Fortschritte bei Neuromonitoring und Neuroprotektion für die Aortenbogenchirurgie Teil 2

Das Hinzufügen von retrograder zerebraler Perfusion zu DHCA hat zu gleichwertigen Ergebnissen wie ACP mit MHCA geführt. Eine Reihe von 376 Patienten, die sich wegen einer nicht präparierenden Erkrankung einer Hemiarchrekonstruktion mit kurzen HCA-Zeiten (durchschnittlich 22 Minuten) unterzogen, verglich MHCA þ ACP mit DHCA þ RCP und stellte keinen Unterschied in der 30-Tagesmortalität oder Schlaganfall fest.

Die retrograde zerebrale Perfusion ist eine seltene Störung, die dazu führt, dass der Blutfluss im Gehirn in die entgegengesetzte Richtung fließt. Diese Krankheit beeinträchtigt normale Gehirnfunktionen, einschließlich Gedächtnis und Denkfähigkeit. Während die retrograde zerebrale Perfusion das Gedächtnis beeinträchtigt, kann sie durch proaktive Ansätze überwunden werden.

Zunächst einmal ist es das Wichtigste, eine positive Einstellung zu bewahren. Wir sollten uns auf das Wissen konzentrieren, das wir bereits beherrschen und das unser Gedächtnis stimulieren kann. Gleichzeitig sollten wir uns auch aktiv neues Wissen aneignen, was auch bei der Verbesserung des Gedächtnisses sehr hilfreich ist.

Zweitens kann das Lernen auf vielfältige Weise das Gedächtnis verbessern. Beispielsweise kann das Lernen auf verschiedene Arten wie Lesen, Anhören von Vorlesungen und Ansehen von Videos das Gedächtnis effektiv verbessern. Verschiedene Lernmethoden können unser Gehirn vollständig stimulieren und uns helfen, uns Wissen besser zu merken.

Darüber hinaus ist auch ein gesunder Lebensstil sehr wichtig. Mehr Sport zu treiben, auf die Ernährung zu achten und gute Schlafgewohnheiten beizubehalten, kann zur Verbesserung des Gedächtnisses beitragen. Diese gesunde Lebensweise kann die Fähigkeit des Gehirns, Sauerstoff und Nährstoffe aufzunehmen, verbessern und so zu einer gesunden Gehirnfunktion beitragen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die retrograde Gehirndurchblutung zwar das Gedächtnis beeinträchtigt, wir sie jedoch durch eine optimistische Einstellung, verschiedene Lernmethoden und einen gesunden Lebensstil überwinden können. Die Verbesserung des Gedächtnisses kann uns nicht nur dabei helfen, Wissen besser zu lernen und zu beherrschen, sondern auch unsere Lebensqualität im täglichen Leben verbessern. Es ist ersichtlich, dass wir das Gedächtnis verbessern müssen, und Cistanche deserticola kann das Gedächtnis erheblich verbessern, da Cistanche deserticola auch das Gleichgewicht von Neurotransmittern regulieren kann, beispielsweise durch die Erhöhung des Acetylcholin- und Wachstumsfaktorspiegels. Diese Stoffe sind sehr wichtig für das Gedächtnis und das Lernen. Darüber hinaus kann Cistanche deserticola auch die Durchblutung verbessern und die Sauerstoffversorgung fördern, wodurch sichergestellt werden kann, dass das Gehirn ausreichend Nährstoffe und Energie erhält, wodurch die Vitalität und Ausdauer des Gehirns verbessert werden.

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Allerdings war MHCA þ ACP mit kurzen Cross-Clamp- und kardiopulmonalen Bypass-Zeiten sowie einem geringeren Transfusionsbedarf verbunden.27

In ähnlicher Weise verglich eine Untersuchung von 8169 Patienten, die sich einem elektiven Totalbogenersatz unterzogen, ACP (bei 24,2 °C) mit RCP (bei 21,2 °C) und fand keinen Unterschied in der Mortalität, Schlaganfall oder vorübergehenden neurologischen Störung, obwohl die Verwendung niedrigerer Temperaturen mit RCP mit einer längeren Zeit verbunden war Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation.5

Eine kürzlich durchgeführte kleine prospektive Studie mit 20 Patienten, die sich einem elektiven Hemiarchersatz unterzogen, randomisierte die Patienten entweder zu DHCA þ RCP (14,1 C-20 C) oder MHCA þ ACP (20 C-28 C) und fand keine Unterschiede in Cross-Clamp, Herz-Lungen-Bypass oder HCA-Zeiten.

Die klinischen Ergebnisse einschließlich Schlaganfall, vorübergehender ischämischer Attacke, vorübergehender neurologischer Dysfunktion, neurologische Beurteilung durch einen Neurologen und neurokognitive Defizite, wie durch eine computergestützte kognitive Beurteilung beurteilt, waren alle gleichwertig. Die Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte jedoch bei 100 % der Patienten in der MHCA-ACP-Gruppe ischämische Läsionen, aber nur 45 % der DHCA-RCP-Gruppe wiesen Läsionen auf. Bemerkenswert ist, dass die MRT-Befunde weder durch eine klinische neurologische Untersuchung noch durch neurokognitive Tests erkannt wurden.

Die Autoren gehen davon aus, dass die erhöhten MRT-Befunde entweder auf die Manipulation und Abklemmung der Innominate- oder Karotisgefäße während der Kanülierung bei ACP oder auf grundlegende Unterschiede bei den Embolieereignissen zwischen ACP und RCP zurückzuführen sein könnten.28

Diese Unterschiede würden die Verwendung von RCP bei DeepHCA unterstützen, aber eine weit verbreitete Anpassung für alle Aortenbogenoperationen wird durch die allgemein akzeptierte Annahme eingeschränkt, dass RCP bei längeren Eingriffen weniger metabolische Unterstützung bietet, obwohl die Kreislaufstillstandszeiten in dieser Studie kurz waren (19-21 Minuten). im Durchschnitt).5,29
Angesichts der Variabilität der Patientenpopulation, der Krankheitsart, der Kreislaufstillstandszeiten und sogar der Zieltemperaturen zwischen Studien, in denen Hypothermie- und Perfusionsstrategien verglichen werden, ist es schwierig, relative Ergebnisse auf verschiedene Populationen zu extrapolieren, und Trends müssen anhand von Studien ermittelt werden.

DHCA allein hat sich bei kurzen Kreislaufstillstandszeiten als sicher erwiesen, aber zwischen 25 und 50 Minuten beginnen die neurologischen Schädigungs- und Sterblichkeitsraten zu steigen.

Im Allgemeinen wird in der Expertenmeinung die Verwendung von DHCA mit RCP für mittelfristige Fälle aufgrund der einfachen Kanülierung und theoretischen retrograden Spülung von Embolierückständen bevorzugt, während bei längeren Fällen aufgrund der besseren Stoffwechselunterstützung entweder DHCA oder MHCA in Kombination mit ACP verwendet wird.29,30Diese neuroprotektive Strategien sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

GEFRORENER ELEFANTENRÜSSEL (FET)

Patienten, die einen gleichzeitigen Eingriff an der proximalen absteigenden Aorta mit der FET-Technik benötigen, sind eine besondere Gruppe von Bogenpatienten. Bei diesen Verfahren handelt es sich um eine Off-Label-Verwendung von Geräten, da keines von ihnen über eine Zulassung der Food and Drug Administration für diese Anwendung verfügt.

Aufgrund des bekannten Risikos einer Rückenmarksverletzung wenden wir dieses Verfahren selektiv bei Patienten mit viszeraler Malperfusion oder echter Lumenkompression an, insbesondere bei jüngeren Patienten. Eine gepoolte Analyse von 3154 Patienten, die sich der FET-Technik unterzogen, ergab eine Rate von Rückenmarksischämien in Höhe von 4,7 %.31 Diese Raten stimmen mit den Erfahrungen unseres eigenen Zentrums mit FET überein (4,1 %).32
Bei komplexer Pathologie der distalen Aorta besteht unser bevorzugter Ansatz nun darin, die A. innominata und die linke Halsschlagader zu entzweigen und die Aorta auf Höhe der linken Arteria subclavia (Zone 2) zu ersetzen, wodurch eine Zone 0 proximale Landezone für die spätere endovaskuläre Stentgraft-Einbringung entsteht mit einem verzweigten Gerät der linken Schlüsselbeinarterie oder Abdeckung der linken Schlüsselbeinarterie nach einem Bypass von der Halsschlagader zur Schlüsselbeinarterie. Für eine erweiterte Abdeckung der Brustaorta können Rückenmarksschutzstrategien die Drainage von Liquor und die Überwachung sensorischer oder motorischer Potenziale umfassen.33

OPERATIONSTECHNIK UND WAHL DER KANULIERUNGSSTELLE
Es gibt erhebliche Unterschiede bei den Kanülierungstechniken zwischen den Zentren. Insgesamt ist in den letzten 20 Jahren ein Rückgang bei der Nutzung der Oberschenkelarterie zu verzeichnen, da Bedenken bestehen, dass Emboli aus der absteigenden Aorta in das Gehirn gelangen könnten.

In einer Metaanalyse von 4.476 Patienten aus dem Jahr 2014 wurde versucht, die periphere Kanülierung (durch die Oberschenkelarterie) mit der zentralen Kanülierung (definiert als direkte Aorten-, Innominate-, rechte Axillar- oder rechte Subclavia-Kanülierung) zur Einleitung eines kardiopulmonalen Bypasses zu vergleichen.

Es gab einen signifikanten Zusammenhang zwischen der zentralen Kanülierung und einer verringerten Krankenhaussterblichkeit sowie einem verringerten dauerhaften neurologischen Defizit.34 Laut einer Studie des International Registry of AcuteAortic Dissection (Internationales Register für akute Aortendissektion) hat sich die Kanülierung der rechten Achselarterie in vielen Zentren als bevorzugte Technik herausgestellt.9 Dies erfordert einen separaten Hautschnitt und häufig die Anastomose eines Seitentransplantats, was zusätzliche Zeit und das Risiko von Blutungen und Lymphozelenbildung mit sich bringt. In unserem Zentrum bevorzugen wir für die meisten Aortenbogenreparaturen die direkte Aortenkanülierung.

Dies ermöglicht eine einfache Umstellung auf RCP über den SVC. Bei akuter Dissektion bevorzugen wir nach wie vor die direkte Kanülierung der Aorta mittels einer Seldinger-Technik, wobei wir idealerweise epiaortales und transösophageales Echo zur Führung in das wahre Lumen nutzen. Wir haben hervorragende Ergebnisse bei elektiven Aneurysmen mit kurzen alleinigen DHCA-Perioden gefunden(<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

ACP wird typischerweise mit einem Fluss von 8 bis 10 ml/kg/min über ein Y-förmiges Glied außerhalb der kardiopulmonalen Bypass-Arterienleitung abgegeben. ACP kann peripher, durch direkte Kanülierung oder durch Anastomose eines Transplantatseitenzweigs, an die Arteria axillaris oder initiiert werden Halsschlagader.35,36 Alternativ kann die unbenannte oder linke Halsschlagader direkt über einen intrathorakalen Zugang kanüliert werden. Es gibt keine Literatur, die die Ergebnisse dieser unterschiedlichen Strategien vergleicht. Wir vermeiden jedoch die direkte Kanülierung von Archostien, da wir befürchten, dass atherosklerotische Ablagerungen und Luft eindringen könnten.

Derzeit läuft eine randomisierte, kontrollierte Studie, in der zerebrale MRT-Befunde bei Patienten verglichen werden, die sich einer ACP mittels innominater Kanülierung mit einer Kanülierung der rechten Achselhöhle unterziehen.37 Wenn eine Kanülierung der Achselarterie mit MHCA und ACP durchgeführt wird, ist es wichtig, die zerebrale Oximetrie und den arteriellen Druck mit bilateralen radialen arteriellen Überwachungsleitungen zu überwachen. Anatomische Studien haben gezeigt, dass ein unvollständiger Willis-Zirkel bei 14–17 % der Patienten zu einer unzureichenden Perfusion der linken Hemisphäre führen kann, wenn die rechte Arteria axillaris für die zerebrale Perfusion verwendet wird.38

Ein Abfall der linksseitigen Hirnsättigung kann durch eine erhöhte Hirndurchblutung oder durch direkte Kanülierung der linken Halsschlagader mit einer separaten Kanüle behoben werden. Alternativ kann der Patient wieder auf einen kardiopulmonalen Bypass mit weiterer Kühlung auf DHCA gesetzt werden.16 Das Thema unilaterale vs. bilaterale ACP bleibt in der Literatur ein Streitpunkt. Es wurde gezeigt, dass die zerebrale Durchblutung mit der Zeit allmählich abnimmt und dies innerhalb des Gehirns heterogen geschieht, wodurch bestimmte Regionen anfälliger für Ischämie werden.

Eine Ameta-Analyse von 3548 Patienten ergab niedrige Raten neurologischer Verletzungen sowohl für DHCA þ RCP als auch MHCA þ ACP, aber es gab deutlich längere Perfusionszeiten bei bilateraler zerebraler Perfusion, was darauf hindeutet, dass Chirurgen für ACP-Zeiten über 40 bis 50 Minuten bilaterale ACP wählten.39 Eine Studie aus dem Jahr 2017 Bei 203 Patienten, die sich wegen einer Typ-A-Dissektion einem Totalbogenersatz unterzogen, wurde ebenfalls kein signifikanter Unterschied zwischen unilateraler und bilateraler ACP in Bezug auf Mortalität oder neurologische Schädigung festgestellt, jedoch eine nicht signifikante Verringerung der Mortalität im Zusammenhang mit bilateraler ACP.40

Die anschließende Analyse dieser Studie veranlasste einige Autoren, angesichts des minimalen zusätzlichen Risikos die bilaterale ACP zu bevorzugen.3 Eine retrospektive Überprüfung aus dem Jahr 2019, in der unilaterale mit bilateraler ACP verglichen wurde, ergab einen Zusammenhang zwischen bilateraler ACP und einem verbesserten Gesamtüberleben innerhalb der Untergruppe von Patienten, die eine ACP-Dauer von 50 Minuten oder länger benötigten. 41 Eine weitere retrospektive Überprüfung aus dem Jahr 2019, in der die beiden Techniken verglichen wurden, ergab ebenfalls keine signifikanten Unterschiede in den Ergebnissen, obwohl die 5--Jahresüberlebensrate in der Gruppe, die sich einer einseitigen ACP unterzogen hatte, moderat verbessert war.42

Diese Ergebnisse lassen sich möglicherweise nicht angemessen auf alle Patienten extrapolieren, die sich einer Aortenbogenoperation unterzogen, da grundlegende Unterschiede zwischen den beiden Patientengruppen bestanden: Diejenigen, die sich einer bilateralen zerebralen Perfusion unterzogen, unterzogen sich eher einem Bogenersatz in Zone 2 oder Zone 3 und hatten längere Cross-Clamp-Zeiten. längere Kreislaufstillstandszeiten und niedrigere Unterkühlungstemperaturen. Unabhängig davon, ob unilaterale oder bilaterale ACPis gewählt werden, empfehlen wir dringend, die bilaterale Zerebraloximetrie intraoperativ zu überwachen, um die Angemessenheit der zerebralen Perfusion zu bestimmen.

Wenn schließlich eine Debranching des Aortenbogens durchgeführt wird, kann das Innominat während der linken Karotidanastomose perfundiert werden. Zu diesem Zeitpunkt kann problemlos eine bilaterale Perfusion eingeleitet werden, wodurch die Dauer der einseitigen ACP begrenzt wird.

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