Prävalenz, Mechanismen, Behandlung und Komplikationen der Bluthochdruck-Postliving-Nierenspende

Kontakt: Audrey Hu WhatsApp/hp: 0086 13880143964 E-Mail:audrey.hu@wecistanche.com

Stuart Deorajet al

LebenNiereSpender stellen eine einzigartige Population von Patienten dar. Potenzielle Spender werden auf der Grundlage der Überzeugung ausgewählt, dass ihre präoperative Fitness wahrscheinlich die Risiken lang- und kurzfristiger Schäden nach einer Uninephrektomie mindert. Studien, die zu Ergebnissen nach der Spende durchgeführt wurden, konzentrierten sich weitgehend auf die Mortalität und das Risiko eines Nierenversagens im Endstadium, untersuchten jedoch auch sekundäre Ergebnisse wie kardiovaskuläre Morbidität und Bluthochdruck. Es wurde postuliert, dass Bluthochdruck eine mögliche Folge des Lebens istNiereSpende. Eine Vielzahl von Studien wurde durchgeführt, um die Prävalenz, Epidemiologie, Mechanismen, Behandlungsstrategien und langfristigen Auswirkungen von Bluthochdruck nach der Spende zu untersuchen. Diese Studien sind in Bezug auf Population, Design, Methodik und Ergebnismessungen heterogen und haben widersprüchliche Ergebnisse geliefert. Darüber hinaus hat das Fehlen einer gut abgestimmten Kontrollgruppe die Interpretation und Verallgemeinerung der gemeldeten Ergebnisse erschwert. Daher kann nicht definitiv geschlussfolgert werden, dass Bluthochdruck bei Spendern häufiger auftritt als in der Allgemeinbevölkerung. In diesem Artikel werden die Beweise für die Prävalenz, die Mechanismen, die Behandlung und die Komplikationen von Bluthochdruck nach der Spende überprüft.

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1. Einleitung

NiereTransplantation, für die Mehrheit der Patienten mitEndphaseNieren-Versagen, bleibt die Therapie der Wahl der Nierenersatztherapie (RRT) [1] [2]. Trotz des Aufkommens einer komplexen, patienten- und evidenzgesteuerten immunsuppressiven Behandlung ist die Lebendnierenspende im Vergleich zur Nierenlebendspende signifikant mit nachhaltig verbesserten langfristigen körperlichen, biochemischen und psychischen Ergebnissen der Empfänger assoziiert [3, 4]. Ungeachtet dessen macht die Spende von Verstorbenen jedoch derzeit über 60 Prozent der Nierentransplantationen aus, die sowohl im Vereinigten Königreich als auch in den Vereinigten Staaten durchgeführt werden, was etwas auf die Komplexität und Herausforderungen anspielt, die mit einer geeigneten Spenderauswahl verbunden sind [5, 6].

Es gibt eine große Fülle von Beweisen für die damit verbundenen langfristigen gesundheitlichen KomplikationenEndphaseNieren-Versagenund Dialyse, insbesondere im Hinblick auf die Auswirkungen auf die patientenbezogenen qualitativen Ergebnisse und die kardiovaskuläre Mortalität, die im Anschluss angepasst werdenNiereTransplantation [7–10]. Der Bestand an hochwertiger Literatur zu Langzeitergebnissen nach einer elektiven Nephrektomie bei einem ansonsten gesunden Spender ist vergleichsweise gering. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, die frühere Literatur auf Hinweise auf Langzeitfolgen bei Nierenlebendspenden hin zu bewerten, wobei der Schwerpunkt auf dem Beginn, der Epidemiologie, der Prävalenz, den Ergebnissen und der Belastung durch Bluthochdruck nach einer Spender-Nephrektomie liegt.

2. Herausforderungen bei der Literaturrecherche von Lebendnierenspendern

LebenNiereTransplantationsspender stellen sowohl vor als auch nach der Spende eine einzigartige Untergruppe der Allgemeinbevölkerung dar. Der Prozess der Durchführung eines chirurgischen Eingriffs mit der Absicht, einem gesunden Individuum ein voll funktionsfähiges Organ zu entnehmen, wurde in der Vergangenheit als potenziell ethische Grauzone diskutiert, die durch die Überzeugung ausgeglichen wird, dass der dem Spender zugefügte Schaden vernachlässigbar ist und vergleichsweise aufgewogen wird der potenzielle Nutzen für den Empfänger [11].

Im Idealfall ein robuster Auswahlprozess fürNiereSpender, einschließlich präoperativer Beratung und körperlicher Untersuchung, zielt darauf ab, potenzielle Spender auf dem Höhepunkt der Gesundheit zu identifizieren, und befindet sich am oberen Ende der Populations-Normalverteilungskurve für ihre alters- und geschlechtsangepassten Altersgenossen. Nach der Spende repräsentieren sie eine Kohorte gesunder EinzelgängerNieren. Diese Eigenschaften machen es schwierig, diese Kohorte von Patienten effektiv mit Kontrollgruppen aus der Allgemeinbevölkerung abzugleichen, selbst wenn sie nach Alter und Geschlecht angepasst werden. Aus diesen Daten gezogene Schlussfolgerungen zu den quantitativen und qualitativen Ergebnissen sind daher schwierig zu interpretieren oder zu verallgemeinern [12].

Darüber hinaus wird die Mehrheit der Spender angesichts der geringen Inzidenz perioperativer Morbidität und Mortalität relativ schnell aus der Nachsorge entlassen [13, 14]. Im Vereinigten Königreich fehlen weitgehend Daten zur Langzeitnachsorge bei diesen Patienten, da ihre Nachsorge für die Mehrheit der Spender nicht Teil der klinischen Standardpraxis ist.

Ein weiterer großer Fallstrick in der bestehenden Spenderliteratur ist ein Mangel an Transparenz und einheitlicher Standardisierung bei der Auswahl und Eignungsprüfung potenzieller Spender. Die Unsicherheit in Bezug auf die Parameter der Fitness bei Spendern in der früheren Literatur erhöht die Herausforderungen bei der Verallgemeinerung der zuvor berichteten Ergebnisse dramatisch, insbesondere bei der Beratung dieser Patienten in der Klinik. Die Diagnose von Bluthochdruck ist wahrscheinlich eine der Indikationen für eine längerfristige Nachsorge von Spendern, ein Phänomen, das zu Verzerrungen führen kann, indem es den Anteil von Spendern mit Bluthochdruck, die in Studien eingeschlossen werden, scheinbar überhöht.

Es ist bemerkenswert, dass biochemische Beweise darauf hindeuten, dass der zirkadiane Rhythmus des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) nach einer Nephrektomie einem signifikanten Umbau unterzogen wird [15]. Inkonsistenzen in der Messmethodik und Zeit können die Ergebnisse dieser Längsschnittstudien durchaus verzerren. Ein weiteres identifiziertes Problem ist die Heterogenität der ethnischen Zugehörigkeit zwischen Studiengruppen, die die Verallgemeinerbarkeit auf die klinische Praxis in multiethnischen Gesellschaften erheblich beeinträchtigt [16, 17].

Darüber hinaus ist trotz der offensichtlichen Gesundheit potenzieller Spender die Demografie dieser Patienten ein wichtiger Aspekt, der berücksichtigt werden muss. Die überwiegende Mehrheit der Studien befasst sich mit dem Thema Bluthochdruck als langfristige Folge des LebensNiereSpende unterscheiden nicht zwischen verwandten und nicht verwandten Spendern. Epidemiologische Daten deuten darauf hin, dass Nierenerkrankungen überwiegend bei Patienten mit Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen auftreten. Diese Primärerkrankungen sind auch in unteren sozioökonomischen Gruppen weit verbreitet. Spender mit Lebensbezug oder Partner können ähnliche genetische und sozioökonomische Merkmale aufweisen wie ihre Empfänger und daher ähnlichen kardiovaskulären Risiken ausgesetzt sein [18–20].

Was aus der Literatur ebenfalls unklar ist, ist das Blutdruckergebnis der Empfänger, insbesondere von Spendern, die de novo Bluthochdruck entwickeln. Da das Blutdruckprofil bei Transplantationspatienten stark vom Phänotyp des Transplantierten abhängtNiere, Bluthochdruck bei Empfängern kann auf einen zugrunde liegenden Prozess anspielen, der für den Spender spezifisch ist, und nicht nur auf eine Uninephrektomie.

Verständlicherweise müssen kontrollierte Studien noch ein Matching durchführen, das über Alter und Geschlecht hinausgeht und auch die Rolle gemeinsamer sozioökonomischer und genetischer Faktoren bei der Prognose dieser einzigartigen Kohorte berücksichtigt. Daneben der qualitative Aspekt der mit dem Leben verbundenen psychischen BelastungenNiereSpende ist erst vor kurzem offensichtlich geworden und stellt einen weiteren Aspekt der Bluthochdruckvorhersage dar, der in früheren Studien und Studien nicht untersucht oder angemessen angepasst wurde [21–24].

3. Prävalenz von Postspende-Hypertonie bei lebenden Nierenspendern

Die Literatur zur Inzidenz und Prävalenz von Bluthochdruck in den Jahren nach dem LebenNiereSpende ist überwiegend durch Inkonsistenz in Studiendesign und Ergebnissen gekennzeichnet [12]. Während die Mehrheit dieser Papiere bewertetNiereSpender rückblickend als Kohorte, werden nur wenige Daten zu klinischen Parametern vor der Spende vorgelegt, darunter Raucherstatus, kardiovaskuläre Fitness oder Familienanamnese.

Bei diesen Studien gibt es große Unterschiede im Zeitpunkt nach der Spende, zu dem der Blutdruck gemessen und gemeldet wird. Die Ausschlusskriterien variieren zwischen den Studien, gelegentlich einschließlich Personen mit Bluthochdruck vor der Spende oder Untergruppen mit statistisch signifikanter Variabilität ihres Blutdrucks vor der Spende [16, 25]. Der Mangel an Kohärenz in den Spenderkohorten der gemeldeten Literatur führt zu einem erheblichen Maß an Unsicherheit bei der Verallgemeinerbarkeit der Daten. Oft ist die Kohortengröße innerhalb dieser Studien klein, was durch den Verlust der Nachbeobachtung behindert wird, was an sich schon eine Form der Verzerrung ist, wie oben hervorgehoben [26, 27]. In diesen Studien gibt es eine signifikante Variation der Spendereigenschaften. Besonders relevant für kleinere Studien wird der Vergleich mit alters- und geschlechtsangepassten Kontrollen für Subgruppenanalysen zu einer Herausforderung.

Die Definition und Belastbarkeit einer Hypertonie-Diagnose variieren, wobei sich einige Studien stark auf Medikamentenlisten stützen und nur eine Studie die Verwendung von ambulanten Blutdruckmessungen (ABPM) bei der Diagnose von Hypertonie untersucht. Holscheret al. untersuchten über 41000 Patienten mit einer relativ kurzen Nachbeobachtungszeit von zwei Jahren, die in Blöcke unterteilt waren, aus denen eine statistische Schätzung verwendet wurde, um bei erheblichen Datenlücken zu einer Diagnose von Bluthochdruck zu gelangen [19]. Sie stellten einen exponentiellen Anstieg der Prävalenz von Bluthochdruck nach zwei Jahren fest, stützten ihre Diagnose jedoch eher auf vom Zentrum gemeldete Daten als auf objektive Messungen des Blutdrucks. Im Vergleich dazu haben Yadav et al. führten eine prospektive Beobachtungsstudie an einer kleineren Gruppe von nur 51 Patienten durch, von denen die meisten Frauen waren, die nur drei Monate lang nachuntersucht wurden, aber ABPM verwendeten [18, 27]. Eine andere Studie von Holscher et al., die aus der amerikanischen WHOLE-Donor-Studie stammte, stützte sich stark auf die Verwendung von selbstberichteten Diagnosen von Bluthochdruck und verwendete keine objektiven Basiswerte des Blutdrucks bei der Berechnung der Prävalenz nach der Spende.

Diese Studie berichtete eine Hazard Ratio von 1,19 (p=0:04) für das Ergebnis von selbstberichtetem Bluthochdruck bei Spendern im Vergleich zu gesunden Kontrollen [28]. Bereits vorhandene Studiendaten aus einer Bevölkerungsstudie wurden als Ersatzmarker für das Ergebnis von Bluthochdruck in der Allgemeinbevölkerung verwendet. Es wurde nach Alter, Rasse und Geschlecht gewichtet, aber nicht validiert, um detailliertere Gesundheitsmerkmale der Spenderpopulation abzugleichen. Zwischen den Studien variiert das Durchschnittsalter bei der Spende erheblich, was große Fehlerspannen zulässt [25, 29]. Hinzu kommt, wie bereits erwähnt, das Fehlen einer wirklich vergleichbaren Kontrollgruppe, die einen angemessenen Schwellenwert erreicht, um Rückschlüsse auf die natürliche Lebensgeschichte zu ziehenNiereSpende schafft erhebliche Unklarheiten beim Verständnis der Studienergebnisse.

Die größte bahnbrechende kontrollierte Einzelstudie, die Langzeitergebnisse bei 1900 Spendern im Vergleich zu einer Gruppe von 30000 alters-, geschlechts-, BMI- (Body-Mass-Index-) und Blutdruck-angepassten Kontrollen bewertet, von Mjøen et al., informiert die Beratung von potenziellen Folgen einer langfristigen NiereninsuffizienzNiereSpender [26]. Diese Studie berichtete nicht über die Prävalenz von Bluthochdruck, bewertete jedoch die Gesamtmortalität und die kardiovaskuläre Mortalität. Die angepasste Hazard Ratio für die Gesamtmortalität folgtNiereSpende, nach Anpassung durch multiple Imputationen, betrug 1,4 (p=0:03). Bemerkenswert ist, dass dieser Wert stark von der unbereinigten Hazard Ratio von 3,18 abweicht (S<0:001), suggestive="" of="" the="" misleading="" potential="" of="" inappropriate="" control="" matching.="" other="" types="" of="" studies="" including="" projected="" analyses="" using="" simulation="" software="" suggest="" a="" significantly="" higher="" prevalence="" of="" hypertension="" should="" be="" expected="" among="" donors="" compared="" to="" controls,="" but="" the="" reliability="" of="" these="" types="" of="" studies="" remains="" undermined="" by="" the="" problematic="" nature="" and="" uncertainty="" of="" predicting="" late="" events="">

Angesichts des oben Gesagten ist es nicht überraschend, dass Studien, die die Prävalenz von Bluthochdruck nach elektiver Uninephrektomie bei gesunden Spendern bewerten, sehr unterschiedliche berichtete Ergebnisse im Vergleich zu Kontrollen oder alters- und geschlechtsangepassten Personen aus epidemiologischen Studien der Allgemeinbevölkerung aufweisen. Studien, die darauf hindeuten, dass nach einer Spende ein signifikantes Risiko für die Entwicklung eines erhöhten Blutdrucks besteht, werden durch ein schlechtes Design, das Fehlen einer aussagekräftigen Kontrollgruppe und eine kleine Stichprobengröße bemängelt [2, 12, 16, 25, 31, 32].

Unter diesen Studien haben Thiel et al. berichteten über eine prospektive Schweizer Kohorte von 1214 Spendern mit einer Nachbeobachtungszeit von 10 Jahren und stellten fest, dass im Vergleich zu den Framingham-Daten von alters- und geschlechtsangepassten Kontrollen das Risiko für Bluthochdruck nach 1 Jahr verdreifacht warNiereSpende im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung [25]. Diese Studie berichtete, dass das prognostizierte Risiko für die Entwicklung von Bluthochdruck im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen 3,64 (p < 0:001)="" betrug.="" trotz="" des="" prospektiven="" designs="" dieser="" studie="" wurden="" erhebliche="" datenlücken="" geschlossen,="" die="" sensitivitätsanalysen="" erfordern.="" 26="" prozent="" der="" patienten="" gingen="" für="" die="" nachsorge="" verloren,="" und="" dieses="" studiendesign="" schloss="" patienten="" nicht="" von="" der="" analyse="" aus,="" die="" einen="" signifikant="" höheren="" systolischen="" blutdruck="" vor="" der="" spende="">

Im Vergleich dazu können ähnliche Einschränkungen in Studien identifiziert werden, die darauf hindeuten, dass die Prävalenz von Bluthochdruck gleich oder geringer ist als die für die allgemeine Bevölkerung erwartete [17, 33–4 {{10}}]. Sánchez et al. führte eine robuste Analyse von 3700 Spendern durch, die basierend auf epidemiologischen NHANES-Studien mit Kontrollen abgeglichen wurden, und berichtete über die Prävalenz von Bluthochdruck bei überwiegend kaukasischen Spendern, wobei sie sich stark auf die Selbstauskunft der Spender stützte. Das in dieser Studie durchgeführte Matching enthielt keine robusten Ausschlusskriterien in der NHANES-Kohorte. Als solche berichteten die Daten über Bevölkerungsstatistiken in altersangepassten Gruppen, es fehlte jedoch eine intensive Untergruppe, die aus Kontrollen mit anderen Basismerkmalen bestand, die sie mit Spendern vergleichbarer machen würden. Sie stellten fest, dass die Prävalenz von Bluthochdruck signifikant geringer war als bei Kontrollpersonen gleichen Alters erwartet, ein Befund, der angesichts der oben genannten Einschränkungen schwer zu verallgemeinern ist. Diese Studie führte Subgruppenanalysen durch, die feststellten, dass die Inzidenz von Bluthochdruck zusätzlich zur Uninephrektomie stark von der Akkumulation von Risikofaktoren abhängt. Bemerkenswerterweise unterschieden sich die Patienten, die nach der Spende Bluthochdruck entwickelten, kategorisch von denen, die dies nicht taten. Sie waren älter, tendenziell Raucher mit höheren BMIs und höheren Kreatinin- und Cholesterinwerten nach der Spende. Der mittlere Anfangsblutdruck bei Patienten, die Bluthochdruck entwickelten, war höher als der der Patienten, die nach 50 Jahren keinen Bluthochdruck entwickelten. Darüber hinaus war die Steigung des Blutdruckanstiegs im Laufe der Zeit für diejenigen, die eine Hypertonie entwickelten, um eine kleine, aber statistisch signifikante Spanne von 0,9 mmHg/Dekade (p < 0:0001)="">

Über einen Zeitraum von 45 Jahren wurde bei allen Patienten ein fortschreitender Anstieg des Blutdrucks festgestellt. Bei Patienten mit Hypertonie wurde eine Anstiegsrate des systolischen Blutdrucks von 2,9 mmHg pro Dekade verzeichnet, verglichen mit einer Anstiegsrate von 2 mmHg pro Dekade bei Patienten ohne Hypertonie. Ein fortschreitender Anstieg des Blutdrucks wurde bereits bei Erwachsenen nachgewiesen und auf altersbedingte Phänomene, genetische und umweltbedingte psychische Faktoren und Gefäßumbau zurückgeführt.

Die zugrunde liegenden Merkmale dieser Patienten waren unterschiedlich, wobei ein höherer Blutdruck bei Personen mit höherem BMI (p < 0:001),="" rauchern="" (p="">< {{7="" }}:001),="" ältere="" spender="" (p="">< 0:001),="" niedrigere="" geschätzte="" glomeruläre="" filtrationsrate="" (egfr)="" (p="">< 0:001)="" und="" verwandte="" ersten="" grades="" des="" empfängers="" (p="">< 0:="" 001).="" darüber="" hinaus="" stellte="" diese="" studie="" fest,="" dass="" das="" bluthochdruckrisiko="" durch="" das="" kumulative="" vorhandensein="" dieser="" synergistischen="" risikofaktoren="" verstärkt="">

Zu den robustesten Studien zählen Saran et al. schlug vor, dass eine Gruppe von Spendern, die mit epidemiologischen Daten aus den Studien NHANES III und Whickham abgeglichen wurden, einen statistisch signifikanten Trend zu einer höheren Prävalenz von Bluthochdruck im Laufe der Zeit zeigte, insbesondere nach dem 60. Lebensjahr [32]. Angesichts der Tatsache, dass sich diese Veröffentlichung auf eine kleine Kohorte von Patienten bezog, die zwischen 1963 und 1982 untersucht wurden, sind die in dieser Veröffentlichung berichteten Ergebnisse schwierig auf die aktuelle klinische Praxis anzuwenden [32].

Eine wichtige Metaanalyse veröffentlichter Spenderstudien von Boudville kam zu dem Schluss, dass im Laufe der Zeit ein durchschnittlicher Anstieg des systolischen Blutdrucks um 5 mmHg bei Spendern im Gegensatz zu Kontrollen beobachtet wurde. Nach der Bewertung von 48 Studien mit mehr als 5000 Patienten erwähnten die Autoren, dass die Gewissheit dieses Ergebnisses durch ein schlechtes Studiendesign, unvollständige Nachbeobachtung und kleine Einzelstudien mit variablen Endpunkten und Ausschlusskriterien behindert wurde [12].

Ein konsistenter Befund in der gesamten Literatur ist die Gewissheit, dass das Auftreten von Bluthochdruck kein einheitliches Phänomen ist. Bei ethnischen Minderheiten, Spendern mit höherem BMI, Männern und älteren Spendern wurde im Längsschnitt immer wieder eine Tendenz zur Hypertonie beobachtet [2, 19, 34, 35, 41]. Während dieser Effekt wahrscheinlich dem erwarteten Blutdruckanstieg innerhalb dieser Gruppe im Laufe der Zeit entspricht, ist eine überhöhte Prävalenz unter den Spendern möglich, aber angesichts der aktuellen Beweislage schwer zu quantifizieren oder schlüssig zu beweisen. Eine wichtige Überlegung beinhaltet jedoch eine kleine Studie von Doshi et al., die an 100 afroamerikanischen Spendern durchgeführt wurde, in der alle Spender auf APOL1-Genmutationen genotypisiert und nach Risiko stratifiziert wurden [42]. Obwohl angenommen wird, dass homozygote Spender der pathogenste Genotyp von APOL1 sind, stellte die Studie fest, dass das Risiko einer Hypertonie nach der Spende bei diesen Patienten äquivalent zu genotypischen Variationen mit geringerem Risiko war.

Die wenigen Studien, die ausreichend Power hatten, um Untergruppen innerhalb der Spenderkohorte zu bewerten, stimmten auch darin überein, dass Bluthochdruck häufiger bei Verwandten und Partnern von Nierentransplantatempfängern auftrat, was auf ein soziales oder genetisches Phänomen hinweist, das zu den identifizierten Ergebnissen beitragen könnte [19].

Es ist bemerkenswert, dass andere Studien am Menschen, die Aufschluss über die Prävalenz von Bluthochdruck geben können, die Subgruppenanalysen von Patienten mit Nierentumoren unter 75 Jahren umfassen, die entweder eine radikale Nephrektomie oder eine nephronerhaltende Therapie erhalten haben. Als direkt vergleichbare Gruppen besteht bei Personen mit radikaler Nephrektomie eine Neigung zur Hypertonie [43].

Im Gegensatz zur Natur von Humanstudien stützte eine klinisch-biochemisch kontrollierte Studie, die in einem Tiermodell der Uninephrektomie mit Follow-up über einen Zeitraum von 18 Monaten veröffentlicht wurde, die Ergebnisse einer statistisch signifikanten Prävalenz von Bluthochdruck bei männlichen nephrektomierten Ratten im Vergleich zu nicht nephrektomierten Ratten Männchen. In dieser Studie schienen die renale Salzverarbeitung und die Diurese bei weiblichen Ratten im Vergleich zu männlichen Ratten signifikant besser zu sein. Trotz der Fallstricke von Tierversuchen dienen die Ergebnisse dieses Papiers als Modellierungswerkzeug, da es in Humanstudien keine klare Antwort gibt [44].

Insgesamt ist es vernünftig, aus der Literatur zu schließen, dass die Prävalenz von Bluthochdruck bei Spendern wahrscheinlich auftritt, zumindest mit der gleichen Rate, wie sie bei passenden Kontrollen für das erste Jahrzehnt nach der Spende erwartet wird. Über diesen Zeitrahmen hinaus sind die Daten aufgrund erheblicher Lücken in der Nachverfolgung zunehmend unklar. Es ist auch unwahrscheinlich, dass diese Rate bei allen Spendern gleich ist, sondern kann von zufälligen modifizierbaren und nicht modifizierbaren Risikofaktoren wie Rasse, Alter, Geschlecht, Blutdruck vor der Spende und BMI abhängen.

4. Mögliche Mechanismen der Postspende-Hypertonie bei lebenden Nierenspendern

Hypertonie wird häufig über komplexe, mehrstufige Mechanismen mit chronischer Nierenerkrankung in Verbindung gebracht, die den Umgang mit Wasser und Salz, endotheliale Dysfunktion, RAAS-Aktivierung und Hyperaktivität des Nervensystems umfassen [46]. Bis zu einem gewissen Grad wird die Störung dieser Schritte wahrscheinlich durch vorbestehende Krankheiten ausgelöst, die bei gesunden lebenden Nierenspendern im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung weitgehend fehlen.

Eine beliebte Erklärung für Bluthochdruck bei Lebendnierenspendern bezieht sich auf die Theorie der „Nephronzahl“. Diese Theorie erklärt, dass das Risiko, Bluthochdruck zu entwickeln, umgekehrt proportional zur aktiven Anzahl von Nephronen ist (Abbildung 1) [47]. Der Mechanismus, durch den die Nephronzahl zu Bluthochdruck beiträgt, ist kaum verstanden. Während dieses Phänomen in Rattenmodellen identifiziert wurde, bleiben das wahre Auftreten und der Mechanismus von Bluthochdruck bei lebenden Nierenspendern unklar und werden wahrscheinlich durch eine Anpassungsreaktion in der verbleibenden Niere abgefedert. Eine Zusammenfassung der aktuellen Evidenz findet sich in Tabelle 1.

Nach einer Nierenspende deutet die Strukturanalyse der verbleibenden Niere auf eine Reihe wichtiger adaptiver Veränderungen hin. Dazu gehört zum einen eine deutliche Hypertrophie und Ausstattung mit nephronreichem Parenchym. Zweitens wurden eine adaptive gutartige Hyperfiltration und ein erhöhtes Herzzeitvolumen beobachtet [48–50]. Diese Mechanismen deuten darauf hin, dass die Anzahl der Nephrone möglicherweise keine signifikante Determinante für Bluthochdruck bei Spendern ist.

Dies wirft die Möglichkeit eines „Second-Hit“-Phänomens auf, das auf einem zusätzlichen Insult nach Nephrektomie beruht [48]. Aus der Literatur geht klar hervor, dass Lebendnierenspender in ihren grundlegenden Merkmalen heterogen sind. Bemerkenswert ist, dass ein höherer Ausgangsblutdruck, ein erhöhter BMI, höheres Alter und bestimmte ethnische Herkunft den Verlauf des Blutdrucks nach der Spende verstärken. Dies deutet darauf hin, dass bei gesunden Personen, die sich einer elektiven Uninephrektomie unterzogen haben, die Entstehung von Bluthochdruck durch spezifische Mechanismen angetrieben wird, die mit dem adaptiven kardiovaskulären Umbau interagieren, und nicht direkt mit der Spende zusammenhängt.

Tiermodelle haben Hinweise auf eine reduzierte Wirksamkeit des Umgangs mit Salz geliefert und gezeigt, dass der Blutdruck in unine nephrektomierten Tiermodellen salzempfindlich ist [51]. In dieser Studie an 3- Wochen alten Ratten, die randomisiert entweder Schein- oder Uninephrektomie-Operationen zugeteilt wurden, wurde ein Studienzeitraum von 6-8 Wochen durchgeführt, wobei die zweite Ebene der Randomisierung entweder einer stark oder normal salzhaltigen Ernährung unterzogen wurde. Diese Studie zeigte, dass die Inzidenz von Bluthochdruck bei überwiegend männlichen, unine nephrektomierten Ratten, die einer hohen Salzaufnahme ausgesetzt waren, am größten war. Darüber hinaus stellt ein in Rattenmodellen identifizierter relativer 11-beta-Hydroxylase-Mangel möglicherweise einen alternativen Erklärungsmechanismus dar [52]. In dieser Studie wurden 8--Wochen alte Ratten randomisiert entweder Schein- oder Uninephrektomie-Operationen unterzogen, gefolgt von einer Phase der Überwachung von Aldosteron, Protein und Corticosteroid-Metaboliten. Diese Modelle deuten darauf hin, dass die Entstehung von Bluthochdruck ein separates Ereignis von einer einfachen strukturellen glomerulären Schädigung ist, und weisen darauf hin, dass die Uninephrektomie nicht direkt ursächlich für Bluthochdruck ist, sondern stattdessen zu nachgeschalteten Mechanismen führt, die den Blutdruck erhöhen [53].

Angesichts des Nachweises einer Heterogenität beim Auftreten von Bluthochdruck bei Spendern und einer offensichtlichen Prävalenz von Bluthochdruck, insbesondere bei Männern, hispanischen und schwarzen Spendern, ist das Auftreten von Bluthochdruck nach einer Nierenspende wahrscheinlich nur teilweise mit den strukturellen und funktionellen Anpassungen verbunden. Es gibt wahrscheinlich eine genetische oder epigenetische Komponente, die den „zweiten Treffer“ erfüllt, der noch vollständig aufgeklärt werden muss.

5. Komplikationen der Postspende-Hypertonie bei lebenden Nierenspendern

In der Allgemeinbevölkerung hat eine unkontrollierte Hypertonie einen starken kausalen Effekt auf die Folgen von Endorganschäden, insbesondere kardiovaskuläre Mortalität, die Belastung durch Polypharmazie, terminales Nierenversagen und Proteinurie [54]. Ähnlich wie oben ist der natürliche Verlauf der Hypertonie bei Lebendnierenspendern nicht vollständig aufgeklärt, und die in der Literatur berichteten Ergebnisse sind durch Widersprüchlichkeit gekennzeichnet. Einige Studien deuten darauf hin, dass die Langzeitergebnisse der Uninephrektomie vorteilhaft für die Mortalität sind und dass es keinen Unterschied zur Allgemeinbevölkerung gibt, während andere auf einen signifikanten Trend zu erhöhter Morbidität und Mortalität hindeuten.

Mjøen et al. berichteten, dass die kumulative Gesamtmortalität und die chronische Nierenerkrankung bei Spendern überhöht sind [45]. Die Rolle des Bluthochdrucks selbst als Faktor bei dieser Neigung ist jedoch unklar. In dieser Studie wurden über 1500 Spender nach einer Vielzahl von Kriterien mit 30.000 gesunden Kontrollpersonen abgeglichen. Das Studienanpassungsprotokoll war sehr robust und beinhaltete den sorgfältigen Ausschluss von Kontrollen auf der Grundlage von Gesundheitsmerkmalen, die sie daran gehindert hätten, Lebendnierenspender zu werden. Bemerkenswerterweise hatte die Kontrollgruppe strenge BMI-, Blutdruck- und Altersausschlusskriterien. Folglich war die eingesetzte Kontrollgruppe wahrscheinlich in hohem Maße mit der Spenderpopulation vergleichbar. Die Studie berichtete, dass die Hazard Ratio der angepassten Gesamtmortalität bei den Spendern 1,4 (p=0:03) betrug. Darüber hinaus betrug die angepasste Cox-Regressionsanalyse für Nierenerkrankungen im Endstadium nach mehreren Imputationen 11,38 (p kleiner oder gleich 0:001) für Spender im Vergleich zu Kontrollen. Wichtig ist, dass diese Subgruppenanalyse 31 Patienten mit 34522 Kontrollen verglich. Trotz seiner starken statistischen Signifikanz ist es schwierig, die Gültigkeit dieses Ergebnisses in die Praxis umzusetzen.

Epidemiologische Daten deuten darauf hin, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen eine globale Pandemie sind, die direkt mit der Mortalität verbunden ist [45]. Im Gegensatz dazu deuten Langzeitstudien darauf hin, dass Malignität kardiovaskuläre Erkrankungen als häufigste Todesursache bei Lebendnierenspendern übertrifft [55]. Eine Reihe von Studien haben weiter postuliert, dass die Rolle von Bluthochdruck wahrscheinlich ein Aspekt der adaptiven physiologischen Veränderung ist, akzeptieren jedoch, dass es eine angemessene Unsicherheit über die langfristigen Ergebnisse gibt, die durch die Studieneinschränkungen gefördert wird [56–60].

Aus robusten kardiovaskulären Studien ist allgemein anerkannt, dass nach einer Uninephrektomie signifikante körperliche Anpassungen auftreten, einschließlich einer kardialen Remodellierung, die durch eine statistisch signifikante Zunahme der ventrikulären Masse bei Spendern im Vergleich zu Kontrollen gekennzeichnet ist [58]. Diese Rolle könnte sich jedoch eher als repräsentativ für Anpassungsphänomene denn als unmittelbar pathogen erweisen.

Die Beweise deuten darauf hin, dass sich die kardiovaskuläre Sterblichkeit bei Spendern im ersten Jahrzehnt nach der Spende nicht von der allgemeinen Bevölkerung unterscheidet, was darauf hindeutet, dass Herzumbau und kardiovaskuläre Anpassungen möglicherweise nicht das Gewicht von klinischer Bedeutung haben [61]. Darüber hinaus hat die multiple logistische Regression festgestellt, dass das Einsetzen von Bluthochdruck schlecht mit der glomerulären Filtrationsrate, dem Rauchen und der Proteinurie korreliert [33].

Es ist jedoch bemerkenswert, dass dieses Ergebnis möglicherweise durch die Rosinenpickerei abgefedert wird, die der Literatur auferlegt wird, indem makellos gesunde Spender im Vergleich zur alters- und geschlechtsangepassten Bevölkerung vorhanden sind, was eine Verallgemeinerung dieser Ergebnisse weitgehend irreführend macht.

6. Behandlung und Vorbeugung von Bluthochdruck nach der Spende bei lebenden Nierenspendern

Die Nierenlebendspende ist mit einer robusten Reihe von Untersuchungen und Beratungen potenzieller Spender verbunden. Die Beurteilung und Beratung vor der Spende müssen sich auf Augenhöhe mit dem sich entwickelnden Bewusstsein für die nachgelagerten Folgen der Nierenspende, einschließlich der physischen und psychischen Elemente, entwickeln. Während es Studien gibt, die das Depressionsrisiko nach einer Nierentransplantation bewerten, gibt es zweifellos einen begleitenden psychosozialen Nutzen der Nierentransplantation. Diese psychosozialen Elemente und ihre Auswirkungen auf das körperliche Wohlbefinden der Spender müssen noch untersucht werden. Innerhalb bestimmter Untergruppen innerhalb der Spenderpopulation wurde eine Neigung zu Bluthochdruck festgestellt, die Folgewirkungen auf die kardiovaskuläre Sterblichkeit haben kann oder auch nicht. Daher muss eine angemessene Nierenspende von einem robusten Screening potenzieller Spender auf Bluthochdruck und kardiovaskuläre Mortalität begleitet werden. Diese sollten nicht zwangsläufig Spendenhindernisse darstellen, sondern genutzt werden, um potenzielle Spender ganzheitlich über Risiken aufzuklären.

Die Beweise deuten darauf hin, dass die Uninephrektomie nicht eindeutig ein Risikofaktor für die Entwicklung einer De-novo-Hypertonie für alle Spender ist. Das Ergebnis von Bluthochdruck scheint das Endergebnis der synergistischen Wirkungen der Nierenspende mit modifizierbaren und nicht modifizierbaren Risikofaktoren zu sein. Daher sollte die Beratung vor der Spende einen Risikorechner enthalten, um potenziellen Spendern evidenzbasierte Entscheidungen zu ermöglichen.

Die Entwicklung von Bluthochdruck und kardiovaskulärer Sterblichkeit, ähnlich wie in der Allgemeinbevölkerung, wird wahrscheinlich durch eine Kombination von modifizierbaren und nicht modifizierbaren Faktoren vorangetrieben. Spender sollten über Salzrestriktion und Überwachung des Blutdrucks zu Hause beraten werden. Angesichts der Unsicherheit in den Daten zu den Langzeitfolgen von Bluthochdruck bei Spendern ist unklar, welcher Zielblutdruck empfohlen werden sollte.

Beeinflussbare Risikofaktoren wie Rauchen und erhöhter BMI, die die Gesundheit und das Wohlbefinden der Patienten beeinträchtigen und scheinbar zu Bluthochdruck beitragen, sollten angegangen werden, obwohl sie nicht per se als Kontraindikation für eine Spende angesehen werden sollten [62]. Ältere Spender sollten auf die offensichtlich erhöhte Wahrscheinlichkeit, einen Bluthochdruck zu entwickeln, hingewiesen werden. Darüber hinaus sollte angesichts der im Laufe der Zeit zunehmenden kardiovaskulären und Gesamtmortalität eine längere Nachsorge für Spender als Teil der klinischen Praxis eingeführt werden, insbesondere bei Männern, älteren Menschen, Angehörigen ethnischer Minderheiten und solchen, die Spender sind Rauchen, und solche mit höherem BMI zum Zeitpunkt der Spende [26]. Die mittlere Zeit bis zur Diagnose einer Hypertonie nach Sanchez et al. war 15 Jahre. Daher ist eine langfristige Nachsorge für diese späten kardiovaskulären Ereignisse erforderlich.

Es ist erwähnenswert, dass Nierenspender per Standardbeschreibung nicht in eine Kategorie fallen, die wirklich mit alters- und geschlechtsangepassten Kontrollen in der Allgemeinbevölkerung vergleichbar ist. Angesichts der Tatsache, dass Bluthochdruck durchaus das Endprodukt eines Anpassungsprozesses bei einer Person darstellen kann, bei der anscheinend kein höheres Risiko für kardiovaskuläre Mortalität besteht, haben einige Studien postuliert, dass ein angemessenes Maß an permissiver Hypertonie wahrscheinlich eher angemessen ist als eine intensive Blutdruckkontrolle [63 ].

Weitere Studien sind erforderlich, um die Prävalenz von Bluthochdruck bei Nierenspendern abzugrenzen, insbesondere angesichts der veränderten Herangehensweise an die Identifizierung, Auswahl und Behandlung von Spendern. Eine solche Studie, die Aufschluss über die Rolle der Uninephrektomie für das Ergebnis von Bluthochdruck geben kann, kann eine Analyse von Empfängern von Spendern umfassen, die nach der Spende einen de novo-Hypertonie entwickeln. Dies kann auf ein spenderspezifisches Phänomen hindeuten, das für die Entstehung von Bluthochdruck verantwortlich ist.

7. Fazit

Es bleibt eine erhebliche Unsicherheit bezüglich Prävalenz, Pathophysiologie, Komplikationen und Behandlung von Bluthochdruck nach einer Nierenlebendspende. Es ist unklar, ob bei Spendern im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein signifikantes Risiko für Bluthochdruck besteht oder nicht. Aus den Beweisen geht klar hervor, dass die Neigung zu Bluthochdruck ein heterogenes Phänomen ist, das Spender in unterschiedlichem Maße betrifft und mit der ethnischen Zugehörigkeit, dem Alter, der Zeit seit der Transplantation und dem BMI zusammenhängen kann.

Die Mechanismen, die den Bluthochdruck antreiben, sind wahrscheinlich untrennbar mit dem Umgang mit Salz in der Niere und einem Mangel an Nephronen verbunden, der mit individuellen Merkmalen kontextualisiert wird, und sind wahrscheinlich in ähnlicher Weise Teil eines adaptiven Prozesses nach einer Uninephrektomie. Die Langzeitfolgen von Bluthochdruck bei Spendern bleiben unklar.

Insgesamt kann es nach der Spende zu einem kleinen bis mäßigen Anstieg des Blutdrucks kommen, der bei bestimmten Untergruppen von Spendern offensichtlicher ist, aber die Gültigkeit dieser Ergebnisse wurde durch das Fehlen einer aussagekräftigen Kontrollgruppe, signifikante Verzerrung, kleine Stichprobengröße, retrospektives Design und schlechtes Follow-up. Darüber hinaus hängt diese Neigung zur Entwicklung von De-novo-Hypertonie wahrscheinlich von einem komplexen Zusammenspiel der Nephrektomie ab, das mit individuellen Risikofaktoren kontextualisiert wird. Bei diesen Patienten scheint das Risiko, Bluthochdruck zu entwickeln, zu einer signifikanten kardiovaskulären Umgestaltung zu führen. Diese Ergebnisse scheinen derzeit keinen signifikanten Einfluss auf die klinischen Ergebnisse zu haben, aber weitere Langzeitdaten sind erforderlich, um diese Angelegenheit endgültig zu klären.

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