Wie können Blutzucker, Blutdruck, Blutfette und Harnsäure bei Patienten mit Nierenerkrankungen kontrolliert werden?

„Leitlinien für Früherkennung, Diagnose und Prävention chronischer Nierenerkrankungen (Ausgabe 2022)“ [1] (im Folgenden als „chinesische Leitlinien“ bezeichnet) beziehen sich auf chronische Nierenerkrankungen (CKD) mit abnormaler Nierenstruktur oder -funktion > 3 Monate. Das heißt, basierend auf den Anzeichen einer Nierenschädigung und/oder der Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR) kann eine chronische Nierenerkrankung diagnostiziert werden, wenn die Dauer mehr als 3 Monate beträgt; Basierend auf dem geschätzten GFR-Wert (eGFR) kann CNI in Stadien unterteilt werden 1-5.

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Die Risikostratifizierung der CKD erfolgte anhand der eGFR-Stufe und der Albuminklassifizierung im Urin und wurde in Grad 1 (geringes Risiko), Grad 2 (mittleres Risiko), Grad 3 (hohes Risiko) und Grad 4 (sehr hohes Risiko) unterteilt. In diesem Artikel werden in Kombination mit den chinesischen Leitlinien die neuen Entwicklungen in der medikamentösen Behandlung von CNI im In- und Ausland in den letzten Jahren als klinische Referenz überprüft.

Management des Blutdrucks

Derzeit gibt es drei Theorien über den Zusammenhang zwischen Blutdruck und CKD. Einer davon ist, dass hoher Blutdruck zu einer Verengung des Lumens der Nierenarterien führt, was wiederum zu einer organischen Schädigung der Niere führt [2]. Zweitens ist Bluthochdruck nicht der pathogene Faktor einer chronischen Nierenerkrankung. Stattdessen kann CKD die Ursache für Bluthochdruck sein [3]. 80 bis 100 Prozent der CNI-Patienten werden im späteren Stadium mit Bluthochdruck einhergehen, was den Zustand weiter verschlimmert, was diese Aussage stützt [4]. Es wird angenommen, dass die durch Nierenläsionen verursachte Wasser- und Natriumretention die pathologische Ursache für die Auslösung oder Verschlimmerung von Bluthochdruck ist [5]. Drittens sind Bluthochdruck und chronische Niereninsuffizienz kausal und beeinflussen sich gegenseitig [6]. Diese Aussage ist wissenschaftlicher und bedarf noch weiterer Beweise.

The Chinese guidelines emphasize that CKD patients should set the blood pressure control target value according to the urinary albumin-to-creatinine ratio (UACR) level: when UACR≤30mg/g, maintain blood pressure≤140/90mmHg; when UACR>30 mg/g, Kontrollblutdruck kleiner oder gleich 130/90 mmHg; 80 mmHg. Bei der Auswahl blutdrucksenkender Medikamente sollte auch das Vorliegen oder Fehlen einer Proteinurie berücksichtigt werden. Um die Geschwindigkeit des Erreichens des Zielblutdrucks zu verbessern, wird die Verwendung von Einzeltablettenpräparaten oder Kombinationspräparaten empfohlen, und Patienten mit schwerem Bluthochdruck können 3 oder mehr blutdrucksenkende Medikamente für die kombinierte Behandlung wählen.

Blutzuckermanagement

In den letzten Jahren wurde eine Vielzahl neuer blutzuckersenkender Arzneimittel zur Vermarktung zugelassen, darunter SGLT2-Inhibitoren (Natrium-Glucose-Cotransporter 2) und Glucagon-ähnliche Peptide (GLP{5}), letztere auch unterteilt in Es ist ein GLP-1-Rezeptor-Agonist und Dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4)-Inhibitor. Sie bieten neue Möglichkeiten zur Prävention und Behandlung der diabetischen Nierenerkrankung (DKD). Mehrere Tierversuche und klinische Studien haben gezeigt, dass GLP-1--bezogene Arzneimittel nicht nur den Blutzuckerspiegel wirksam kontrollieren, sondern auch die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems hemmen, Entzündungsreaktionen und oxidativen Stress hemmen usw. Schützend Wirkung [7].

Im Jahr 2020 empfehlen die Richtlinien der American Diabetes Association [8] GLP-1-Rezeptoragonisten für die Behandlung von DKD-Patienten. Im selben Jahr empfahlen die von der Global Kidney Disease Outcomes Organization (KDIGO) herausgegebenen Leitlinien für die klinische Praxis 2020 [9] dies auch für Patienten mit Typ-2-Diabetes und CKD, deren Blutzuckerspiegel nach der Behandlung mit Metformin und SGLT2 immer noch nicht den Zielwert erreichen können Inhibitoren kann eine zusätzliche Therapie eingesetzt werden. GLP-1-Rezeptor-Agonisten-Therapie.

Die chinesischen Richtlinien weisen darauf hin, dass durch Hyperglykämie verursachte hämodynamische Veränderungen der Nieren und Stoffwechselstörungen die pathologische Grundlage für Nierenschäden sind, und es wird empfohlen, den Zielwert für glykosyliertes Hämoglobin auf unter 7,0 Prozent festzulegen. Zur Verbesserung der Nierenprognose werden SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten empfohlen. Achten Sie bei der Anwendung von Metformin und SGLT2-Inhibitoren auf die Überwachung des eGFR-Spiegels und passen Sie gegebenenfalls die Dosierung an oder beenden Sie die Anwendung rechtzeitig.

Management von Lipiden

Studien haben gezeigt, dass Statine das kardiovaskuläre Risiko bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer chronischer Nierenerkrankung wirksam reduzieren. Eine Metaanalyse von 28 randomisierten kontrollierten Studien ergab beispielsweise, dass Statine eine Senkung des Low-Density-Lipoprotein-Cholesterinspiegels (LDLC) bewirken. Statine können das Risiko einer atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankung (ASCVD) bei Patienten im CKD-Stadium verringern 2-3 [ 10], aber die meisten aktuellen Studien haben gezeigt, dass Statine kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD) nicht reduzieren können.

Darüber hinaus gibt es einige vielversprechende neue Therapien zur Lipidsenkung, wie Proprotein-Konvertase-Subtilisin-9-Inhibitoren, Phenoxid, Omega-3-Fettsäurepräparate [11], Angiotensin-Rezeptor-Blocker [12] usw. Die Anwendung bei Patienten ist ebenfalls möglich äußerst begrenzt, und seine Wirksamkeit und sein kardiovaskulärer Schutz müssen weiter bestätigt werden. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass zwischen CKD-bedingter Dyslipidämie und Herz-Kreislauf-Erkrankungen eine Komplexität und Heterogenität besteht. Weitere Forschung ist erforderlich, um lipidsenkende Therapien zu identifizieren und zu validieren.

Chinesische Leitlinien weisen darauf hin, dass Dyslipidämie ein wichtiger Faktor ist, der das Fortschreiten der CNI fördert, und auch ein wichtiger Risikofaktor, der kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Erkrankungen, renale Atherosklerose und Zielorganschäden bei CNI-Patienten vermittelt. Es wird empfohlen, die Behandlungsziele auf der Grundlage der Beurteilung des Krankheitsrisikos und nicht auf der Grundlage der Lipidwerte festzulegen. Der LDL-C-Wert der Patienten sollte als sehr risikoreich eingestuft werden<1.8 mmol/L and the LDL-C level of other patients should be <2.6 mmol/L. Statins are the first choice for lowering LDL-C levels, but some statins need to be dosed according to eGFR.

Management von Hyperurikämie

Frühere Forscher gingen davon aus, dass die Nebenwirkungen harnsäuresenkender Medikamente nicht ihrem klinischen Nutzen entsprachen und die Behandlung von Patienten mit asymptomatischer Hyperurikämie nicht empfohlen wurde. In den letzten Jahren gab es jedoch immer mehr Hinweise darauf, dass eine harnsäuresenkende Therapie klinische Vorteile bei chronischer Nierenerkrankung mit Hyperurikämie hat und dass eine frühzeitige Intervention die Nierenfunktion verbessern kann.

Eine {{0}monatige doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte Studie zeigte, dass Febuxostat im Vergleich zu Placebo den Rückgang der eGFR bei Patienten mit asymptomatischer Hyperurikämie im CKD-Stadium 3-4 verzögerte [13]. Eine Langzeitbehandlung mit Allopurinol kann das Fortschreiten einer Nierenerkrankung verlangsamen und das Risiko einer Herz-Kreislauf-Verletzung verringern [14].

Eine monozentrische, randomisierte klinische Parallelgruppenstudie zeigte, dass Benzbromaron in Kombination mit Febuxostat die Harnsäure im Blut senken und eine normale Nierenfunktion bei CNI-Patienten mit eGFR 20-60 ml/min/1,73 m2 aufrechterhalten kann[15]. Neben Erwachsenen zeigte Febuxostat auch bei Kindern mit Niereninsuffizienz renoprotektive Wirkungen.

Chinesische Leitlinien weisen darauf hin, dass Hyperurikämie und Nierenfunktionsstörung sich gegenseitig begünstigen und das Fortschreiten der CNI beschleunigen. Bei Patienten mit Uratnephropathie ist das Ziel der Harnsäurekontrolle im Blut<360 µmol/L, and for patients with gout attacks, the control target is <300 µmol/L. Drug therapy includes drugs that inhibit uric acid synthesis and drugs that increase uric acid excretion. For patients with hyperuricemia secondary to CKD, CKD should be actively treated. Intervention is only recommended when serum uric acid is >480 μmol/L. Ob eine harnsäuresenkende Therapie das Fortschreiten einer CNI verzögern kann, ist noch unklar.

Management von Hyperkaliämie

Hyperkalemia is one of the main complications of electrolyte disturbance in CKD patients, which can lead to electrophysiological disturbance, severe clinical symptoms, and even death. A study showed that compared with normal serum potassium, serum potassium levels >5. 0 mmol/L waren mit langfristigen unerwünschten Ereignissen und einer erhöhten Gesamtmortalität, kardiovaskulären Morbidität und Mortalität verbunden [16].

In den chinesischen Leitlinien wird darauf hingewiesen, dass eine einmal auftretende Hyperkaliämie bei CNI-Patienten leicht wiederkehren kann und die langfristige Kontrolle des Serumkaliumspiegels gestärkt werden muss. Zu den Behandlungsmaßnahmen gehören eine kaliumarme Diät, eine Anpassung der Dosierung von Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, orale kaliumsenkende Mittel und gegebenenfalls die Verwendung kaliumsparender Diuretika. Bei einer akuten, medikamentös nicht kontrollierbaren Hyperkaliämie wird eine dringende Dialysebehandlung eingeleitet. Zu den häufig verwendeten oralen kaliumsenkenden Mitteln gehören SPS, Calciumpolystyrolsulfonat (CPS) und SZC. SZC kann zur kaliumsenkenden Behandlung akuter Hyperkaliämie und auch zur Langzeitbehandlung chronischer Hyperkaliämie eingesetzt werden.

Verweise:

[1] Expertengruppe des Shanghai Nephrology Clinical Quality Control Center. „Leitlinien für Früherkennung, Diagnose und Prävention chronischer Nierenerkrankungen (Ausgabe 2022)“ [J]. Chinese Journal of Nephrology, 2022, 38 (5): 453-464.

[2] RIANTO F, HOANG T, REVOORI R, et al. Angiotensinrezeptoren in der Niere und im Gefäßsystem bei Bluthochdruck und Nierenerkrankungen［J］． MolCell Endocrinol, 2021, 529 (111259): 1-11.

[3] KELLY DM, ADEMI Z, DOEHNER W, et al. Chronische Nierenerkrankung und zerebrovaskuläre Erkrankung: Konsens und Leitlinien einer KDIGO-Kontroversenkonferenz［J］． Schlaganfall, 2021, 52(7): 328-346.

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[5] Wu Fengyuan, Zhang Ying, Yang Chaoqian et al. Fall 229: Eine 22-jährige Frau mit einer Markschwammnierenerkrankung, die mit Bluthochdruck einhergeht［J］． Chinese Journal of Hypertension, 2021, 29(6): 590-595.

[6] LUYCKX VA, CHEVALIER RL. Einfluss der frühen Lebensentwicklung auf später auftretende chronische Nierenerkrankungen und Bluthochdruck und die Rolle evolutionärer Kompromisse［J］． Exp Physiol, 2021, 1(1): 1-5.

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[9] Navaneethan SD, Zoungas S, Caramori ML, et al. Diabetesmanagement bei chronischer Nierenerkrankung: Zusammenfassung der KDIGO-Leitlinie für die klinische Praxis 2020 [J]. Ann Intern Med, 2021, 174(3): 385-394.

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[15] Ghane Sharbaf F, Assadi F. Wirkung von Allopurinol auf die glomeruläre Filtrationsrate von Kindern mit chronischer Nierenerkrankung[J]. Pediatr Nephrol, 2018, 33(8): 1405-1409.

[16] Vijayakumar S., Butler J., Bakris GL. Hindernisse für den leitlinienpflichtigen Einsatz von Renin-Angiotensin-Inhibitoren: Fokus auf Hyperkaliämie[J]. Eur Heart J Suppl. 2019, 21(Suppl A): A20-7.