Teil 1: Die aktuellen Lücken und die Zukunft der Versorgungsqualität bei akuter Nierenerkrankung

Teil 1: Qualität der Versorgung bei akuter Nierenerkrankung: Aktuelle Wissenslücken und zukünftige Richtungen

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Kathleen D. Liu usw.

Akute Nierenschädigungundakute Nierenerkrankungsind häufige Komplikationen bei Krankenhauspatienten und mit unerwünschten Folgen verbunden. Obwohl Konsensrichtlinien die Versorgung von Patienten mit verbessert habenakute Nierenschädigung undakute Nierenerkrankung, Anleitung zu Qualitätsmetriken in der Versorgung von Patienten nach einer Episode vonakute Nierenschädigung oderakute Nierenerkrankung ist begrenzt. Beispielsweise erhalten nur wenige Patienten Follow-up-Labortests vonNierenfunktionoder post-AkutNiereVerletzungoderakute Nierenerkrankung Versorgung durch Nephrologie oder andere Anbieter. Kürzlich hat die Acute Disease Quality Initiative eine Konsenserklärung zu Qualitätsverbesserungszielen für Patienten mit entwickeltakutNiereVerletzungoder akutNiereErkrankungbesondere Hervorhebung der Bemühungen in Bezug auf die Qualität und Sicherheit der Versorgung nach der Entlassung aus dem Krankenhaus nach einer Episode einer akuten Nierenschädigung oder einer akuten Nierenerkrankung. Ziel ist es, diese Maßnahmen zu nutzen, um Verbesserungsmöglichkeiten zu identifizieren, die sich positiv auf die Ergebnisse auswirken. Wir empfehlen den Gesundheitssystemen, den Anteil der Patienten zu quantifizieren, die nach dem Index einer akuten Nierenschädigung oder einem Krankenhausaufenthalt mit akuter Nierenerkrankung Nachsorge benötigen und erhalten. Die Intensität und Angemessenheit der Nachsorge sollte von Patientenmerkmalen, Schweregrad, Dauer und Verlauf der akuten Nierenschädigung einer akuten Nierenerkrankung abhängen und sollte sich weiterentwickeln, wenn evidenzbasierte Leitlinien herauskommen. Qualitätsindikatoren für entlassene Dialysepatienten, die eine akute Nierenschädigung oder eine akute Nierenerkrankung benötigen, sollten sich von Maßnahmen im Endstadium einer Nierenerkrankung unterscheiden. Außerdem sollte es spezifische Qualitätsindikatoren für ambulante Dialysepflichtige nach akuter Nierenschädigung oder akuter Nierenerkrankung geben. Angesichts der begrenzten bereits vorhandenen Daten, die die Versorgung von Patienten nach einer Episode von leitenakutNiereVerletzungoderakutNiereErkrankung, gibt es reichlich Gelegenheit, Qualitätsmaßstäbe festzulegen und die Patientenversorgung und -ergebnisse potenziell zu verbessern. Diese Übersichtsarbeit wird spezifische, evidenzbasierte und auf Expertenmeinungen basierende Leitlinien für die Behandlung von Patienten mit bereitstellenakutNiereVerletzungoderakutNiereErkrankungnach Krankenhausentlassung.

SCHLÜSSELWÖRTER:Nierenerkrankung, Nierenfunktion, Nierenversagen, akute Nierenschädigung, chronisches Nierenleiden.

ª 2020 Internationale Gesellschaft für Nephrologie. Veröffentlicht von Elsevier Inc. Dies ist ein Open-Access-Artikel unter der Lizenz CC BY-NC-ND.

Akute Nierenschädigungist ein häufiges klinisches Syndrom und bleibt mit erhöhter Morbidität, Mortalität und Pflegekosten verbunden^1,2obwohl jüngste Veröffentlichungen dies belegenakutNiereVerletzungRaten und Schweregrad können durch die Verwendung von Pflegepaketen reduziert werden.^3–5 Die Arbeitsgruppe Kidney Disease Improving Global Outcomes für akute Nierenverletzungen führte ursprünglich das Konzept der akuten Nierenerkrankung ein, um die Bedeutung einer anhaltenden Nierenfunktionsstörung (mit oder ohne akute Nierenschädigung) zu unterstreichen, die auftreten kann, bevor ein Patient die 90- Tageskriterien, die für die diagnostischen Kriterien einer chronischen Nierenerkrankung benötigt werden.⁶ Anschließend schlug die Acute Disease Quality Initiative (ADQI) Staging-Kriterien für akute Nierenerkrankungen vor (Abbildung 1).⁷Da die Versorgung akuter Nierenschäden nicht gut standardisiert ist, sollte es nicht überraschen, dass die Nachsorge von Patienten mit akuter Nierenerkrankung noch weniger standardisiert ist und keine veröffentlichten Qualitäts- und Patientenpflegerichtlinien existieren. Die Acute Disease Quality Initiative ist eine multiprofessionelle, interdisziplinäre Konsensorganisation, die wichtige Bereiche auf dem Gebiet der akuten Nierenschädigung identifiziert und Konsenserklärungen zur klinischen Versorgung und Forschung entwickelt. Vor kurzem traf sich ADQI XXII, um Qualitätsverbesserungsziele für akute und akute Nierenschäden zu entwickelnNierenerkrankung.⁸Hier werden wir die Möglichkeiten erörtern, Qualitätsmaßnahmen in denen mit zu etablierenakutNiereVerletzungoderakutNiereErkrankungnach Krankenhausentlassung.

Cistancheschützt Nieren und verbessertNiereFunktionen

Aussage 1: Um die Versorgung von Patienten mit akuter Nierenverletzung oder akuter Nierenerkrankung zu optimieren, müssen die Gesundheitssysteme den Anteil der Patienten quantifizieren, die nach ihrer akuten Nierenverletzung oder akuten Nierenerkrankung im Krankenhaus eine Nachsorge benötigen und erhalten.

Angesichts der erheblichen Morbidität und Mortalität, die damit verbunden sindakutNiereVerletzung, ist eine umfassende medizinische Nachsorge wünschenswert, obwohl die Evidenzbasis in Bezug auf Qualitätsmetriken spärlich ist.⁹Auch in schweren FällenakutNiereVerletzung, Patienten erhalten selten nephrologische Nachuntersuchungen; in einer retrospektiven Kohortenstudie von US-Veteranen nur 17 von 57 Probanden mit Stadium 3AkutNiereVerletzungwurden zur Nachsorge überwiesen.¹⁰Trotz des Mangels an robusten Daten, die ihre Überzeugungen stützen, glauben die meisten Nephrologen und Gesundheitsdienstleister, dass die Nachsorge nach einer Episode vonakutNiereVerletzungoderakutNiereErkrankungist wichtig.¹¹In einem ersten Schritt müssen die Gesundheitssysteme den Anteil der hospitalisierten Patienten systematisch ermittelnakutNiereVerletzungoderakutNiereErkrankungsowie die Anzahl, die nach der Entlassung Nachsorge erhalten. Sobald die Basiswerte festgelegt sind, können sie als Qualitätsindikator verfolgt werden. Dies wird es den Gesundheitssystemen ermöglichen, Hindernisse für eine angemessene Nachsorge zu identifizieren und herauszufinden, wie eine angemessene Nachsorge bei 100 Prozent der Patienten am besten erreicht werden kann.

Wie nachfolgend besprochen wird, hängen Art und Intensität der Nachsorge von den Merkmalen des Patienten und dem Schweregrad der Erkrankung abakutNiereVerletzungoderakutNiereErkrankung. Abhängig von lokalen Systemen kann es am praktischsten sein, einen schrittweisen Ansatz zur Qualitätsverbesserung zu wählen. Dies kann durch groß angelegte Datenerfassungstools erfolgen, um systemweite Praktiken zu untersuchen, aber es kann am einfachsten sein, mit der Verfolgung der Nachsorge für Patienten zu beginnen, die von Nephrologen gesehen wurden und die während der Aufnahme eine Nierenersatztherapie erhalten haben; Systeme müssen ein Modell finden, das für sie funktioniert, und darauf aufbauen. Mit Ansätzen zur Qualitätsverbesserung sollen Barrieren für die Nachsorge identifiziert und beseitigt werden. Ist der Anteil der sachgerecht Versorgten bereits hoch oder steigt dieser Anteil an, können sich nachfolgende Qualitätsverbesserungsbemühungen auf weniger schwerwiegende konzentrierenakutNiereVerletzungundakutNiereErkrankungBevölkerungen. Der ergänzende Anhang A enthält ein fallbasiertes Beispiel dafür, wie dieser Prozess funktionieren könnte.

Aussage 2: Intensität und Angemessenheit der Nachsorge hängen von Patientenmerkmalen sowie Schweregrad, Dauer und Verlauf der akuten Nierenschädigung ab.

Angesichts der steigenden Zahl von Patienten mit schwerenakutNiereVerletzungundakutNiereErkrankungund die Personalprobleme in der Nephrologie, ist es wichtig, Patienten zu priorisieren, die am dringendsten eine nephrologische Nachsorge benötigen. Auch innerhalb der Gruppe der Patienten mit den schwerstenakutNiereVerletzung, Follow-up ist suboptimal. In einer Kohorte von Patienten mitakutNiereVerletzungNach einer Herzoperation erhielten nur 66 von 359 innerhalb des ersten postoperativen Jahres eine nephrologische Nachsorge (18 Prozent), obwohl 54 Prozent der Kohorte in der frühen postoperativen Phase eine Nierenersatztherapie erhalten hatten.¹²Der Großteil dieser Gruppe sollte im Idealfall eine Nachsorge in einem auf Nephrologie ausgerichteten, multidisziplinären Umfeld erhalten haben, wie z.akutNiereVerletzungoderakutNiereErkrankungKlinik, wo der Nephrologe mit verwandten Gesundheitsdienstleistern (Apothekern, Ernährungsberatern und Sozialarbeitern) und der Primärversorgung zusammenarbeiten könnte. Allerdings Follow-up für weniger schwereakutNiereVerletzungoderakutNiereErkrankung(zB Phase 1akutNiereVerletzung) kann über Anbieter außerhalb der Nephrologie erfolgen, einschließlich Hausärzten und anderen medizinischen Subspezialisten. Obwohl einige Gebiete oder Länder in der Lage sein könnten, alle zu versorgenakutPatienten mit Nierenerkrankungen, in anderen Gebieten oder Ländern, die Zahl derakutNiereVerletzungundakutNiereErkrankungDie Anzahl der Überlebenden kann größer sein als die Kapazität der Nephrologie-Gemeinschaft, Pflege zu leisten. Als solche spielen diese Nicht-Nephrologie-Anbieter eine integrale Rolle in der Langzeitpflege von post-aniedlichNiereVerletzungundakutNiereErkrankungPatienten. Bei der Nachsorge kann anhand von Labortests (z. B. Serum-Kreatinin [SCr] und Albuminurie) oder der Überwachung auf Folgeerscheinungen sichergestellt werden, dass eine vollständige Genesung eingetreten istakutNiereVerletzungdie mit der Entwicklung einer chronischen Nierenerkrankung (z. B. Bluthochdruck, Entwicklung einer Albuminurie) einhergehen können.

Patientenmerkmale

Der gesunde Patient ohne Komorbiditäten, der eine kurze, vorübergehende und vollständig reversible Episode von erlebtakutNiereVerletzungerfordert keine nephrologische Nachsorge. Wenn SCr zum Zeitpunkt der Entlassung auf den Ausgangswert zurückgekehrt ist, wäre eine Patientenbeurteilung nach 6–12 Monaten sinnvoll, vielleicht als Teil der Routineversorgung durch einen Hausarzt, einschließlich einfacher Nierenblut- und Urintests. Wenn Einzelpersonen eine pro- verfolgteakutNiereVerletzungoder akute Nierenerkrankung Natürlich erscheint ein Follow-up innerhalb von 3–6 Monaten angemessen. Wenn es Stufe 3 gibtakutNiereVerletzungoderakutNiereErkrankungbei Nichtheilung sollte die Nachsorge zu geeigneten Zeiten spezialisierte Dienste hinzuziehen (Abbildung 2),⁸oft innerhalb weniger Tage nach der Entlassung. Zusätzlich zuakutNiereVerletzungoderakutNiereErkrankungSchweregrad, Komorbiditäten des Patienten sind eine entscheidende Determinante für die Art und Intensität der Nachsorge. Patienten mit signifikanten Komorbiditäten, insbesondere solche mit signifikanter chronischer Nierenerkrankung sollte unter engmaschiger nephrologischer Betreuung bleiben.

Um festzustellen, welche Post-akutNiereVerletzungundakutNiereErkrankungPatienten das höchste Risiko für die Entwicklung einer chronischen Nierenerkrankung aufwiesen, leiteten James und Kollegen13 ein Vorhersagemodell ab (Alberta) und validierten (Ontario) anhand von Daten aus über 12.500 kanadischen Aufnahmen. Ihr Risiko-Score setzt sich aus 6 abgestuften Komponenten zusammen, darunter Patientenalter, Geschlecht, Ausgangs-SCr, Grad der Albuminurie, PeakakutNiereVerletzungstage, and discharge SCR. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1,3 mg/dl. Obwohl dieser Score in seiner ursprünglichen Veröffentlichung extern validiert wurde, muss er noch in anderen internationalen Kohorten validiert oder auf breiter Ebene implementiert werden.¹³

Obwohl die Punktzahl von James und Kollegen¹³liefert einige Hinweise darauf, wer eine engere Nachsorge für Langzeitkomplikationen benötigtakutNiereVerletzung, diejenigen mit den letztenakutNiereVerletzung-bedingte akute Komplikationen wie Säure-Basen- oder Elektrolytstörungen, Volumenüberlastung und unvollständige Erholung der Nieren erfordern ebenfalls eine engmaschige nephrologische Nachsorge.

Patienten mit schwerenaniedlichNiereVerletzungscheinen bessere Ergebnisse mit fachärztlicher Nachsorge zu haben, obwohl diejenigen, die bereits zuvor in nephrologischer Behandlung warenakutNiereVerletzungoderakutNiereErkrankungkann weniger gut abschneiden, was wahrscheinlich die Komplikationen des langjährigen Bestehens widerspiegeltNierenerkrankung.¹⁴Das Fehlen einer chronischen Nierenerkrankung bedeutet nicht, dass keine Nachverfolgung erforderlich ist. Wiederaufnahme nachakutNiereVerletzungoderakutNiereErkrankungist häufig bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung oder Harnwegsinfektion sowie bei Patienten mit Volumenüberlastung oder Lungenödem.^15,16Neue Daten deuten darauf hin, dass Patienten mit dokumentiertakutNiereVerletzunghaben ein erhöhtes Risiko für eine Wiedereinweisung wegen Herzinsuffizienz.^17,18

Zeitpunkt der Nachverfolgung

Es gibt keine Hinweise auf den optimalen Zeitpunkt der Nachsorge nach einer Episode einer akuten Nierenschädigung. Abbildung 2 zeigt unser vorgeschlagenes Schema bezüglich des Zeitpunkts der Nachsorge. Der empfohlene Zeitpunkt kann nicht isoliert betrachtet werden, sondern ist auf die Komorbiditäten und den Schweregrad der akuten Nierenschädigung oder akuten Nierenerkrankung des Patienten sowie auf die Notwendigkeit einer Nachsorge durch nephrologische oder nicht nephrologische Anbieter zugeschnitten. Da die Nachsorge standardisierter wird, kann es für die Gesundheitssysteme angemessen sein, die Folgen akuter Nierenschäden und akuter Nierenerkrankungen nach 90 Tagen oder vielleicht nach 1 Jahr zu verfolgen und festzustellen, wer diese Versorgung durchführt.

Neuere Daten deuten darauf hin, dass die Messung des Albumin-Kreatinin-Verhältnisses (uACR) im Urin 3 Monate nach der Krankenhausentlassung nach einer Episode einer akuten Nierenschädigung die Identifizierung von Patienten mit dem höchsten Risiko für das Fortschreiten der Nierenerkrankung (definiert als Halbierung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate) ermöglichen kann [GFR] oder die Entwicklung einer Nierenerkrankung im Endstadium [ESRD]).¹⁹In einer multizentrischen, prospektiven Beobachtungskohorte von 1538 Nordamerikanern war die uACR nach 3 Monaten ein wertvolles Stratifizierungsinstrument für das Fortschreiten der Nierenerkrankung, während Schweregrad und Stadieneinteilung einer akuten Nierenschädigung dies nicht waren. In Zukunft könnte die Messung der uACR nach akuter Nierenschädigung mit spezifischen protokollierten Eingriffen bei Hochrisikopatienten verknüpft werden.¹⁹Zukünftige Untersuchungen sollten versuchen, die Auswirkungen einer frühen gegenüber einer späten Nachsorge sowie die Fähigkeit anderer Biomarker zur Stratifizierung von Langzeitpatienten zu erkennenkommt.

Mögliche Eingriffe

Ähnlich wie bei der Zeitmessung,akutNiereVerletzungundakutNiereErkrankungFollow-up-Untersuchungen hängen von den Komorbiditäten des Patienten und dem Schweregrad abakutNiereVerletzungoderakutNiereErkrankung. Angesichts des relativen Mangels an evidenzbasierter Versorgung in dieser Population ist eine standardisierte Definition einer angemessenen Nachsorge erforderlich. Nephrologen müssen Patienten identifizieren, die am meisten von der Nachsorge profitieren. Basierend auf der begrenzten veröffentlichten Evidenz und der aktuellen Expertenmeinung empfehlen wir die folgenden Schlüsselkomponenten einer Post-akutNiereVerletzungundakutNiereErkrankungBündel (Tabelle 1).8 Die Einhaltung des gesamten Bündels oder einzelner Komponenten kann dann als Qualitätsindikator im Laufe der Zeit verwendet werden. DasNierenfunktionCheck, Advocacy, Medications, Pressure, Sick Day Protocols Care Bundle umfasst funktionelle Nierentests, einschließlich GFR-Schätzung und Indizes von tubulärer und glomerulärer Dysfunktion (z. B. Albuminurie, Proteinurie). Die Blutdruckkontrolle sowie eine Überprüfung der Medikamente sind von größter Bedeutung, insbesondere bei rezeptfreien und pflanzlichen Therapien. Die Kommunikation mit anderen Gesundheitsdienstleistern und dem Patienten ist von entscheidender Bedeutung, insbesondere über Medikamente, die während akuter Krankheitsschübe möglicherweise überwacht werden müssen (z. B. Medikamente, die hauptsächlich über die Nieren ausgeschieden werden, und nephrotoxische Medikamente, Nieren ausgeschiedene nephrotoxische Medikamente [KENDS]). Ein wachsames Auge auf KENDS, Medikamentenüberprüfung und Abstimmung zu haben, ist ein wesentlicher Bestandteil vonakutNiereVerletzungundakutNiereErkrankungPflege und sollte bei der ersten Nachentlassung und allen zukünftigen Klinikterminen erfolgen.²⁰ Obwohl Nephrologen bestens gerüstet sind, um post-akutNiereVerletzungundakutNiereErkrankungMedikationsüberprüfung und -abgleich, dies kann von Apothekern durchgeführt werden. Viele dieser Komponenten stammen nicht aus multizentrischen Studien, aber sie basieren alle auf der Konsensversorgung von Patienten mitakutNiereVerletzung.⁶Die Einhaltung eines solchen Ansatzes wird potenziell optimale Behandlungsstrategien und eine standardisierte Versorgung bieten. Die Überwachung der Adhärenz und der nachfolgenden klinischen Ergebnisse wird zur Entwicklung einer robusteren Evidenzbasis für die Behandlung dieser Patienten führen.

Pflege verbessernakutNiereErkrankungPatienten erfordert einen Wechsel vom aktuellen Managementparadigma sowie Priorisierungs- und Implementierungsbemühungen. Eine angemessene Risikostratifizierung, rechtzeitige und zuverlässige pharmakologische Behandlungen und die Aufklärung von Patienten, ihren Betreuern und Nicht-Nephrologen könnten Strategien zur Optimierung der Versorgung sein. Die Post-akutNiereVerletzungundakutNiereErkrankungDer Pflegeprozess beginnt für einen stationären Patienten zum Zeitpunkt der KrankenhausdiagnosescuteNiereVerletzung, setzt sich in der Gemeinschaft fort und sollte alle Wiederaufnahmen umfassen. Jede dieser Phasen erfordert spezifische Interventionen, wobei Nephrologen die multidisziplinäre Leitung übernehmenakutNiereVerletzungundakutNiereErkrankungProzess.

Zu Beginn sollte sich die Pflege auf die konzentrierenakutNiereVerletzungzu einer chronischen Nierenerkrankung Übergang, insbesondere im Hinblick auf das hohe Risiko für spätere ESRD und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Denn nur eine Minderheit der Patienten mit schwererakutNiereVerletzungoderakutNiereErkrankung(zB Stufe 2 oder 3akutNiereVerletzung) eine spezielle nephrologische Nachsorge erhalten, sollte eine Betonung der Notwendigkeit einer angemessenen nephrologischen Langzeitversorgung zu Beginn des stationären Aufenthalts eine angemessenere ambulante Nachsorge ermöglichen. In einer retrospektiven Propensity Score-matched Kohortenstudie, nephrologische Nachsorge danachakutNiereVerletzungwar im Vergleich zu nicht-nephrologischer Versorgung mit einer geringeren Gesamtmortalität verbunden (Hazard Ratio ¼ 0,76, 95-Prozent-Konfidenzintervall, 0,62–0,93). Die Art dieses Nutzens muss jedoch weiter untersucht werden, möglicherweise durch randomisierte kontrollierte Studien, um den Nutzen einer Nachsorge bei weniger schweren Formen von zu bestimmenakutNiereVerletzung.¹⁴

Cistanche-Akute Nierenerkrankung

Aussage 3: Postakute Nierenschädigung und akute Nierenerkrankung Die Pflege sollte evidenzbasiert sein und sich mit neuen Daten weiterentwickeln

Bei der Tertiärprävention geht es darum, einen Krankheitsprozess zu bewältigen, nachdem er bereits klinisch erkennbar ist.akute Nierenschädigungerhöht die Inzidenz von de novo chronischer Nierenerkrankung, 30- Tag Wiederaufnahme nach der Entlassung, Langzeitdialyse, Verletzung entfernter Organe und Tod.21–²⁴Die Tertiärprävention des akuten Nierenversagens sollte sich auf den Erhalt oder die Verbesserung der Lebensqualität nach akutem Nierenversagen konzentrieren, um langfristige Komorbiditäten oder Folgen abzumildern.²⁵Wie in anderen Bereichen der Behandlung nach akuter Nierenschädigung und akuter Nierenerkrankung gibt es jedoch keine hochrangigen klinischen Beweise dafür, dass aktuelle Nachsorgepläne diese Ergebnisse beeinflussen.

Die Raten nierenbezogener Labortests nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sind gering. In den Vereinigten Staaten wurden im Jahr 2013 bei nur 54 Prozent der überlebenden Patienten innerhalb von 6 Monaten Kreatinin-Nachsorgemessungen nach einer Episode einer akuten Nierenschädigung durchgeführt.²⁶Diese Daten sind noch besorgniserregender, wenn man bedenkt, dass nach einer akuten Nierenschädigung oder einer akuten Nierenerkrankung viel weniger Patienten quantitative Proteinurie-, Parathormon-, Hämoglobin- und Phosphatmessungen haben. Obwohl nicht alle Patienten mit akuter Nierenschädigung und akuter Nierenerkrankung jede dieser Messungen benötigen, zeigen diese retrospektiven Daten, dass eine Minderheit geeigneter Patienten eine standardmäßige nephrologische Nachsorge erhält.²⁷

Forscher bei multiplen akuten Nierenschädigungen haben vorgeschlagen, dass die Übergangszeit zwischen akuter Nierenschädigung und chronischer Nierenerkrankung eine Gelegenheit zum Eingreifen sein könnte. Derzeit gibt es jedoch keine nachgewiesenen Interventionen, die einen langfristigen Zielorganschutz bei Patienten mit akuter Nierenerkrankung ermöglichen. Neue Tiermodelle und begrenzte retrospektive Humandaten deuten darauf hin, dass Interventionen wie eine verbesserte Blutdruckkontrolle, die Vermeidung von Nephrotoxinen und die Einleitung von Mitteln zur Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) erforderlich sind^28,29oder Mineralocorticoidrezeptorantagonisten³⁰kann das Fortschreiten einer Nierenerkrankung und deren Komplikationen verhindern. Beim Menschen kann die Verabreichung von RAAS-Mitteln jedoch nach einer Episode einer akuten Nierenschädigung das Risiko einer Hyperkaliämie sowie die Notwendigkeit einer nephrologischen Krankenhauseinweisung erhöhen.²⁹

In einer retrospektiven Kohortenstudie mit erwachsenen US-Amerikanern hatten Patienten mit postakuter Nierenschädigung eine 22-prozentige Erhöhung der Wahrscheinlichkeit, an Bluthochdruck zu erkranken.³¹ RAAS-Mittel sind jedoch mit funktioneller akuter Nierenschädigung verbunden, insbesondere bei akuter Hypovolämie.^6,32,33Nach jedem Krankenhausaufenthalt besteht die Gefahr eines unbeabsichtigten Absetzens von Medikamenten, und Bluthochdruckmittel werden häufig während eines stationären Aufenthaltes im Rahmen einer Hypotonie oder einer Verlegung auf die Intensivstation abgesetzt. Daher ist der Medikamentenabgleich ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung nach akuter Nierenschädigung und akuter Nierenerkrankung. Mögliche Diskrepanzen sollten nach der Entlassung aus dem Krankenhaus berücksichtigt werden, um sicherzustellen, dass sie die etablierten Ziele erreichen, die in den Praxisrichtlinien für Bluthochdruck, Diabetes, Lipidwerte und chronische Nierenerkrankungen empfohlen werden.³⁴

Aus einer bevölkerungsbezogenen Kohortenstudie geht hervor, dass die Anwendung von Statinen bei Dialysepatienten, die eine akute Nierenschädigung benötigen (akute Nierenschädigung-D)35, mit einem verringerten Risiko für die 1- Jahres- und Krankenhausmortalität und mit einer verringerten sepsisbedingten Mortalität verbunden ist bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung.³⁶ Daten aus einer retrospektiven Kohorte zeigen, dass bei Diabetikern mit akuter Nierenschädigung-D in der Vorgeschichte die Anwendung von Dipeptidyl-Peptidase-4-Inhibitoren mit einem reduzierten Risiko für ESRD und Mortalität verbunden ist.³⁷ Schließlich sollte die klinisch nicht gerechtfertigte Einnahme von Medikamenten vermieden werden, die speziell mit einem erhöhten Risiko für eine akute Nierenschädigung in Verbindung gebracht wurden (z. B. Protonenpumpenhemmer oder nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente).³⁸ Obwohl es nur wenige prospektive Daten gibt, um diese Empfehlungen zu untermauern, scheinen der Medikamentenabgleich, die Vermeidung potenzieller Nephrotoxine und die angemessene Medikamentendosierung geeignete Schritte zu sein, um die Ergebnisse bei Patienten nach einer Episode einer akuten Nierenschädigung oder einer akuten Nierenerkrankung zu verbessern.

Aussage 4: Qualitätsindikatoren für akute Nierenschädigung-D und akute Nierenerkrankung nach der Entlassung-D sollten Qualitätsindikatoren während des Krankenhausaufenthalts ähneln und sich von ESRD-Maßnahmen unterscheiden. Darüber hinaus müssen spezifische Qualitätsindikatoren für den ambulanten Bereich vorhanden sein (z. B. Einhaltung der Gewichtsbestimmung, Zugang, Unterricht, Freigabe, Hypotonie, Medikamentenversorgungspaket könnten in Betracht gezogen werden)

Im Gegensatz zur ESRD-Population gibt es derzeit keine etablierten Qualitätsindikatoren für die Versorgung bei akuter Nierenschädigung-D.³⁹ Eine wichtige Einschränkung war das Fehlen groß angelegter, prospektiver klinischer Studien zur Unterstützung spezifischer Maßnahmen.⁴⁰ Qualitätsmaßstäbe bei Nierenerkrankungen im Endstadium sind möglicherweise nicht für die Patientengruppe mit akuter Nierenschädigung geeignet, da Patienten mit akuter Nierenschädigung einem größeren Risiko für Komplikationen ausgesetzt sind und auch eine Wiederherstellung der Nierenfunktion anstreben. Bestimmungsfaktoren, die eine Nierenerholung nach einer akuten Nierenschädigung vorhersagen und fördern-D können dazu beitragen, die Versorgungsqualität zu verbessern. Die vorzeitige Ausweisung von Patienten mit akuter Nierenschädigung-D als ESRD kann eine verpasste Gelegenheit darstellen, die Genesung der Nieren zu fördern.⁴¹

Da Patienten mit akuter Nierenschädigung-D aus der Akutphase in den ambulanten Bereich übergehen, müssen sie als Bevölkerungsgruppe mit besonderen Bedürfnissen anerkannt werden. Dies beginnt mit einer angemessenen Übergabe an das ambulante Team und umfasst die Aufklärung von Anbietern und Patienten selbst. Basierend auf den verfügbaren retrospektiven Kohortendaten und Expertenmeinungen haben wir kürzlich Schlüsselelemente (das Pflegepaket für Gewichtsbestimmung, Zugang, Unterricht, Clearance, Hypotonie und Medikamente) (Tabelle 2) für eine qualitativ hochwertige Versorgung bei akuter Nierenverletzung D vorgeschlagen ambulante Einstellung.⁸

Für Teil 2 bitte klickenhier.