Ergebnisse bei der Lebendspende-Nierentransplantation: Die Rolle der Nierenfunktion des Spenders
Mar 22, 2022
Einführung Seit dem ersten erfolgreichNierentransplantation, der lebende SpenderNierentransplantation(LDKT) wurde als die beste therapeutische Option für das Endstadium angesehenNierenerkrankung(ESKD) [1–5]. Eine der wichtigsten Voraussetzungen für eine erfolgreiche Transplantation ist eine sorgfältige Auswahl des Spenders: Alter, Nierenfunktion, Geschlechtszugehörigkeit und Körpergewicht wurden alle mit erhöhten Überlebensraten des Transplantats in Verbindung gebracht [6–8]. Gesamt,NiereSpende ist sicher [9–11], obwohl einige Studien auf einen kleinen, aber signifikanten Anstieg des ESKD-Risikos hindeutenNiereSpender [12, 13]. Obwohl das Risiko sehr gering bleibt, wurde es mit dem Auftreten von de novo in Verbindung gebrachtNierenerkrankungen[12] oder sekundär zu Fettleibigkeit, Diabetes und Bluthochdruck, die alle in den letzten 2 Jahrzehnten in der Allgemeinbevölkerung zugenommen haben [13]. Die Schwelle der glomerulären Filtrationsrate (GFR) für die ZulassungNiereSpende ist nicht eindeutig definiert und reicht in den aktuellen Leitlinien von 50 bis 90 ml/min/1,73 m2 (Tabelle 1) [14–16]. Die KDIGO-Richtlinien geben eine GFR von 90 ml/min pro 1,73 m2 oder mehr als akzeptabel für die Spende an und schlagen vor, im Falle einer GFR zwischen 60 und 89 ml/min pro 1,73 m2, die Entscheidung auf dem demografischen und gesundheitlichen Profil zu basieren; eine GFR von weniger als 60 ml/min pro 1,73 m2 gilt als Kontraindikation für eine Spende [15]. Nach der Veröffentlichung der Leitlinien rieten einige Autoren jedoch zur Vorsicht bei der Bewertung von Spendern mit einer geschätzten GFR (eGFR) zwischen 60 und 89 ml/min pro 1,73 m2 [17]. Gemäß den Lebensrichtlinien der British Transplantation SocietyNiereSpendertransplantation, die sichere Schwelle der VorspendeNierenfunktionist eine, die nach der Spende eine ausreichende Funktion hinterlässt, um den Spender bei normaler Gesundheit (oder minimaler absoluter Beeinträchtigung der Gesundheit) zu erhalten, ohne die Lebensdauer zu beeinträchtigen [16]; diese Schwelle wird nach Alter und Geschlecht moduliert.
Schlüsselwörter;Chronische Patienten; Nierentransplantation; Lebender Spender; Überleben; Chronisches Nierenleiden
CISTANCHE WIRD NIEREN-/NIERENERKRANKUNGEN VERBESSERN
Der Mangel an Organen und der Rückgang der LDKT in einigen Ländern sind triftige Gründe für den Versuch, die Auswahlkriterien für Spender zu erweitern. 2006 wurde der Begriff „komplexe Lebendspender“ eingeführt, um Spender zu definieren, die nicht in das von den Leitlinien vorgeschlagene Profil passen, aber dennoch für eine Spende in Frage kommen könnten, wenn keine klaren Kontraindikationen vorliegen [18]. Gelegentliche Meldungen weisen darauf hinNiereBei komplexen Lebendspendern kann die Spende auch bei einer eGFR unter 45 ml/min komplikationslos durchgeführt werden [19, 20]. Die meisten Transplantationszentren betrachten jedoch 80 ml/min/1,73 m2 als Schwellenwert für die Spendereignung, und diese Wahl stieg in den USA zwischen 2005 und 2017 von 67 auf 74 Prozent, während die Prävalenz der Zentren 2 Standardabweichungen als Untergrenze akzeptiert unterhalb der für das Alter erwarteten eGFR sank von 25 auf 22 Prozent [21]. Es wurde vorgeschlagen, die Nierenfunktion eines Spenders unter Berücksichtigung des Alters und der erwarteten Überlebenszeit von Spender und Empfänger zu bewerten, da bei älteren Spendern die Nierenfunktion leicht eingeschränkt istNierenfunktionkönnte eine Ressource sein, um die wachsende Nachfrage nach einer Nierentransplantation bei älteren Patienten zu befriedigen [22, 23].
Fast intuitiv wurde ein Spender mit niedriger GFR mit einem höheren Risiko für Transplantatverlust [24] oder reduzierter Transplantatfunktion nach 1 Jahr [25] in Verbindung gebracht, aber eine große Studie in den USA fand keine Unterschiede zwischen der eGFR des Spenders bei 80 ml/min [26]. In der Tat ist die langfristige Wirkung des SpendersNierenfunktion,in den derzeit akzeptierten Bereichen des EmpfängersNierenfunktion,wird immer noch diskutiert und nur wenige Studien haben sich mit dieser Frage befasst (Tabelle 2). In diesem Zusammenhang wollten wir die Eigenschaften des Wohnens überprüfenNiereSpender in einem einzelnen Nierentransplantationszentrum mit signifikanter LKDT-Aktivität, um die Wirkung der eGFR des Spenders zu testen und andere Variablen zu identifizieren, die zur Modulation der Auswahlkriterien beitragen könnten.
Methoden Studienpopulation Wir werteten retrospektiv alle aufeinanderfolgenden erwachsenen Spender-Empfänger-Paare lebender Nierentransplantate aus, die sich zwischen dem 1. September 2005 und dem 30. Juli 2016 am Centre Hospitalier Universitaire in Grenoble, dem drittgrößten LDKT-Zentrum in Frankreich, einer Transplantation unterzogen hatten. Das Immunsuppressionsprotokoll im Zentrum besteht aus einer Thyreoglobulin-basierten Induktionstherapie und einer Erhaltungstherapie mit Calcineurin-Inhibitoren (hauptsächlich Tacrolimus) plus Mycophenolatmofetil im Rahmen einer frühzeitigen Steroidentzugspolitik innerhalb von 3 Monaten nach der Transplantation. Follow-up-Daten bis zu 3 Jahre danachNierentransplantationwurden am 30.06.2019 begutachtet. Paare mit unvollständigen Daten des EmpfängersNierenfunktionwurden ausgeschlossen.
ZielparameterFür Spender sammelten wir demografische Daten, Serum-Cr, eGFR, berechnet gemäß der CKD-EPI-Gleichung [27], bipolare Nierenlänge, gemessen durch Ultraschall, und BMI zum Zeitpunkt der Spende. Für die Empfänger sammelten wir demografische Daten und Serum-Cr und eGFR, die gemäß der CKD-EPI-Gleichung 3, 12, 24 und 36 Monate nach der Transplantation mit einer Toleranz von ± 1 Monat zu jedem Zeitpunkt berechnet wurden.
Statistische AnalyseDie statistische Analyse wurde mit der Software GraphPad Prism v7.0 (GraphPad Software, La Jolla, CA, USA) und SPSS v23.0 (IBM Corp., Foster City, CA, USA) durchgeführt. Parametrische Daten werden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt, während kategoriale Variablen als Prozentsätze oder absolute Zahlen angegeben werden. Quantitative Variablen wurden unter Verwendung der ein- oder zweifachen ANOVA, gefolgt von Tukeys multiplem Vergleichstest, verglichen, während qualitative Variablen mittels Fishers exaktem Test verglichen wurden. Zu jedem Zeitpunkt (dh 3, 12, 24 und 36 Monate) wurde eine lineare Regression zwischen der eGFR des Empfängers und der eGFR des Spenders, Alter, BMI und Nierengröße bewertet. Die logistische Regression wurde zu jedem Zeitpunkt zwischen der eGFR des Empfängers (als kontinuierliche Variable verwendet) und der Geschlechtsübereinstimmung (ja oder nein) und dem Jahr der Transplantation (dichotomisiert auf den Median von 2012) bewertet. Nichtkollineare, statistisch oder klinisch signifikante Kovariaten wurden durch multiple variable Regressionsanalyse analysiert. Korrelation der erklärenden Variablen wurde mittels Pearson-Korrelationstest und multivariablem Regressionsmodell getestet und mittels Residuenanalyse verifiziert (verfügbar als Online-Suppl.-Material; für alle Online-Suppl.-Materialien siehe www.karger.com/doi/10.1159/ 000512177). Ein p < 0,05="" wurde="" als="" statistisch="" signifikant="">
Ergebnisse BasisdatenVom 1. September 2005 bis zum 30. Juni 2016 wurden im Studienzentrum 136 Lebendspende-Nierentransplantationen durchgeführt.NierenfunktionDaten zu Studienbeginn (Spender und Empfänger) und Empfängerdaten zu allen Intervallen waren in 90 Fällen verfügbar. Das mittlere Alter bei Transplantation betrug 51,47 ± 10,95 für Spender und 43,04 ± 13,52 für Empfänger. Von den 58 Empfängern waren 26 Männer. Die mittlere CKD-EPI-eGFR der Spender betrug 91,99 ± 15,37 ml/min/1,73 m2 (Tabelle 3; Abb. 1).
Beschreibende AnalyseDie 90 Spender-Empfänger-Paare wurden gemäß der eGFR des Spenders in Tertile eingeteilt: (i)<85.33 ml/min/1.73="" m2="" ,="" (ii)="" between="" 85.33="" and="" 98.30="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" and="" (iii)="" ="">98,30 ml/min/1,73 m2 (Tabelle 4). Alle Probanden waren Kaukasier, außer 1 Spender-Empfänger-Paar im dritten Tertil, das afrikanischer Abstammung war. Für 6 Empfänger war dies der zweiteNierentransplantation(1 im ersten, 2 im zweiten und 3 im dritten Tertil). Bei einem Patienten im ersten Tertil kam es im 12. Monat zu einer akuten zellulären Abstoßung, bei 2 Patienten im zweiten Tertil kam es zu einem Rückfall der Ausgangserkrankung (Sarkoidose und fokale segmentale Glomerulosklerose) und bei 1 Patient im dritten Tertil kam es zu einem Rückfall der Ausgangserkrankung (fokale segmentale Glomerulosklerose). Kein Spender oder Empfänger starb oder benötigte während des untersuchten Zeitraums eine Dialyse. Insgesamt hatten Empfänger im dritten Tertil während der gesamten Nachbeobachtung eine bessere Nierenfunktion im Vergleich zu Patienten im ersten Tertil (p < 0,05)="" (abb.="">
Univariate Regressionsanalyse Die Nierenfunktion des Spenders korrelierte positiv mit der Transplantatfunktion nach 3, 12 und 24 Monaten (p=0.001, 0.0 3 bzw. 0,016), aber nicht nach 36 Monaten (Tabelle 5). Das Alter des Spenders und die Nierenfunktion des Spenders waren signifikant und umgekehrt korreliert (p < 0,0001,="" r2="" 0,323).="" darüber="" hinaus="" zeigte="" das="" alter="" des="" spenders="" zu="" allen="" zeitpunkten="" eine="" inverse="" korrelation="" mit="" der="" nierenfunktion="" des="" empfängers="" (tabelle="" 5).="" abbildung="" 3="" zeigt="" die="" nierenfunktion="" des="" empfängers="" dichotomisiert="" nach="" dem="" durchschnittsalter="" der="" spender.="" die="" nierengröße="" des="" spenders="" zeigte="" eine="" direkte="" korrelation="" mit="" der="" transplantatfunktion="" des="" empfängers="" und="" erreichte="" statistische="" signifikanz="" nach="" 12="" und="" 24="" monaten="" (p="0" 0,034="" bzw.="" 0,014)="" (tabelle="" 5).="" der="" bmi="" des="" spenders,="" die="" geschlechtsübereinstimmung="" zwischen="" spender="" und="" empfänger="" und="" das="" jahr="" der="" transplantation="" korrelierten="" nicht="" signifikant="" mit="" der="" nierenfunktion="" des="" empfängers="" (tabelle="">
Lineare Regressionsanalyse mit mehreren VariablenDa die eGFR des Spenders und das Alter des Spenders Kollinearität aufwiesen, testeten wir sie separat in 2 multivariaten Modellen: Modell 1 – eGFR, BMI und Nierengröße des Spenders und Modell 2 – Alter, BMI und Nierengröße des Spenders. Der BMI wurde aufgrund seiner klinischen Relevanz in das Modell aufgenommen [28]. Es wurde keine Kollinearität zwischen BMI, eGFR und Nierengröße des Spenders festgestellt. Die eGFR des Spenders war bis zu Monat 24 der Nachbeobachtung signifikant mit der eGFR des Empfängers assoziiert (Tabelle 6). Das Alter des Spenders wurde zu jedem Zeitpunkt unabhängig mit der Nierenfunktion des Empfängers assoziiert (Tabelle 7). Der BMI des Spenders korrelierte signifikant mit der Transplantatfunktion bis zu 24 Monaten im zweiten multiplen variablen Regressionsmodell (Tabelle 7). Anschließend wurde ein drittes Modell entwickelt, um den Effekt des Spenderalters und der eGFR zusammen auszugleichen. In diesem Modell korrelierte der BMI des Spenders signifikant mit der Transplantatfunktion für bis zu 24 Monate (Tabelle 8). Die Angemessenheit jedes Modells wurde mittels Residuenanalyse (verfügbar als siehe Online-Supplement-Material) verifiziert.
CISTANCHE WIRD DIE NIEREN-/RENALE DIALYSE VERBESSERN
Diskussion
Die Lebendnierentransplantation, deren Ergebnisse von einer sorgfältigen Auswahl von Spender und Empfänger abhängen, hat sich als optimale Behandlungsoption für ESKD erwiesen [29]. Verschiedene Richtlinien schlagen unterschiedliche eGFR-Schwellenwerte für die Spende vor, und es ist immer noch nicht bekannt, ob eine leicht reduzierte Nierenfunktion die Transplantatfunktion beeinträchtigt (Tabelle 2). Ziel unserer Studie war es, Informationen zu sammeln, die zur Beantwortung dieser Frage beitragen können. Zu diesem Zweck haben wir uns entschieden, 90 Spender-Empfänger-Paare mit vollständigen Daten zu den Empfängern über ihre Nachbeobachtungszeit von 3- Jahren nach der Transplantation zu untersuchen. Wie erwartet war eine höhere eGFR des Spenders im Allgemeinen mit einer besseren eGFR des Empfängers verbunden. Dies ist jedoch die wichtigste Erkenntnis der Studie, die Wirkung auf SpenderNierenfunktionnahm im Laufe der Zeit zunehmend ab, und die Signifikanz ging 36 Monate nach der Transplantation verloren. Umgekehrt ist die Beziehung zum Alter des Spenders zu allen Zeitpunkten signifikant. Da Alter und eGFR eine starke umgekehrte Korrelation zeigen, deutet dies darauf hin, dass das Alter des Spenders ein führendes Element bei der Bestimmung der Wirkung auf die eGFR des Empfängers ist. Bemerkenswert ist jedoch die Tatsache, dass die Steigung der eGFR-Kurve bei Empfängern ähnlich ist, selbst wenn die
starting point is different when dichotomizing for the donor's age at the median of 51 years (Fig. 3). Likewise, recipients of kidneys from donors in the lowest eGFR tertile do not display a steeper decrease in eGFR compared to those grafted from a donor in a higher tertile. Our data are in keeping with the observations of Young and colleagues [26] who did not find differences in graft function in recipients from donors with an eGFR lower or >80 ml/min/1,73 m2. Das Altern ist mit dem Verlust von verbundenNierenfunktion,und somit sind Alter und glomeruläre Filtrationsrate eng miteinander verbunden [30, 31]. Es besteht keine allgemeine Übereinstimmung darüber, ob die
Die Definition von CKD sollte geändert werden, um die bei älteren Menschen beobachteten Veränderungen zu berücksichtigen [32–34]. Dennoch haben ältere Menschen auch bei erhaltener GFR eine reduzierte Funktionsreserve [35]. Richtlinien legen keine Obergrenze für das Spenderalter fest [15], aber einige raten zur Vorsicht, wenn potenzielle Spender älter als 50 [14] oder 60 [16] sind. Klinische Studien haben zu widersprüchlichen Ergebnissen geführt: Pena De La Vega und Kollegen [36] fanden keinen Unterschied in den Transplantationsergebnissen zwischen Spendern, die älter oder jünger als 50 Jahre waren, während Veroux und Kollegen [6] beobachteten, dass das Alter des Spenders unabhängig voneinander einen signifikanten Einfluss auf die Transplantatergebnisse hatte des Alters des Empfängers.
Eine kürzlich durchgeführte Umfrage, die die Einstellung der US-Transplantationszentren zum Leben beschreibtNiereSpenderkandidaten zeigten, dass ab 2005 weniger strenge Alterskriterien angelegt wurden. Zwischen 2005 und 2017 stieg der Anteil der Zentren ohne festgelegte Altersobergrenze für Spenden von 59 auf 68 Prozent . Von den Zentren, die noch eine absolute Altersobergrenze anwandten, lag die häufigste Schwelle bei 70 Jahren gegenüber 65 Jahren im Jahr 2005 [21]. Ein ähnlicher Trend zur Annahme älterer Spender wurde in Frankreich beobachtet [37]. Adipositas ist ein wachsendes Problem in der westlichen Welt und die Zahl der FettleibigenNiereSpender wird in Zukunft wahrscheinlich zunehmen [38–40]. Auch hier ist die Literatur widersprüchlich: Einige Studien haben gute perioperative Ergebnisse für adipöse Spender gezeigt [41] und ihreNiere recipients [42], while others found that donor obesity is a risk factor for graft outcomes [28]. Our data are in keeping with this observation possibly because of the relatively small and homogeneous sample involved in the study and showed that the effect of kidney size or donor's BMI was negligible. The association between recipient's kidney function and BMI was only signed up to 24 months in the model considering donor's age, as well as in the model that combined the effect of donor's age and eGFR. This pattern highlights the need for larger prospective studies capable of further exploring these variables. Of note, however, is the fact that in our study average BMI of the donors was 24.28 kg/m2 and only 6 donors had a BMI >30 kg/m2, zuvor als Risikoschwelle identifiziert [28]; daher sollten unsere Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden. Ebenso fanden frühere Studien eine Assoziation mit SpendernNiereGröße bei Ultraschall bzwNiereVolumen beim CT-Scan oder zum Zeitpunkt der Operation und Nierenfunktion des Empfängers [43–47]. Unsere Daten unterstützen keine enge Korrelation zwischen der Nierengröße des Spenders und der des EmpfängersNierenfunktion, möglicherweise aufgrund der Verwendung einer weniger sensitiven Technik [48].
CISTANCHE WIRD NIEREN-/NIERENSCHMERZEN VERBESSERN
Geschlechtsanpassung ist ein wichtiger Faktor bei LDKT, insbesondere weil es ein Missverhältnis zwischen weiblichen und männlichen Spendern gibt [49]: Unsere Studie hat das umstrittene Thema der Rolle der Geschlechtsanpassung unabhängig von anderen Faktoren nicht unterstützt [8, 50, 51]. Unsere Studie leidet unter mehreren Einschränkungen. Erstens ist es monozentrisch und vollständige Daten waren nicht für alle Spender-Empfänger-Paare verfügbar; außerdem passten wir die immunsuppressive Therapie nicht an; Schließlich zogen wir es aufgrund der Größe unserer Kohorte vor, zu jedem Zeitpunkt ein Regressionsmodell durchzuführen, anstatt Regressionsmodelle für wiederholte Messungen anzupassen. Diese Einschränkungen können teilweise durch die Homogenität der Behandlung und der chirurgischen Richtlinien, die im Transplantationszentrum befolgt werden, und durch die geringe Inzidenz akuter Abstoßung (1/90 Fälle) und Wiederauftreten der Primärerkrankung (3/90 Fälle) ausgeglichen werden. Darüber hinaus haben wir uns in Ermangelung anspruchsvollerer Daten in allen Intervallen auf die verfügbare eGFR verlassen. Unsere Studie richtet sich jedoch an ein klinisches Publikum, und die Verwendung von eGFR ist die gängige Praxis der meisten Transplantationszentren [21] und steht im Einklang mit internationalen Richtlinien [15]. Schließlich erlaubt der retrospektive Charakter dieser Studie keine Ursache-Wirkungs-Analyse der untersuchten Parameter.
Schlussfolgerungen
Unsere Studie deutet auf das Vorhandensein einer geringfügigen, wenn auch signifikanten Wirkung des Spenders hinNierenfunktionzum Zeitpunkt der Transplantation auf die Nierenfunktion des Empfängers während einer Nachbeobachtungszeit von 3- Jahren. Dieser bescheidene Effekt ist jedoch auch bei Empfängern von Spendern mit suboptimaler Nierenfunktion mit einer stabilen Transplantat-eGFR über die Nachsorge vereinbar. Dennoch scheint das Alter unter Berücksichtigung mehrerer Spendermerkmale ein stärkerer Prädiktor für die zukünftige Transplantatfunktion zu sein als die eGFR. Wir schlagen vor, dass die eGFR mit anderen klinischen und demografischen Determinanten von klinisch ausgewogen sein sollteNierenfunktion,in einem bestimmten Alter.
