Rekonvaleszenten-Plasmaeinheiten auf ihrem Gehalt an neutralisierenden Antikörpern38 und dem Zellrezeptor beruht Die Bindungskapazität der Fc-Region bleibt nach der Behandlung mit Methylenblau erhalten.36 Dennoch bleibt die Sorge bestehen, dass der Farbstoff mit der Glykosylierungsdomäne reagieren und die Funktionalität der Fc-Region und damit die Gesamtreaktion beeinträchtigen könnte.39

Die relativ geringen Kosten und die unkomplizierte Herstellung von Rekonvaleszentenplasma haben zu seiner weit verbreiteten Verwendung bei Patienten mit COVID-19 geführt. Unsere Analyse baut auf früheren Daten23 auf, die darauf hindeuten, dass COVID-19-Rekonvaleszentenplasma das Fortschreiten von einer leichten zu einer schweren Erkrankung bei nicht stationären Teilnehmern nicht verhindert und dass Rekonvaleszentenplasma die Viruslast nicht reduziert. Nimmt man alle Ergebnisse zur Wirksamkeit von Rekonvaleszentenplasma zusammen, die bisher generiert wurden, können formelle Empfehlungen zur Unterstützung seiner Verwendung bei ambulanten Patienten mit COVID-19 nicht gefolgert werden. Die Ergebnisse dieser Studie müssen aufgrund von Einschränkungen im Zusammenhang mit einer möglicherweise verringerten Aktivität des während früherer Wellen gesammelten Plasmas gegenüber der Alpha-Variante und der potenziellen Auswirkung auf die Wirksamkeit der Methylenblau-Inaktivierung sowie im Zusammenhang mit der vorzeitige Beendigung des Verfahrens.

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