Neue Fortschritte beim Blutphosphatmanagement bei nicht dialysepflichtigen CKD-Patienten
Dec 23, 2022
Chronische Nierenerkrankung – Mineral- und Knochenstoffwechselanomalien (CKD-MBD) ist eine der häufigsten schwerwiegenden Komplikationen bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD), und ihre Behandlung ist entscheidend für die Langzeitprognose von CNI-Patienten. Die „Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Mineral and Bone Abnormalities in Chronic Kidney Disease in China“ von 2019 weisen deutlich darauf hin, dass CKD-MBD die Inzidenz von Frakturen und kardiovaskulären und zerebrovaskulären Komplikationen reduzieren muss, indem das Serum-Calcium, -Phosphor, -Nebenschilddrüsen-Serum des Patienten kontrolliert wird Hormon (PTH) und andere Indikatoren, um das langfristige Ziel zu erreichen, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern und die Sterblichkeit zu senken [1].
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Das Serum-Phosphat-Management gilt seit langem als Schlüsselelement im Management von CKD-MBD [2]. Mitte des Jahres 2022 haben wir Professor Peng Hui vom Third Affiliated Hospital der Sun Yat-sen University eingeladen, um die neuesten Fortschritte beim Blutphosphatmanagement von nicht dialysepflichtigen CKD-Patienten im ersten Halbjahr 2022 zu überprüfen.
1 Hyperphosphatämie ist ein unabhängiger Risikofaktor für das Fortschreiten einer chronischen Nierenerkrankung und kardiovaskuläre Ereignisse
Analyse der NEPHRONA-Kohortenstudie|CKD-Patienten ohne Vorgeschichte einer kardiovaskulären Erkrankung|2445 Fälle
Forschungszwecke und Methoden: Eine Kohortenstudie umfasste 2445 Patienten im CKD-Stadium 3-5D ohne kardiovaskuläre Vorgeschichte aus der NEPHRONA-Kohortenstudie (950 Fälle im Stadium 3, 612 Fälle im Stadium 4, 195 Fälle im Stadium 5 und 688 Fälle). bei Dialyse). Multivariate logistische und konkurrierende Risikomodell-Regressionsanalysemethoden wurden verwendet, um die unabhängigen Risikofaktoren für das Fortschreiten der chronischen Nierenerkrankung (2- Jahre Nachbeobachtungszeit) oder kardiovaskuläre Ereignisse (CVE) (4- Jahre Nachbeobachtungszeit) zu analysieren Zeit)[3].
Ergebnisse: Nach 2 Jahren entwickelten 301 Patienten eine CNI-Progression, Hyperphosphatämie machte 34,3 % der CNI-Progression und 7,8 % der Nicht-CNI-Progression aus, Odds Ratio (OR) 6,16 [95-Prozent-Konfidenzintervall (KI) 4.{{11} }.68, P<0.001]; during the 4-year follow-up, 203 patients developed CVE, and hyperphosphatemia accounted for 36% of those with CVE, and 28.3% of those without CVE. OR 2.00 (95%CI 1.49-2.67, P<0.001). Hyperphosphatemia is an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE. In addition, secondary hyperparathyroidism (SHPT) is also an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE [3].
Odds Ratio (OR) von sekundärem Hyperparathyreoidismus (SHPT), Hyperkalzämie und Hyperphosphatämie in einem logistischen Modell des Fortschreitens einer chronischen Nierenerkrankung. Modell 1: Analyse mit drei Variablen. Modell 2: Adjustiert für Alter und Geschlecht. Modell 3: Angepasst an Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index, Diabetes, Bluthochdruck, Raucherstatus und Proteinurie.
Cardiovascular Event (CVE) Hazard Ratios (HR) für sekundären Hyperparathyreoidismus, Hyperkalzämie und Hyperphosphatämie in einem konkurrierenden Risikomodell. Modell 1: Analyse mit drei Variablen. Modell 2: Adjustiert für Alter und Geschlecht. Modell 3: Angepasst an Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index, Diabetes, Bluthochdruck, Dyslipidämie, Raucherstatus, Stadium der chronischen Nierenerkrankung und 25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel.
2 Kann Phosphat nicht reduzieren, kann aber Indikatoren wie urämische Toxine und atherosklerotische Toxine bei nicht dialysepflichtigen CKD-Patienten verbessern und steht in engem Zusammenhang mit der Compliance
Die Leitlinien empfehlen, dass Nicht-Dialyse-CKD-Patienten das 2D-Prinzip der Phosphatreduktion mit diätetischer Phosphatkontrolle (Diät) und angemessener Auswahl von Phosphatbindern (Medikamente) anwenden sollten[1]. Eine phosphatreduzierte Diät ist der Eckpfeiler des Phosphatmanagements im Blut von CNE-Patienten und eines der wichtigsten Mittel zur Reduzierung von Phosphat bei nicht dialysepflichtigen CNI-Patienten. Die Umsetzung ist jedoch voller Herausforderungen, darunter Compliance, genaue Bewertung des Phosphorgehalts in Lebensmitteln und Mangelernährung. , hat derzeit wenig Einfluss auf die Kontrolle des Blutphosphats bei Patienten mit fortgeschrittener CKD [1]. Neue Forschungsergebnisse zeigen erneut, dass eine proteinarme Ernährung die Indikatoren für urämische Toxine und atherogene Toxine bei nicht dialysepflichtigen CKD-Patienten verbessern kann und eng mit der Therapietreue zusammenhängt.
Klinische Studie zur eiweißarmen Ernährung|schwere CNI-Patienten ohne Dialyse|57 Fälle
Forschungszwecke und Methoden: Eine klinische Studie umfasste 57 Nicht-Dialysepatienten mit schwerer chronischer Nierenerkrankung [geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) 6-25 ml/min/1,73 m2], die eine eiweißarme Diät erhielten (0 0,6 g Protein/kg Zielgewicht) für 2 Monate, Adhärenz (Adhärenz) und Konsistenz (Konkordanz) des Patienten bewerten und ernährungsbezogene Indikatoren beobachten [Blutfette, Blutphosphat, normalisierte Proteolyserate (nPCR) usw.], Urämie Toxine [Gesamtschwefelsäure-Änderungen in den Spiegeln von p-Cresol (PCS) und freiem PCS, Gesamtindoxylsulfat (IS) und freiem IS] und atherogenes Toxin [Lipoprotein-assoziierte Phospholipase A2 (Lp-PLA2)] [4].
Forschungsergebnisse: Nach 2 Monaten eiweißarmer Diät nahmen nPCR, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Gesamtcholesterin und Triglyceride bei allen Patienten signifikant ab, während sich der Blut-Phosphor nicht signifikant veränderte; der Gehalt an freiem PCS nahm bei den Anhängern signifikant ab; die Konsistenz war hoch Die Spiegel von Lp-PLA2, Gesamt-PCS, freiem PCS und Gesamt-IS nahmen bei Patienten mit niedriger Konsistenz ab, während die Spiegel von Lp-PLA2 und Gesamt-PCS bei Patienten mit niedriger Konsistenz anstiegen [4].
Eine proteinarme Ernährung verbessert urämische und atherogene Toxine bei nicht dialysepflichtigen CKD-Patienten, jedoch nur bei Patienten mit hoher Compliance und Konsistenz.
3 Phosphorbinder
Die chinesischen CKD-MBD-Richtlinien empfehlen, die Verwendung von kalzium- und phosphathaltigen Bindemitteln einzuschränken, und empfehlen nicht kalzium- und phosphathaltige Bindemittel als Mittel der ersten Wahl. In der klinischen Praxis häufig verwendete nicht-calciumhaltige Phosphatbinder sind hauptsächlich Sevelamer und Lanthancarbonat. Gegenwärtig weist Lanthancarbonat in China nicht auf Nicht-Dialysepatienten hin. In der ersten Hälfte dieses Jahres veröffentlichten kalziumfreie Phosphatbinder wichtige Studien zur Langzeitprognose von nicht-dialysepflichtigen CKD-Patienten. Als nächstes werden wir eine Bestandsaufnahme nach der anderen machen.
3.1 Zwei neue Belege für den langfristigen Nutzen von Sevelamer bei nicht dialysepflichtigen CKD-Patienten wurden hinzugefügt
PECERA-Studie｜Prospektive, multizentrische, offene Kohortenstudie｜CNE-Stadium ohne Dialyse 4-5|966 Fälle
Forschungszwecke und -methoden: Eine 3--jährige prospektive multizentrische offene Kohortenstudie mit 966 nicht dialysepflichtigen erwachsenen Patienten im CKD-Stadium 4-5 verglich Calcium- und/oder Nicht-Calcium-Phosphatbinder im Hinblick auf das Gesamtrisiko Sterblichkeitsleistungen. 515 Patienten (53 Prozent) erhielten Phosphatbinder, 37 Prozent verwendeten kalziumhaltige Phosphatbinder (n=360), 11 Prozent verwendeten kalziumfreie Phosphatbinder (n=111) und 5 Prozent verwendeten eine Kombination von beiden (n=360). =44), von denen Sevelamer der einzige kalziumfreie Phosphatbinder war, der während des Studienzeitraums verschrieben wurde.
Ergebnisse: Mit Sevelamer behandelte Patienten hatten eine signifikante Reduzierung der Gesamtmortalität um 53 Prozent [Hazard Ratio (HR) 0,47, 95-Prozent-KI 0,27-0,84], wohingegen bei Patienten, die mit Kalziumphosphatbindern behandelt wurden, keine signifikante Reduktion beobachtet wurde (HR {{10}},77, 95-Prozent-KI 0,57-1,03) [5]. Studien haben gezeigt, dass Sevelamer das Risiko einer Gesamtmortalität bei nicht dialysepflichtigen CKD-Patienten mit Hyperphosphatämie verringern kann.
Große retrospektive reale Kohortenstudie|Nicht-Dialyse-CKD-Stadium 1-5|9047 Fälle
Forschungsziele und -methoden: Eine retrospektive reale Kohortenstudie mit 9047 Erwachsenen mit nicht dialysepflichtiger CKD-Hyperphosphatämie, die Sevelamer oder kalziumhaltige Phosphatbinder (CPB) erhielten, wurde in die Optum Clinformatics® Administrative Claims Database in den Vereinigten Staaten aufgenommen. Für die Patienten wurde die 1:1-Propensity-Score-Matching-Methode (PSM) verwendet, um die Unterschiede in Störvariablen zwischen den Gruppen zu korrigieren. Nach PSM gab es 2399 Patienten in der Sevelamer-Gruppe und der CPB-Gruppe, und die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 1032,1 ± 985,9 Tage. Der primäre Endpunkt ist die Nierenersatztherapie (RRT, einschließlich Hämodialyse, Peritonealdialyse und Nierentransplantation), und die sekundären Endpunkte sind schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse (MACE, einschließlich Tod aller Ursachen, akuter nicht tödlicher Myokardinfarkt, Schlaganfall), MACE plus (einschließlich MACE, instabiler Angina pectoris und Herzinsuffizienz) und Tod aller Ursachen[6]
Ergebnisse: Während der Nachbeobachtungszeit von {{0}} Jahren reduzierte Sevelamer die RRT-Inzidenz bei nicht dialysepflichtigen CKD-Patienten signifikant um 16 Prozent (HR 0.84, 95-Prozent-KI 0. 79-0.91, S<0.001), compared with calcium-phosphate binders. The reduction in the incidence of MACE and MACE+ was 9% (HR 0.91, 95%CI 0.84-0.99, P=0.0249) and 12% (HR 0.88, 95%CI 0.81-0.95, P= 0.0009) respectively [6].
Studien haben gezeigt, dass Sevelamer den Einsatz einer Nierenersatztherapie bei CKD-Patienten deutlich reduzieren und das Auftreten schwerer kardiovaskulärer Ereignisse verringern kann.
3.2 Der langfristige Nutzen von Lanthancarbonat bei nicht dialysepflichtigen CKD-Patienten erbrachte keine positiven Ergebnisse
IMPROVE-CKD-Studie｜Multizentrische, randomisierte, doppelblinde, kontrollierte Studie|CNE-Phase 3b~4|278 Fälle
Research endpoint: A multi-center, randomized double-blind trial, including 278 patients with CKD stage 3b~4 with blood phosphorus >1,00 mmol/L, wurden zufällig der Lanthancarbonat-Gruppe (500 mg/Zeit, 3-mal täglich; n=138) oder der Placebo-Gruppe (n=140) zugeteilt für 96 Wochen. Der primäre Endpunkt war die Karotis-femorale Pulswellengeschwindigkeit (PWV) [7]. Relevante Forschungsergebnisse wurden im Jahr 2020 veröffentlicht, und in diesem Jahr wurde die neueste Post-hoc-Analyse mit dem Gehalt an Calciumproteinpartikeln (CPP) als Forschungsendpunkt veröffentlicht [8].
Forschungsergebnisse: Bei Nicht-Dialysepatienten mit fortgeschrittener CKD mit Normophosphatämie gab es im Vergleich zu Placebo keinen signifikanten Unterschied bei den PWV- und Serum-Phosphatspiegeln nach 96-wöchiger Behandlung mit Lanthancarbonat[7] und es gab keine Veränderung beim CPP[8] .
Studien haben gezeigt, dass Lanthancarbonat die PWV- und Blutphosphatwerte bei Nicht-Dialysepatienten nicht signifikant verbessert hat, und es wird weitere Forschung erwartet.
Zusammenfassung
CKD-MBD muss die Inzidenz von Frakturen und kardiovaskulären und zerebrovaskulären Komplikationen durch das Management von Serumkalzium, Phosphor, PTH und anderen Indikatoren bei Patienten reduzieren, um das langfristige Ziel zu erreichen, die Lebensqualität von Patienten zu verbessern und zu reduzieren Todesgefahr. Hyperphosphatämie ist der Schlüssel zum Management von CKD-MBD.
In diesem Jahr bestätigte eine neue Studie, die in Nephrology Dialysis Transplantation veröffentlicht wurde, erneut, dass Hyperphosphatämie ein unabhängiger Risikofaktor für das Fortschreiten von CKD und kardiovaskuläre Ereignisse ist und dass der frühzeitigen Behandlung von Blutphosphat in der klinischen Arbeit Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte.
Die langfristigen Vorteile einer phosphatreduzierten Diät bei nicht dialysepflichtigen CKD-Patienten sind umstritten. Die chinesischen CNE-MBD-Leitlinien weisen darauf hin, dass die Einschränkung der Phosphataufnahme über die Nahrung ein wichtiges Mittel zur Reduzierung des Phosphatspiegels bei CNI-Patienten ohne Dialyse ist, aber gemäß der vorhandenen Evidenz nur geringe Auswirkungen auf die Phosphatkontrolle im Blut bei fortgeschrittenen CNE-Patienten hat. Und die diesjährige neu veröffentlichte klinische Studie hat erneut bestätigt, dass eine phosphatreduzierte Diät bei nicht dialysepflichtigen CNE-Patienten den Phosphatspiegel im Blut nicht senken kann und nur urämische Toxine und Atherosklerose bei nicht dialysepflichtigen CNE-Patienten mit hoher Compliance und Konsistenz verbessert. Ansammlung von Toxinen. Diese Studie legt nahe, dass in unserer klinischen Arbeit, wenn Patienten mit schlechter Compliance oder Non-Compliance erwartet werden, so bald wie möglich Phosphorbinder hinzugefügt werden sollten.
Aktuelle in- und ausländische Richtlinien empfehlen, den Einsatz von Calciumphosphat-Bindemitteln einzuschränken. Chinesische CKD-MBD-Richtlinien empfehlen nicht-kalziumhaltige Phosphatbinder als Mittel der ersten Wahl. Zu den in meinem Land gebräuchlichen kalziumfreien Phosphorbindern gehören Sevelamer und Lanthancarbonat. Derzeit hat nur Sevelamercarbonat Indikationen für nicht dialysepflichtige CKD-Patienten in China. Beide haben in diesem Jahr wichtige Studien zur Langzeitprognose von nicht dialysepflichtigen CKD-Patienten veröffentlicht. Darunter bestätigten jeweils zwei Studien zu Sevelamer, dass es im Vergleich zu Calciumphosphatbindern das Risiko der Gesamtmortalität, das Risiko einer RRT und das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse bei nicht dialysepflichtigen CKD-Patienten verringern kann. Die IMPROVE-CKD-Studie zu Lanthancarbonat hat noch keine positiven Ergebnisse erbracht.
für weitere Informationen:ali.ma@wecistanche.com