Management funktioneller Magen-Darm-StörungenⅢ

Pharmakotherapie

Die biologische Behandlung von FGID umfasst entweder die Behandlung der zugrunde liegenden Pathophysiologie (z. B. Neuromodulatoren zur Behandlung der viszeralen Überempfindlichkeit) oder die Behandlung der Symptome (z. B. Antiemetika zur Behandlung von Übelkeit oder Abführmittel zur Behandlung von Verstopfung). Es gibt verschiedene Algorithmen, die dabei helfen, dies bei funktioneller Dyspepsie und Reizdarmsyndrom zu steuern (Abb. 2).10,41 Für diese Übersicht wird ein symptombasierter Ansatz vorgestellt.

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Schmerz

Opiate sollten gemieden werden, da sie mit Abhängigkeit, Toleranz und Sucht verbunden sind und zu einem narkotischen Darmsyndrom führen können, das zu Blähungen, Verstopfung, Übelkeit und einer paradoxen Schmerzzunahme bei steigenden Opiatdosen führt.42Stattdessen umfasst die Schmerzbehandlung der ersten Wahl krampflösende Medikamente kolikartige Schmerzen. In resistenteren Fällen, die häufig durch chronisches Brennen/neuropathische Schmerzen gekennzeichnet sind, werden Neuromodulatoren als Zweitlinientherapie eingesetzt.

Erste Linie: krampflösend

Antispasmodika sind nützlich bei kolikartigen Bauchschmerzen bei Reizdarmsyndrom. Es gibt gute Belege für Hyoscin (10–20 mg dreimal täglich (TDS); NNT 3) und Dicycloverin (10–20 mg tds; NNT 4), obwohl diese eine anticholinerge Wirkung haben können Auswirkungen trockener Augen und eines trockenen Mundes und können Verstopfung verschlimmern. Es gibt auch Hinweise auf Pfefferminzöl (z. B. Coppermine 2 Kapseln tds; NNT 4). Es kann Sodbrennen verursachen und sollte daher am besten bei Patienten mit gleichzeitig bestehender GORD vermieden werden.30 Die Evidenz für Mebeverin (135 mg TDS) ist nicht so gut, es wird jedoch gut vertragen und kann bei einer Gruppe von Patienten, die nicht darauf ansprechen, sehr wirksam sein andere krampflösende Mittel.30 Unsere Praxis besteht darin, ein zweites krampflösendes Mittel auszuprobieren, wenn das erste kolikartige Bauchschmerzen nicht unter Kontrolle bringt.

Zweite Linie: Neuromodulatoren

Antidepressiva.

Die am häufigsten verwendeten Antidepressiva sind trizyklische Antidepressiva (TCAs) und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs). In der Regel verbessern Antidepressiva die Symptome, insbesondere Bauchschmerzen, sowie die psychische Belastung bei FGID, und die Wirkung ist in der sekundären Versorgung im Vergleich zur primären Versorgung stärker, was wahrscheinlich die größere psychische und schmerzbedingte Komorbidität bei ersterer widerspiegelt.31 Bei jeweils vier Patienten, die mit einem Antidepressivum behandelt werden , man wird besser.

Die meisten Antidepressiva haben gastrointestinale Nebenwirkungen und können entweder Verstopfung oder Durchfall verursachen (Ergänzungsmittel S1). Daher kann eine kluge Auswahl Ihres Antidepressivums auch zur Behandlung der veränderten Darmgewohnheiten bei Reizdarmsyndrom beitragen. TCAs (z. B. Amitriptylin) sind bei Patienten mit Durchfall hilfreich, da sie die gastrointestinale Passage verlangsamen, wohingegen SSRIs (z. B. Sertralin, Citalopram, Fluoxetin) bei Patienten mit Verstopfung nützlich sind, indem sie die Passage beschleunigen.

Es gibt keine RCTs zu Serotonin-Noradrenerg-Reuptake-Inhibitoren (z. B. Duloxetin) bei FGID. Offene Studien an Patienten mit Reizdarmsyndrom und komorbider Angststörung und Depression zeigen jedoch, dass es bei einer Gesamtdosis von 60 mg pro Tag gut vertragen wird und die Reizdarmsyndrom-Symptome sowie Depressionen verbessert und Angst.43,44

Die Behandlung mit Antidepressiva dauert durchschnittlich 18 Monate und wird beendet, sobald die Patienten mindestens 6 Monate lang beschwerdefrei sind. Um die Compliance zu verbessern, ist es wichtig, den Patienten klar zu machen, dass Antidepressiva in erster Linie gegen die Symptome des Reizdarmsyndroms, insbesondere Schmerzen, und nicht gegen die Stimmung eingesetzt werden . Es ist wichtig, die Patienten vor den Nebenwirkungen zu warnen und gegebenenfalls mit einer sehr niedrigen (subtherapeutischen) Dosis zu beginnen und diese langsam zu steigern, um Nebenwirkungen zu reduzieren und somit die Compliance zu verbessern. Wir würden davor warnen, mehr als ein Antidepressivum gleichzeitig zu verwenden, es sei denn, es liegt entsprechendes Fachwissen vor.

Gabapentinoide. Pregabalin und Gabapentin werden häufig bei chronischen Schmerzzuständen eingesetzt und spielen eine Rolle bei der Behandlung der viszeralen Überempfindlichkeit bei FGID. Pregabalin geht im Vergleich zu einem Placebo mit einer Verbesserung der Reizdarmsyndrom-Symptome (Blähungen, Durchfall und Bauchschmerzen) einher und ist daher eine gute Wahl bei Reizdarmsyndrom.45 Diese sollte mit einer niedrigen Dosis von 50 mg zweimal täglich (bd) begonnen und schrittweise erhöht werden in Übereinstimmung mit der symptomatischen Reaktion auf ein Maximum von 300 mg zweimal täglich, obwohl eine Erhöhung über 225 mg zweimal täglich (3 × 75 mg Tabletten zweimal täglich) normalerweise nicht erforderlich ist.45 Es führt zu Gewichtszunahme und ist daher möglicherweise nicht die beste Wahl für übergewichtige Personen. Ärzte sollten sich darüber im Klaren sein, dass es süchtig macht und mittlerweile als Missbrauchsdroge gilt und daher bei bestimmten Patienten mit Vorsicht gewählt werden sollte. Gabapentin ist eine Alternative, weist jedoch tendenziell ein schlechteres Nebenwirkungsprofil auf. Obwohl es keine RCTs gibt, die die Wirksamkeit von Gabapentin bei Reizdarmsyndrom-Symptomen oder die optimale Dosis zur Symptomverbesserung bewerten, zeigte eine Studie, dass es bei Patienten, die 300 mg Gabapentin täglich einnahmen, zu einer Verringerung der rektalen Empfindlichkeit gegenüber Blähungen und einem Anstieg der Schwellenwerte für Bauchschmerzen, Blähungen, und Unbehagen.46

Durchfall

Erste Wahl: LoperamidLoperamid (Imodium) reduziert die Stuhlfrequenz und verbessert die Stuhlkonsistenz bei IBS-D, ist jedoch nicht wirksam bei der Linderung von Bauchschmerzen oder Blähungen und wird daher von IBS-Patienten schlecht vertragen.30 Das kaubare Loperamid-Simethicon-Produkt (Imodiumplus) ist viel besser wird vertragen und führt im Vergleich zu Loperamid allein oder einem Placebo zu einer schnelleren Linderung von Durchfall und zu einer stärkeren Linderung von Bauchbeschwerden. Daher sollte dies vorzugsweise Patienten mit Reizdarmsyndrom D empfohlen werden.47 Patienten können gebeten werden, zu Beginn zwei Tabletten und danach eine Tablette einzunehmen jeden ungeformten Stuhl, bis der Durchfall aufhört (maximal acht Tabletten pro Tag).

Zweite Linie: Ondansetron Ondansetron, ein 5HT3-Antagonist, verbessert im Vergleich zu einem Placebo oder zu Mebeverin bei Patienten mit Reizdarmsyndrom die Stuhlkonsistenz, -häufigkeit, den Harndrang und die Blähungen, jedoch keine Bauchschmerzen. Daher ist es besonders nützlich für Patienten, die stärker unter veränderten Darmproblemen leiden Gewohnheit als der Schmerz.48 Da es ein Antiemetikum ist, kann es auch die Übelkeit bei Patienten mit überlappender Dyspepsie lindern. Alosetron war der Vorläufer von Ondansetron für IBS-D, wurde jedoch mit ischämischer Kolitis in Verbindung gebracht und daher zurückgezogen. In einer Metaanalyse von Patienten mit Reizdarmsyndrom D und Reizdarmsyndrom schnitten Patienten unter 5HT3-Antagonisten besser ab als Patienten mit Luxadolin und Rifaximin (siehe weiter unten). Daher lohnt es sich, den Einsatz von Ondansetron bei Patienten mit Reizdarmsyndrom frühzeitig in Betracht zu ziehen.49

Dritte Linie: Rifaximin und EluxadolinRifaximin ist ein nicht resorbierbares Antibiotikum zur Behandlung von Magen-Darm-Erkrankungen. Eine Metaanalyse zeigte, dass Rifaximinis dem Placebo bei der Linderung von Durchfall- und Blähungssymptomen bei nicht verstopften Patienten mit Reizdarmsyndrom überlegen ist, jedoch keinen Einfluss auf die Schmerzen hatte.30,50 Jüngste unveröffentlichte Erkenntnisse deuten darauf hin, dass dieser Effekt bei 550 mg zweimal täglich über 2 Wochen auftreten kann nach Einnahme des Antibiotikums mindestens 12 Wochen lang aufrechterhalten werden. Allerdings ist Rifaximin im Vereinigten Königreich noch immer nicht für die Anwendung bei Reizdarmsyndrom zugelassen und die langfristigen Auswirkungen auf die Mikrobiota sind unbekannt, so dass es derzeit schwierig ist, evidenzbasierte Empfehlungen zu diesem Antibiotikum abzugeben. Eluxadolin ist ein Opioidrezeptor-Antagonist, der die Stuhlfrequenz reduziert und verbessert Globale IBS-Symptome werden jedoch aufgrund des Zusammenhangs mit Pankreatitis bei Patienten mit einem Risikofaktor für akute Pankreatitis vermieden (z. B. eine Vorgeschichte von Pankreatitis, frühere Cholezystektomie, Gallensteine ​​oder Alkohol).30 Die RELIEF-RCT zeigte, dass bei Patienten, die nicht auf Imodium reagierten Bei Patienten mit intakter Gallenblase kann Eluxadolin im Vergleich zu Placebo über einen Zeitraum von 12 Wochen dazu beitragen, die Stuhlfrequenz zu reduzieren und die Schmerzen zu lindern. Eine typische Dosis beträgt 100 mg täglich, diese kann jedoch bei Nebenwirkungen (z. B. Übelkeit, Bauchschmerzen, Verstopfung und Erbrechen) auf 75 mg täglich reduziert werden.51

Verstopfung

Erste Wahl: osmotische AbführmittelAbführmittel auf Polyethylenglykol (PEG)-Basis (wie Movicol und Laxido) sowie Lactulose tragen dazu bei, Wasser in den Darm zu ziehen und den Stuhl weicher zu machen. Obwohl sie mit einer Zunahme der Stuhlfrequenz einhergehen, lindern sie die Schmerzen bei Reizdarmsyndrom nicht. Lactulose kann Blähungen verschlimmern. In der Praxis ist es nützlich, osmotische Abführmittel zu verwenden, um die Stuhlfrequenz bei Patienten mit Verstopfung/RDS-C zu verbessern. Dies müsste jedoch mit anderen Wirkstoffen kombiniert werden, um bei anderen Symptomen wie Schmerzen zu helfen.

Zweite Linie: Prucaloprid Prucaloprid ist ein hochselektiver 5HT4-Agonist, der im Darm als Aprokinetikum wirkt. Ein RCT zeigte seine Wirksamkeit bei allen Patienten mit chronischer Verstopfung und bei Frauen mit chronischer Verstopfung, bei denen Abführmittel keine ausreichende Linderung brachten.52 Laut NICE ist es für Frauen zugelassen, bei denen die Behandlung mit zwei Abführmitteln erfolglos war. Eine typische Dosis beträgt 2 mg täglich. Eine höhere Dosis von 4 mg pro Tag führt zu einer Verbesserung der Belastung als der Stuhlfrequenz, ist aber auch mit stärkeren Nebenwirkungen (wie Kopfschmerzen, Übelkeit und Durchfall) verbunden.52,53 Bei Patienten, die in den ersten 4 Wochen nicht ansprechen, ist es unwahrscheinlich, dass dies der Fall ist Tun Sie dies mit mehr Behandlung, damit dies dann gestoppt werden kann. Prucaloprid wirkt auch als Magenprokinetikum und kann daher für Patienten mit Symptomen vom Dyspepsie-/Gastroparese-Typ nützlich sein und wäre eine gute Wahl für Patienten, bei denen sich Reizdarmsyndrom und funktionelle Dyspepsie überschneiden.

Dritte Linie: Sekretagoga Wenn die oben genannten Maßnahmen fehlschlagen, besteht die Option der dritten Linie in der Verwendung von Sekretagoga (Linaclotid und Lubiproston), die die Darmfrequenz und die gesamten IBS-Symptome verbessern. Bei manchen Patienten kommt es dadurch zu unerwünschtem Durchfall, sodass es sich in diesem Fall lohnen kann, die Dosis zu reduzieren. Linaclotid führt zu einer erhöhten Chlorid- und Bikarbonatsekretion in das Darmlumen, was zu einer erhöhten Flüssigkeitssekretion und Darmpassage führt. Es verbessert die Stuhlfrequenz und reduziert Blähungen im Vergleich zu Placebo; Dieser Effekt ist ähnlich, selbst wenn die Dosis (290 µg) auf 72 µg reduziert wird, was Durchfall reduziert (ein häufiger Grund für das Absetzen) und daher die Compliance verbessern kann.54,55 Lubiproston in einer Dosis von 8 µg täglich verbessert Bauchschmerzen, Blähungen und Stuhlgang Häufigkeit bei IBS-C häufiger als bei Placebo, kann aber mit Übelkeit verbunden sein.56

Funktionelle Dyspepsie Dies ist die zweithäufigste FGID und kann unterteilt werden in das epigastrische Schmerzsyndrom (EPS), das durch epigastrische Schmerzen und Brennen unabhängig von den Mahlzeiten gekennzeichnet ist, und das postprandiale Distress-Syndrom (PDS), das zu frühem Sättigungsgefühl, postprandialem Völlegefühl, Übelkeit und Blähungen im Oberbauch führt. Bei einem Teil der Patienten mit FD kommt es außerdem zu leichten bis mittelschweren Verzögerungen bei der Magenentleerung (Abb. 2b).

First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 Monate) statt kurzfristig (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10

Zweitlinienbehandlung: H2-Blocker und ProkinetikaH2-Blocker. In einer Metaanalyse von Behandlungen für funktionelle Dyspepsie sind H2-Antagonisten (wie Ranitidin) mit PPI vergleichbar, wenn nicht sogar wirksamer. Dies ist angesichts der immer wichtigeren Rolle von Mastzellen und Histamin bei der Entwicklung funktioneller Dyspepsie nicht überraschend.10 Überträgt man dies auf die klinische Praxis, lohnt es sich, H2-Blocker für Patienten mit FD zu testen, selbst wenn PPI versagt haben, obwohl im aktuellen Klima die Versorgung unzureichend ist Probleme mit diesen Medikamenten können dies in der Praxis erschweren.

Prokinetik. Prokinetika können bei PDS eingesetzt werden, insbesondere wenn die Magenentleerung verzögert ist. Sie verbessern die Symptome, jedoch nicht die Lebensqualität.57 Viele in RCTs dargestellte Prokinetika sind im Vereinigten Königreich nicht verfügbar (z. B. Itoprid, Acotiamid, Cisaprid und Mosaprid), diese waren jedoch nicht wirksamer als Domperidon, das im Vereinigten Königreich erhältlich ist. Domperidon wurde mit verlängerten QT-Intervallen in Verbindung gebracht, was seine Anwendung einschränkte. Bei Patienten mit einem normalen QT-Intervall kann Domperidon jedoch sicher getestet werden, obwohl es wichtig ist, die Elektrokardiographie erneut zu überprüfen, sobald der Patient auf Domperidon umgestiegen ist. Es gibt keine Studien zur Bewertung anderer Prokinetika (wie Metoclopramid und Erythromycin) bei FD. Theoretisch können diese jedoch kurzfristig eingesetzt werden.

Dritte Linie: Neuromodulatoren Die Evidenz für Antidepressiva bei funktioneller Dyspepsie ist weniger eindeutig, aber es scheint eine Rolle für niedrig dosierte TCAs wie Amitriptylin (10–30 mg Nocte) oder Imipramin (25 mg täglich für 2 Wochen, dann 50 mg täglich) bei Patienten mit zu spielen epigastrische Schmerzen (d. h. epigastrisches Schmerzsyndrom).58,59 Patienten müssen vor anticholinergen Nebenwirkungen gewarnt werden, die die Compliance beeinträchtigen können. Mirtazapin erfreut sich zunehmender Beliebtheit, insbesondere bei Patienten mit postprandialen Symptomen (z. B. Unwohlsein, Völlegefühl und Übelkeit nach dem Essen). Es verbessert die Symptome und die Nährstofftoleranz, selbst wenn gleichzeitig keine Depressionen und Angstzustände vorliegen, und führt zu einer Gewichtszunahme. Es wäre daher ideal für Patienten mit postprandialen Völlegefühlssymptomen und Untergewicht.60 Es verbessert auch den Schlaf und die Stimmung, was sich positiv auf die Gesamtsymptome auswirkt. Patienten sollten mit 15 mg Nocte beginnen und diese monatlich auf maximal 45 mg steigern. Eine Ameta-Analyse hat gezeigt, dass SSRIs (z. B. Sertralin, Fluoxetin oder Citalopram) bei FD keine Rolle spielen.58 Buspiron ist ein Anxiolytikum, das die Magenakkommodation verbessern kann und für Patienten mit postprandialem Völlegefühl und frühem Sättigungsgefühl nützlich sein kann, aber mit schlecht verträglichen Nebenwirkungen verbunden ist von Schwindel und Schläfrigkeit, also nicht der Neuromodulator der ersten Wahl.10

Abschluss

FGIDs sind häufige, aber komplexe Erkrankungen, die mit hoher Morbidität und damit verbundener Psychopathologie verbunden sind. Da die Ätiologie dieser Störungen immer noch nicht vollständig geklärt ist, gibt es noch keine Heilung für sie. Die Behandlung erfordert eine gute therapeutische Beziehung und einen ganzheitlichen Ansatz zur Behandlung des Patienten und nicht der Krankheit unter Verwendung eines biopsychosozialen Modells.

Natürliches pflanzliches Arzneimittel zur Linderung von Verstopfung – Cistanche

Cistanche ist eine Gattung parasitärer Pflanzen, die zur Familie der Orobanchaceae gehört. Diese Pflanzen sind für ihre medizinischen Eigenschaften bekannt und werden seit Jahrhunderten in der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) verwendet. Cistanche-Arten kommen überwiegend in Trocken- und Wüstenregionen Chinas, der Mongolei und anderen Teilen Zentralasiens vor. Cistanche-Pflanzen zeichnen sich durch ihre fleischigen, gelblichen Stängel aus und werden wegen ihrer potenziellen gesundheitlichen Vorteile sehr geschätzt. In der TCM wird angenommen, dass Cistanche tonisierende Eigenschaften hat und häufig zur Ernährung der Niere, zur Steigerung der Vitalität und zur Unterstützung der sexuellen Funktion verwendet wird. Es wird auch zur Behandlung von Problemen im Zusammenhang mit Alterung, Müdigkeit und allgemeinem Wohlbefinden eingesetzt. Obwohl Cistanche in der traditionellen Medizin schon seit langem verwendet wird, ist die wissenschaftliche Forschung zu seiner Wirksamkeit und Sicherheit noch nicht abgeschlossen und begrenzt. Es enthält jedoch verschiedene bioaktive Verbindungen wie Phenylethanoidglykoside, Iridoide, Lignane und Polysaccharide, die zu seiner medizinischen Wirkung beitragen können.

Das Cistanche-Pulver, die Cistanche-Tabletten, die Cistanche-Kapseln und andere Produkte von Wecistanche werden unter Verwendung von Wüsten-Cistanche als Rohstoff entwickelt, die alle eine gute Wirkung bei der Linderung von Verstopfung haben. Der spezifische Mechanismus ist wie folgt: Es wird angenommen, dass Cistanche aufgrund seiner traditionellen Verwendung und bestimmter darin enthaltener Verbindungen potenzielle Vorteile bei der Linderung von Verstopfung hat. Während die wissenschaftliche Forschung speziell zur Wirkung von Cistanche bei Verstopfung begrenzt ist, wird angenommen, dass es über mehrere Mechanismen verfügt, die zu seinem Potenzial zur Linderung von Verstopfung beitragen können. Abführende Wirkung: Cistanche wird in der Traditionellen Chinesischen Medizin seit langem als Mittel gegen Verstopfung eingesetzt. Es wird angenommen, dass es eine leicht abführende Wirkung hat, die den Stuhlgang fördern und Verstopfung auslösen kann. Dieser Effekt kann auf verschiedene in Cistanche vorkommende Verbindungen zurückgeführt werden, wie z. B. Phenylethanoidglykoside und Polysaccharide. Befeuchtung des Darms: Basierend auf der traditionellen Verwendung wird Cistanche eine feuchtigkeitsspendende Wirkung zugeschrieben, die speziell auf den Darm abzielt. Die Förderung der Hydratation und Schmierung des Darms kann dazu beitragen, die Darmpassage weicher zu machen und die Darmpassage zu erleichtern, wodurch Verstopfung gelindert wird. Entzündungshemmende Wirkung: Verstopfung kann manchmal mit einer Entzündung im Verdauungstrakt einhergehen. Cistanche enthält bestimmte Verbindungen, darunter Phenylethanoidglykoside und Lignane, von denen angenommen wird, dass sie entzündungshemmende Eigenschaften haben. Durch die Reduzierung von Entzündungen im Darm kann es dazu beitragen, die Regelmäßigkeit des Stuhlgangs zu verbessern und Verstopfung zu lindern.