TEIL II.: Lungen- und Nierenperfusionsdefizite, die durch Dual-Energie-Computertomographie bei Patienten mit COVID-19-bedingter systemischer Mikroangiopathie diagnostiziert werden

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-Mail:audrey.hu@wecistanche.com

Ilkay S. Idilman, Gulcin Telli Dizman & et al.

Abstrakt

Ziele: Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass thrombotische Ereignisse bei Patienten mitCoronavirus-Krankheit(COVID-19). Wir untersuchten Lungen- und Nierenperfusionsanomalien bei Patienten mit COVID-19(Coronavirus-Krankheit-19)durch Dual-Energy-Computertomographie (DECT) und untersuchte die Rolle von Perfusionsanomalien auf die Schwere der Erkrankung als Zeichen einer mikrovaskulären Obstruktion.

Methoden Einunddreißig Patienten mit COVID-19(Coronavirus-Krankheit-19)die sich einer pulmonalen DECT-Angiographie unterzogen hatten und im Verdacht standen, eine Lungenthromboembolie zu haben, wurden eingeschlossen. Lungen- und Nierenbilder wurden überprüft. Patientenmerkmale und Laborbefunde wurden zwischen Patienten mit und ohne Lunge verglichenPerfusionsdefizite(PDs).

Ergebnisse: DECT-Bilder zeigten PDs (Perfusionsdefizite) bei acht Patienten (25,8 %), die sich nicht mit Bereichen der Opazität oder Konsolidierung von Bodenglas überschnitten. Unter diesen Patienten hatten zwei eine Lungenthromboembolie, die durch CT-Angiographie bestätigt wurde. Patienten mit PDs(Perfusionsdefizite)hatte einen längeren Krankenhausaufenthalt (p = 0,14), höhere Aufnahmeraten auf der Intensivstation (p = 0,02) und eine schwerere Erkrankung (p = 0,01). In der PD(Perfusionsdefizite)Gruppe, Serumferritin, Aspartataminotransferase, Fibrinogen, D-Dimer, C-reaktives Protein und Troponin Spiegel waren signifikant höher, während der Albuminspiegel niedriger war (p<0.05).d-dimer levels≥0.485="" ug/l="" predicted="">(Perfusionsdefizite)mit 100% Spezifität und 87% Sensitivität. Nierenjodkarten zeigten bei 13 Patienten (50%) mit niedrigeren Natriumspiegeln (p = 0,03) eine heterogene Verstärkung, die mit Perfusionsanomalien übereinstimmt.

Schlussfolgerungen: Wir fanden heraus, dass ein großer Teil der Patienten mit leichtem bis mittelschwerem COVID-19(Coronavirus-Krankheit-19)hatte PDs(Perfusionsdefizite)in ihren Lungen und Nieren, was auf das Vorhandensein einer systemischen Mikroangiopathie mit Mikrothrombose hindeuten kann. Diese Ergebnisse helfen beim Verständnis der Physiologie der Hypoxämie und können Auswirkungen auf die Behandlung von Patienten mit COVID-19 haben (Coronavirus-Krankheit-19), wie z.B. frühe Hinweise auf Thromboseprophylaxe oder Antikoagulanzien und optimierende Oxygenierungsstrategien.

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Diskussion

Unter 31 nicht-intubierten Patienten mit leichtem COVID-19(Coronavirus-Krankheit-19), DECT-Angiographie demonstrierte PDs(Perfusionsdefizite)in der Lunge von 25,8% der Patienten und in der Hälfte der untersuchten Nieren. Nur zwei von ihnen hatten einen schweren Lungengefäßverschluss, der zu PE führte, und keiner hatte eine schwere Nierenfunktionsstörung. In der quantitativen Analyse beobachteten wir niedrigere relative Verstärkungswerte bei Patienten mit PDs(Perfusionsdefizite)im Vergleich zu Patienten, die keine PDs haben(Perfusionsdefizite), was die verminderte Durchblutung in dieser Patientengruppe bestätigt. Obwohl die klinischen Symptome nicht auf das Vorhandensein von Perfusionsanomalien hindeuteten, waren sie signifikant mit einigen Biomarkern wie höheren D-Dimer-Plasmakonzentrationen, CRP, Ferritin oder Troponin assoziiert. Erhöhte D-Dimer-Spiegel erwiesen sich als früher klinischer Prädiktor für Perfusionsanomalien, wobei ein Schwellenwert von 0,485 ug/L PD vorhersagte.(Perfusionsdefizite)mit 100% Spezifität und 87% Sensitivität. In der Analyse von 80 Lungenläsionen, die bei diesen Patienten beobachtet wurden, beobachteten wir eine geringere Jodaufnahme in den GGOs im Vergleich zu den Konsolidierungen, was mit der erhöhten Perfusion in den Läsionen während der letzten Phase der Erkrankung übereinstimmt. Eine aktuelle Studie von Gervaise et al. beobachtete akute PE bei 18% der nicht-hospitalisierten COVID-19(Coronavirus-Krankheit-19)Patienten[15]. In dieser Studie wurde kein statistisch signifikanter Unterschied in Bezug auf Schweregrad und radiologische Merkmale von COVID-19 beobachtet.(Coronavirus-Krankheit-19)Lungenentzündung zwischen Patienten mit oder ohne akute PE. Eine weitere Studie berichtete, dass 23% der Patienten mit COVID-19(Coronavirus-Krankheit-19)die schwere klinische Merkmale aufwiesen, litten an einer PE. Diese Wissenschaftler schlugen die Verwendung von kontrastverstärkter CT anstelle von routinemäßiger Nichtkontrast-CT bei diesen Patienten vor [16]. Wir beobachteten eine offene PE bei nur zwei Patienten (6,5%) mit leichten klinischen Symptomen. Wir haben jedoch PDs demonstriert(Perfusionsdefizite)bei 25,8% unserer Patientenpopulation, mit schlechteren klinischen und Laborparametern.

Daher wurde bei diesen Patienten eine Thromboprophylaxe mit niedermolekularem Heparin (LMWH) vorgeschlagen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen [25]. In dieser Studie erhielt keiner der Patienten vor der CT-Bildgebung eine Thromboprophylaxe. Anschließend erhielten Patienten mit einer bestätigten PE eine gerinnungshemmende Behandlung und die übrigen Patienten eine Thromboprophylaxe mit LMWH. Auch ein frühzeitiger Beginn der Thromboprophylaxe könnte zur günstigen Überlebensrate unserer Patienten beigetragen haben. Darüber hinaus könnte die Behandlung mit Hydroxychloroquin, die bei den meisten Patienten angewendet wurde, das Fortschreiten der PDs verhindert haben.(Perfusionsdefizite)zu schweren thromboembolischen Ereignissen, da dieses Medikament bereits gezeigt hat, dass es Thrombosen bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes und Antiphospholipid-Antikörpern verhindert [26].

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Wir zeigten auch eine heterogene Nierenverbesserung in der DECT-Analyse bei 13 von 26 (50%) Patienten, was auf eine mikrovaskuläre Okklusion hindeutet. Die Patienten hatten keine nachweisbare schwere Nierenfunktionsstörung, aber niedrigere Serumnatriumspiegel im Vergleich zu den Patienten mit normalen Nieren. ACE2, der funktionelle Rezeptor des schweren akuten respiratorischen Syndroms Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), und seine S-Protein-Priming-Proteasen sind im vaskulären Endothel und in mehreren Organsystemen weit verbreitet[8]. Zusammen mit den Ergebnissen einer aktuellen Studie, die das Vorhandensein von viralen Elementen in Endothelzellen zeigte, wurde ein COVID-19(Coronavirus-Krankheit-19)Endothel könnte die systemisch gestörte Mikrozirkulationsfunktion in verschiedenen Gefäßbetten erklären. Zur Unterstützung dieser These beobachtete eine weitere kürzlich durchgeführte Studie Gewebeschäden, die mit komplementvermittelten mikrovaskulären Verletzungen in der Lunge und / oder Haut von fünf Personen mit schwerem COVID-19 übereinstimmen.(Coronavirus-Krankheit-19)[23]. Eine weitere Studie zeigte die direkte parenchymale Infektion von tubulären Epithelzellen und Podozyten mit ausgeprägter Erythrozytenaggregation bei Patienten mit schwerem COVID-19(Coronavirus-Krankheit-19)[27]. Die beobachteten hohen VNC-Werte der hypoperfundierten Bereiche können solche Aggregate oder Thrombosen in unserer Studienpopulation erklären. Keiner unserer Patienten entwickelte eine Nierenfunktionsstörung, die durch den relativ geringen Prozentsatz der Kinderbeteiligung und die frühe LMWH-Behandlung erklärt werden kann.

Es gibt mehrere Einschränkungen dieser Studie. Wir haben keine dedizierte CT-Perfusionsstudie an Lunge und Nieren durchgeführt. DECT ist jedoch eine weit verbreitete quantitative Technik und ermöglicht die Messung der Jodaufnahme als zuverlässigen indirekten Nachweis der Perfusion. Darüber hinaus wurde das Scanprotokoll nicht für die abdominale Perfusions-CT optimiert, da die Scanverzögerung mit einem ROI eingestellt wurde, der auf der Lungenarterie platziert wurde. Wir beobachteten jedoch fokale niedrig perfundierte Bereiche mit erhöhten statistisch signifikanten VNC-Werten, die zeigen, dass unsere Ergebnisse nicht mit technischen Faktoren zusammenhängen. Zweitens war unsere Stichprobengröße klein, was durch die Tatsache erklärt werden kann, dass pulmonale CTA mit DECT kein routinemäßiges CT-Protokoll bei Patienten mit COVID-19 ist(Coronavirus-Krankheit-19)und der retrospektive Charakter der Studie.

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Die dritte Einschränkung besteht darin, dass unsere Stichprobe Patienten mit leichtem COVID-19 enthielt.(Coronavirus-Krankheit-19)die keine Intubation und/oder mechanische Beatmung benötigten. Die Patienten in dieser Kohorte waren relativ jung mit wenigen Komorbiditäten, und die Ergebnisse können sich unter verschiedenen Bedingungen unterscheiden. Auf der anderen Seite stärkt diese Kohorte die These von COVID-19(Coronavirus-Krankheit-19)-induzierte Perfusionsanomalien. Ein Selektionsbias kann nicht vollständig ausgeschlossen werden. Ebenso können die Daten nicht verallgemeinert werden, da Kohorten mit unterschiedlichen Symptomen oder Krankheitsdauer andere Anomalien aufweisen können. Wir beobachteten eine etwas höhere Rate heterogener Nierenverstärkung bei Patienten mit Lungen-PDs(Perfusionsdefizite)(60%) im Vergleich zu Patienten ohne Lungen-PDs(Perfusionsdefizite)(47.6%). Diese Beobachtung könnte starke bildgebende Beweise liefern, die das Vorhandensein einer systemischen mikrovaskulären Angiopathie bei COVID-19 unterstützen.(Coronavirus-Krankheit-19)zusammen mit der RV-Vergrößerung. Wir beobachteten jedoch keinen statistisch signifikanten Unterschied, wahrscheinlich aufgrund der geringen Stichprobengröße der Studie. Weitere Studien mit mehr renaler oder anderer viszeraler PD(Perfusionsdefizite)Fälle werden benötigt, um eine systemische mikrovaskuläre Angiopathie bei Patienten mit COVID-19 zu zeigen(Coronavirus-Krankheit-19).

Zusammenfassend fanden wir heraus, dass ein großer Teil der Patienten mit leichtem bis mittelschwerem COVID-19(Coronavirus-Krankheit-19)hatte PDs(Perfusionsdefizite)in ihren Lungen und Nieren, was auf das Vorhandensein einer systemischen Mikroangiopathie mit Mikrothrombose hinweisen kann. Diese Ergebnisse helfen, die Physiologie der Hypoxämie zu verstehen und können Auswirkungen auf das Management von Patienten mit COVID-19 haben.(Coronavirus-Krankheit-19), wie frühe Indikationen zur Thromboprophylaxe oder Antikoagulation und Optimierungsstrategien zur Oxygenierung.

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