Mesangiale Sklerose bei einem Patienten mit Typ-1-Diabetes nach gleichzeitiger Pankreas-Nieren-Transplantation

für weitere Informationen: Ali.ma@wecistanche.com

Mesangiale Sklerose bei einem Patienten mit Typ-1-Diabetes nach gleichzeitiger Pankreas-Nieren-Transplantation trotz Aufrechterhaltung der Normoglykämie: ein Fallbericht

Boonphiphop Boonpheng et al

Abstrakt

Hintergrund:GleichzeitigPankreas-Nierentransplantationgilt als kurative Behandlung von Typ-1-Diabetes, der durch eine Nierenerkrankung im Endstadium kompliziert wird. Wir berichten hier über einen Fall von mesangialer Sklerose bei einem Patienten, der sich einer erfolgreichen Nieren-Pankreas-Transplantation trotz gut kontrollierter Glukose und ausgezeichneter Allotransplantatfunktion des Pankreas unterzog.

Falldarstellung:Ein 76--jähriger Mann mit Typ-1-Diabetes, der sich einer simultanen Operation unterzogen hatPankreas-Nierentransplantation19 Jahre zuvor zeigte er eine anhaltende Proteinurie im nephrotischen Bereich, obwohl das Kreatinin auf seinem Ausgangswert (normal) war. Hämoglobin A1c und Nüchternglukose wurden ohne die Verwendung von Insulin oder oralen antihyperglykämischen Mitteln gut kontrolliert. Serumlipase und -amylase lagen im Referenzbereich und es gab keinen Hinweis auf spenderspezifische Antikörper. Zur Beurteilung der Proteinurie wurde eine Nieren-Allotransplantat-Biopsie durchgeführt, die eine diffuse Kapillarschleifenverdickung und eine diffuse mittelschwere bis schwere mesangiale Sklerose zeigte, die einer diabetischen Nephropathie ähnelt.

Schlussfolgerungen:Dieser Fall demonstriert einen Fall von mesangialer Sklerose, die einer diabetischen Nephropathie ähnelt, bei einem Patienten mit guter Glukosekontrolle nach gleichzeitiger BehandlungPankreas-Nieren-Transplantationmit ausgezeichneter Pankreas-Allotransplantatfunktion.

Schlüsselwörter:Nieren-Pankreas-Transplantation, Diabetische Nephropathie, Mesangiale Sklerose, Fallbericht

Klicken Sie hier, um Cistanche-Extraktpulver für die Nierenfunktion zu erhalten

Hintergrund

Die Pankreas-Allotransplantation gilt als kurative Behandlungsoption für Patienten mit Typ-1-Diabetes, und gleichzeitige Pankreas-Nierentransplantation(SPK) ist eine Option für Patienten mit Nierenerkrankungen und Typ-1-Diabetes. Begrenzte Daten deuteten darauf hin, dass eine erfolgreiche Pankreastransplantation eine diabetische Nephropathie verhindern oder rückgängig machen könnte [1–3], indem die Glukosehomöostase wiederhergestellt und die Normoglykämie aufrechterhalten wird. In diesem Bericht stellen wir einen Fall eines Patienten vor, der eine mesangiale Sklerose hatte, die einer diabetischen Nephropathie ähnelte, trotz langfristiger Aufrechterhaltung der Normoglykämie nach erfolgreicher BehandlungPankreas-Nieren-Transplantation.

Falldarstellung

Der Patient ist ein {{0}} Jahre alter Typ-1-Diabetiker, der sich vor 19 Jahren einer SPK-Transplantation unterzogen hatte. Die Spenderin war eine 48--jährige Frau ohne Diabetes in der Vorgeschichte, und die Todesursache war ein Kopftrauma. Die Spender. das endgültige Kreatinin betrug 44,2 Mikromol/l (0,5 mg/dl) und die Urinanalyse zeigte keine Proteinurie. Der Empfänger hatte seit seinem 7. Lebensjahr Typ-1-Diabetes, kompliziert durch eine leichte Retinopathie. Die Nierenerkrankung wurde als Folge einer diabetischen Nephropathie vermutet (es wurde keine native Nierenbiopsie durchgeführt), die sich langsam zu einer Nierenerkrankung im Endstadium (ESKD) entwickelte, die ein Jahr vor der Transplantation eine Peritonealdialyse erforderte. Er erhielt eine Induktion mit Basiliximab und wurde auf Standard-Triple-Immunsuppression mit Tacrolimus, Mycophenolatsäure und Prednison gehalten. Sein Transplantationsverlauf war ausgezeichnet ohne Abstoßungsreaktionen oder größere Komplikationen.

Bei einem Routinebesuch in der Klinik 19 Jahre nach seiner Transplantation zeigte die Urinanalyse 2 plus Proteinurie ohne Zellen oder Zylinder. Das Protein-Kreatinin-Verhältnis im Urin lag bei mehreren Wiederholungsmessungen im Bereich von 3 bis 4,3 g/Tag, übereinstimmend mit einer 24--stündigen Urinsammlung, die 3,5 g/Tag Proteinurie zeigte. Seine blutdrucksenkende Basistherapie umfasste Amlodipin und Metoprolol. Losar Tan wurde begonnen, nachdem eine Proteinurie festgestellt wurde. Das Serumkreatinin blieb innerhalb seines Ausgangswerts (88,4–106,1 Mikromol/l, 1–1,2 mg/dl, eGFR 58–68 ml/min/1,73 m2). Die körperliche Untersuchung war bemerkenswert für Spuren von Pedalödemen, aber ansonsten unauffällig. Eine Überprüfung früherer Laborergebnisse zeigte, dass eine positive Teststreifen-Proteinurie erstmals vor 2 Jahren (17 Jahre nach der Transplantation) festgestellt wurde. Der Nüchternglukosespiegel lag bei 5–5,2 mmol/l (90–94 mg/dl) und der Hämoglobin-A1c-Wert war gut kontrolliert und reichte von 5,2–5,8 Prozent ohne die Verwendung von Insulin oder anderen glukosesenkenden Medikamenten. Lipase und Amylase lagen bei zwei Laboruntersuchungen im Referenzbereich (Amylase 88 und 91 U/L; Lipase 35 und 18 U/L). Sein häuslicher Blutdruck war gut kontrolliert. Der Body-Mass-Index betrug 20,5 kg/m2. Einzel-Antigen-Assay zeigte keine Spender-spezifischen Antikörper. Immunsuppression war Tacrolimus mit Spiegeln von 6,5–10 ng/ml, Mycophenolsäure 360 ​​mg zweimal täglich und Prednison 5 mg/Tag.

Aufgrund einer neu aufgetretenen Proteinurie im nephrotischen Bereich wurde eine Nieren-Allotransplantat-Biopsie durchgeführt (Abb. 1). Die Biopsie enthielt 30 Glomeruli, von denen 8 global sklerotisch waren. Lichtmikroskopisch zeigten die Glomeruli eine diffuse Verdickung der Kapillarschleifen und eine diffuse mittelschwere bis schwere mesangiale Sklerose. Mindestens 4 Glomeruli wiesen eine Segmentsklerose auf, meist in perihilären Lokalisationen. Es gab keine Glomerulitis, peritubulare Kapillaritis, mesangiale Hyperzellularität oder Ablagerungen vom Amyloidtyp. Es gab keine nekrotisierenden Läsionen oder Halbmonde. Es gab keine Doppelkonturen der Kapillarschleife. Moderate tubuläre Atrophie und interstitielle Fibrose (30–40 Prozent) waren vorhanden und fokal von chronischen Entzündungen betroffen. Es gab keine Tubulitis oder signifikante Entzündung innerhalb des nicht vernarbten Cortex. Es bestand eine schwere Arteriosklerose und intima hyaline Arteriolosklerose. Es gab eine fokale (~20 Prozent) Immunfluoreszenz-C4d-Färbung der peritubulären Kapillaren. Glomeruläre Kapillarwände und tubuläre Basalmembranen zeigten eine pseudolineare Färbung für IgG und Albumin. Bereiche mit segmentaler Sklerose wiesen eine verschmierte IgM-, C1q- und C3-Färbung auf. Es gab keine andere signifikante glomeruläre oder tubulointerstitielle Immunfluoreszenzfärbung. Die Elektronenmikroskopie zeigte eine mittelschwere bis schwere mesangiale Sklerose und im Allgemeinen intakte Podozyten-Fußfortsätze. Einige glomeruläre Kapillarschleifen zeigten eine minimale segmentale Doppelkonturierung der frühen Basalmembran. Die Dicke der glomerulären Basalmembran konnte nicht beurteilt werden, da die elektronenmikroskopischen Untersuchungen an wiederaufbereitetem Paraffingewebe durchgeführt wurden. Peritubuläre Kapillaren zeigten normale Basalmembranen. An keiner Stelle waren Ablagerungen vom Immunkomplextyp (einschließlich Fibrillen oder Mikrotubuli) vorhanden. Der diagnostische Gesamteindruck sprach für eine mesangiale Sklerose ähnlich einer diabetischen Nephropathie mit sekundärer perihilärer fokaler Segmentsklerose. Angesichts der sehr frühen Doppelkonturbildung bei elektronenmikroskopischen Untersuchungen konnte eine Komponente der chronischen Transplantatglomerulopathie nicht ausgeschlossen werden. Es wurde keine frühere Nierenbiopsie durchgeführt oder war zum Vergleich verfügbar.

Nach den Biopsieergebnissen begannen wir den Patienten mit Losartan mit abnehmender Proteinurie im Bereich von 2 bis 3 g/Tag und Kreatinin zu Studienbeginn (1,2 mg/dl oder eGFR 68 ml/min/1,73 m2). Wir optimierten auch die Blutdruckkontrolle sowie vorbeugende Maßnahmen wie die Überwachung des Lipidspiegels und der Nüchternglukosespiegel, die normal blieben.

Diskussion und Schlussfolgerung

Wir berichten über einen Fall von mesangialer Sklerose, die einer diabetischen Nephropathie ähnelt, bei einem Patienten mit Typ-1-Diabetes, der sich einer erfolgreichen SPK ohne klinische oder biochemische Anzeichen eines Transplantatversagens unterzogen hatte, wie durch ausgezeichnetes Hämoglobin A1c, normale Serum-Amylase/Lipase und keine Notwendigkeit für Insulin oder orale hypoglykämische Medikamente gezeigt wurde .

Diabetische Nephropathie kann danach wieder auftretenNierentransplantationbei Diabetikern, führt aber nur selten zum Transplantatverlust [4]. Eine intensive glykämische Kontrolle kann das Wiederauftreten pathologischer Veränderungen der diabetischen Nephropathie verhindern oder verzögern. Eine randomisierte kontrollierte Studie [5] zum Vergleich intensiver und Standard-Glukosekontrolle bei Patienten mit Typ-1-Diabetes, die sich einer Behandlung unterziehenNierentransplantationallein zeigte in beiden Gruppen nach 5 Jahren eine Zunahme der Breite der glomerulären Basalmembran, des Volumens der mesangialen Matrix und der arteriellen Hyalinose, aber die Standardgruppe hatte eine zweifach stärkere Zunahme des Volumenanteils der mesangialen Matrix bei der Nierenbiopsie im Vergleich zur Kontrollgruppe mit intensiver Glukose. Bemerkenswerterweise blieb der Hämoglobin-A1c-Wert sogar in der intensiven Kontrollgruppe über dem normalen Bereich (5,1–7,3 Prozent); daher bleibt unbeantwortet, ob sich pathologische Läsionen der diabetischen Nephropathie noch entwickeln würden, wenn eine vollständige Normoglykämie erreicht würde.

Pancreas transplantation is considered a curative treatment of type 1 diabetes, and diabetic nephropathy lesions can possibly regress or at least be prevented after a successful SPK. This was illustrated by a study by Fioretto et al. [1] that showed signifcant regression of mesangial fraction volume on kidney biopsy at 10 years but not at 5 years in eight type 1 diabetic patients with biopsy-confirmed diabetic nephropathy undergoing pancreas transplantation alone. In contrast, Kim et al. [6] reported a case of diabetic nephropathy progression in type 1 diabetic patients after successful pancreas transplantation alone (PTA). The patient had normal kidney function (eGFR 123.3 mL/min/1.73m2 by CKD-EPI) and only moderately increased albuminuria (174.4 mg/g urine albumin creatine ratio) prior to transplant. After pancreas transplantation, hemoglobin A1c was normalized to less than 5%. Prior to pancreas transplantation hemoglobin, A1c was 11.1%. However, proteinuria continued to increase beginning 2 months post-transplant. A percutaneous kidney biopsy performed at 52 months after transplantation showed basement membrane thickening (>500 nm durch Elektronenmikroskopie) und Kimmelstiel-Wilson-Knötchen, die typisch für diabetische Nephropathie sind; Es gab keine Hinweise auf eine Calcineurin-Inhibitor-Toxizität oder andere Veränderungen.

Cistanche ist gut fürPankreas-Nieren-Transplantation

Der Befund wirft in diesem Fall Fragen zu den zugrunde liegenden Mechanismen der diabetischen Nephropathie auf und ob andere Faktoren als Hyperglykämie eine Rolle bei ihrer Pathogenese spielen könnten. Es gibt Fallberichte über durch Biopsie bestätigte diabetische Nephropathie und diabetische Retinopathie bei Patienten ohne Diabetes selbst mit normalen Glukosewerten [7, 8].

Noduläre Glomerulosklerose ohne Diabetes (auch als idiopathische noduläre Glomerulosklerose bekannt), die durch eine mesangiale Matrixexpansion und Knötchenbildung ähnlich denen bei klassischer diabetischer Nephropathie gekennzeichnet ist, wurde beschrieben [9]. Diese pathologischen Veränderungen wurden mit Rauchen und langjährigem Bluthochdruck in Verbindung gebracht [9]. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass Rauchen oder langjähriger Bluthochdruck zur Bildung von fortgeschrittenen Glykationsprodukten, oxidativem Stress, abnormaler renaler Hämodynamik und Angiogenese führen kann, was zu pathologischen Veränderungen in der Niere ähnlich wie bei Diabetes beiträgt [10]. Eine Literaturübersicht über idiopathische noduläre Glomerulosklerose von Lopez-Revuelta et al. [11] fanden auch eine Assoziation dieser pathologischen Entität mit Adipositas und metabolischem Syndrom. Zusammengenommen legt dies nahe, dass Insulinresistenz auch ohne offenen Diabetes eine zentrale Rolle in der Pathogenese sowohl der diabetischen Nephropathie als auch der idiopathischen nodulären Sklerose spielen kann. Unser Patient rauchte keinen Tabak und sein Blutdruck unter blutdrucksenkenden Medikamenten und sein BMI waren normal; daher erklären diese Faktoren nicht die pathologischen Befunde.

Interessanterweise zeigte die Biopsie eine fokale C4d-Positivität und Merkmale, die für eine sehr frühe chronische Transplantatglomerulopathie verdächtig waren. Während diese Befunde die Möglichkeit einer gewissen Komponente einer chronischen aktiven Antikörper-vermittelten Abstoßung aufwerfen, ist der Grad der mesangialen Sklerose signifikant weiter fortgeschritten, als es typischerweise bei diesen relativ milden Antikörper-vermittelten Veränderungen zu sehen wäre. Darüber hinaus war keine Mehrschichtung der Basalmembranen der peritubulären Kapillaren vorhanden und es gab keine mikrovaskuläre Entzündung. Wir können jedoch die Möglichkeit nicht ausschließen, dass eine chronische Antikörper-vermittelte Abstoßung für diese Biopsieveränderungen verantwortlich war. Darüber hinaus fehlten spenderspezifische Antikörper oder die Vorgeschichte früherer Abstoßungsepisoden, die einen laufenden Immunprozess unterstützen würden. Darüber hinaus wird bei der Transplantat-Glomerulopathie häufig eine fortschreitende Allotransplantat-Dysfunktion beobachtet, die bei diesem Patienten nicht beobachtet wurde.

Es bestand eine signifikante arterioläre Hyalinose. Dieser Befund kann bei diabetischer Nephropathie, Alter, chronischer Hypertonie sowie bei chronischer Calcineurin-Inhibitor-Therapie beobachtet werden. Die chronische Calcineurin-Inhibitor-Toxizität könnte auch ein Faktor bei den Veränderungen in dieser Biopsie sein, einschließlich der segmentalen Glomerulosklerose; Mesangiale Sklerose wird jedoch im Allgemeinen nicht als typisches Merkmal dieser Entität angesehen.

Andere Differentialdiagnosen für mesangiale Sklerose umfassen die Leichtketten-Ablagerungskrankheit, fibrilläre Glomerulopathie und eine andere esoterische Ablagerungskrankheit (z. B. Fibronectin-Glomerulopathie). Die Immunfluoreszenzstudien waren negativ, was eine Leichtkettenablagerungskrankheit, fibrilläre Glomerulopathie oder andere durch Immunkomplexe vermittelte Prozesse ausschließt. Die elektronenmikroskopischen Untersuchungen zeigten keine weiteren Ablagerungen oder Fibrillen. Eine Kongorot-Färbung wurde nicht durchgeführt; es waren jedoch keine anderen für Amyloidose verdächtigen Merkmale vorhanden. Zusätzlich war eine Serumproteinelektrophorese negativ für eine monoklonale Gammopathie. Bemerkenswerterweise waren die elektronenmikroskopischen Untersuchungen aufgrund von Paraffin-Wiederaufbereitungsartefakten leicht eingeschränkt.

Eine Einschränkung bei der Diagnose eines anormalen Glukosestoffwechsels in der routinemäßigen klinischen Praxis besteht darin, dass tägliche Schwankungen der Glukose unter Verwendung von Hämoglobin A1c möglicherweise nicht erfasst werden. Daher ist es möglich, dass bei unserem Patienten eine vorübergehende Hyperglykämie unentdeckt aufgetreten ist, die zu den pathologischen Veränderungen in der Niere beigetragen hat. Ein Fallbericht beschrieb einen Patienten mit Nierenbiopsiebefunden, die mit einer diabetischen Nephropathie kompatibel waren, mit eingeschränkter Glukosetoleranz, aber ohne offenen Diabetes, aber eine kontinuierliche Glukoseüberwachung ergab später eine Hyperglykämie, die die Kriterien für Diabetes erfüllte [12].

Wir berichten über einen ungewöhnlichen Fall von mesangialer Sklerose, der einer diabetischen Nephropathie ähnelt, bei einem Patienten mit Typ-1-Diabetes, der erfolgreich behandelt wurdePankreas-Nierentransplantationmit ausgezeichneter Pankreas-Allotransplantatfunktion, langfristiger Aufrechterhaltung der Normoglykämie, wie durch Hämoglobin A1c nachgewiesen, und insulinunabhängig.

Cistanche ist gut fürPankreas-Nieren-Transplantation

Abkürzungen

SPK: Simultane Pankreas-Nierentransplantation; PTA: Pankreastransplantation allein; ESKD: Nierenerkrankung im Endstadium; eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate; GBM: Glomeruläre Basalmembran; BMI: Body-Mass-Index

Danksagungen

Unzutreffend.

Autorenbeiträge

BB sammelte klinische Informationen und verfasste das Manuskript. JZ interpretierte den pathologischen Befund der Nierenbiopsie. GL, MP, JY waren aktiv an der klinischen Versorgung des Patienten beteiligt. BB, JZ, GL, GD, JY haben den Entwurf überprüft und kritische Änderungen für den intellektuellen Inhalt vorgenommen. AP unterstützte klinische Datenerfassung. Alle Autoren haben das endgültige Manuskript gelesen und genehmigt.

Finanzierung

Keiner.

Verfügbarkeit von Daten und Materialien

Alle während dieser Studie generierten oder analysierten Daten sind in diesem veröffentlichten Artikel enthalten.

Verweise
1. Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DE, Goetz FC, Mauer M. Umkehrung von Läsionen der diabetischen Nephropathie nach Pankreastransplantation. N Engl. J Med. 1998;339(2):69–75.
2. Fioretto P, Mauer SM, Bilous RW, Götz FC, Sutherland DE, Steffes MW. Auswirkungen einer Pankreastransplantation auf die glomeruläre Struktur bei insulinpflichtigen Diabetikern mit eigener Niere. Lancet (London, England). 1993;342(8881):1193–6.
3. Nyumura I., Honda K., Babazono T., Taneda S., Horita S., Teraoka S., et al. Eine langfristige Prävention der diabetischen Nephropathie bei einem Patienten mit Typ-1-Diabetes nach gleichzeitigerPankreasundNierentransplantation.Klinikum Transpl. 2009;23(Ergänzung 20):54–7.
4. Owda AK, Abdallah AH, Haleem A, Hawas FA, Mousa D, Fedail H, et al. De-novo-Diabetes mellitus beiNiereAllotransplantate: noduläre Sklerose und diffuse Glomerulosklerose, die zu Transplantatversagen führen. Nephrol Dial-Transplantation. 1999;14(8):2004–7.
5. Barbosa J, Steffes MW, Sutherland DE, Connett JE, Rao KV, Mauer SM. Wirkung der glykämischen Kontrolle auf frühe diabetische Nierenläsionen. Eine 5--jährige randomisierte, kontrollierte klinische Studie mit Insulin-abhängigen diabetischen Nierentransplantatempfängern. JAMA. 1994;272(8):600–6.
6. Kim Y, Kim DI, Shim JR, Lee TB, Yang KH, Ryu JH, et al. Fortschreiten der diabetischen Nephropathie nach erfolgreicher Pankreastransplantation allein: ein Fallbericht. Koreanische J-Transplantation. 2019;33(4):146–52.
7. Chan JY, Cole E, Hanna AK. Diabetische Nephropathie und proliferative Retinopathie mit normaler Glukosetoleranz. Diabetes-Behandlung. 1985;8(4):385–90.
8. Biesenbach G, Hommer K, Stadler G, Kramar R, Syré G, Zazgornik J. „Diabetische“ proliferative Retinopathie und noduläre Glomerulosklerose ohne Diabetes mellitus. Dtsch Med Wochenschr. 1988;113(50):1968–71.
9. Markowitz GS, Lin J, Valeri AM, Avila C, Nasr SH, D'Agati VD. Die idiopathische noduläre Glomerulosklerose ist eine eigenständige klinisch-pathologische Entität, die mit Bluthochdruck und Rauchen in Verbindung steht. Hum Pathol. 2002;33(8):826–35.
10. Nasr SH, D'Agati VD. Noduläre Glomerulosklerose beim nichtdiabetischen Raucher. J. Am. Soc. Nephrol. 2007;18(7):2032–6.
11. López-Revuelta K, Abreu AA, Gerrero-Márquez C, Stanescu RI, Marín MI, Fernández EP. Diabetische Nephropathie ohne Diabetes. J Clin. Med. 2015;4(7):1403–27.

12. K. Nishihama, T. Nakai, K. Kanai, T. Sugiyama, H. Kosato, N. Oka et al. Ein Fall von „versteckter“ diabetischer Nephropathie, diagnostiziert durch eine Kombination aus Nierenbiopsiebefunden und einem kontinuierlichen Glukoseüberwachungssystem. CEN Case Rep. 2015;4(1):101–5