Hohes NahrungseiweißDie Einnahme kann zu einem erhöhten intraglomerulären Druck und einer glomerulären Hyperfiltration führen, was langfristig zu einer De-novo-Erkrankung oder Verschlimmerung von Vorerkrankungen führen kannchronisches Nierenleiden(CNI). Daher eineiweißarme Ernährung(LPD,

{{0}}0,6 bis 0,8 g/kg/Tag) wird für die Behandlung von CKD empfohlen. Es gibt Hinweise darauf, dass eine Proteinrestriktion in der Nahrung das Fortschreiten der chronischen Nierenerkrankung abmildert und den Beginn der Dialyse verzögert oder eine inkrementelle Dialyse erleichtert. LPD ist auch hilfreich, um metabolische Störungen bei CNE wie metabolische Azidose und Hyperphosphatämie zu kontrollieren. In letzter Zeit gibt es immer mehr Beweise für die Vorteile einer pflanzendominierten Low-Protein-Diät (PLADO), die zu > 50 Prozent aus pflanzlichen Quellen besteht. PLADO gilt als hilfreich bei der Linderung der urämischen Belastung und metabolischer Komplikationen bei CNE im Vergleich zu einem Konsum von tierischem Protein. Es kann auch zu günstigen Veränderungen im Darmmikrobiom führen, was die Bildung urämischer Toxine modulieren und das kardiovaskuläre Risiko verringern kann. Die Linderung von Obstipation in PLADO kann das Risiko einer Hyperkaliämie minimieren. Für eine optimale Versorgung bei CKD sollte ein ausgewogener und individualisierter Ernährungsansatz für eine gute Einhaltung der LPD unter Verwendung verschiedener pflanzlicher Quellen als Patientenpräferenzen ausgearbeitet werden. Eine regelmäßige Beurteilung der Ernährung unter Aufsicht von ausgebildeten Ernährungsberatern sollte gewährleistet sein, um eine Verschwendung von Proteinenergie zu vermeiden.

Schlüsselwörter: Niereninsuffizienz, chronisch; Diät, eiweißbeschränkt; Glomeruläre Hyperfiltration;Pflanzendominierte eiweißarme Ernährung; Protein-Energieverschwendung

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EINLEITUNG

Weltweit wächst die Besorgnis über den möglichen Anstieg der Prävalenz vonchronisches Nierenleiden(CKD), insbesondere in Asien und einschließlich Korea, das laut den Daten des United States Renal Data System (USRDS) die höchste Inzidenzrate von Nierenerkrankungen im Endstadium aufweist [1]. Eine ausgewogene Ernährungstherapie zusammen mit angemessenen pharmakologischen Interventionen sind wesentliche Aspekte des Managements von CKD-Patienten zur Stabilisierung ihrer ErkrankungNierenfunktionund Prävention anderer Endorgankomplikationen [2]. Es gibt jedoch immer noch Kontroversen über bestimmte Ernährungsstrategien, wie z. B. die Kontrolle der Menge und Qualität der Proteinzufuhr bei CNI-Patienten. Darüber hinaus können sich die Empfehlungen für eine eiweißarme Ernährung (LPD) in den Stadien der CKD aufgrund unterschiedlicher Nutzen-Risiko-Profile unterscheiden. Diese Übersichtsarbeit konzentriert sich auf die nephronschützende Rolle von LPD bei CNE-Patienten und präsentiert eine Zusammenfassung der aktuellen Leitlinien für die klinische Praxis und unterstützende Beweise für das Ernährungsmanagement in Bezug auf die Menge der Proteinaufnahme bei Patienten mit CNI.

AKTUELLSTATUSVONERNÄHRUNGPROTEINAUFNAHMEUNDBEDENKENÜBER NIERENDIE GESUNDHEIT

Die notwendige Menge an Proteinzufuhr wurde ursprünglich berechnet, um den täglichen obligatorischen Stickstoffverlust durch Proteinabbau und Stickstoffausscheidung zu kompensieren. Der geschätzte durchschnittliche Bedarf (EAR) für die Proteinzufuhr bei Erwachsenen wurde auf {{0}},46 bis 0,66 g/kg/Tag (Gramm Protein pro Kilogramm des idealen Körpergewichts pro Tag) geschätzt, was dem entspricht auf die Menge an Nahrungseiweiß, die erforderlich ist, um eine negative Stickstoffbilanz zu vermeiden [3], während aNahrungseiweißEine Aufnahme von nur {{0}},46 g/kg/Tag würde ausreichen, um eine negative Stickstoffbilanz zu vermeiden, wenn alle essentiellen Aminosäuren bereitgestellt werden [4]. Die empfohlene Tagesdosis für die Proteinaufnahme wurde auf 0,8 g/kg/Tag geschätzt, um den Bedarf von 97 bis 98 Prozent der Bevölkerung zu decken (zwei Standardabweichungen über der EAR) [5], was zur Obergrenze für LPD geworden ist. Obwohl die meisten Ernährungsrichtlinien für CNE-Patienten eine LPD empfehlen, scheint es eine erhebliche Abweichung vom tatsächlichen Proteinverbrauch zu geben. Laut einer Studie, die auf der National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) zwischen 2001 und 2008 basiert, nahm ein durchschnittlicher Amerikaner 1,3 bis 1,5 g/kg Protein pro Tag zu sich, und die Proteinaufnahme überstieg 1 g/kg/Tag selbst bei älteren Menschen > 75 Jahre oder mit fortgeschrittener renaler Insuffizienz, wie z. B. CNE-Stadium 4. Auch die Ernährungsgewohnheiten in Südkorea haben sich in Richtung einer größeren Proteinaufnahme geändert. Ein Bericht, der auf der Korea National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES) basiert, weist auf eine geschätzte Proteinaufnahme von 250 bis 300 Prozent der durchschnittlich erforderlichen Menge in der Bevölkerung zwischen 10 und 64 Jahren hin, was mit den NHANES-Daten vergleichbar ist [ 6]. Die Definitionen für den Bereich der Proteinaufnahme sind in Tabelle 1 zusammengefasst [7,8].

Trends bei der Erhöhung der Proteinaufnahme haben Bedenken gewecktNierengesundheit. Es gibt mehrere Studien zu den Auswirkungen eines hohen Proteinkonsums auf dieNiere. Dieses Problem wurde zuerst in Tierversuchen untersucht, die zeigten, dass proteinreiche Mahlzeiten zu einer dosisabhängigen Erhöhung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) führten [9], mit einer geschätzten maximalen GFR-Erhöhung von fast 80 Prozent. Ähnliche Ergebnisse wurden in Studien am Menschen gezeigt, die zeigten, dass eine proteinreiche Ernährung (Protein mit 25 Prozent der Kalorien) die geschätzte GFR (eGFR) um 3,8 ml/min/1,73 m2 im Vergleich zu einer proteinarmen Ernährung (Protein mit 15 Prozent der Kalorien) erhöhte. nach 6-wöchiger Behandlung [10]. Die glomeruläre Hyperfiltration stimuliert schließlich die Signalübertragung der Mesangialzellen, um den Spiegel des transformierenden Wachstumsfaktors b (TGF-b) zu erhöhen, der anschließend zum Fortschreiten der Nierenfibrose beiträgt [11]. Eine lang anhaltende glomeruläre Hyperfiltration, die durch eine hohe Proteinzufuhr induziert wird, kann dazu führenNierenschädenund Niedergang vonNierenfunktion, insbesondere bei Patienten mit vorbestehender CNE. In der 11--Jahres-Beobachtungsstudie Nurses' Health war jede Erhöhung der Proteinaufnahme um 10- g signifikant mit einer Verschlechterung der eGFR um -1,69 ml/min/1,73 m2 (95 Prozent-KI, -2,93 bis −0.45) bei Frauen mit leichter Niereninsuffizienz (definiert als eGFR von 55 bis 80 ml/min/1,73 m2) [12].

Eine hohe Aufnahme von Nahrungseiweiß kann die Apoptose von Podozyten beschleunigen. Proteinreiche Lebensmittel, wie z. B. bei hoher Hitze gekochtes Fleisch, enthalten hohe Konzentrationen an fortgeschrittenen Glykationsendprodukten (AGEs) [13], die den Proteinabbau beeinträchtigen, was zu einer Verdickung der Basalmembran und einer mesangialen Expansion im Glomerulus führtdiabetische Nierenerkrankung[14]. Die Behandlung mit Aminosäuren und hoher Glukose kann zu einem Stopp des Podozyten- und mesangialen Zellzyklus und zu Apoptose führenin vitro Experimente. Darüber hinaus war die Anzahl der Podozyten bei diabetischen Mäusen, die mit einer proteinreichen Diät gefüttert wurden, reduziert [15]. Diese pathogene Reaktion von AGEs könnte durch einen proinflammatorischen Rezeptor für AGE (RAGE) vermittelt werden, der auf glomerulären Zellen präsentiert wird [14]. RAGE-aktivierte Signale, die in zellulärer Entzündung und Tod gipfeln, und die Hemmung von RAGE-abgeschwächter Apoptose und entzündlicher Zytokinproduktion, die durch Aminosäure- und hohe Glukosebehandlung in Podozyten- und Mesangialzellen verursacht werden [15]. Die Anfälligkeit von Podozyten gegenüber AGEs wird bei glomerulärer Hypertrophie verstärkt, da ein einzelner Podozyten eine größere Oberfläche bedecken muss [16]. Mögliche Mechanismen einer proteinreichen Diät aufNierenverletzungwurden in Abb. 1 zusammengefasst.

VORTEILE EINER EIWEISSARMEN ERNÄHRUNG

Ein LPD hat viele Vorteile bei der Behandlung von CKD-Patienten, indem es Stickstoffabfallprodukte reduziert und die Nierenarbeitsbelastung durch Senkung des intraglomerulären Drucks verringert, was eine nierenschützende Wirkung hat, insbesondere bei Patienten mit einem verringerten Reservoir an funktionierenden Nephronen. LPD führt auch zu günstigen Stoffwechseleffekten, die erhalten bleiben könnenNierenfunktionund helfen, urämische Symptome zu kontrollieren.

AUSWIRKUNGEN EINER PROTEINARMEN ERNÄHRUNG AUF DIE PROTEINURIE

Eine durch eine proteinreiche Ernährung verursachte glomeruläre Hyperfiltration ist mit einer glomerulären Strukturschädigung und einem erhöhten Druck auf die verbleibenden Glomeruli verbunden, was zu einem erhöhten Proteinurierisiko führen kann. Obwohl die genaue Pathophysiologie nicht aufgeklärt wurde, ist eine hohe Proteinaufnahme an der renalen Ausscheidung gelöster Stoffe und der tubulären Aminosäureüberlastung beteiligt, was zu einer Vasodilatation der afferenten glomerulären Arteriolen führt. Es wurde vermutet, dass parakrine Faktoren und Mediatoren, die mit der glomerulären Hämodynamik assoziiert sind, wie der insulinähnliche Wachstumsfaktor 1, Prostanoide, Stickstoffmonoxid und das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS), an dieser Reaktion beteiligt sind [17]. Darüber hinaus kann eine erhöhte proinflammatorische Zytokin-Genexpression durch eine proteinreiche Ernährung mit strukturellen Schäden und Hyperfiltration durch die verbleibenden Glomeruli verbunden sein [18]. In mehreren Beobachtungsstudien wurde klinisch gezeigt, dass diese Konsequenz einer proteinreichen Ernährung mit einem erhöhten Albuminurie-Risiko im Vergleich zu einer Standard-Proteinaufnahme verbunden ist, selbst nach Berücksichtigung des Einflusses von soziodemografischen Faktoren, Komorbiditäten, anthropometrischen Faktoren, Gesundheitsverhalten ( B. körperliche Aktivität, Energieaufnahme, Raucherstatus) und Medikamentenanamnese, obwohl andere Studien widersprüchliche Daten ergaben, die auf keinen Zusammenhang oder Zusammenhänge nur bei Patienten mit Bluthochdruck und Diabetes hindeuteten. In einer Studie mit Crossover-Design bei Patienten mit nephrotischem Syndrom, in der Standard- mit LPD-Perioden verglichen wurden, wurde gezeigt, dass eine Proteinrestriktion bei allen Patienten zu einer bis zu 20-prozentigen Verringerung der Proteinurie führte, was die vorteilhafte Rolle von LPD untermauert Proteinurie, auch wenn man bedenkt, dass es in einer kleinen Gruppe mit einer kurzen Interventionsdauer (2 Wochen) durchgeführt wurde [19]. LPD war auch mit einer besseren Kontrolle des Blutdrucks verbunden, die eng mit dem Nierenergebnis zusammenhängt [20]. In einer Studie mit Patienten mit CKD IV und V führte eine sehr niedrige LPD, ergänzt mit Keto-Analoga (SVLPD), zu einer signifikanten Senkung des Blutdrucks um etwa 10 Prozent (143 ± 19/83 ± 10 bis 128 ± 16/78 ± 7 mmHg). ; p < 0,001)="" [21].="" die="" wirkungen="" von="" lpd="" auf="" die="" nierenphysiologie="" zeigten="" viele="" ähnlichkeiten="" mit="" denen="" der="" raas-hemmung,="" und="" eine="" experimentelle="" studie="" zeigte,="" dass="" es="" eine="" additive="" antiproteinurische="" wirkung="" mit="" der="" raas-hemmung="" hatte="" [17].="" in="" einer="" aktuellen="" übersichtsarbeit="" von="" koppe="" und="" fouque="" [17]="" skizzierten="" die="" autoren="" mögliche="" wirkungsmechanismen="" und="" additive="" wirksamkeit="" von="" lpd-="" und="" raas-inhibitoren="" bei="" ckd,="" mit="" besonderem="" schwerpunkt="" auf="" phosphatspiegeln,="" urämischer="" toxinproduktion,="" säurebelastung="" und="" salzaufnahme.="" daher="" kann="" eine="" kombinierte="" behandlung="" mit="" lpd="" und="" der="" raas-blockade="" gerechtfertigt="" sein,="" um="" niedrigere="" proteinspiegel="" im="" urin="" zu="" erreichen="" und="" das="" risiko="" einer="" ckd-progression="" weiter="" zu="" reduzieren.="" kürzlich="" wurde="" auch="" gezeigt,="" dass="" inhibitoren="" des="" natrium-glukose-cotransporters="" -2="" (sglt2)="" die="" nierenfunktion="" schützen,="" einschließlich="" einer="" verringerung="" der="" albuminurie="" und="" einer="" abschwächung="" der="" abnahme="" der="" nierenfunktion.="" es="" wird="" vermutet,="" dass="" die="" renoprotektiven="" wirkungen="" von="" sglt2="" möglicherweise="" durch="" glomeruläre="" hyperfiltration="" über="" die="" verbesserung="" des="" tubulus-glomerulären="" feedbacks="" vermittelt="" werden,="" das="" die="" schutzmechanismen="" bei="" lpd-="" und="" raas-blockade="" teilt="" [22,23].="" zukünftige="" studien="" müssen="" untersuchen,="" ob="" ein="" ähnlicher="" synergistischer="" effekt="" bestehen="" würde,="" wenn="" sglt2-inhibitoren="" in="" kombination="" mit="" lpd="" und="" pflanzendominierten="" diäten="" verabreicht="" werden="">

AUSWIRKUNGEN EINER PROTEINARMEN ERNÄHRUNG AUF DIE VERZÖGERUNG DES CKD-FORTSCHRITTS UND DIE VERZÖGERUNG DER DIALYSE

Da die Nieren für die Ausscheidung der meisten Proteinabbauprodukte verantwortlich sind, kommt es bei CKD-Patienten zu einer Akkumulation dieser Nebenprodukte wie p-Kresylsulfat, Indoxylsulfat und Trimethylaminoxid [25], was zu einer weiteren Progression führt Beeinträchtigung vonNierenfunktion[26]. Die Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)-Studie, die bisher größte kontrollierte Studie an CNE-Patienten, konnte jedoch die Wirksamkeit von LPD bei der Verzögerung des Fortschreitens von CNE nicht nachweisen [27]. Stattdessen deutete sie an, dass LPD negative Auswirkungen haben könnte das Management von CKD. Dennoch zeigte die Sekundäranalyse der MDRD-Studie mit längerem Beobachtungszeitraum, dass jede Abnahme der Proteinaufnahme um 0,2 g/kg/Tag mit einer langsameren Abnahme der GFR um 1,15 ml/min/1,73 m2 pro Jahr verbunden war , und mit einem halbierten Risiko vonNierenversagenoder Tod [28]. Darüber hinaus berichteten spätere Metaanalysen und systemische Übersichten ebenfalls über ähnliche Ergebnisse. Ein systemischer Review, der Daten von nicht-diabetischen CKD-Patienten analysierte, zeigte, dass eine eingeschränkte Proteinaufnahme die Anzahl der Patienten, die eine Dialysebehandlung begannen, signifikant um etwa 32 Prozent reduzierte [26]. Eine neuere Metaanalyse mit sieben randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) berichtete signifikante protektive Wirkungen von LPD und SVLPD auf die Abnahme der eGFR im Vergleich zu einer normalen Proteindiät [29]. Ein reduziertes urämisches Milieu mit SVLPD war auch hilfreich für die Aufrechterhaltung des Urinvolumens und der Restnierenfunktion, was die Implementierung eines wöchentlich inkrementellen Dialyseprogramms ermöglichte. Nach 24 Monaten des Programms befanden sich 40 Prozent der Patienten immer noch in wöchentlicher Dialysebehandlung, ohne Verschlechterung des Ernährungszustands, verschlimmerte Anämie oder Stoffwechselstörungen [30].

Die renoprotektive Wirkung von LPD kann proportional zum Ausmaß der Proteinrestriktion verstärkt werden. Eine kürzlich durchgeführte RCT zeigte, dass SVLPD (0,3 g/kg/Tag) abgeschwächt wurdeNierenfunktionRückgang und verringerte die Anzahl der Patienten, die eine Nierenersatztherapie benötigten, im Vergleich zur konventionellen LPD (0,6 g/kg/Tag) [31]. Die Ergänzung mit Keto-Analoga, die als essentielle Aminosäuren umgewandelt und verwendet werden können, hilft, den Protein-Energie-Status aufrechtzuerhalten, ohne den Gehalt an Stickstoff-Abfallprodukten mit reduzierter Phosphor- und Säurebelastung bei VLPD zusammen mit einem verringerten Proteinabbau und einer verbesserten Proteinsynthese aufrechtzuerhalten [32 ]. Es wurde gezeigt, dass SVLPD die Spiegel wichtiger urämischer Toxine wie Indoxylsulfat bei Prädialyse-CKD-Patienten senkt [33]. In einer anderen RCT bei Patienten mit einer GFR von 5 bis 7 ml/min verzögerte die SVLPD den Beginn der Dialysebehandlung sogar effektiv um einen durchschnittlichen Zeitraum von 10,7 Monaten ohne negative Folgen, was zu einem wirtschaftlichen Nutzen von schätzungsweise 21.180 € pro Patient im ersten Jahr führte [34 ].

VORTEILHAFTE AUSWIRKUNGEN EINER EIWEISSARMEN ERNÄHRUNG AUF DEN STOFFWECHSEL

Apropos metabolische Azidose

Die metabolische Azidose, eine häufige metabolische Folge einer fortgeschrittenen CKD, sollte kontrolliert werden, um das Fortschreiten der CKD zu verzögern und andere Komplikationen wie Insulinresistenz und kardiovaskuläre Erkrankungen zu verhindern [35]. Da während des Prozesses des Proteinabbaus Säure erzeugt wird, einschließlich schwefelhaltiger Aminosäuren, sind eine höhere Aufnahme von Proteinen und eine erhöhte Säurebelastung mit der Nahrung mit einer schnellen Abnahme verbundenNierenfunktion[36], und es ist unabhängig davon mit einem erhöhten Risiko für ein Endstadium verbundenNierenkrankheitbei CKD-Patienten [37]. Daher wird angenommen, dass LPD, insbesondere wenn es überwiegend aus pflanzlichen Quellen stammt (siehe unten), günstige Auswirkungen auf die metabolische Azidose bei CNE-Patienten hat. Tatsächlich wurde berichtet, dass LPD die metabolische Azidose bei Patienten mit fortgeschrittener CKD verbessert. In einer RCT, die die Auswirkungen der Ernährung auf das Serumbikarbonat über 1 Jahr untersuchte, blieb der mittlere Bikarbonatspiegel im Serum nach 1 Jahr LPD bei < 19="" mmol/l,="" während="" er="" in="" der="" svlpd-gruppe="" auf="" das="" normale="" niveau="" anstieg="" [31].="" in="" einer="" anderen="" studie="" war="" die="" menge="" an="" oralem="" bikarbonatersatz="" zur="" aufrechterhaltung="" eines="" ähnlichen="" bikarbonatspiegels="" im="" serum="" (oder="" eines="" vergleichbaren="" gesamtkohlendioxids="" im="" serum="" [38])="" in="" der="" svlpd-gruppe="" niedriger="" als="" bei="" teilnehmern,="" die="" höhere="" proteinspiegel="" konsumierten="" [39].="" die="" korrektur="" der="" metabolischen="" azidose="" entweder="" durch="" ernährungsumstellung="" oder="" durch="" natriumbikarbonat-ersatz="" war="" hilfreich,="" um="" den="" rückgang="" zu="">Nierenfunktionbei Patienten mit CKD im Stadium 4 [40].

Apropos Hyperphosphatämie

Da proteinreiche Lebensmittel die wichtigste natürliche Quelle für die Phosphoraufnahme sind (1 g Protein enthält etwa 13 mg Phosphor) [41] und es eine gute Korrelation zwischen Nahrungsprotein und Phosphoraufnahme gibt, könnte LPD hilfreich sein, um Hyperphosphatämie zu kontrollieren CKD-Patienten, was ein bekannter Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Knochenstärkeanomalien ist [42]. In einer RCT bei Patienten mit CKD IV und V wurde gezeigt, dass eine diätetische Proteinrestriktion zu einem Rückgang des Serumphosphatspiegels und des Calcium-Phosphor-Produkts führt [43]. Die Wirksamkeit von LPD zur Senkung des Serum-Phosphorspiegels führte auch zu einer Verringerung der Serumspiegel von Parathormon und Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23 [44,45], und eine bessere Kontrolle der Marker für mineralische Knochenerkrankungen durch diätetische Proteinrestriktion kann mit einer Verlangsamung des Fortschreitens verbunden sein der Gefäßverkalkung und Verbesserung des kardiovaskulären Outcomes [46].

Apropos Nephrolithiasis

Proteinreiche Ernährung, insbesondere milchfremdes tierisches Eiweiß (Geflügel, Fleisch, Fisch, Eier), bei alkaliarmer Kost, gelten als mit der Harnwegssteinbildung in Verbindung gebracht. Es wird angenommen, dass es ein negatives Kalziumgleichgewicht, einen niedrigen pH-Wert im Urin und eine geringe Ausscheidung von Citrat, Kalium und Magnesium im Urin verursacht [47]. Insbesondere die Aufnahme von tierischem Protein erhöht den Purinstoffwechsel und verursacht eine Hyperurikosurie, die sowohl zur Harnsäure- als auch zur Calcium-Nephrolithiasis beiträgt [48,49]. Die Einschränkung der Nahrungsproteine ​​führt zu einer signifikanten Abnahme der Kalzium-, Harnsäure-, Oxalat- und Hydroxyprolinspiegel im Urin. Andererseits wurde berichtet, dass nach der Einführung von LPD der Citratspiegel im Urin zusammen mit einer verringerten Harnstoffausscheidung im Urin zunimmt [50]. Es ist möglich, dass es individuelle Variationen gibt, die zu unterschiedlichen Auswirkungen von Ernährungsfaktoren auf die Steinbildung führen. Bei Patienten mit idiopathischer Calcium-Nephrolithiasis wurde gezeigt, dass eine hohe tierische Proteinaufnahme mit der Ausscheidung von Oxalat im Urin assoziiert ist, während bei gesunden Probanden kein solcher Effekt beobachtet wurde [51].

BEDEUTUNG DER QUELLE DER PROTEINAUFNAHME (PFLANZLICHES VS. TIERISCHES PROTEIN)

Neben der Menge der Proteinzufuhr besteht die Möglichkeit unterschiedlicher Wirkungen je nach QuelleNahrungseiweißInteresse geweckt hat. Der Verzehr von tierischem Eiweiß, insbesondere von verarbeitetem rotem Fleisch, steht in engem Zusammenhang mit dem Auftreten und Fortschreiten von CKD. Die Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC), eine prospektive Kohortenstudie zur Beobachtung der US-amerikanischen Bevölkerung ohne Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen mit einer eGFR > 60 ml/min/1,73 m2 mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 23 Jahren, zeigte einen Anstieg Risiko des Auftretens von CNI bei denen, die das höchste Quintil an rotem/verarbeitetem Fleisch konsumierten, im Vergleich zu denen, die am wenigsten konsumierten [52]. Die vorteilhafte Assoziation der Aufnahme von pflanzlichem Protein mit der Inzidenz von CNE zeigte sich in einer gesunden pflanzlichen Ernährung mit Vollkorn, Obst, Gemüse, Nüssen und Hülsenfrüchten und nicht in einer weniger gesunden pflanzlichen Ernährung mit raffiniertem Getreide, Kartoffeln und Obst Saft und zuckergesüßte Getränke [53]. Ähnliche Ergebnisse wurden in einer in Asien durchgeführten Studie gezeigt; die Singapore Chinese Health Study, die dosisabhängig einen starken Zusammenhang zwischen dem Verzehr von rotem Fleisch und dem ESRD-Risiko zeigte [54]. Die renoprotektive Wirkung des pflanzlichen Proteinkonsums war mit einer geringeren Sterblichkeit bei CKD-Patienten verbunden [55].

Obwohl der detaillierte Mechanismus für die unterschiedlichen Wirkungen in Bezug auf die Quellen von Nahrungsproteinen in einer klinischen Studie gezeigt wurde, wurde eine höhere glomeruläre Hyperfiltration in Populationen mit mehr Fleisch- und weniger pflanzlicher Proteinzufuhr beobachtet [56]. Dieses Ergebnis wurde durch eine andere longitudinale Beobachtungsstudie gestützt, die Nurses' Health Study mit 11- Jahren Nachbeobachtungszeiträumen bei 3.328 Einwohnern, die zeigte, dass das höchste Quartil tierische Fette und zwei oder mehr Portionen rotes Fleisch pro Woche enthielt direkt assoziiert mit Mikroalbuminurie [57]. Es wird auch angenommen, dass die Ernährung mit tierischem Protein ein Ungleichgewicht in der Zusammensetzung des Darmmikrobioms verursacht [58], was zur Produktion größerer Mengen an Ammoniak und schwefelbasierten Materialien mit einem proinflammatorischen Profil führt und somit zu einem Anstieg von entzündlichen Zytokinen und oxidativem Stress führt [58]. 59,60]. Eine kontrollierte Längsschnittstudie bei Patienten mit diabetischer Nephropathie zeigte, dass der Ersatz der Hälfte der Aufnahme tierischen Proteins durch den Verzehr von Sojaprotein über 4 Jahre den Grad der Proteinurie und des Kreatinins im Urin verringerte [61], zusammen mit einer Verbesserung der Marker des metabolischen Syndroms, was mit einem erhöhten Risiko verbunden ist von CKD [62].

Darüber hinaus deuten viele Studien darauf hin, dass Pflanzenprotein bei der Kontrolle der metabolischen Azidose hilfreicher ist. Pflanzliches Protein enthält höhere Mengen an Glutamat, einer anionischen Aminosäure, die im Stoffwechsel Wasserstoffionen verbraucht, was zur Aufrechterhaltung eines neutralen pH-Werts führt. Pflanzliche Lebensmittel enthalten auch höhere Mengen an anionischen Kaliumsalzen, was ebenfalls zu einer Verringerung der Wasserstoffionen führt [63]. Die Kohortenstudie zur chronischen Niereninsuffizienz zeigte, dass der Verzehr eines größeren Anteils an pflanzlichem Protein mit höheren Bikarbonatspiegeln verbunden war [45]. Da die orale Bioverfügbarkeit von Phosphor bei tierischem Protein höher ist als bei pflanzlichem Protein, dessen Phosphor in Form von Phytat im menschlichen Darm weniger bioverfügbar ist, kann ein höherer Verzehr von tierischem Protein auch schädlich für die Kontrolle der Hyperphosphatämie bei CNI-Patienten sein [64]. .

Basierend auf den Ergebnissen vieler Studien zur günstigen Wirkung einer pflanzlichen Proteinaufnahme gibt es eine Bewegung, die CNI-Patienten eine pflanzendominierte Low-Protein-Diät (PLADO) empfiehlt [7,60,65] . Es ist definiert als eine Diät mit einer Nahrungseiweißaufnahme von 0,6 bis 0,8 g/kg/Tag mit mindestens 50 % pflanzlichen Quellen, die aus ganzen, nicht raffinierten und unverarbeiteten Lebensmitteln bestehen sollten. Weitere Merkmale von PLADO sind eine niedrige Natriumzufuhr von weniger als 3 bis 4 g/Tag und ein hoher Ballaststoffgehalt von mindestens 25 bis 30 g/Tag unter Sicherstellung einer angemessenen Energiezufuhr (30 bis 35 kcal/kg/Tag) [60]. Obwohl die Einführung des PLADO-Regimes bei CKD-Patienten verschiedene positive Wirkungen haben soll, wie oben erwähnt, gibt es auch einige Bedenken. Die meisten tierischen Proteine ​​sind vollständige Proteine, die alle essentiellen Aminosäuren liefern, die notwendigerweise aus der Nahrung zugeführt werden.

Es ist wichtig anzumerken, dass Pflanzenproteinen oft ein Mangel an essentiellen Aminosäuren zugeschrieben wird und sie daher im Vergleich zu den sogenannten "High Biological Value" (HBV)-Proteinen, die meistens als solche mit einem niedrigen biologischen Wert eingestuft werden tierischen Ursprungs, bei dem mehr essentielle Aminosäuren bioverfügbar und über den menschlichen Darm resorbierbar sind. Trotz des traditionell niedrigeren HBV-Rankings von pflanzlichen Proteinen haben sie jedoch im Vergleich zu tierischen Proteinen keinen signifikant niedrigeren „Proteinverdaulichkeits-korrigierten Aminosäuren-Score“ (PDCAAS), der die bevorzugte Methode zur Messung der Proteinqualität ist . In der Tat zeigten klinische Studien mit einer nahezu vollständig pflanzlichen Ernährung oder einer ausschließlich pflanzlichen Ernährung bei CNE-Patienten keine Ernährungsdefizite [66-68]. Daher kann eine sorgfältige Überwachung der Angemessenheit von Quantität und Qualität durch die Verwendung einer Vielzahl von Lebensmitteln eine pflanzenbasierte Ernährung bei CNE-Patienten ohne Nebenwirkungen ermöglichen. Eine kürzlich durchgeführte nationale Studie in den Vereinigten Staaten zeigte, dass ein höherer HBV-Proteinspiegel bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung mit schlechten Ergebnissen verbunden war [69].

Ein weiteres Problem bei einer pflanzlichen Ernährung ist das Risiko einer Hyperkaliämie. Kalium aus der Nahrung erklärte jedoch nur etwa 2 Prozent der Varianz des vierteljährlichen mittleren Serumkaliums vor der Dialyse [70]. Darüber hinaus waren die fünf wichtigsten Kaliumquellen Rindfleisch, Hühnchen, mexikanisches Essen, Hamburger und Hülsenfrüchte [71]. Tatsächlich kann eine ballaststoffreiche Ernährung die Darmmotilität verbessern und wahrscheinlich eine stärkere Aufnahme von Kalium aus der Nahrung verhindern. Die Alkalizufuhr mit pflanzlichen Nahrungsquellen kann auch das Risiko einer Hyperkaliämie senken [72,73]. Tatsächlich legte eine kürzlich durchgeführte Studie nahe, dass eine Senkung des diätetischen Kaliums mit einer schlechteren Sterblichkeit bei Patienten mit CKD, die sich einer Dialyse unterziehen, verbunden war [74]. Die Vorteile und Herausforderungen von PLADO sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Eine engmaschige Überwachung der Einhaltung der richtigen Menge an Kalorien, Protein, Salz und Ballaststoffen sowie eine flexible Anwendung von Proteinquellen und Nahrungsmittelarten gemäß den Präferenzen der Patienten können erfolgen hilfreich, um die bessere wohltuende Wirkung der PLADO-Kur zu vermittelnNierengesundheit.

RISIKO VON PROTEIN-ENERGIE-VERSCHWENDUNG UND ÜBERWACHUNG

Der hyperkatabole Zustand, der durch Urämie, Anorexie aufgrund der Akkumulation von Appetitzüglern, Entzündungen durch systemische Erkrankungen und zugrunde liegende Autoimmunerkrankungen als Ätiologien für CNE hervorgerufen wird, steht vermutlich im Zusammenhang mit einer hohen Prävalenz von Protein-Energieverschwendung (PEW) [75] bei CNE Patienten, verbunden mit geringer Muskelmasse und erhöhter Sterblichkeit [76]. Da Unterernährung der Hauptrisikofaktor für PEW ist, weckte die Einschränkung der Proteinaufnahme Bedenken hinsichtlich der Möglichkeit einer Verschlechterung von PEW bei CKD-Patienten, und es wurde gezeigt, dass ein verringerter Body-Mass-Index mit einer höheren Sterblichkeit von dialysebehandelten ESRD-Patienten verbunden ist [77,78]. Die Analyse der Messungen der Körperzusammensetzung, die in der MDRD-Studie durchgeführt wurde, zeigte eine Abnahme des Körpergewichts, der Armmuskelfläche und der Kreatininausscheidung im Urin in den Gruppen mit niedriger und sehr niedriger Proteinaufnahme im Vergleich zur Kontrolldiät. Die Kalorienzufuhr war jedoch auch in der Proteinrestriktionsgruppe verringert, und die Mittelwerte der meisten anthropometrischen und biochemischen Indizes für den Ernährungszustand blieben im normalen Bereich [79].

Eine andere Studie, die die Auswirkungen von SVLPD auf die Körperzusammensetzung bei CKD-V-Patienten untersuchte, zeigte eine leichte Abnahme der fettfreien Körpermasse während der ersten 3 Monate nach der Diätintervention. Danach stieg sie jedoch allmählich an und blieb nach 12 und 24 Monaten stabil, was darauf hindeutet, dass SVLPD in Verbindung mit einer angemessenen Kalorienzufuhr über lange Zeiträume ernährungsphysiologisch unbedenklich ist [80]. Eine Metaanalyse von 14 Studien untersuchte die Auswirkungen von LPD auf die Körperzusammensetzung bei CNE-Patienten und zeigte, dass es bei CNE-Patienten mit LPD keine größeren Veränderungen der Körperzusammensetzung im Laufe der Zeit gab [81]. Allerdings daProteinund Energiebedarf je nach klinischem Zustand und über die Schwere der Erkrankung hinweg variiert werden sollte, ist es wichtig, die tatsächliche Nahrungsaufnahme regelmäßig zu überwachen und den Ernährungszustand bei der Umsetzung von LPD sorgfältig zu beurteilen [82,83]. Die Nahrungsaufnahme kann mit Ernährungserinnerungen, Interviews und Fragebögen zur Häufigkeit von Nahrungsmitteln bewertet werden, und die Menge der tatsächlichen Proteinaufnahme kann anhand des Stickstoffgehalts im Urin (UNA) überprüft werden. Die Proteinaufnahme kann jedoch durch UNA-basierte Berechnungen überschätzt werden, wenn sich Patienten in einem hyperkatabolen Zustand befinden, einschließlich Unterernährung, entzündlichen Zuständen, postoperativer Phase und Verbrennungsverletzungen. Daher sollten unter diesen Bedingungen andere Instrumente zur Ernährungsbeurteilung eingesetzt werden. [84]. Darüber hinaus stimuliert die Dialysebehandlung den Proteinkatabolismus [85]. Der Ganzkörper-Skelettmuskelstoffwechsel scheint anzusteigen, was zu einem Nettoverlust von Muskelprotein während der Hämodialysebehandlung führen kann [86]. Die Leitlinien empfehlen eine höhere Aufnahme von Nahrungseiweiß bei ESRD-Patienten, die sich einer Behandlung unterziehenDialysebehandlung(1,2 bis 1,4 g/kg/Tag), verglichen mit der Prädialyseperiode, um die Verschlimmerung von PEW zu vermeiden [87]. Schulungen zur engmaschigen Selbstüberwachung zur Vermeidung von Mangelernährung und konsequente Beratung durch einen auf CKD spezialisierten Ernährungsberater, der pragmatische Werkzeuge und verständliche Ernährungsinformationen und -fähigkeiten bereitstellt, sind erforderlich, um die Rolle der LPD für die Nierengesundheit ohne das Risiko einer PEW auszuüben.

SCHLUSSFOLGERUNGEN

Bei der Behandlung von Patienten mit CKD wird angenommen, dass die vorteilhaften Wirkungen von pflanzendominiertem LPD zur Vermeidung einer glomerulären Hyperfiltration und zur Abschwächung der Akkumulation von Proteinabfallprodukten für eine bessere Kontrolle von urämischen Symptomen und Stoffwechselkomplikationen nützlich sind und eine Verzögerung beim Beginn der Dialyse erleichtern Behandlung (Tabelle 3) [15,17-19,21,26-29,31,35,36,41,44,45,47,49,63,88-92]. Bedenken hinsichtlich PEW haben jedoch die weit verbreitete Übernahme dieser Strategien durch Kliniker behindert. Die Implementierung von LPD als Diätplan sollte zusammen mit einer engmaschigen Überwachung und präzisen regelmäßigen Bewertung des Ernährungszustands empfohlen werden. Multidirektionale Ansätze, einschließlich diätetischer Ansätze, sollten in Betracht gezogen werden, um das beste Ergebnis für CKD-Patienten zu gewährleisten.

Interessenkonflikt

Es wurde kein für diesen Artikel relevanter potenzieller Interessenkonflikt gemeldet.

VERWEISE

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