Teil II – Ernährung bei Nierenerkrankungen: Kernlehrplan 2022
Feb 03, 2022
Kontakt: emily.li@wecistanche.com
Nahrungsaufnahme von Nährstoffen
Proteinaufnahme
Fall 4:Herr Y. ist ein 65--jähriger Mann mit chronischer Niereninsuffizienz infolge von Bluthochdruck. Seine eGFR beträgt 24 ml/min/1,73 m2. Er hält sich sehr an Arztbesuche und Medikamente.
Frage 4:Welche der folgenden ist die empfohlene Menge an diätetischem Protein für diesen Patienten?
a) 0.28-0.43 g/kg Körpergewicht pro Tag
b) 0.55-0.60 g/kg Körpergewicht pro Tag
c) 0.80-0.90 g/kg Körpergewicht pro Tag
d) 1,00-1,20 g/kg Körpergewicht pro Tag
Zur Beantwortung der Frage siehe folgenden Text.
Der Grund für die Reduzierung der Nahrungsproteinaufnahme bei CKD ist, dass eine geringere Proteinbelastung die Hyperfiltration reduziert und die Produktion von urämischen Toxinen, einschließlich p-Cresylsulfat, Indoxylsulfat, Trimethylaminoxid und Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23 (FGF-23) verringert. . Empfehlungen zur Proteinzufuhr in den Stadien 3-5 CKD, ohne Diabetes, im Bereich von 0,55 bis 0,6 g/kg pro Tag, um das Risiko zu verringernNiereVersagen or death (odds ratio, 0.621 [95% CI, 0.391-0.985]), although a reduction in protein intake to 0.55-0.6 g/kg per day had no clear effect on decline in eGFR.However, another review comparing normal protein intakes of 0.8 to >1,0 g/kg pro Tag bis zu einer Proteinaufnahme von 0,5-0,6 g/kg pro Tag im CNE-Stadium 3 fand wenig oder keinen Unterschied bei den Todesraten oderNiereVersagen. Für Diabetiker wird eine Proteinzufuhr von {{0}},6-0,8 g/kg pro Tag empfohlen. Sowohl tierische als auch pflanzliche Proteinquellen können gefördert werden, ohne dass tierisches Protein gegenüber pflanzlichen Quellen einen ernährungsphysiologischen Vorteil hat. Eine Proteinaufnahme von 0,55-0,6 g/kg pro Tag ist nur in einem stabilen, neutralen Stoffwechselzustand nachhaltig und sollte nur unter engmaschiger klinischer Überwachung erfolgen, um die klinischen Symptome zu reduzieren und den Ausbruch hinauszuzögern Beginn der Dialyse. Eine Proteinzufuhr von 0,55-0,6 g/kg pro Tag wird während eines Krankenhausaufenthalts, während einer Infektion oder Behandlung mit immunsuppressiven Medikamenten oder während oder nach einer kurzfristigen Gewichtsabnahme nicht empfohlen. Ob das tatsächliche Körpergewicht, das ideale Körpergewicht oder das angepasste Körpergewicht zur Berechnung des Proteins verwendet wird, kann außerdem unter Verwendung einer klinischen Beurteilung bestimmt und auf Einzelpersonen zugeschnitten werden.
Über die alleinige Untersuchung der Proteinrestriktion hinaus haben sich mehrere Studien mit den Auswirkungen von mit Ketosäuren oder Aminosäuren ergänzten Low-Protein-Diäten (LPDs) oder Very-Low-Protein-Diäten (VLPDs) auf bestimmte Stoffwechsel- undNiereErgebnisparameter. Da die zusätzlichen Ketosäuren hauptsächlich als Ersatz für die Aufnahme von Nahrungsprotein verabreicht werden, werden die meisten dieser Studien mit VLPDs durchgeführt. Dementsprechend weisen mehrere Metaanalysen darauf hin, dass mit Ketosäuren ergänzte VLPDs den Beginn der Erhaltungsdialyse verzögern und die Harnstoffproduktion signifikant reduzieren, zusammen mit potenziell vorteilhaften Auswirkungen auf Insulinresistenz und oxidativen Stress. Aus Sicherheitssicht sind gut konzipierte Diäten, die von erfahrenen Ernährungsberatern geplant und von motivierten und konsequenten Patienten umgesetzt werden, effektiv und schaden dem Ernährungszustand nicht. Die empfohlene Menge für VLPD beträgt 0.28-0,43 g Nahrungsprotein pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag mit zusätzlichen Ketosäuren/Aminosäureanaloga, um den Proteinbedarf zu decken (0.{{6 }}.60 g/kg pro Tag).
Bei HD und PD fehlen randomisierte kontrollierte Studien zur Proteinaufnahme und den Ergebnissen. Basierend auf Beobachtungsstudien beträgt die empfohlene Proteinzufuhr 1,0-1,2 g/kg pro Tag bei stabiler Stoffwechsellage und ausreichender Energiezufuhr. Bei Diabetes kann eine höhere Proteinaufnahme erforderlich sein, um eine glykämische Kontrolle zu erreichen. Daher ist die richtige Antwort auf die Frage4 (b).
Energieaufnahme
Um einen normalen Ernährungszustand aufrechtzuerhalten, empfiehlt die KDOQI-Ernährungsleitlinie 2020 die Verschreibung einer Energieaufnahme von 25-35 kcal pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag basierend auf Alter, Geschlecht, körperlicher Aktivität, Körperzusammensetzung, Gewichtsstatuszielen, CNI-Stadium, und gleichzeitiger Erkrankung oder Vorhandensein einer Entzündung. Diese Überlegungen sind erforderlich, wenn der Energiebedarf von Einzelpersonen geschätzt wird, da sie die Gesamtenergiebilanz bestimmen. Das Verhältnis von Kohlenhydraten, Fett und Eiweiß bei Personen mit CNI hängt vom CNI-Stadium und gleichzeitig bestehenden Komorbiditäten wie Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Fettleibigkeit ab. Im Allgemeinen machen Kohlenhydrate etwa 50 Prozent der Energieaufnahme aus, der Rest besteht aus Eiweiß und Fett.
Kohlenhydrataufnahme
Wenn die Proteinaufnahme begrenzt ist, wie z. B. bei einer proteinarmen Ernährung, um die Bildung von urämischen Toxinen zu verhindern, muss die Kohlenhydrataufnahme erhöht werden, um den Energiebedarf zu decken. Kohlenhydrate umfassen Stärke und Zucker, wobei stärkehaltige Lebensmittel bevorzugt werden, die weniger verarbeitet sind, wie Vollkornprodukte, einschließlich Naturreis, Vollkornbrot oder -nudeln, Hafer, Gerste und Dinkel. Kohlenhydratquellen aus Vollkorn enthalten mehr B-Vitamine und Ballaststoffe als raffinierte Kohlenhydrate. Ballaststoffe sind wichtig, um die Darmpassagezeit zu verkürzen, was die intestinale Kaliumaufnahme und den Cholesterinspiegel reduziert, Darmtoxine senkt und eine gesunde Darmmikrobiota unterstützt. Vollkornprodukte werden jetzt gefördertChronisches Nierenleidendenn in weniger raffinierten Stärken liegt der Phosphor als Phytat vor, das im menschlichen Darm nicht verdaulich ist und daher nicht zum Phosphor in der Nahrung beiträgt.
Kartoffeln und anderes stärkehaltiges Gemüse sind oft Grundnahrungsmittel und können in die Ernährung von Menschen mit CNE aufgenommen werden. Kartoffeln, Süßkartoffeln und Yamswurzeln enthalten alle Kalium, das beim Kochen reduziert werden kann, indem man die Knollen in kleine Stücke schneidet, sie dann vor dem Essen in Wasser einweicht und kocht oder durch Braten, Backen oder Pürieren weiterkocht. Schneiden, Einweichen und Erhitzen zerstören einen Teil der Zellstruktur und setzen das Kalium aus der Nahrung frei.
Natürlich vorkommende Zucker in Obst, Gemüse, Milch und Naturjoghurt tragen nicht zu den Gesundheitsrisiken bei, die mit freiem Zucker verbunden sind, daher können sie im Rahmen einer gesunden Ernährung in Maßen verzehrt werdenChronisches Nierenleiden.Der freie Zucker in Soda, Likören, zuckergesüßten Getränken, Keksen und Kuchen wird mit Herzkrankheiten und Übergewicht oder Fettleibigkeit in Verbindung gebracht und hat einen geringen Nährwert. Diese Arten von Zucker sollten vermieden werden, es sei denn, die Gesamtenergieaufnahme ist schlecht.
Fett Aufnahme
CKD-Patienten haben häufig eine Dyslipidämie, wobei Anomalien in den Lipidprofilen als nachweisbar sindNiere Funktionbeginnt zu sinken. Das nephrotische Syndrom oder andere komorbide Erkrankungen wie Diabetes mellitus und Lebererkrankungen sowie die Einnahme von Arzneimitteln, die den Fettstoffwechsel beeinflussen (z. B. Thiazid-Diuretika, -Blocker), tragen weiter zu der in dieser Population offensichtlichen Dyslipidämie bei.
Bei Patienten, die eine HD-Erhaltungstherapie erhalten, sind erhöhte Serumtriglyzeride und Lipoproteine sehr niedriger Dichte sowie erniedrigte LDL- und High-Density-Lipoproteine (HDL) die häufigsten Anomalien. Es wird angenommen, dass die Erhöhung der Triglyceride mit erhöhten Spiegeln von Apolipoprotein CIII (Apo-CIII) verbunden ist, das die Lipoproteinlipase hemmt. Erhöhte Spiegel von Lipoprotein (a) (Lp[a]) werden auch bei einem erheblichen Prozentsatz von Huntington-Erhaltungspatienten beobachtet. Patienten, die mit PD behandelt werden, haben höhere Serumcholesterin-, Triglycerid-, LDL-Cholesterin- und Apo-B-Spiegel als bei Patienten mit HD-Erhaltungstherapie, obwohl die Mechanismen, die den Lipidstoffwechsel verändern, zwischen den beiden Gruppen geteilt werden. Dies kann auf erhöhte Proteinverluste durch das Peritoneum zurückzuführen sein, möglicherweise durch Mechanismen, die mit dem nephrotischen Syndrom zusammenhängen, und auf die Glukosebelastung des Dialysats, die zu einer höheren Triglyceridsynthese und Hyperinsulinämie führt. PD-Patienten haben auch höhere Lp(a)-Spiegel.
Das diätetische Management von Dyslipidämie im Rahmen vonNiereErkrankungist nicht gut etabliert, außer inNiere Transplantation. Im Allgemeinen wird CNE-Patienten empfohlen, die allgemeinen Ratschläge für die Herzgesundheit zu befolgen, einschließlich gesättigter Fette mit weniger als 7 Prozent der Gesamtenergie und ungesättigter Fette wie Olivenöl als Ersatz für gesättigte Fette, einschließlich Butter und tierische Fette.
Aufnahme von Mikronährstoffen
Mikronährstoffe umfassen Vitamine, Spurenelemente und Elektrolyte und sind für eine optimale biologische Funktion unerlässlich. Die Hauptsorge bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung besteht darin, dass sich infolge einer reduzierten Nahrungsaufnahme oder diätetischen Einschränkungen, Begleiterkrankungen und/oder Verlusten durch das Dialyseverfahren ein Mangel an bestimmten Vitaminen und Spurenelementen entwickeln kann. Es kann jedoch auch zu einer übermäßigen Aufnahme bestimmter Mikronährstoffe kommen, die zu Vitamintoxizität (z. B. Vitamin C, Vitamin D) oder klinischen Komplikationen (z. B. Natrium, Kalium, Phosphor) führt. Da das empfindliche Gleichgewicht zwischen Unter- und Überernährung auch vom Stadium der CNI und den individuellen Bedürfnissen und Risikofaktoren jeder Person beeinflusst wird, kann die Entwicklung einer optimalen Ernährungsstrategie für eine Person mit CNI eine Herausforderung darstellen.
Vitamine.
Studien haben gezeigt, dass Patienten mit chronischer Nierenerkrankung einem Risiko für einen Mangel an Vitamin B1 (Thiamin), B2 (Riboflavin) und B3 (Niacin), Vitamin C, Vitamin K und Vitamin D ausgesetzt sind. Die Studien wurden jedoch fast alle an Personen durchgeführt zur Erhaltungsdialyse und aus unterschiedlichen geografischen Regionen und Zeiträumen, was es schwierig macht, diese Schlussfolgerungen auf einzelne Patienten anzuwenden. Darüber hinaus sind für die CNI-Bevölkerung keine Referenzzufuhrmengen für einzelne Vitamine (und andere Mikronährstoffe) verfügbar, wie dies für die allgemeine Bevölkerung der Fall ist.
Aufgrund der seit Jahrzehnten bestehenden Besorgnis über mögliche Mikronährstoffmängel, insbesondere bei wasserlöslichen B-Vitaminen, wurden Vitaminpräparate entwickelt, die auf Patienten mit CNE zugeschnitten sind. Gegenwärtig werden 70 Prozent der HD-Erhaltungspatienten in den Vereinigten Staaten solche Ergänzungen verschrieben. Doch die Beweise für eine routinemäßige Supplementierung sind dünn. Eine vernünftige alternative Strategie wäre es, nur diejenigen Personen zu ergänzen, die laut Anamnese oder Untersuchung über längere Zeiträume eine beeinträchtigte Nahrungsaufnahme und/oder einen Nährstoffverlust aufweisen.
Elektrolyte.
Obwohl die Elektrolytzufuhr bei Patienten mit CKD immer auf die individuellen Bedürfnisse zugeschnitten werden sollte, können einige allgemeine Vorschläge gemacht werden. Die Natriumaufnahme sollte auf weniger als 100 mmol/d (2,3 g) begrenzt werden, um den Blutdruck zu kontrollieren und die extrazelluläre Volumenexpansion zu begrenzen. Das Ersetzen von Brot, verarbeitetem Fleisch und Käse durch frisches Fleisch, Fisch, Naturreis, Hülsenfrüchte und Vollkornnudeln kann die Natriumaufnahme reduzieren. Da Obst, Gemüse, Hülsenfrüchte und Nüsse die Hauptquellen für Kalium in der Nahrung sind, die alle einen hohen Anteil an Ballaststoffen und anderen Mikronährstoffen enthalten, die potenzielle gesundheitliche Vorteile bieten, sollten Anstrengungen unternommen werden, um zu vermeiden, dass diese Lebensmittel automatisch eingeschränkt werden, es sei denn, das Serumkalium der Person ist erhöht und andere nicht ernährungsbedingte Ursachen von Hyperkaliämie wurden in Betracht gezogen und angegangen.
Ebenso sollte der Verzehr von Obst und Gemüse, die natürliches Alkali enthalten, nach Möglichkeit gefördert werden, da sie helfen können, die Komplikationen zu reduzierenNiereErkrankung-bedingte systemische Azidose wie Knochenschäden, Muskelschwund und ein möglicher Rückgang der RestwerteNiereFunktion. Die Phosphatzufuhr über die Nahrung sollte angepasst werden, um den Serumphosphatspiegel im normalen Bereich zu halten. Phosphor sollte idealerweise aus pflanzlichen Lebensmitteln wie Vollkornprodukten, Hülsenfrüchten und Hülsenfrüchten gewonnen werden, da Phosphor typischerweise weniger gut aufgenommen wird und Vollkornprodukte einen höheren Nährwert haben als verarbeitete Lebensmittel, die Phosphatzusätze enthalten.
Die Einnahme von diätetischem Kalzium bei Patienten mit CNE-Stadium 3-4 sollte bei 800 bis 1,000 mg täglich liegen, um ein neutrales Kalziumgleichgewicht aufrechtzuerhalten. Die Einnahmeziele bei fortgeschritteneren Erkrankungen können durch die gleichzeitige Anwendung von Vitamin-D-Analoga und Calcimimetika erschwert werden.
Spurenelemente.
Informationen über Spurenelemente wie Zink, Selen oder eine Reihe anderer Metalle, die in winzigen Konzentrationen im Körper von Personen mit CNI gefunden werden, sind spärlich. Daher wird eine routinemäßige Supplementierung von Spurenelementen nicht empfohlen.
Nahrungsergänzung
Fall 5:Bei einer 74--jährigen Frau, die Typ-2-Diabetes mellitus hatte und seit 5 Monaten HD-Erhaltungstherapie erhält, wurde festgestellt, dass sie einen allmählichen Gewichtsverlust von prämorbiden 68 kg auf die aktuellen 59 kg hatte. Seit 3 Monaten hat sie Probleme mit dem Essen. Sie gibt an, dass sie Mahlzeiten nicht gut verträgt (normalerweise weniger als die Hälfte verzehrt) und einen sehr schlechten Appetit hatte. Sie fühlt sich besonders an den Nachmittagen nach der Dialyse schwach und hat an diesen Tagen keine Energie, um eine vollständige Mahlzeit zu kochen. Ihre Dialysezeit ist um 11:00 Uhr, was ihr Mittagessen stört. Ihr wurden Nahrungsergänzungsmittel angeboten, die sie einmal morgens und einmal abends zu trinken versuchte. Sie hatte Probleme, Nahrungsergänzungsmittel aufgrund von Völlegefühl und etwas Blähungen zu vertragen.
Frage 5:Welche(n) Schritt(e) würden Sie unternehmen, um ihre Anzeichen und Symptome von früher Sättigung, Magen-Darm-Störungen, Müdigkeit, Gewichtsverlust und reduzierter Nahrungsaufnahme zu behandeln?
a) Überprüfen Sie ihre Medikation, die Angemessenheit ihrer Dialyse und ihr Säure-Basen-Gleichgewicht.
b) Fordern Sie eine Ernährungsbeurteilung (z. B. SGA) ihrer Körpervorräte, gastrointestinalen Symptome, funktionellen Kapazität und Nahrungsaufnahme an (oder führen Sie sie durch), um Faktoren zu bestimmen, die zu ihrem schlechten Ernährungszustand beitragen.
c) Überprüfen Sie den Zeitpunkt und die Art ihres Nahrungsergänzungsmittels (oder bitten Sie einen Ernährungsberater, den Zeitpunkt und die Art ihres Nahrungsergänzungsmittels zu überprüfen).
d. Alles das oben Genannte.
Zur Beantwortung der Frage siehe folgenden Text.
Wenn die Aufnahme über die Nahrung allein unzureichend ist, kann eine Nahrungsergänzung mit Nahrungsformulierungen verwendet werden, um den Ernährungsbedarf zur Vorbeugung oder Behandlung von Mangelernährung zu decken. Bei chronischer Nierenerkrankung ist Unterernährung mit schlechteren Ergebnissen verbunden, und bei diesen Patienten ist der Einsatz von Ernährungsinterventionen gerechtfertigt. Orale Nahrungsergänzungsmittel (ONS), enterale Sondenernährung und parenterale Ernährung können verwendet werden, wenn dies klinisch indiziert ist (Kasten 1). In Bezug auf Fall 5 sind alle Optionen angemessen und sollten durchgeführt werden, um die am besten geeignete Ernährungsversorgung für den Patienten bereitzustellen. Daher ist die beste Antwort auf Frage 5 (d).
ONS sind geeignet, wenn die orale Einnahme möglich und sicher ist. Die enterale Sondenernährung mit einer Nasen-Magen-Sonde oder Gastrostomie-Sonde ist geeignet, wenn das Schlucken unsicher ist oder wenn keine ausreichende Nahrung oral aufgenommen werden kann. Kasten 2 enthält eine Liste mit mehreren wichtigen Erwägungen bei der Verschreibung einer oralen Nahrungsergänzung.
Wenn keine Flüssigkeitsbeschränkung oder Elektrolytmodifikation erforderlich ist, können Standard-ONS und enterale Ernährung unter laufender Überwachung verwendet werden. Besondere Überlegungen bei CKD umfassen die Bereitstellung von ausreichend Energie und Protein in einem reduzierten Volumen sowie eine Elektrolytmodifikation, abhängig von der eGFR und den Serumelektrolytspiegeln. Wenn Flüssigkeitseinschränkungen und/oder Elektrolytmodifikationen erforderlich sind, sollten nährstoffreiche, niedrigvolumigere oder nierenspezifische Produkte in Betracht gezogen werden. In vielen Fällen ist ein energiereiches orales Nahrungsergänzungsmittel oder eine enterale Ernährungsformel mit Ballaststoffen eine geeignete erste Wahl.
Die parenterale Ernährung wird angewendet, wenn der Verdauungstrakt unzugänglich oder nicht funktionsfähig ist, und wird normalerweise von einem multidisziplinären Team verwaltet. Die intradialytische parenterale Ernährung (IDPN) ist eine Form der ergänzenden Ernährungsunterstützung, die in einem engen therapeutischen Bereich nützlich sein kann. Per Definition handelt es sich um eine parenterale Ernährung während der HD und kann daher nur so oft gegeben werden wie eine Dialyse. Im Allgemeinen kann IDPN helfen, den Ernährungsbedarf zu decken, wenn Patienten 20 kcal/kg pro Tag erreichen, aber nicht in der Lage sind, ihren vollen Energiebedarf zu decken. Die Häufigkeit der Verwendung von IDPN in den Vereinigten Staaten wurde nicht gemeldet, ist aber wahrscheinlich ungewöhnlich. Nephrologen bestellen normalerweise die IDPN, manchmal mit fachkundiger Unterstützung durch das Unternehmen, das die IDPN bereitstellt. Es können finanzielle Hindernisse bestehen, da die geschätzten Kosten für IDPN ~ 300 $ pro Tag betragen, verglichen mit einigen Dollar für orale Nahrungsergänzungsmittel. Viele Versicherer decken IDPN nur ab, wenn bestimmte Anspruchskriterien erfüllt sind (einschließlich Nichtansprechen auf orale oder enterale Ernährung). Die IDPN-Therapie hat das Potenzial für Komplikationen, die Elektrolyt- und Lipidstörungen umfassen.
Nahrungsergänzungsmittel Nahrungsergänzungsmittel zur Vorbeugung oder Behandlung von Krankheiten, auch bekannt als Nutrazeutika, sind in der Allgemeinbevölkerung recht beliebt und wurden bis zu einem gewissen Grad auch bei CNE-Patienten untersucht. Zum Beispiel ist bekannt, dass aus Fischöl gewonnene langkettige mehrfach ungesättigte Omega--3-Fettsäuren (Eicosapentaensäure [EPA], Docosahexaensäure [DHA]) die Zellmembranphysiologie, die Eicosanoidproduktion, die Signalübertragung und die Entzündungskaskade vermitteln. Mehrere Studien von bescheidenem Umfang bei Patienten mit HD-Erhaltungstherapie fanden keinen Nutzen einer Fischölergänzung bei plötzlichem Herztod, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder HD-Zugangsthrombose. Es senkt jedoch den Triglycerid- und LDL-Spiegel und erhöht den HDL-Spiegel. Es hat sich nicht gezeigt, dass eine antioxidative Therapie in Form von Vitamin E, Coenzym Q, Acetylcystein, Bardoxolonmethyl oder humaner rekombinanter Superoxiddismutase die kardiovaskulären Ergebnisse oder die Gesamtmortalität verbessert, aber es sind aussagekräftigere Studien erforderlich, um diese Ergebnisse zu bestätigen.
Pharmakologische Interventionen
Anabole Hormone
Männer, die HD erhalten, haben sehr häufig einen Testosteronmangel, der mit einem erhöhten Sterblichkeitsrisiko und einer verminderten Muskelfunktion verbunden ist. Eine Reihe von klinischen Studien zeigte signifikante Vorteile für Huntington-Patienten mit Nandrolon-Decanoat-Behandlung in Bezug auf anthropometrische (z. B. Körpergewicht, BMI, Hautfaltenmessungen) und biochemische Parameter sowie Serumkonzentrationen von Gesamtprotein, Albumin und Transferrin.
Entzündungshemmende Mittel
Angesichts der Tatsache, dass eine systemische Entzündung eine übertriebene katabole Proteinreaktion verursacht, wurde die Behandlung mit spezifischen und unspezifischen entzündungshemmenden Mitteln als neue Strategie vorgeschlagen, um die Entwicklung oder Verschlechterung von PEW bei Patienten mit CKD zu verhindern. Die vorläufigen Daten zur Verwendung von Antizytokin-Therapien und hochdosierter Omega-3-Verabreichung sind faszinierend; es sind jedoch Langzeitstudien erforderlich, um festzustellen, ob es reproduzierbare Wirkungen entzündungshemmender Strategien bei Patienten mit fortgeschrittener CKD gibt.
Appetitanreger
In tierexperimentellen Studien wurde festgestellt, dass Ghrelin, ein Wachstumshormon freisetzendes Hormon aus dem Magen, das den Appetit über das zentrale Nervensystem anregen kann, die Muskelmasse erhöht. Es gibt eine lange Geschichte der Verwendung von Appetitstimulanzien wie Megestrolacetat, Melatonin, Cyproheptadin und Dronabinol zur Verbesserung des Appetits bei Erhaltungsdialysepatienten, aber es wurde keine systematische Untersuchung ihrer Wirksamkeit durchgeführt.
Akute Nierenschädigung
Der Ernährungsbedarf bei hospitalisierten Patienten mit AKI ist unterschiedlich und hängt weitgehend vom Schweregrad der AKI, der Umgebung, dem zugrunde liegenden Krankheitsprozess und der durchgeführten Behandlung ab. Das ernährungsphysiologische Kennzeichen von AKI, insbesondere bei kritischen Erkrankungen, ist ein übermäßiger Katabolismus. Zu den Faktoren, die als zugrunde liegender Mechanismus für diese hohe Rate an Protein- und Energiekatabolismus postuliert wurden, gehören gleichzeitig auftretende Krankheiten, die zu einer überhöhten proinflammatorischen Zytokinfreisetzung führen, die Unfähigkeit, Patienten aus chirurgischen und anderen Gründen zu ernähren, und metabolische Störungen, die Patienten zu einer verminderten Verwertung und Aufnahme von Zytokinen prädisponieren verfügbare Nährstoffe. Ob die urämische Toxinakkumulation diese Anomalien weiter verschlimmert, ist fraglich, da eine aggressive dialytische Clearance die Mortalität bei AKI-Patienten im Stadium 3 nicht wesentlich verbessert.
Die Ernährungsmarker, die am besten mit der Wirksamkeit der Ernährungstherapie und den Patientenergebnissen korrelieren, unterscheiden sich bei AKI-Patienten erheblich von denen bei CKD-Patienten. Blutspiegel von biochemischen Markern wie Serumalbumin und Präalbumin werden durch den Volumenstatus und den gleichzeitigen Entzündungszustand beeinflusst. In ähnlicher Weise ist die Verwendung traditioneller Messungen der Körperzusammensetzung wie Anthropometrie bei AKI-Patienten aufgrund größerer Verschiebungen des Körperwassers nur begrenzt anwendbar.
Das Ziel der Ernährungsversorgung bei Patienten mit AKI ist es, ihre Ernährungsbedürfnisse sicher zu unterstützen, um ein weiteres metabolisches Ungleichgewicht zu minimieren. Bei Patienten, die als nicht katabolisch eingestuft werden, sind Anpassungen der Standardernährung möglicherweise nur dann erforderlich, wenn ein Elektrolytungleichgewicht oder ein veränderter Flüssigkeitsbedarf festgestellt wurde. Die Richtlinien der Society of Critical Care Medicine (SCCM) und der American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) empfehlen, dass der Energiebedarf bei kritisch kranken Patienten mittels indirekter Kalorimetrie bestimmt oder auf {{0}} kcal/kg geschätzt wird pro Tag mit laufender Überwachung und Anpassung, wie klinisch indiziert. Der Proteinbedarf bei diesen Patienten liegt zwischen 1,2 und 2,0 g/kg pro Tag und kann bei Patienten, die eine häufige oder kontinuierliche Nierenersatztherapie benötigen, auf maximal 2,5 g/kg pro Tag ansteigen. Bei kritisch kranken Patienten sind enterale Standardernährungsformulierungen angemessen, es sei denn, es liegen signifikante Elektrolytanomalien vor. In diesem Fall können spezifische Ernährungsformulierungen mit einem modifizierten Elektrolytprofil in Betracht gezogen werden. Die Bereitstellung großer Mengen an Nährstoffen, insbesondere intravenös, kann zu einer vermehrten Flüssigkeitszufuhr führen und die Patienten für eine Flüssigkeitsüberlastung prädisponieren, was zu einem früheren Beginn der dialytischen Unterstützung führt.
Hospitalisierter Patient mit zugrunde liegender Nierenerkrankung
Es ist wichtig zu beachten, dass die Ernährungsrichtlinien für die Anwendung bei CNI gelten, wenn es den Personen mit CNI ansonsten einigermaßen gut geht und sie in der Gemeinschaft leben. Die Ernährungsanforderungen für Krankenhauspatienten mit CKD als Grunderkrankung werden durch den Stoffwechselzustand und die Begleiterkrankungen während des akuten Krankenhausaufenthalts modifiziert. In Situationen, in denen sich Patienten in einem akuten katabolen Zustand befinden, sollte die Protein- und Energieaufnahme erhöht werden, um den akuten Bedarf zu decken. Änderungen der Ernährungsgewohnheiten sollten erfolgen, wenn der Patient metabolisch stabil ist.
Fettleibigkeit
Das globale Fettleibigkeitsproblem hat aufgrund seiner weiten und wachsenden Prävalenz und seiner erheblichen Auswirkungen auf CKD tiefgreifende Auswirkungen auf die Nephrologie. Adipositas ist ein Vermittler vonNiereKrankheit, vorherrschend durch die Entwicklung von Proteinurie, AKI, CNI, undNiereVersagen. Die Mechanismen umfassen eine Vielzahl direkter (durch intraglomeruläre Scherung bedingter Schaden, Podozytenstress, Fettinfiltration, Lipotoxizität und hochreguliertes Renin-Aldosteron- und sympathisches System) und indirekter (Entwicklung von Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck und Herz-Lungen-Erkrankungen) Ursachen (Abb ). Adipositas behindert auch eine optimale Versorgung von Patienten mit CKD, indem beispielsweise viele adipöse Patienten daran gehindert werden, sich einer Behandlung zu unterziehenNiereTransplantation und Einschränkung des Erfolgs der Platzierung und Funktion des Dialysezugangs. Schließlich erhöht Fettleibigkeit die Krankheits- und Behinderungslast bei Menschen mit CKD erheblich.
Behandlungsoptionen für Adipositas bei Patienten mit CNI umfassen Ernährungs- und Lebensstilmaßnahmen, Pharmakotherapie und bariatrische (jetzt auch als metabolische) Chirurgie bekannt. Immer mehr Beweise zeigen, dass eine Gewichtsabnahme die Entwicklung von CKD verbessern oder sogar verhindern kann, obwohl die genaue Menge an Gewichtsabnahme, die erforderlich ist, um diese Vorteile zu erzielen, und die genauen Vorteile noch aufgeklärt werden. Bei den meisten Menschen mit Adipositas „wehrt“ sich der Körper gegen Gewichtsverlust durch Hochregulierung hormoneller und anderer Mechanismen. Dies erklärt, warum die Gewichtsabnahme für die Mehrheit der Bevölkerung am besten durch Medikamente oder Stoffwechseloperationen erreicht und aufrechterhalten wird, die helfen, diese Mechanismen zurückzusetzen.
Von den 4 von der US-amerikanischen Food and Drug Administration zugelassenen Antiadipositas-Medikamenten kann nur der Glucagon-like Peptid 1 (GLP-1)-Agonist Liraglutid, der das Gewicht um durchschnittlich bis zu 8 kg senkt, sicher in allen Stadien eingesetzt werden von CKD. Es wird erwartet, dass bald neuere und noch stärkere GLP-1-Agonisten allein oder in Kombination mit anderen Arzneimitteln auf den Markt kommen, die einen durchschnittlichen Gewichtsverlust von 16 Prozent -20 Prozent oder mehr bewirken können. Sie würden große Fortschritte bei der Behandlung von Adipositas-Patienten mit chronischer Nierenerkrankung darstellen, wenn sie sich in dieser Population als sicher erweisen würden.
Die metabolische Chirurgie bietet die größte und nachhaltigste Gewichtsreduktion aller Behandlungsoptionen. In randomisierten Studien zeigte die metabolische Chirurgie im Vergleich zu nicht-chirurgischen Strategien zur Gewichtsabnahme einen viel größeren Nutzen bei der Verbesserung oder Remission wichtiger CKD-Risikofaktoren wie Typ-2-Diabetes und Bluthochdruck. Eine wachsende Zahl von Beobachtungsstudien hat herausgefunden, dass eine metabolische Operation die Entwicklung und das Fortschreiten von CNI verlangsamen und sogar die Sterblichkeit bei Menschen mit vorbestehender CNI reduzieren kann. Obwohl ein zunehmender Schweregrad der CNE mit mehr Komplikationen nach einer metabolischen Operation einhergeht, sind die perioperativen und Mortalitätsrisiken selbst für Personen mit fortgeschrittener CNE nur geringfügig höher als in der Allgemeinbevölkerung. Daher sollte die metabolische Chirurgie für Patienten mit CKD als sicher und wirksam angesehen werden. Derzeit gibt es jedoch keine evidenzbasierten Richtlinien, die dabei helfen würden, festzustellen, welche Personen mit CKD am meisten von einer solchen Operation profitieren würden.
Artikelinformationen Vollständige Namen und akademische Grade der Autoren:
Helen L. MacLaughlin, RD, Ph.D., Allon N. Friedman, MD, und T. Alp Ikizler, MD.
Zugehörigkeiten der Autoren: School of Exercise and Nutrition Sciences, Queensland University of Technology, Brisbane, und Royal Brisbane and Women's Hospital, Herston, Australien (HLM); Abteilung für Nephrologie, Indiana University, Indianapolis, Indiana (ANF); und Abteilung für Nephrologie und Bluthochdruck und Vanderbilt Center for Kidney Disease, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee (TAI).
Korrespondenzanschrift:
T. Alp Ikizler, MD, Vanderbilt University Medical Center, 1161 21st Ave South & Garland, Abteilung für Nephrologie, S-3223 MCN, Nashville, TN 37232-2372.
Die Unterstützung:
Keiner.
Finanzielle Offenlegung:
Dr. MacLaughlin gibt Beratungsgebühren von Abbott Nutrition und Nestle an. Dr. Friedman berichtet über Beraterhonorare von GI Dynamics und Goldfinch Bio. Dr. Ikizler berichtet über persönliche Gebühren von Fresenius Kabi, Abbott Renal Care und Nestle.
Peer-Review:
Erhalten am 14. Januar 2021 als Antwort auf eine Einladung der Zeitschrift. Bewertet von 2 externen Peer-Reviewern und einem Mitglied des Feature Advisory Board, mit direktem redaktionellen Input vom Feature Editor und einem Deputy Editor. In überarbeiteter Form angenommen am 21. Mai 2021.
