Nomenklatur für Nierenfunktion von KDIGO: Mängel der Terminologie Übermäßige Vereinfachung
Feb 24, 2022
Abstrakt
Die jüngsteNierenkrankheit: Improving Global Outcomes (KDIGO) Konsensuskonferenz schlug eine universelle Nomenklatur vor, in der gefordert wird: "Nierenkrankheit" (KD) auf jede Form vonNiereDysfunktion, unabhängig von der Ätiologie. Wir sind uns bewusst, dass die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate und das Urinalbumin:Kreatinin-Verhältnis in ihrer Anwendung auf das breite Spektrum von KD beschränkt sind. Es gibt jedoch zusätzliche In-vitro- und erweiterte Diagnoseoptionen, die helfen können, die zugrunde liegende Ursache der KD zu identifizieren und über Prognose und Management zu informieren. Während der übergreifende Nutzen der Verallgemeinerung von KD als medizinisches Problem im Screening und der Erkennung liegt, sind die Nachteile, die auf eine ungenaue Diagnose (d.h. unklare Prognose und Managementstrategie) zurückzuführen sind, beträchtlich. Schließlich sind die Begriffe "akut"Nierenschädigung" und "sich verschlechtern"Nierenfunktion" werden derzeit von Nephrologen und Kardiologen gleichermaßen synonym verwendet, und eine universelle Annahme eines Begriffs wird wahrscheinlich eine große Herausforderung darstellen. Um von größerem Nutzen zu sein, schlagen wir vor, KD als Ausgangspunkt zu verwenden und die Ätiologie und andere epigenetische Determinanten von Krankheiten weiterhin zu bewerten und zu charakterisieren.
Schlüsselwörter:Niere; Nierenfunktion; Kardiorenales Syndrom; Biomarker; Nierenkrankheit
CISTANCHE WIRD NIEREN- / NIERENERKRANKUNGEN VERBESSERN
Einleitung
Nierenkrankheit(KD) ist eine zunehmende und unterschätzte Erkrankung, die bei einem großen Teil der Patienten auftritt und überproportional diejenigen mit kardiovaskulären (CV) Komorbiditäten betrifft. Mitglieder derNierenkrankheit: Die Konsensuskonferenz zur Verbesserung der globalen Ergebnisse (KDIGO) schlug kürzlich vor, eine gemeinsame Nomenklatur für jede Form vonNiereDysfunktion [1]. Diese neue Bewegung entstand aufgrund der zunehmenden Beweise, dass ähnliche KD-Subtypen mit der gleichen oder einer ähnlichen diagnostischen und klinischen Bedeutung unterschiedlich bezeichnet und missverstanden werden [2]. Daher ist es die Hoffnung, dass die universelle medizinische Terminologie in KD das Gesundheitszustandswissen für Patienten mit diesen Beschwerden verbessern kann.
Lücken in der Terminologievereinfachung
Obwohl die Bemühungen um eine Standardisierung der Nomenklatur und Klassifizierung gelobt werden sollten, kann die Beibehaltung einiger Differenzierungsgrade am besten geeignet sein, um die breite Ätiologie und die pathophysiologischen Mechanismen zu erkennen, die zuNiereDysfunktion und Progression. Dies ist sowohl für akute als auch für chronische KD relevant, wobei die Trajektorien von verschiedenen KD-Subtypen, externen Merkmalen und Faktoren abhängen, die fürNiereWertminderung [3]. In der Tat bedeutet CKD verschiedene Reize, die von häufigen CV-Risikofaktoren einschließlich Genetik bis hin zu früheren infektiösen systemischen oder metabolischen Erkrankungen und chronischen hämodynamischen Veränderungen reichen. Innerhalb jeder dieser Determinanten können wir einen enormen Cluster pathogener Merkmale und potenzieller Behandlungsziele identifizieren [4, 5]. In der klinischen Praxis, die sich nur auf Kreatinin und glomeruläre Filtrationsrate (GFR) verlässt, wird CKD homogenisiert und ihre Diagnose / Inszenierung, Prognose und Management werden ungenau. Kreatinin und GFR sind beide Marker der letzten ZeitNierenschäden, nicht in der Lage, CKD in ihrem frühesten Stadium zu erkennen oder die genaue parenchymale tubuläre oder glomeruläre Schädigung zu identifizieren [6]. Daher sind Ärzte mit dem derzeitigen Ansatz machtlos, die Ursachen der hämodynamischen Störung zu identifizieren. Daher gibt es mehrere Fragen, die angesprochen werden müssen, welche Labor-Biomarker überwacht werden sollen, die genaue Prävalenz bei verschiedenen CV- und Stoffwechselerkrankungen in der realen Welt und die damit verbundene klinische Bedeutung. Das Konsensdokument der jüngsten KDIGO-Konferenz befürwortet GFR und Albuminurie als wesentlich. Dieser Ansatz enthält mehrere Fallstricke: (1) GFR und Albuminurie können sich je nach Behandlungsverlauf auf verschiedenen Trajektorien verschlechtern; (2) GFR spiegelt eine Dimension vonNierenfunktionVerschlechterung durch viele Auslöser verursacht und unterscheidet nicht die Quelle der primärenNierenschäden; Umgekehrt ist die Albuminurie hauptsächlich ein Marker für eine erhöhte glomeruläre Permeabilität und ein Versagen der tubulären Reabsorption; (3) Keiner der beiden Biomarker identifiziert die realenNierenschädennoch KD-Ätiologie (d.h. genetische, vaskuläre, toxische, metabolische, septische oder parenchymale Ätiologie) [7, 8]; (4) CKD und akute KD haben unterschiedliche Entwicklung, Zeitverläufe (langsam vs. plötzlich) und damit verbundene systemische und CV-Komplikationen; (5) Schließlich könnte die Annahme einer einheitlichen Nomenklatur die Gefahr einer fehlerhaften Einstufung und Prognose von Krankheiten mit sich bringen. In der Tat führt die Anwendung einer breiten Terminologie nicht unbedingt zu einem verbesserten Patientenbewusstsein. Tatsächlich werden die Patientenergebnisse weitgehend von der Patienten-Compliance bestimmt, die im Allgemeinen verbessert wird, wenn die Patienten ein starkes Verständnis ihres genauen Zustands haben.
CISTANCHE VERBESSERT DIE NIEREN- / NIERENFUNKTION
Zeitverlauf und Schweregradbewertung
In ihrem zusammenfassenden Dokument beabsichtigte KDIGO, die Begriffe "renal" und "Endphase"Nierenerkrankung" (ESRD) zugunsten vonNiereundNierenversagenbeziehungsweise. Umgekehrt glauben wir, dassrenalist ein angemessener Begriff, der in der Europäischen Union und den nordamerikanischen Ländern weit verbreitet ist, vor allem aufgrund des Einflusses der lateinischen Sprache. Vielleicht werden die Begriffe in den asiatischen und afrikanischen Ländern, in denen unterschiedliche Kulturen und Schreibweisen üblich sind, weniger verwendet. Die "renal" Die Diktion eignet sich weiterhin für die funktionelle Bewertung der KD während der zeitlichen Laborbewertung und in fortgeschritteneren KD-Phasen, in denen der Begriff "Versagen" zu grob erscheint und den KD-Schweregrad nicht angemessen darstellt [9].Nierenversagenkann verschiedene klinische Manifestationen haben: Unfähigkeit, ein ausreichendes Urinvolumen zu produzieren, systemische Symptome (Schwäche, Schwindel, Asthenie und verminderte Belastungstoleranz), schlechte Lebensqualität oder sogar paucisymptomatisch bei Patienten mit langer KD-Anamnese und leichter Evolution. Umgekehrt definiert "ESRD" einen genauen Gesundheitszustand über Labor- und klinische Schwellenwerte (d. h. GFR).<15 ml/m2="" and="">renalB. Ersatztherapie). Insbesondere die Beschränkung auf GFR und Albuminurie fürNierenfunktionBewertung ignoriert andere Labormaßnahmen, die in der Lage sind, zu erkennenNiereStandortschäden. Bemerkenswert ist, dass frühere AKIN / RIFLE-Dokumente und wissenschaftliche Gesellschaften eine stärker integrierte Laborbewertungsplattform vorgeschlagen haben, die besonders im akuten Umfeld nützlich ist. Aufgrund ihrer diagnostischen und prognostischen Relevanz wurden einige dieser Biomarker (NAG, NGAL, KIM-1 und Cystatin C) für den Einsatz im chronischen Setting erweitert, um möglicherweise die primäreNierenschädenund das Fortschreiten der Krankheit zum Stillstand bringen [10]. Der andere Grund ist die breite Anwendung von "Niere" wird von den KDIGO-Konferenzteilnehmern befürwortet, ist seine Übereinstimmung mit histologischen und zellulären Fehlstellungen, die in der bioptischen Untersuchung rekrutiert werden. Theoretisch könnte dies klinische und pathologische Merkmale zusammenfassen. Leider stimmen die Ergebnisse dieser Bewertungen in der Praxis nicht immer überein. Zum Beispiel hat anatomische Unordnung eine schlechte Korrelation mitNierenfunktiongemessen an Albuminurie und GFR. Darüber hinaus haben schwere mikroskopische Veränderungen nur ein bescheidenes Verhältnis zur Produktionskapazität des Urins. Darüber hinaus befinden sich im Inneren des biopsierten Gewebes verschiedene Manifestationen und breite histologische Panels, die die Evolution vonNiereDysfunktion und Schweregrad [11]. Schließlich ist nur ein kleiner Prozentsatz der Patienten mit akutenNierenschädigung(AKI)/CKD werden bezeichnet fürNiereBiopsie; Ansonsten werden die meisten Probanden mit KD überwacht und ohne invasive Untersuchung behandelt. Aufgrund dieser Bedenken kann die extensive Verwendung von "KD" außerhalb der Nephrologie irreführend sein (Abb. 1).
Konflikt mit der Definition des kardiorenalen Syndroms
Die vollständige Streichung des Begriffs "renal" aus dieser Disziplin wird es versäumen, das Konzept der gegenseitigenrenalund Herzschäden beim CardiorenalSyndrom. Es ist allgemein anerkannt, dass hämodynamische Veränderungen aufgrund einer CV-Erkrankung zuNiereSchäden und funktionelle Beeinträchtigungen [12, 13]. Ebenso kann die zugrunde liegende KD Herzfunktionsstörungen sowie strukturelle Schäden induzieren. Diese bidirektionale Beziehung besteht sowohl in akuten als auch in chronischen Umgebungen, auch wenn morphologische Dysfunktion zu unterschiedlichen Zeiten auftritt. Somit ist die Ersetzung des gemeinsamen "kardiorenalen" Begriffs durch ein eindeutiges "Herz" und "Niere" scheint in der Praxis nicht von Vorteil zu sein. Über etwas hinausNiereund Durchblutungsstörungen, umfasst die komplexe kardioreale Achse mehrere Mechanismen, darunter Nephronverlust, tubuläre Schäden, Salz- und Wassereinlagerungen,renalStauung und Glomerulosklerose. Die Aktivierung des neuroendokrinen Systems ist ein weiteres Merkmal, das in beiden Organen im Spiel ist: in derNieren, beeinflusst es die Natrium- und Wasserresorption, die intrarenale Blutflussumverteilung, den reduzierten medullären Blutfluss, die Glomerulosklerose, die tubuläre Fibrose und die efferente und afferente arterielle Vasokonstriktion. Im Herzen erhöht es die kardiale Arbeitsbelastung und den Fülldruck, die systemische Vasokonstriktion und die Herzmasse und induziert Myokardinfibrose, endotheliale Dysfunktion und atherosklerotischen Prozess. Folglich haben Patienten mit schweren neurohormonellen Anomalien eher eine systemische Verstopfung, benötigen eine höhere harntreibende Dosis und haben eine höhere CV-Risikobelastung [3]. Mit anderen Worten, dierenalStörungen des kardiorenalen Syndroms können das Ergebnis einer systemischen und lokalen hämodynamischen Modifikation, einer intrarenalen Perfusionsveränderung und einer Parenchymschädigung sein. Daher kann KD in diesem Setting einfach kränkere Patienten mit fortgeschrittener refraktärer HF und Verlust der intrarenalen Autoregulation widerspiegeln. Dementsprechend wurde die klinische Relevanz von Blutharnstoffstickstoff (BUN) in diesem Umfeld bestätigt, da er die Aktivität der Renin-Angiotensin-Achse widerspiegelt. Obwohl es nicht spezifisch einrenalMarker, Harnstoffstoffwechsel hängt von 3 abrenalVariablen: BUN-Konzentration auf der Ebene des proximalen Tubulus im Zusammenhang mit der systemischen Harnstoffproduktion; Harnstoffgeschwindigkeit und Reabsorption am distalen Tubulus; und Harnstofftransport und Konzentration im inneren Mark. Die Klassifizierung des dominanten pathophysiologischen Mechanismus kann erfordern als
Bewertung mehrerer Biomarker. Zum Beispiel schwankt GFR und Kreatinin ist überexprimiert und kann im Rahmen von AKI unvorhersehbar sein. In diesem Umfeld gibt es keine allgemeine Übereinstimmung darüber, welche Biomarker zur Überwachung verwendet werden sollten.Nierenfunktion[14]. Die Begriffe AKI und VerschlechterungNierenfunktionwerden von Nephrologen und Kardiologen gleichermaßen synonym verwendet. In diesem Sinne sind die AKIN-Kriterien die einzigen Richtlinien, die eine standardisierte Beschreibung für die Früherkennung und den Schweregrad von AKI liefern. Die Einführung einer universellen Definition von AKI/ VerschlechterungNierenfunktionBasierend auf Biomarkern zur Identifizierung des primären Schadensortes (d. h. hämodynamisch, Glomerulus, Tubulus oder Sammelkanal) wäre dies eine Herausforderung für die Standardisierung [15]. Daher ist der Begriff "renal" sollte in keinem Lexikon verwaist sein.
Homogenisierung von Begriffen
Die Homogenisierung der Nomenklatur kann potenzielle Vorteile beim Screening und Nachweis von KD haben. Seine übermäßige Vereinfachung kann jedoch zu einer Unterschätzung der Schwere der Funktionsstörung führen. Die Debatte der wissenschaftlichen Gemeinschaft über die am besten geeigneten Definitionen für CKD und AKI erfordert standardisierte Labormaßnahmen zur Klassifizierung von Stadien, Schweregrad undNiereStandortschäden. In Zukunft vielleicht der Begriff "Niere" kann am besten für Patienten mit gut identifizierten makroskopischen und mikroskopischenNiereVeränderungen, die das genaue Krankheitsstadium widerspiegeln. Diese Bewertung kann nach dem umfangreichen Einsatz von bildgebenden und minimal-invasiven Werkzeugen zur Untersuchung anatomischer und pathologischer Panels anwendbar sein. Umgekehrt ist der Begriff "renal", um die funktionelle Kapazität zu beschreiben, kann bei der Bewertung von Laborbiomarkern wie Albuminurie und GFR, Kreatinin oder BUN verwendet werden. Diese Unterscheidung könnte zu einer verbesserten anatomischen und funktionellen Klassifikation führen und Patienten und Klinikern umfassendere Informationen liefern.
CISTANCHE VERBESSERT DIE NIEREN- / NIERENFUNKTION
Schlüsse
Der jüngste Vorschlag der KDIGO-Konsensuskonferenz ergibt sich aus der Notwendigkeit, eine gemeinsame medizinische Sprache und einen gemeinsamen Ansatz für die Pflege zu erreichen. Die vorgeschlagene Nomenklatur kann jedoch eine zu starke Vereinfachung darstellen, da es klinische Szenarien gibt, in denen eine spezifische Sprache dazu beitragen könnte, die breite Ätiologie und die pathophysiologischen Prozesse zu definieren. Der umfangreiche Einsatz von In-vitro- und anderen fortschrittlichen Diagnostika kann verwendet werden, um die zugrunde liegende Ursache von KD zu identifizieren. Dementsprechend sollten die Forscher eine gemeinsame Definition für chronische und akute KD festlegen und dabei eine spezifische Reihe von Labormaßnahmen verwenden, um den Ort und den Schweregrad vonNierenschäden.