KDIGO-Richtlinien für glomeruläre Erkrankungen

Glomeruläre Erkrankungen sind eine Gruppe von Erkrankungen, die das Glomerulus beider Nieren betreffen und deren Ätiologie, Pathogenese, pathologische Veränderungen, klinische Manifestationen, Krankheitsverlauf und Prognose unterschiedlich sind. Im Jahr 2021 veröffentlichte KDIGO die ersten Leitlinien zu glomerulären Erkrankungen, die 12 glomeruläre Erkrankungen umfassten. Allerdings sind seit der Veröffentlichung der Leitlinie fast zwei Jahre vergangen und es gab viele neue Entwicklungen in der Erforschung glomerulärer Erkrankungen, die jedoch nicht in die Leitlinie eingeflossen sind.

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Im Juni 2023 kommentierten und empfahlen Experten jede in den KDIGO-Leitlinien enthaltene glomeruläre Erkrankung, indem sie vorhandene Erkenntnisse auswerteten, die klinische Praxis kombinierten und einige neue Inhalte hinzufügten. Diese neuesten Forschungsergebnisse und der Expertenkonsens können Ärzten helfen, genauere Diagnosen und Behandlungsentscheidungen zu treffen und gleichzeitig bessere medizinische Dienstleistungen für Patienten bereitzustellen.

a membranöse Nephropathie

Die Empfehlungen zur membranösen Nephropathie (MN) in den KDIGO-Leitlinien 2021 für glomeruläre Erkrankungen leiten sich aus den Leitlinien für MN aus dem Jahr 2012 ab. Die Bedeutung von Anti-Phospholipase-A2-Rezeptor (PLA2R)-Antikörpern für die Diagnose von MN und die therapeutische Rolle kürzlich aktualisierter B-Zell-Depletionstherapien bei MN werden hervorgehoben. Dieses Kapitel ist in Diagnose, Risikovorhersage, Behandlung und Sonderfälle von MN unterteilt.

1 Diagnose

① Die KDIGO-Richtlinien legen nahe, dass bei Patienten mit nephrotischem Syndrom, die positiv auf Anti-PLA2R-Antikörper sind, keine Nierenbiopsie erforderlich ist, um die Diagnose einer MN zu bestätigen.

Profi-Tipp: Das ist eine überraschende Haltung. Obwohl Anti-PLA2R-Antikörpertests eine wichtige Rolle bei der Diagnose von MN spielen und ihre Verfügbarkeit zunimmt, bleibt die Nierenbiopsie der Goldstandard für die MN-Diagnose. Dies liegt daran, dass der Anti-PLA2R-Antikörper nur primäre MN genau diagnostizieren kann, sekundäre MN jedoch nicht identifizieren kann und ob andere pathologische Verletzungen in der Niere vorliegen. Eine Nierenbiopsie kann nicht nur sekundäre MN identifizieren, sondern auch spezifische pathologische Zustände in den Nieren von MN-Patienten identifizieren, wie z. B. chronische interstitielle Fibrose und tubuläre Atrophie. Eine Nierenbiopsie sollte bei Patienten in Betracht gezogen werden, die aufgrund eines positiven Anti-PLA2R-Antikörpers eine MN-Behandlung erhielten, sich der Krankheitsverlauf/Zustand jedoch nicht wie erwartet verbesserte.

Im Allgemeinen empfehlen Experten, dass bei Patienten mit positiven Anti-PLA2R-Antikörpern sofort mit der MN-Behandlung begonnen werden sollte und eine Nierenbiopsie durchgeführt werden sollte, wenn kein oder nur ein schwaches Ansprechen auf die Behandlung erfolgt.

② Die KDIGO-Richtlinien legen nahe, dass MN-Patienten auf intrarenale/extrarenale Symptome untersucht werden sollten, unabhängig davon, ob der Patient positiv auf Anti-PLA2R oder THSD7A ist.

Expertentipp: Diese Meinung ist sehr relevant. Andere Krankheiten oder Infektionen führen gelegentlich zu einer Anti-PLA2R- oder THSD7A-Positivität, während diese Krankheiten zu MN, also sekundärem MN, führen können. In der klinischen Praxis sollten Ärzte darauf achten, ob Patienten eine Infektion entwickeln, da das Behandlungsschema für MN eine Immunsuppression umfasst und sich die Infektion nach Erhalt einer immunsuppressiven Behandlung verschlimmert.

2 Risikovorhersage

Die KDIGO-Leitlinien legen nahe, dass bei MN-Patienten Biomarker und klinische Indikatoren zur Beurteilung des Risikos eines Nierenversagens herangezogen werden sollten.

Expertentipps: Die vorhandenen Methoden reichen für die Risikovorhersage einer MN nicht aus und können den Verlauf und die Prognose der Patienten nicht vollständig vorhersagen. Jüngste Studien haben ergeben, dass der Eckpfeiler der Risikovorhersage bei MN-Patienten immer noch Proteinurie und die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) sind, aber der Anti-PLA2R-Antikörpertitertest kann herkömmliche Nierenbiopsieergebnisse ersetzen, um eine wiederholte Nierenbiopsie zu vermeiden. Mehrere andere Studien haben ergeben, dass die Antikörperspiegel (Immunremission) einem Rückgang der Proteinuriewerte vorausgehen (mehr als oder gleich 6 Monate). Allerdings gibt es große individuelle Unterschiede im Spitzenwert der Anti-PLA2R-Antikörper bei verschiedenen Patienten, sodass es keinen entsprechenden Standard gibt. Eine Risikovorhersage lässt sich jedoch anhand der Veränderung des Titers des Anti-PLA2R-Antikörpers treffen. Patienten mit erhöhten Antikörperwerten hatten ein höheres Risiko einer langfristigen Krankheitsprogression als Patienten mit verringerten Antikörperwerten.

Insgesamt sollten für Kliniker die Anti-PLA2R-Antikörperspiegel in die Risikovorhersage von MN einbezogen werden und zusammen mit anderen traditionellen Risikofaktoren wie eGFR, Albuminausscheidungsrate im Urin und Serumalbuminspiegel das Risiko eines Krankheitsverlaufs bei MN-Patienten vorhersagen. Es ist erwähnenswert, dass der Schwerpunkt der Überwachung des Anti-PLA2R-Antikörperspiegels auf dem Trend (Zunahme/Abnahme) und nicht auf der Festlegung eines Schwellenwerts (z. B. 50 RU/ml) liegen sollte.

3 Behandlungen

① Die KDIGO-Richtlinien empfehlen, dass MN-Patienten mit mindestens einem Risikofaktor für das Fortschreiten der Krankheit 6 Monate lang Rituximab/Cyclophosphamid und eine alternative Glukokortikoidtherapie erhalten sollten; oder eine Behandlung mit Calcineurin-Inhibitoren (CNI) über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten erhalten, hängt die Wahl der Behandlung vom Risikobewertungswert ab.

Expertenhinweis: Aktuelle Erkenntnisse deuten darauf hin, dass eine immunsuppressive Therapie verabreicht werden sollte, um eine Immun- und klinische Remission zu erreichen. Es bleibt jedoch schwierig, wann mit der oben genannten Behandlung begonnen werden soll und welches Medikament ausgewählt werden soll. Alkylierungsmittel in Kombination mit Glukokortikoiden sind sehr wirksam und die einzige Therapie, die nachweislich die Nierenfunktion im Langzeit-Follow-up erhält. Auch andere Anti-CD20-Medikamente wie Rituximab können Immun- und klinische Symptome wirksam lindern, weisen jedoch auch ein höheres Risiko für unerwünschte Ereignisse auf, was ihre Verwendung in der Bevölkerung einschränkt. CNI kann die Proteinurie reduzieren, seine Wirkung auf die Immunabwehr ist jedoch gering. Nach Absetzen des Arzneimittels können der Proteinuriespiegel und der Anti-PLA2R-Antikörpertiter wieder ansteigen.

② Die KDIGO-Richtlinien legen nahe, dass bei MN-Patienten mit normaler eGFR und keinem nephrotischen Syndrom eine immunsuppressive Therapie nicht erforderlich ist, es sei denn, es besteht ein Risikofaktor für das Fortschreiten der Krankheit oder schwerwiegende Komplikationen wie akute Nierenschädigung (AKI), Infektion oder Thromboembolie.

Profi-Tipp: Dies ist eine etwas subjektive Empfehlung. Wie oben erwähnt, sollte bei der Entscheidung, ob ein Patient eine Immuntherapie erhält, kein einziger Zeitpunkt verstrichen sein, sondern es sollten Veränderungen der Anti-PLA2R-Antikörpertiter beobachtet werden. Bei einigen Patienten mit einem Anti-PLA2R-Antikörpertiter > 50 RU/ml kann eine immunsuppressive Therapie möglicherweise nicht akzeptiert werden, wenn der Titer weiter sinkt.

③ Die KDIGO-Richtlinien legen nahe, dass die Längsschnittüberwachung der Anti-PLA2R-Antikörperspiegel 6 Monate nach Beginn der Behandlung zur Beurteilung des Behandlungsansprechens von MN-Patienten beitragen und als Leitfaden für Behandlungsanpassungen dienen kann.

EXPERTENTIPP: Dies ist eine der wichtigsten Aktualisierungen in der MN-Behandlung, da Änderungen der Anti-pla2r-Antikörperspiegel Änderungen der klinischen Parameter vorausgehen und dabei helfen, die Behandlung für Patienten anzupassen.

4 besondere Umstände

Experten stimmen mit den Empfehlungen zum Wiederauftreten von MN in den KDIGO-Leitlinien überein, für refraktäre MN wird jedoch vorgeschlagen, dass die Behandlungsziele Veränderungen der eGFR, der Proteinurie-Werte, der Serum-Anti-Podozyten-Antikörper und der Anti-PLA2R-Antikörper umfassen sollten. Wenn sich die oben genannten Indikatoren nicht ändern oder sich die Erkrankung verschlimmert, sollte der bestehende Behandlungsplan überdacht werden. Wenn der Patient zuvor keine Antikörperindikatoren aufweist, sich seine Nierenerkrankung jedoch nicht verbessert oder verschlechtert hat, kann dies als refraktärer MN betrachtet werden. Derzeit können Immunsuppressiva als alternative Behandlung der zweiten Wahl eingesetzt werden. Allerdings können in manchen Fällen, selbst bei Patienten mit stabiler eGFR, Alkylierungsmittel als Zweitlinienbehandlungsoption eingesetzt werden.

Im Hinblick auf eine Nierentransplantation gibt es derzeit keine optimalen Empfehlungen zum Zeitpunkt der Nierentransplantation. Empfänger von Nierentransplantaten mit höheren Antikörperwerten hatten jedoch ein höheres Risiko für ein Wiederauftreten der MN als diejenigen mit niedrigeren Antikörperwerten. Wenn der Antikörperspiegel des Patienten tendenziell ansteigt, kann das Risiko eines MN-Rezidivs weiter steigen. Im Allgemeinen gibt es große individuelle Unterschiede im Risiko eines MN-Rezidivs bei Nierentransplantatempfängern.

Die KDIGO-Richtlinien empfehlen, dass Patienten mit MN und nephrotischem Syndrom eine prophylaktische Antikoagulanzientherapie erhalten sollten, um venöse thrombotische Ereignisse (VTE) zu verhindern.

Expertentipp: MN-Patienten haben ein höheres VTE-Risiko als andere Patienten mit nephrotischem Syndrom, insbesondere wenn Serumalbumin vorhanden ist<2.9g/dL. Therefore, physicians should pay attention to serum albumin in MN patients. In addition, despite the increasing use of direct oral anticoagulants, they have not been clinically tested in the prophylaxis of nephrotic syndrome-associated VTE, and available data suggest that they should not be used. Finally, the recommended doses of anticoagulants are those used to treat VTE.

2. Nephrotisches Syndrom bei Kindern

Empfehlungen für das nephrotische Syndrom bei Kindern können in Diagnose und Behandlung unterteilt werden.

1 Diagnose

Die KDIGO-Leitlinien legen nahe, dass die Diagnose eines nephrotischen Syndroms bei Kindern im Einklang mit relevanten klinischen Manifestationen wie Albumin stehen sollte<3.0g/dL.

Expertentipp: Gemäß den KDIGO-Richtlinien von 2012 ist ein nephrotisches Erhaltungssyndrom definiert als Albumin von weniger als oder gleich 2,5 g/dl. Allerdings gibt es in den letzten Jahren keine relevanten Anhaltspunkte dafür, dass diese Definition geändert werden sollte. Daher ist diese Definition immer noch umstritten. Derzeit ist unklar, welche Nierenpathologie bei Kindern mit Proteinurie auf nephrotischem Niveau und niedrigeren Albuminämiewerten (2,6 bis 2,8 g/dl) vorliegt und ob sie auf die Behandlung ansprechen.

2 Behandlungen

① Die KDIGO-Richtlinien empfehlen, Kinder mit Nierenerkrankungen 8 Wochen lang (täglich in den ersten 4 Wochen; ein Tag in den nächsten 4 Wochen) oder 12 Wochen lang (täglich in den ersten 6 Wochen; ein Tag in den nächsten 6 Wochen) mit Glukokortikoiden zu behandeln .

Expertentipp: Eine 8- oder 12-wöchige Glukokortikoidbehandlung hängt vom individuellen Zustand des Kindes ab. Bei Kindern, die schnell in eine Remission eintreten (weniger als oder gleich 7 Tage) oder bei denen ein höheres Risiko besteht, Glukokortikoid-Komplikationen wie Fettleibigkeit, Diabetes oder psychiatrische Störungen zu entwickeln, ist eine 8-wöchige Behandlung mit weniger Nebenwirkungen verbunden als eine 12-wöchige Behandlung und geringe Auswirkung auf den langfristigen Krankheitsverlauf.

② KDIGO-Leitlinienempfehlung: Für Kinder, die jeden zweiten Tag Glukokortikoide einnehmen, häufige Rückfälle haben oder ein steroidabhängiges nephrotisches Syndrom haben, wird empfohlen, 5-7 Tage lang täglich 0,5 mg/kg Glukokortikoide zu verabreichen Infektion der oberen Atemwege oder andere Infektionen. um das Risiko eines erneuten Auftretens zu verringern.

Expertentipp: Aktuelle Erkenntnisse deuten darauf hin, dass Kortikosteroide bei Infektionen der oberen Atemwege nicht eingesetzt werden sollten. Das traditionelle Konzept besagt, dass die Gabe von Glukokortikoiden an Kinder während einer Infektion der oberen Atemwege das Risiko eines erneuten Auftretens einer Nierenerkrankung wirksam verringern kann. Im Jahr 2022 wird jedoch eine große, gut dokumentierte kontrollierte klinische Studie, die PREDENOS 2-Studie, zeigen, dass eine Glukokortikoidtherapie bei Infektionen der oberen Atemwege das Risiko eines erneuten Auftretens einer Nierenerkrankung bei Kindern nicht verringert.

③ KDIGO-Leitlinienempfehlung: Klonopin oder Tacrolimus wird als erste Zweitlinienbehandlung für Kinder mit steroidresistentem nephrotischem Syndrom empfohlen.

Expertentipp: Grundsätzlich stimme ich den obigen Vorschlägen zu, aber bei Institutionen, die die Möglichkeit haben, Gentests durchzuführen, sollten vor der Medikation Gentests bei Kindern durchgeführt werden. Es wird berichtet, dass 11 bis 30 Prozent der Kinder mit steroidresistentem nephrotischem Syndrom eine einzelne Genvariation aufweisen. Bei diesen Kindern haben Immunsuppressiva nur geringe Auswirkungen, können aber das Risiko unerwünschter Ereignisse erhöhen.

Wie behandelt Cistanche Nierenerkrankungen?

Cistanche ist ein traditionelles chinesisches Kräuterheilmittel, das seit Jahrhunderten zur Behandlung verschiedener Gesundheitszustände, einschließlich Nierenerkrankungen, eingesetzt wird. Es wird aus den getrockneten Stängeln von Cistanche deserticola gewonnen, einer Pflanze, die in den Wüsten Chinas und der Mongolei beheimatet ist. Die wichtigsten Wirkstoffe von Cistanche sind Phenylethanoidglykoside, Echinacosid und Acteosid, die nachweislich positive Auswirkungen auf die Nierengesundheit haben.

Unter einer Nierenerkrankung, auch Nierenerkrankung genannt, versteht man eine Erkrankung, bei der die Nieren nicht richtig funktionieren. Dies kann zu einer Ansammlung von Abfallprodukten und Giftstoffen im Körper führen, was zu verschiedenen Symptomen und Komplikationen führen kann. Cistan kann durch verschiedene Mechanismen bei der Behandlung von Nierenerkrankungen helfen.

Erstens wurde festgestellt, dass Cistanche harntreibende Eigenschaften hat, was bedeutet, dass es die Urinproduktion steigern und dabei helfen kann, Abfallprodukte aus dem Körper auszuscheiden. Dies kann dazu beitragen, die Nieren zu entlasten und die Ansammlung von Giftstoffen zu verhindern. Durch die Förderung der Diurese kann Cistanche auch dazu beitragen, Bluthochdruck zu senken, eine häufige Komplikation einer Nierenerkrankung.

Darüber hinaus hat Cistanche nachweislich eine antioxidative Wirkung. Oxidativer Stress, der durch ein Ungleichgewicht zwischen der Produktion freier Radikale und der antioxidativen Abwehr des Körpers verursacht wird, spielt eine Schlüsselrolle beim Fortschreiten von Nierenerkrankungen. Die antioxidativen Eigenschaften von Cistanche helfen, freie Radikale zu neutralisieren und oxidativen Stress zu reduzieren, wodurch die Nieren vor Schäden geschützt werden. Die in Cistanche enthaltenen Phenylethanoidglykoside erwiesen sich als besonders wirksam beim Abfangen freier Radikale und bei der Hemmung der Lipidperoxidation.

Darüber hinaus wurde festgestellt, dass Cistanche eine entzündungshemmende Wirkung hat. Entzündungen sind ein weiterer Schlüsselfaktor für die Entstehung und das Fortschreiten einer Nierenerkrankung. Die entzündungshemmenden Eigenschaften von Cistanche tragen dazu bei, die Produktion entzündungsfördernder Zytokine zu reduzieren und die Aktivierung von Entzündungswegen zu hemmen, wodurch Entzündungen in den Nieren gelindert werden.

Darüber hinaus wurde gezeigt, dass Cistanche immunmodulatorische Wirkungen hat. Bei einer Nierenerkrankung kann das Immunsystem fehlreguliert sein, was zu übermäßigen Entzündungen und Gewebeschäden führt. Cistanche hilft bei der Regulierung der Immunantwort, indem es die Produktion und Aktivität von Immunzellen wie T-Zellen und Makrophagen moduliert. Diese Immunregulation trägt dazu bei, Entzündungen zu reduzieren und weiteren Nierenschäden vorzubeugen.

Darüber hinaus wurde festgestellt, dass Cistanche die Nierenfunktion verbessert, indem es die Regeneration von Epithzellen der Nierenröhre fördert. Nierentubuläre Epithelzellen spielen eine entscheidende Rolle bei der Filtration und Rückresorption von Abfallprodukten und Elektrolyten. Bei einer Nierenerkrankung können diese Zellen geschädigt werden, was zu einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion führen kann. Die Fähigkeit von Cistanche, die Regeneration dieser Zellen zu fördern, trägt dazu bei, die ordnungsgemäße Nierenfunktion wiederherzustellen und die allgemeine Nierengesundheit zu verbessern.

Zusätzlich zu diesen direkten Auswirkungen auf die Nieren wurde festgestellt, dass Cistanche positive Auswirkungen auf andere Organe und Systeme im Körper hat. Dieser ganzheitliche Gesundheitsansatz ist besonders wichtig bei Nierenerkrankungen, da die Erkrankung oft mehrere Organe und Systeme betrifft. Cistanche hat nachweislich eine schützende Wirkung auf Leber, Herz und Blutgefäße, die bei Nierenerkrankungen häufig betroffen sind. Durch die Förderung der Gesundheit dieser Organe trägt Cistanche dazu bei, die allgemeine Nierenfunktion zu verbessern und weiteren Komplikationen vorzubeugen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Cistanche ein traditionelles chinesisches Kräuterheilmittel ist, das seit Jahrhunderten zur Behandlung von Nierenerkrankungen eingesetzt wird. Seine aktiven Bestandteile haben harntreibende, antioxidative, entzündungshemmende, immunmodulatorische und regenerierende Wirkungen, die zur Verbesserung der Nierenfunktion beitragen und die Nieren vor weiteren Schäden schützen. Darüber hinaus hat Cistanche positive Auswirkungen auf andere Organe und Systeme, was es zu einem ganzheitlichen Ansatz zur Behandlung von Nierenerkrankungen macht.

Referenzes:

1. Beck LH Jr., Ayoub I, Caster D, et al. KDOQI US-Kommentar zur klinischen KDIGO-Leitlinie 2021 für die Behandlung glomerulärer Erkrankungen. Bin J Nierendis. 9. Juni 2023:S0272-6386(23)00591-7.