Abstrakt:
Hintergrund:
Es gibt nur wenige Daten zu dauerhaften LVAD-Ergebnissen bei Patienten mitchronische Nierenerkrankung (CKD)Stadium 3-5 und CKD-Stadium 5 bei Dialyse (ESRD:Nierenerkrankung im Endstadium).
NEUE PFLANZLICHE FORMULIERUNG FÜR CHRONISCHE NIERENKRANKHEIT (CKD)
Methoden:
Wir haben eine durchgeführtRetrospektive Studievon MedicareBegünstigte mit ESRDund eine 5 %-Stichprobe von CKD mit LVAD (2006 bis 2018), um die Ein-Jahres-Ergebnisse unter Verwendung der Datenbank des United States Renal Data System (USRDS) zu bestimmen. Die LVAD-Implantation, Komorbiditäten und Ergebnisse wurden mithilfe der entsprechenden ICD-9- und ICD-10-Codes identifiziert.
Ergebnisse:
Wir haben uns identifiziert496 CKD und 95 ESRDPatienten, bei denen eine LVAD-Implantation durchgeführt wurde. Die ESRD-Patienten waren jünger (59 vs. 66 Jahre; S<0.001), and had more Blacks (40% vs 24.6%; p=0.009), compared to the CKD group. One-year mortality (49.5% vs 30.9%; p <0.001) and index mortality (27.4% vs 16.7%; p=0.014) were higher in ESRD. Subgroup analysis showed significantly higher mortality in ESRD vs CKD 3 (49.5% vs 30.2%, adjusted p=0.009), but no significant difference in mortality between stage 3 vs 4/5 (30.2% vs 30.8%; adjusted p=0.941). There was no significant difference in secondary outcomes (bleeding, stroke, and sepsis/infection) during follow-up between the two groups.
Schlussfolgerungen:
Patienten mit ESRD, die sich einer LVAD-Implantation unterzogen, hatten einen signifikant höheren Index und eine 1-Jahres-Mortalität im Vergleich zu CKD-Patienten.
Schlüsselwörter:Linksherzunterstützungsgerät (LVAD),chronische Nierenerkrankung(CKD), Nieren-/Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD), Dialyse, Mortalität
Abkürzungen:
CKD: Chronische Nierenerkrankung
CMS: Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste
CAPD: kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse
CCPD: kontinuierliche zyklische Peritonealdialyse
ESRD: Nierenerkrankung im Endstadium
FGF-23: Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23
KM-Kurve: Kaplan-Meier-Kurve
KRT: Nierenersatztherapie
LVAD: Linksherzunterstützungsgerät
MCS: Mechanisches Kreislaufunterstützungsgerät
NIDDK: Nationales Institut für Diabetes und Verdauungs- und Nierenerkrankungen
OHT: Orthotopische Herztransplantation
TIA: Vorübergehende ischämische Attacke
USRDS: Renal Data System der Vereinigten Staaten
Manuskript
Einführung:
Bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz haben Studien gezeigt, dass die Überlebenschancen und die Lebensqualität der Patienten, die sich einer Implantation eines linksventrikulären Unterstützungsgeräts (LVAD) unterziehen, im Vergleich zu einer alleinigen konventionellen medizinischen Therapie verbessert sind. [1-3] Es liegen nur begrenzte Daten und gesellschaftliche Richtlinien zur LVAD-Nutzung bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung und terminaler Niereninsuffizienz vor. Daher variiert die Entscheidung bezüglich einer dauerhaften LVAD-Implantation bei diesen Patienten je nach Programm.[4] Retrospektive und Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass Patienten mit bereits bestehender chronischer Nierenerkrankung und terminaler Niereninsuffizienz, die sich einer vorübergehenden und dauerhaften LVAD-Implantation unterzogen, im Vergleich zu einer normalen Nierenfunktion schlechtere Ergebnisse erzielen. [5-7] Die LVAD-Technologie hat sich im Laufe der Jahre erheblich verbessert, wobei die überwiegende Mehrheit der modernen LVAD-Implantate Laufräder mit kontinuierlicher Zentrifugalströmung (einschließlich magnetisch schwebender) Laufräder verwendet.[8] Folglich sind die Patientenergebnisse im Zusammenhang mit diesen
Modernere LVAD-Geräte weisen im Vergleich zu früheren LVAD-Geräten mit überwiegend pulsierendem oder axialem Fluss Verbesserungen auf.[9] Um die oben genannten Wissenslücken zu schließen, haben wir diese Studie durchgeführt, um mithilfe der nationalen Datenbank des United States Renal Data System (USRDS) die Ergebnisse bei fortgeschrittenen CKD- und ESRD-Patienten zu ermitteln, die sich einer dauerhaften LVAD-Implantation unterzogen hatten. Unsere Hauptziele bestanden darin, 1) die Grundcharakteristika der Patienten zu bestimmen
mit vorbestehender chronischer Nierenerkrankung und terminaler Niereninsuffizienz, die sich einer LVAD-Implantation unterzogen haben; und 2) relative Ergebnisse, einschließlich Mortalität bei CKD- und ESRD-Patienten während der Aufnahme eines Index-LVAD-Implantats und bei der Nachbeobachtung nach einem Jahr.
Methoden:
Datenquelle:
Die Studienkohorte wurde aus Analysedateien des United States Renal Data System (USRDS) von 2006-2018 abgeleitet, wobei es sich um die aktuellsten Daten handelte, die zum Zeitpunkt des Beginns dieser Studie verfügbar waren. Der 31. Dezember 2017 wurde als letztes Datum für die LVAD-Implantation verwendet, um eine Nachuntersuchung im 1- Jahr einzuschließen. USRDS sammelt, analysiert und verteilt Informationen über CKD und ESRD in den Vereinigten Staaten in Zusammenarbeit mit den Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).[10] Das USRDS ist
direkt finanziert vom National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK). Die Studie wurde vom Institutional Review Board des University of Kansas Medical Center und NIDDK geprüft und genehmigt. Die Interpretation und Berichterstattung dieser Daten sollte nicht als offizielle Politik oder Interpretation der US-Regierung angesehen werden.
Studienpopulation:
Für die ESRD-Gruppe:
Die ESRD in der USRDS-Datenbank ist definiert als chronisches Nierenversagen, das eine Nierenersatzbehandlung – Dialyse oder Transplantation – erfordert, um das Leben zu erhalten. Nephrologen füllen für alle ESRD-Patienten ein medizinisches Nachweisformular aus und bescheinigen die Erkrankung. Anschließend werden die Patienten in das CMS aufgenommen
ESRD-Datenbank.
Unsere Studie umfasste nur diejenigen Medicare-Leistungsempfänger mit terminaler Niereninsuffizienz, die dialysepflichtig waren, mindestens 18 Jahre alt waren und sich zwischen dem 2. 06. und 2017 einer dauerhaften LVAD-Implantation unterzogen hatten. Wir haben Patienten ausgeschlossen, die sich vor der LVAD-Implantation einer Nierentransplantation unterzogen hatten. Zur Identifizierung von LVAD-Patienten wurden die Verfahrenscodes 37.66 und 02HA0QZ der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, Neunte (ICD-9) und Zehnte (ICD-10), verwendet. Dies ergab eine erste Stichprobe von 321 Patienten. Patienten, die außerhalb der Vereinigten Staaten von Amerika (USA) leben und während der Nachbeobachtungszeit von 1-Jahren (n=164) keinen kontinuierlichen Medicare AB-Versicherungsschutz haben, die vor Beginn der terminalen Niereninsuffizienz LVAD erhalten haben ( n=27), die vor oder während der LVAD-Implantation eine Nierentransplantation erhielten (n=20) und diejenigen, die sich keiner fortgesetzten Dialyse unterzogen (fortgesetzte Dialyse bedeutet, dass sie vor der LVAD-Implantation mindestens 60 Tage lang dialysepflichtig waren). ; n=15) wurden ausgeschlossen. Dies ergab eine endgültige Stichprobengröße von 95 ESRD-Patienten, die vor der Aufnahme mindestens 60 Tage oder länger auf eine Hämodialyse angewiesen waren (Abbildung 1A).
Für die CKD-Gruppe:
Um CKD-Patienten in die Analyse einzubeziehen, wurden die Daten aus der 5 %-Stichprobe von CMS Medicare verwendet, die mit dem USRDS-Register verknüpft ist. Das CMS verwendet einen Anspruch auf stationäre Behandlung oder zwei Anträge auf ambulante Behandlung mit bestimmten Diagnosecodes, um das Vorliegen einer CKD in der USRDS-Datenbank zu bestimmen. Wenn der Patient mehr als einen Anspruch mit Stufencodes hat, wurde die Stufe des letzten Anspruchs verwendet. Wenn der letzte Anspruch mehr als eine Stufe hat, wurde die höchste Stufe verwendet. Wir schlossen CKD-Patienten ein, die sich zwischen 2006 und 2017 einer dauerhaften LVAD-Implantation unterzogen hatten. Dies ergab eine anfängliche Stichprobengröße von 605 Patienten. Patienten, die außerhalb der USA leben, während der Nachbeobachtungszeit von einem Jahr keinen kontinuierlichen Medicare AB-Versicherungsschutz haben und die bereits vor der LVAD-Implantation (n=109) an terminaler Niereninsuffizienz erkrankten, wurden ausgeschlossen. Dies ergab eine endgültige Stichprobengröße von 496 Patienten (Abbildung 1B). Die Basisinformationen zum CKD-Stadium wurden anhand des Index-Krankenhausaufenthalts erfasst. Für 193 (39 %) Patienten lagen die Ausgangsdaten zum CKD-Stadieneinteilung vor, und von diesen wiesen 91 % der Patienten eine fortgeschrittene CKD (Stadium 3 oder höher) auf.
Abbildung 1: Studienpopulation. A) ESRD-Patienten, die sich einer LVAD-Implantation unterzogen haben, und B) CKD-Patienten, die sich zwischen 2006 und 2017 einer LVAD-Implantation unterzogen haben.
Grundmerkmale und Komorbiditäten:
Zu den demografischen Merkmalen gehörten Alter, Geschlecht und selbst angegebene Rasse (weiß, schwarz, asiatisch oder andere). Die eingeschlossenen Komorbiditäten waren nicht-ischämische Kardiomyopathie, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, atherosklerotische Herzkrankheit, periphere Gefäßerkrankung, Schlaganfall/transiente ischämische Attacke und Vorhofflimmern. Das Formular 2728 des Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) sowie die Codes ICD-9-CM und ICD-10-CM, die zur Bestimmung dieser Komorbiditäten verwendet werden, finden Sie in
die Ergänzungsdatei (Ergänzungstabelle 1). Es wurden auch Informationen zu begleitenden Klappenoperationen während der LVAD-Implantation, der Verweildauer, der Hauptursache des Nierenversagens, der Art der Dialyse und der Dauer der Hämodialyse vor der Implantation gemeldet.
Follow-up und Ergebnisse:
Die Patienten wurden ein Jahr lang nach der LVAD-Implantation beobachtet. Der primäre Endpunkt war die Gesamtmortalität während der einjährigen Nachbeobachtung und der Indexaufnahme. Die einjährige Nachbeobachtung des primären Ergebnisses begann ab dem Aufnahmedatum des Ndex-Krankenhausaufenthalts. Wir haben auch eine Unteranalyse durchgeführt, um die Gesamtmortalität während der Nachbeobachtungszeit nach der Entlassung aus dem Krankenhaus zu untersuchen, mit Ausnahme von Patienten, die sich einer orthotopen Herztransplantation (OHT) unterzogen hatten. Als explorative Analyse untersuchten wir die Mortalität von 1-Jahren bei OHT-Patienten und bewerteten auch die 20 Patienten, die vor der LVAD-Implantation eine Nierentransplantation hatten, um festzustellen, wie viele von ihnen während der Nachuntersuchung eine anschließende OHT erhielten. Wir führten auch eine Subanalyse durch, um die Ergebnisse der Indexmortalität bei LVAD-Patienten zu untersuchen, die sich gleichzeitig einer Klappenoperation unterzogen hatten.
Zu den weiteren sekundären Endpunkten gehörten erhebliche Blutungen (Blutungen, die eine Einweisung aufgrund von gastrointestinalen Blutungen, Aderhautblutungen, Orbitablutungen, Glaskörperblutungen, Blutungen in der Optikusscheide, Hämarthrose, Hämoperitoneum und Blutungen aufgrund einer Prothese erforderlich machten), Pumpenthrombose, hämorrhagischer und ischämischer Schlaganfall , Sepsis, LVAD-Infektion innerhalb eines Jahres. Die einjährige Nachbeobachtung der sekundären Endpunkte begann ab dem Entlassungsdatum des Index
Krankenhausaufenthalt. Die zur Definition dieser Ergebnisvariablen verwendeten ICD-9-CM und ICD-10-CM sind in der Ergänzungsdatei (Ergänzungstabelle 1) enthalten. Die Untergruppenanalyse von Patienten mit verfügbarem CKD-Stadium (n=193 Patienten) wurde durchgeführt, um den Einfluss des CKD-Stadiums auf das primäre Ergebnis zu bestimmen.
Statistische Analyse:
Die Ausgangsmerkmale und Ergebnisse wurden zwischen CKD- und ESRD-Patienten verglichen. Kontinuierliche Variablen wurden als Median mit Interquartilbereichswerten (IQR) ausgedrückt und mithilfe eines T-Tests bei zwei Stichproben oder eines Wilcoxon-Rangsummentests verglichen. Kategorische Variablen wurden als Zählungen in Prozent der Gesamtpopulation ausgedrückt und mithilfe des Chi-Quadrat-Tests nach Pearson verglichen. Die Häufigkeit von Todesfällen wurde mit Kurven der kumulativen Inzidenzfunktion (CIF) dargestellt, wobei Herztransplantationen als konkurrierendes Ergebnis behandelt wurden. Der Gray-Test wurde verwendet, um die Sterbehäufigkeit zwischen ESRD mit LVAD und CKD mit LVAD zu vergleichen. Außerdem wurde die Sterbehäufigkeit zwischen LVAD-Patienten mit CKD III, CKD IV/V und ESRD verglichen. Wir haben das Cox-Proportional-Hazards-Modell verwendet, um Hazard-Verhältnisse für die Mortalität zu berechnen und Patienten mit CKD-Stadium 4/5 und terminaler Niereninsuffizienz mit Patienten mit CKD-Stadium 3 zu vergleichen. Das Modell umfasste Anpassungen für Alter, Rasse, nicht-ischämische Kardiomyopathie, Bluthochdruck, Diabetes mellitus und atherosklerotisches Herz Krankheit, periphere Gefäßerkrankung und jahrelange LVAD-Implantation. Zum Vergleich der sekundären Ergebnisse wurde der Chi-Quadrat-Test nach Pearson verwendet. Darüber hinaus haben wir mehrere Vergleiche mit einer False-Discovery-Rate angepasst. Wir verwendeten den Cochran-Armitage-Trendtest in diesen beiden Gruppen, um den Trend der Veränderung bei der LVAD-Implantation im Laufe der Jahre zu bestimmen. Wir haben außerdem eine Spearman-Korrelation durchgeführt, um zu sehen, ob diese beiden Gruppen den gleichen Trend aufweisen oder nicht. Alle p-Werte waren {{10}}seitig und ein Wert von weniger als 0,05 wurde als signifikant angesehen. Die statistische Analyse wurde mit der Software SAS 9.4 (SAS Institute Inc, Cary, NC) durchgeführt.
Ergebnisse:
Grundmerkmale:
Zwischen 2006 und 2017 unterzogen sich 95 Medicare-Leistungsempfänger mit terminaler Niereninsuffizienz und 496 Leistungsempfänger mit chronischer Nierenerkrankung in der Medicare-5-Prozent-Stichprobe einer dauerhaften LVAD. Die Einzelheiten der Ausgangsmerkmale einschließlich Komorbiditäten sind in Tabelle 1 aufgeführt. Die Patienten mit ESRD waren fast 7 Jahre jünger (59 vs. 66 Jahre; p=<0.0001) compared to the CKD group. African Americans were more common in the ESRD group (40.0% vs 24.6%; p=<0.01). The ESRD group had more patients with hypertension (90.5% vs 38.3%; p=<0.0001), peripheral vascular disease (13.7% vs 7.3%; p=0.04), atherosclerotic heart disease (62.1% vs 50.6%; p=0.04) and diabetes mellitus (48.4% vs 20.2%; p=<0.001). There were more patients with non-ischemic cardiomyopathy in the CKD group (50.0% vs 32.6%; p=<0.002). The most common valve repair or replacement was aortic valve in both ESRD (13.7%) and CKD (9.1%) patients. In ESRD, more patients underwent any surgical valve repair/replacement (28.4% vs 14.3%, p=<0.001) when compared to the CKD group during index LVAD admission. In ESRD, the major form of maintenance dialysis was hemodialysis
(84,2 %) und sehr wenige unter Peritonealdialyse. Die mittlere Hämodialysedauer unserer Patienten betrug 3,3 (IQR: 0.8-6.0) Jahre. Daher befand sich die Mehrheit der Patienten in unserer Studie vor der LVAD-Implantation in einer langjährigen Hämodialyse. Der Prozentsatz der in der CKD-Gruppe über die Studienjahre implantierten LVAD betrug: 74 (14,9 %) in 2006-2009, 187 (37,7 %) in 2010-2013 und 235 (47,4 %) in {{19} } (p=0.06). Während bei terminaler Niereninsuffizienz im Laufe der Studienjahre folgende LVADs implantiert wurden: 23 (24 %) in 2006-2009, 36 (37,9 %) in 2010-2013 und 36 (37,9 %) in 2014-2017 (p{ {33}}.06). Es gab keine signifikante Änderung im Trend der LVAD-Implantation bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (11,3 pro 1,000,000 Patienten im Jahr 2006 und 13,5 pro 1,000,000 Patienten im Jahr 2017; Ptrend =0.910). Die LVAD-Implantation bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung stieg von 2006 bis 2017 von 90,3 pro 1,000,000 Patienten auf 236 pro 1,000,000 Patienten (Ptrend<0.001). The Spearman correlation showed that there is a mild positive correlation between ESRD and CKD with Spearman correlation coefficients: of 0.523 (p-value: 0.081). (supplement figure 1)
Tabelle 1. Ausgangsmerkmale von LVAD-Patienten mit CKD und ESRD, 2006-2018
Während der Indexaufnahme der LVAD-Implantation starben 26 (27,4 %) der Patienten in der ESRD-Gruppe und 83 (16,7 %) der Patienten in der CKD-Gruppe. (Tabelle 2a) Von insgesamt 496 CKD-Patienten benötigten 33 Patienten während der Indexaufnahme eine Nierenersatztherapie (KRT) (alle KRT-Typen wie kontinuierliche Nierenersatztherapie, kontinuierliche venovenöse Hämofiltration, kontinuierliche venovenöse Hämodialyse, kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration und intermittierende Hämodialyse wurden einbezogen). . Von den 33 CNI-Patienten, die während der Indexaufnahme eine KRT benötigten, starben 21 (63,6 %). Von den 463 CKD-Patienten, die während der Indexaufnahme keine KRT benötigten, starben nur 62 (13,4 %). Die Mortalität war bei CNI-Patienten, die eine KRT benötigten, signifikant höher (63,6 % vs. 13,4 %; p<0.001) when compared to patients who did not require KRT.
Darüber hinaus haben wir diejenigen LVAD-Patienten analysiert, bei denen während der LVAD-Index-Aufnahme gleichzeitig eine chirurgische Klappenreparatur oder ein chirurgischer Klappenersatz durchgeführt wurde. Die ESRD-Patienten, die sich gleichzeitig einer chirurgischen Klappenreparatur oder einem Ersatz einer Klappe (Aorta, Mitral oder Trikuspidalklappe) unterzogen, hatten eine höhere Indexmortalität (44,4 % vs. 20,6 %, p=0,02) im Vergleich zu denen, die sich keiner Klappenoperation unterzogen hatten ( Einzelheiten siehe Ergänzungstabelle 2). In ähnlicher Weise hatten in der CKD-Gruppe diejenigen Patienten, die sich während der Index-LVAD-Aufnahme einer gleichzeitigen Klappenreparatur oder einem Klappenersatz unterzogen, eine höhere Mortalität (33,8 % vs. 13,9 %, p=).<0.0001) as compared to those who did not (details in supplement table 3)
Tabelle 2b. Einjährige Gesamtmortalität, stratifiziert nach CKD-Stadieneinstufung, 2006-2018
Bei der Stratifizierung nach CKD-Stadium gab es keinen signifikanten Unterschied in der Mortalität zwischen CKDStadien 3 vs. 4/5 (30,2 % vs. 30,8 %;angepasstp= 0.941) und ESRD-Patienten im Vergleich zum CKD-Stadium4/5 (49,5 % gegenüber 30,8 %;angepasstp=0.071). Es gab eine signifikant höhere Mortalität bei ESRDPatientenim Vergleich zu CKD Stadium 3 (49,5 % gegenüber 30,2 %; angepasst p=0.009) (Tabelle 2b). Die CIF-KurveDarstellung der Sterbehäufigkeit und Behandlung einer Herztransplantation als konkurrierendes Ergebnis im Vergleich
ESRD-zu-CKD-III-zu-CKD-IV/V-LVAD-Empfänger sind in Abbildung 2B dargestellt. Die Ergänzung derDie Überlebensschätzung nach Kaplan-Meier (KM) ist in der Ergänzung Abbildung 2b enthalten. Die Häufigkeit vonTod unter Verwendung der CIF-Kurven (Cumulative Incidence Function) für 2006 bis 2018 (12-Jahresergebnis)Der Vergleich der ESRD mit CKD III und der CKD IV/V-Gruppe ist in der ergänzenden Abbildung 3b dargestellt.
Abbildung 3.Waldgrundstück des multivariablen Cox-Proportional-Hazard-Modells**Das Modell umfasste eine Anpassung an Alter, Rasse, nicht-ischämische Kardiomyopathie, Bluthochdruck,
Diabetes mellitus, atherosklerotische Herzkrankheit, periphere Gefäßerkrankung und jahrelange LVADImplantation
Sekundäre Ergebnisse:
In der ESRD-Gruppe unterzogen sich 12 (12,6 %) und 49 (9,9 %) Patienten in der CKD-Gruppe innerhalb eines Jahres einer OHTder LVAD-Implantation (Tabelle 3). In der ESRD-Gruppe alle Patienten, die OHT erhieltenüberlebte 1 Jahr nach der Transplantation. Bei den Patienten, die OHT in der CKD-Gruppe erhielten, weniger als11 Patienten (14,3 %) starben während der Nachsorge (gemäß USRDS-Vereinbarung zur Informationsfreigabe, wirkonnten keine absoluten Werte angeben) [Ergänzung zu Tabelle 4]. Wir haben auch den 20 ESRD untersucht
Patienten, die sich vor oder während der Aufnahme eines LVAD-Implantats einer Nierentransplantation unterzogen haben (dies warenvon der primären oder sekundären Analyse ausgeschlossen, da unser Fokus in dieser Studie auf Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz lagHD) und stellte fest, dass sich 25 % dieser 20 Patienten innerhalb eines Jahres einer OHT unterzogen (Ergänzung).Tabelle 5).
Es gab keinen signifikanten Unterschied bei den sekundären LVAD-Ergebnissen, einschließlich signifikanterBlutung (20,0 % vs. 16,1 %, p=0,355), ischämischer Schlaganfall (9,5 % vs. 9,3 %; p=0,951), hämorrhagischSchlaganfall (3,2 % vs. 3,4 %, p=0.894), Pumpthrombose (4,2 % vs. 6,7 %, p=0.368) und Sepsis/Infektion(25,3 % vs. 18,8 %, p=0.144) zwischen ESRD- und CKD-Gruppe während der 1-jährigen Nachbeobachtung (Tabelle 3).
Tabelle 3.Sekundäre Ergebnisse bei CKD- und ESRD-Patienten, die sich einer LVAD-Implantation unterzogen, 2006-2018
Diskussion:
In dieser landesweiten Studie über Medicare-Leistungsempfänger gibt es mehrere bemerkenswerte ErgebnisseCKD und ESRD. Erstens gab es eine hohe 1-Jahressterblichkeit bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und terminaler Niereninsuffizienzwurde einer LVAD-Implantation unterzogen. Zweitens Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, die sich einer LVAD unterzogen habenDie Implantation hatte im Vergleich zu Patienten mit einer signifikant höheren Index- und 1-JahresmortalitätCKD. Drittens die Mortalität bei CKD-Patienten, die während der Index-LVAD eine KRT benötigtenDie Aufnahme war höher als bei CNI-Patienten, die dies nicht taten. Viertens die CKD und ESRDPatienten, bei denen während der Index-LVAD gleichzeitig ein chirurgischer Klappenersatz oder eine Klappenreparatur durchgeführt wurde
Die Aufnahme hatte eine höhere Indexmortalität. Fünftens, nach Verwendung des multivariablen Cox-Proportionalmodells,ESRD war ein unabhängiger Prädiktor für die Mortalität.
Das Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) ist einnationale Datenbank mit von der FDA zugelassenen mechanischen Kreislaufunterstützungsgeräten. In ihrem achtenJahresbericht, der Patienten von Juni 2006 bis Dezember 2016 umfasste und vorherrschend warAxialgeräte mit kontinuierlichem Fluss zeigten eine Gesamtmortalität von etwa 20 % nach einem Jahr. [11] Eszeigte auch, dass eine abnormale Nierenfunktion, insbesondere die Dialyse vor der Implantation, ein erheblicher Risikofaktor ist
für die Sterblichkeit (Hazard Ratio von 3,29). In unserer Studie, an der nur CKD- und ESRD-Patienten teilnahmen, 1-Die jährliche Gesamtmortalität war höher (49,5 % in der ESRD- und 30,9 % in der CKD-Gruppe) im Vergleich zugesamte 1-Jahresmortalität im achten jährlichen INTERMACS-Bericht. Im Allgemeinen ist es bekanntmit der eine Verschlechterung der Nierenfunktion (CKD und ESRD bei Erhaltungsdialyse) verbunden isthöhere Mortalität im Vergleich zu Patienten mit normaler Nierenfunktion.[12] Daher das EineEine mögliche Erklärung für die höhere Mortalität in unserer Studie könnten zugrunde liegende CKD und ESRD seinStatus der Patienten zum Zeitpunkt der LVAD-Implantation.
Eine frühere Studie aus der USRDS-Datenbank umfasste LVAD-Patienten von 2003-2013 mit MedianDie Nachbeobachtungszeit von 762 Tagen zeigte eine höhere Mortalität in der ESRD-Gruppe (81,2 %) im Vergleich zu den Patientenohne ESRD (36,4 %).[7] Im Gegensatz zu unserer Studie umfasste diese Studie beide temporären mechanischen EingriffeKreislaufunterstützungsgeräte (MCS) (ICD-9-CM 37,62 und 37,65) und dauerhaftes LVAD. DerTemporäre MCS-Geräte werden meist in schlimmen Situationen wie kardiogenem Schock eingesetzt.refraktäre Arrhythmien.[13] Dies könnte die in ihrer Studie festgestellte höhere Indexmortalität erklären (51,6 %).im Vergleich zu unserer Studie (27,4 %) in der ESRD-Gruppe. Eine weitere Studie aus der USRDS-Datenbank, einschließlichESRD-Patienten aus 2006-2014, die sich einer LVAD-Implantation unterzogen, zeigten eine Ein-Jahres-Mortalitätvon 61,5 %.[14] In dieser Studie wurden die Ergebnisse nicht mit denen von CKD- oder Nicht-ESRD-Patienten verglichen. WirEs wurden nur Patienten mit chronischer LVAD eingeschlossen, und unsere Studie umfasste die meisten Patienten mit neuerer LVADGeneration zentrifugaler LVADs. Unsere Studie aktualisiert frühere Berichte und bestätigt ähnlich höhereJahressterblichkeit bei ESRD-Patienten, die sich einer LVAD-Implantation unterzogen. Das zeigt auch unsere Studiedass in den letzten Jahren 2014-17 die Sterblichkeit bei CNI-Patienten im Vergleich zu früher zurückgegangen istJahre ist dies höchstwahrscheinlich auf eine bessere Patientenauswahl, Verbesserungen der Operationstechniken usw. zurückzuführenbesseres perioperatives Management.
Die Mechanismen hinter Nierenfunktionsstörungen und schlechteren Ergebnissen bei LVAD-Patienten sind unklarverstanden. Bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung kommt es zu einer verminderten Harnstoffclearance, was zu einer Urämie führtToxine, Proteine wie FGF-23 (Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23) und Klotho, die alle betroffen warenmit erhöhten kardiovaskulären Ereignissen und Mortalität verbunden.[15-18] Studien haben gezeigtEine Nierenfunktionsstörung vor der LVAD-Implantation kann zu einer erhöhten Inzidenz von Früherkrankungen führenventrikuläres (RV) Versagen und erhöhte Krankenhauseinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz.[19] Mehrere Studien habenidentifizierten ein RV-Versagen nach der Implantation als Risikofaktor für schlechtere Ergebnisse bei LVAD-Patienten.[20, 21]Ventrikulär-arterielle Kopplung, die als Verhältnis zwischen arterieller Elastanz (E(a)) und Ende bewertet wirdsystolische ventrikuläre Elastizität (E(es)).[22] Die ventrikulär-vaskuläre Kopplung kann bei Patienten verändert seinmit ESRD und ist mit einer erhöhten Mortalität verbunden.[23, 24] ESRD birgt ein hohes Sterberisiko
im Vergleich zu CKD.[25] Die oben genannten Gründe können die schlechteren Ergebnisse erklären, die bei LVAD festgestellt wurdenEmpfänger in der ESRD-Population im Vergleich zu CKD.
Wir fanden eine hohe Mortalität während der Index-LVAD-Aufnahme sowohl bei chronischer Nierenerkrankung (17 %) als auch bei terminaler NiereninsuffizienzErhaltungsdialysepatienten (27 %). Bei einer weiteren Unteranalyse stellten wir fest, dass CKD-Patienten dies tunDie erforderliche KRT während der Indexaufnahme hatte eine höhere Mortalität im Vergleich zu CKD-Patienten, die dies tatennicht (63,6 % vs. 13,4 %; S<0.001). We also found ESRD (on maintenance dialysis) status was unabhängiger Prädiktor für die Mortalität bei Patienten, die sich einer LVAD-Implantation unterziehen. In früheren StudienOhne LVAD-Patienten ist in der Literatur zur Nephrologie bekannt, dass die Sterblichkeit unter diesen Patienten liegtDie Zahl der Dialysepatienten ist höher als die der CKD-Patienten. [27, 28] Unsere Studie legt auch nahe, dass LVADPatienten, die eine Dialyse benötigen, weisen im Vergleich zu CKD-Patienten mit LVAD eine höhere Sterblichkeit auf. Wirfanden diejenigen LVAD-Patienten (sowohl mit chronischer Nierenerkrankung als auch mit terminaler Niereninsuffizienz), die sich gleichzeitig einer Klappenoperation unterziehenhaben eine höhere Indexmortalität. Wenige frühere Studien hatten auch eine höhere Krankenhaussterblichkeit gezeigtLVAD-Patienten, die sich gleichzeitig einer Klappenoperation unterziehen, unabhängig von ihrer Nierenfunktion.[29]
Bei den unerwünschten Ereignissen (Blutungen, Infektionen und Schlaganfälle) gab es zwischen beiden keine großen UnterschiedeGruppen während der einjährigen Nachbeobachtung, was darauf hindeutet, dass ESRD weiterhin eine Hauptursache für die Sterblichkeit darstelltunabhängig von LVAD-Komplikationen. Infektionen und Blutungen waren die häufigsten NebenwirkungenEffekte. Das INTERMACS-Register zeigte auch, dass nach Blutungen die Infektion am häufigsten auftritthäufigste Nebenwirkung in den ersten drei Monaten und danach die häufigste Nebenwirkung.[11]
Gemäß der wissenschaftlichen Stellungnahme zu MCS-Geräten von 2017 sollte das langlebige MCS vermieden werdenPatienten mit irreversiblen Nierenschäden.[30] Jedes Programm hat seinen eigenen Ansatz bei der AuswahlPatienten mit einer zugrunde liegenden Nierenerkrankung für die LVAD-Implantation. Basierend auf unseren Erkenntnissen haben wirmöchte die Bedeutung einer sorgfältigen Auswahl fortgeschrittener CKD- und ESRD-Patienten betonenLVAD-Überlegung. Das Leitlinienkomitee der Heart Failure Society of America für Stufe D
Patienten mit Herzinsuffizienz empfiehlt die Einbeziehung eines palliativen Team-Care-Ansatzes für Patientenfür MCS in Betracht gezogen.[31] Wir befürworten auch die Einbeziehung palliativer Teampflege und integrierter PflegeTeambesprechung vor der Implantation von LVAD in dieser einzigartigen Kohorte. Unsere Studienergebnisse werden dies nicht tunhelfen Ärzten lediglich bei der Entscheidungsfindung hinsichtlich des Einsatzes von LVAD-Therapien bei CKD undB. in der ESRD-Gruppe, sondern unterstützen Sie auch bei Gesprächen über das Lebensende mit der Familie.
Einschränkungen:
Auch wenn unsere Studie die neuesten verfügbaren Daten des USRDS National Medicare darstelltDatenbank zu Ergebnissen bei langlebigen LVAD-Geräten weist einige wichtige Einschränkungen auf. Erste,Da es sich um Verwaltungsdaten handelt, können wir keine Einzelheiten oder Arten von Implantaten ermittelnGeräte. Zweitens fehlten uns mehrere wichtige klinische Parameter der präoperativen Erkrankung des PatientenDies könnte sich auf die Sterblichkeit ausgewirkt haben, einschließlich des Intermacs-Profils und der präoperativen Verwendung von Provisorien
mechanische Unterstützung, Anzeichen von Gebrechlichkeit oder Kachexie. Darüber hinaus fehlten uns Informationen darüberpräoperative und postoperative Rechtsherzfunktion. Drittens konnten wir keine Informationen dazu findenLVAD-Absicht oder Indikation wie Brücke zur Transplantation, Brücke zur Genesung oder ZieltherapieDies kann Auswirkungen auf die Sterblichkeit nach der LVAD-Implantation haben. Viertens haben wir uns auf Diagnose und Verfahren verlassenCodes zur Bestimmung der Komorbititäten und Ergebnisse. Allerdings ist eine manuelle Durchführung nicht möglich
Aufgrund der Überprüfung administrativer Daten wurde dieser Ansatz bereits in früheren Studien verwendet. Fünftens: Durchschnittsalterof our population is >In 55 Jahren dürften unsere Ergebnisse auf die jüngere Bevölkerung übertragbar seinbeschränkt. Sechstens konnten wir keine Informationen zu Patienten mit akutem Nierenversagen finden, die dies benötigenHämodialysepatienten warten auf eine LVAD-Implantation.
Abschluss:
Während der Nachbeobachtungszeit von 1-Jahren war die Zahl der ESRD-Patienten mit Erhaltungsdialyse mit LVAD gestiegenMortalität im Vergleich zu CKD-Patienten während der Indexaufnahme und während der einjährigen Nachbeobachtunghoch. Die CNI-Patienten, die während der Indexaufnahme eine Nierenersatztherapie benötigten, hattenhöhere Sterblichkeit im Vergleich zu denen, die dies nicht taten. LVADs bei Patienten mit fortgeschrittener CKD undESRD sollte nur nach gemeinsamer Entscheidungsfindung zwischen Ärzten und ihren Ärzten in Betracht gezogen werdenPatienten und kann am besten bei ESRD-Patienten eingesetzt werden, die sich für eine beschleunigte Doppelorganoperation stabilisierenTransplantation.
Lay-Zusammenfassung:
Nur sehr wenige Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD) unterziehen sich einer ErhaltungsdialyseLVAD-Implantation
Mortalität bei ESRD-Patienten mit Erhaltungsdialyse, die sich einer LVAD unterziehenDie Implantation war im 1-Jahres-Follow-up im Vergleich zu chronischen Erkrankungen signifikant höherNierenerkrankung
LVADs sollten bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung und terminaler Niereninsuffizienz, die eine Erhaltungsdialyse erhalten, nur durchgeführt werdennach gemeinsamer Entscheidungsfindung zwischen Ärzten und ihren Patienten in Betracht gezogen werden. WirGlauben Sie an die Einbeziehung palliativer Teampflege und integrierter Teamdiskussion im VorfeldDie Implantation von LVAD ist in dieser einzigartigen Patientenkohorte von entscheidender Bedeutung.
REFERENZEN:
[1] Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Heitjan DF, Stevenson LW, Dembitsky W, et al. Langfristiger Einsatz von aLinksherzunterstützungsgerät für Herzinsuffizienz im Endstadium. New England Journal of Medicine.2001;345:1435-43.
[2] Grady KL, Meyer PM, Dressler D, Mattea A, Chillcott S, Loo A, et al. Längsveränderung der Qualität vonLeben und Auswirkungen auf das Überleben nach der Implantation eines linksventrikulären Unterstützungsgeräts. Die Annalen von ThoracicOperation. 2004;77:1321-7.
[3] Park SJ, Milano CA, Tatooles AJ, Rogers JG, Adamson RM, Steidley DE, et al. Ergebnisse im fortgeschrittenen StadiumPatienten mit Herzinsuffizienz mit linksventrikulären Unterstützungsgeräten zur gezielten Therapie. Kreislauf: HerzVersagen. 2012;5:241-8.
[4] Daimee UA, Kutyifa V. Linksherzunterstützungsgeräte bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung: Wo sind wir?Überschrift? Expertenbewertung von Medizinprodukten. 2017;14:413-5.
[5] Sandner SE, Zimpfer D, Zrunek P, Rajek A, Schima H, Dunkler D, et al. Nierenfunktion und -ergebnisnach Implantation eines linksventrikulären Unterstützungsgeräts mit kontinuierlichem Fluss. Die Annalen der Thoraxchirurgie.2009;87:1072-8.
[6] Yoshioka D, Sakaguchi T, Saito S, Miyagawa S, Nishi H, Yoshikawa Y, et al. Prädiktor für frühe Sterblichkeitfür Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz mit Implantation eines linksventrikulären Unterstützungssystems. Auflagenjournal.2012;76:1631-8.
[7] Bansal N, Hailpern SM, Katz R, Hall YN, Tamura MK, Kreuter W, et al. Mit links verbundene ErgebnisseHerzunterstützungsgeräte bei Empfängern mit und ohne Nierenerkrankung im Endstadium. JAMA-internMedizin. 2018;178:204-9.
[8] Kamboj M, Kazory A. Linksherzunterstützungssystem und die Niere: Zum Herzen der Niere gelangenGegenstand. Blutreinigung. 2019;48:289-98.
[9] Mehra MR, Uriel N, Naka Y, Cleveland Jr JC, Yuzefpolskaya M, Salerno CT, et al. Ein vollmagnetischer
schwebendes linksventrikuläres Unterstützungsgerät. New England Journal of Medicine. 2019;380:1618-27.
[10] Renal Data System der Vereinigten Staaten. Jährlicher USRDS-Datenbericht 2020: Epidemiologie von Nierenerkrankungenin den Vereinigten Staaten. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive undNierenerkrankungen, Bethesda, MD. 2020.
[11] Kirklin JK, Pagani FD, Kormos RL, Stevenson LW, Blume ED, Myers SL, et al. Achtes JahrbuchINTERMACS-Bericht: Besonderer Schwerpunkt auf der Darstellung der Auswirkungen unerwünschter Ereignisse. J Herz-Lungen-Transplantation.2017;36:1080-6.
[12] Tonelli M, Wiebe N, Culleton B, House A, Rabbat C, Fok M, et al. Chronische Nierenerkrankung undSterblichkeitsrisiko: Eine systematische Überprüfung. Zeitschrift der American Society of Nephrology. 2006;17:2034-47.
