Prognostischer Wert der aus der Computertomographie abgeleiteten fraktionierten Flussreserve für die Vorhersage kardialer Ereignisse und der Mortalität bei Nierentransplantationskandidaten

ABSTRAKT

(95 %-KI: 2,5–14,4), p < 0.01.

Abnormale FFRCT-Werte waren nicht mit einer erhöhten Mortalität verbunden.

Fazit: InKandidaten für eine NierentransplantationEs gab abnormale FFRCT-Werteverbunden mit erhöhtem MACEaber nicht Sterblichkeit. Der Einsatz von FFRCT kann zu einer Verbesserung führenHerzuntersuchung vor der Transplantation.

NEUE KRÄUTERFORMULIERUNG FÜR NIERENERKRANKUNGEN

1. Einführung

Koronare Herzkrankheit (KHK)kommt häufig bei Patienten mit schwerer chronischer Nierenerkrankung (CKD) vor und ist eine der Hauptursachen für Mortalität und Morbidität bei Nierentransplantationskandidaten, auch nach der Transplantation.1–3 Medizinische Behandlung, koronare Revaskupolarisation vor der Transplantation und individuelles prä- und postoperatives Management können dazu führen reduzieren das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse.4,5 Obwohl keine Screening-Strategie validiert wurde, um kardiovaskuläre Ergebnisse zu verbessern, befolgen die meisten Institutionen daher die Empfehlungen der American Heart Association und der American College of Cardiology Foundation (AHA/ACC) mit nicht-invasiven Maßnahmen Herzbelastungstest vor einer Nierentransplantation.1,6

Nicht-invasive Herzbelastungstests ermöglichen ein gewisses Maß an Risikostratifizierung bei Nierentransplantationskandidaten.7 Jüngste Studien haben jedoch den Nutzen der invasiven Koronarangiographie (ICA) und Revaskularisierung, die nur durch nicht-invasive Herzbelastungstests gesteuert wird, bei Patienten mit schwerer chronischer Nierenerkrankung in Frage gestellt. 8,9 Im Gegensatz zur anatomiebasierten Koronar-Computertomographie-Angiographie (CCTA) liefern nicht-invasive Herzbelastungstests keine Informationen über die Belastung durch nicht verkalkte koronare Plaques und Plaque-Eigenschaften für ein individuelles medizinisches Risikomanagement. Frühere Studien deuten darauf hin, dass eine CCTA bei Nierentransplantationskandidaten machbar ist und in einer kombinierten Ein-Bolus-Kontrastuntersuchung sowohl der Koronararterien als auch der Beckengefäße zur präoperativen Planung durchgeführt werden kann.10,11 Koronar-CTA schließt obstruktive CAD in einem aus hoher Anteil an CKD-Patienten und weist eine höhere Sensitivität für obstruktive koronare Herzkrankheit auf als sowohl klinische Risikofaktoren als auch nicht-invasive Herzbelastungstests.10 Darüber hinaus verbessert CCTA die Vorhersage schwerwiegender unerwünschter kardialer Ereignisse (MACE) und der Mortalität im Vergleich zu klinischen Risikofaktoren, nicht-invasiven Herzbelastungstests. invasive Herzbelastungstests und anatomiebasierte ICA.12

Die Koronar-CTA ist durch eine mäßige Spezifität für obstruktiven CAD eingeschränkt, die häufig durch Arrhythmie, schwere Koronarverkalkung und eine Überschätzung der Verringerung des Lumendurchmessers verursacht wird.13 Die aus der Computertomographie abgeleitete fraktionierte Flussreserve (FFRCT) ermöglicht die Bewertung des hämodynamischen Schweregrads einer Stenose im Vergleich zum Standard CCTA-Bilder und wurde in der Allgemeinbevölkerung validiert. Darüber hinaus zeigt FFRCT eine verbesserte Vorhersage von MACE im Vergleich zur Verringerung des Lumendurchmessers durch CCTA in der Allgemeinbevölkerung14–19; FFRCT wurde jedoch nicht in größeren Kohorten von CKD-Patienten untersucht und sein Potenzial als Risikostratifizierungs- und Prognoseinstrument wurde bei Nierentransplantationskandidaten nie untersucht.

Ziel dieser Studie war es, den prognostischen Wert der Hinzufügung von FFRCT zu einer diagnostischen CCTA bei Patienten mit CKD im Stadium 4 oder 5 zu bewerten, die sich einer Herzuntersuchung vor der Transplantation unterziehen.

2. Materialien und Methoden

2.1. Studienpopulation

The present study included kidney transplant candidates referred to a single transplantation center, Aarhus University Hospital, from the Central and North Denmark Regions. The study included two cohorts; the ACToR study cohort, which consisted of patients prospectively included between February 2011 and February 2014 10, and a retrospective cohort of patients undergoing first-time screening with CCTA between March 2014 and September 2019. Both cohorts included kidney transplant candidates with either diabetes, age >40, or dialysis >5 Jahre, die für ein systematisches Herz-Kreislauf-Screening überwiesen wurden, wobei die erste Wahl für die Screening-Modalität CCTA war. Die Patienten wurden untersucht, ob bei ihnen eine CCTA durchgeführt wurde. Nur wenige Patienten im Transplantationszentrum wurden nicht zur primären CCTA überwiesen, hauptsächlich aus folgenden Gründen: etablierte Herz-Kreislauf-Erkrankung oder frühere verschiedene CAD-Bildgebungsmodalitäten. Alle eingeschlossenen Patienten unterzogen sich vor der Transplantation einer CCTA gemäß den Einschlusskriterien der ACToR-Studie, die nach Abschluss der Studie als lokale Richtlinie weitergeführt wurde.10 Die vorliegende Studie wurde von den zuständigen lokalen und nationalen dänischen Behörden genehmigt. Bei allen CCTA-Scans ausreichender Qualität wurde die FFRCT berechnet. Die FFRCT-Ergebnisse waren weder klinisch verfügbar noch wurden sie im Patientenmanagement verwendet. Patienten wurden ausgeschlossen, wenn 1) die Scanqualität für die FFRCT-Analyse unzureichend war, 2) die FFRCT-Analyse eines großen Gefäßes aufgrund eines Verarbeitungsfehlers oder einer vorherigen Revaskularisierung durch einen Stent oder ein Koronararterien-Bypass-Transplantat nicht möglich war (Abb. 1).

2.2. Grundmerkmale und Follow-up

Information on CAD clinical risk factors as defined by the ACC/AHA was obtained from patient records: diabetes mellitus, prior cardiovascular disease, > 1 year on dialysis, left ventricular hypertrophy, age >60 Jahre, Rauchen, Bluthochdruck und Dyslipidämie. Die Ergebnisse wurden aus dem Herzregister von Westdänemark20 und Patientenakten, einschließlich biochemischer Ergebnisse, ermittelt (Definitionen von Risikofaktoren und Ergebnissen finden Sie unter „Ergänzende Daten“).8 Die Patienten wurden bis zum Tod oder bis zum Ende der Nachbeobachtung, also am 31. Dezember 2019, beobachtet.

2.3. Ergebnisse

Der primäre Endpunkt war die Zeit vom Tag der CCTA bis zum ersten MACE-Ereignis, definiert als Herztod, wiederbelebter Herzstillstand, Myokardinfarkt (MI) oder Revaskularisation. Geplante Revaskularisierungen im Zusammenhang mit der kardiologischen Ausgangsuntersuchung wurden nicht als MACE einbezogen und solche Patienten wurden nicht von der Studie ausgeschlossen. Der sekundäre Endpunkt war die Gesamtmortalität. Die Ergebnisse wurden von einem Kardiologen beurteilt, der keine Kenntnis von den Bildgebungsergebnissen der Studie hatte.

2.4. Computertomographie-Erfassung und -Interpretation

Medizinische Systeme, Japan). Um den Koronararterien-Kalzium-Score (CACS) zu ermitteln, wurde ein elektrokardiogrammgesteuerter, nicht verstärkter Scan durchgeführt. Die kontrastmittelverstärkte CCTA wurde mit prospektivem Gating erworben. Die Schlaucheinstellungen waren vom Gewicht des Patienten abhängig und es wurde eine Strommodulation angewendet. Alle Patienten erhielten vor der CCTA sublingual Glycerinnitrat (0,8 mg). Gegebenenfalls wurden Metoprolol und/oder Ivabradin verabreicht, um eine Zielherzfrequenz von zu optimieren<65 beats/min

Die Analyse der Koronarverkalkung und des Schweregrades der Stenose wurde zuvor in der ACToR-Studienkohorte durchgeführt.12 Die verbleibenden CCTA-Scans wurden in einem Kernlabor mit kommerziell erhältlicher Software von einem erfahrenen Kardiologen analysiert, der auch CCTA-Scans in der ACToR-Studie analysierte, die Leser waren blind Interpretation und Ergebnisse der klinischen Bildgebung. Koronarsegmente wurden gemäß der klinischen Standardpraxis visuell analysiert. In Übereinstimmung mit zuvor gemeldeten Ergebnissen wurden 12 Standortnummern mit einer Reduzierung des Lumendurchmessers um 50 % auf der CCTA als Hinweis auf obstruktive CAD angesehen. CCTA galt als ohne obstruktive koronare Herzkrankheit, wenn Koronarplaques fehlten oder die Läsionen eine maximale Stenose von aufwiesen<50% luminal diameter reduction. The cardiologist also evaluated the diagnostic quality of CCTAs before submission for FFRCT analysis (Fig. 1).

2.5. CT-abgeleitete fraktionierte Flussreserve

Hoc-Softwareanalyse der ersten CCTA-Bilder, ohne dass ein neuer Scan oder eine neue Kontrastaufnahme erforderlich ist. Alle FFRCT-Werte wurden in den wichtigsten Abkürzungen CACS Koronararterien-Kalzium-Score CAD Koronare Herzkrankheit CKD Chronische Nierenerkrankung CCTA Koronare Computertomographie-Angiographie FFRCComputertomographie abgeleitete fraktionierte Flussreserve HR Hazard Ratio ICA Invasive Koronarangiographie MACE Schwerwiegendes unerwünschtes kardiales Ereignis MI Myokardinfarkt PCI Perkutan Koronarintervention JN Dahl et al. Zeitschrift für kardiovaskuläre Computertomographie xxx (xxxx) xxx 2 Koronararterien mit einem Durchmesser von 1,8 mm einschließlich Seitenästen und verschlossenen Gefäßen.

Die vorab festgelegte Analyse umfasste eine primäre Bewertung der Patienten auf Einzelpatientenebene entsprechend dem niedrigsten distalen FFRCT-Wert in jedem mittels FFRCT analysierten Gefäß. Auf dieser Grundlage wurden die Patienten gemäß der klinischen Interpretation der FFRCT in drei Gruppen eingeteilt: 1) normale FFRCT > 0,80; 2) mittlerer FFRCT 0,80 bis 0,76; und 3) niedriger FFRCT 0,75 oder verschlossene Gefäße.21

Basierend auf einem klinischen Ansatz wurde eine Sekundäranalyse auf der Ebene jedes einzelnen Patienten gemäß läsionsspezifischen FFRCT-Werten durchgeführt.17,21 Dabei wurden nur FFRCT-Werte in Segmenten mit 50 % Stenose auf CCTA erhalten. Basierend auf dem FFRCT-Wert, der etwa 2 cm distal einer 50 %igen Stenose ermittelt wurde, wurden die Patienten in die folgenden Gruppen eingeteilt: 1) < 50 % Stenose; 2) 50 % Stenose mit entsprechender normaler FFRCT > 0,80; und 3) 50 % Stenose mit entsprechendem abnormalem FFRCT 0,80 (Abb. 2).

2.6. Statistische Analyse

Für alle statistischen Analysen wurden gegebenenfalls 95 %-Konfidenzintervalle (KI) angegeben, und ein zweiseitiger p-Wert < 0.05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Die statistischen Analysen wurden mit durchgeführt

Stata 16 (StataCorp, College Station, Texas).