Qualität der Versorgung bei akuter Nierenerkrankung: Aktuelle Wissenslücken und zukünftige Richtungen

Kathleen D. Liu^1,2, Lui G. Forni³, Michael Heung4, et al

Akute Nierenschädigung (AKI) undakute Nierenerkrankung (AKD) sind häufige Komplikationen bei Krankenhauspatienten und mit unerwünschten Folgen verbunden. Obwohl Konsensrichtlinien die Versorgung von Patienten mit verbessert habenAKIundAKD, Anleitung zu Qualitätsmetriken in der Versorgung von Patienten nach einer Episode vonAKIoderAKDist begrenzt. Beispielsweise erhalten nur wenige Patienten Laboruntersuchungen zur Nachsorge der Nierenfunktion oderAKIoderAKDVersorgung durch Nephrologie oder andere Anbieter. Kürzlich hat die Acute Disease Quality Initiative eine Konsenserklärung zu Qualitätsverbesserungszielen für Patienten mit entwickeltAKIoderAKDHervorhebung der Bemühungen in Bezug auf die Qualität und Sicherheit der Versorgung nach der Entlassung aus dem Krankenhaus nach einer Episode vonAKIoderAKD. Ziel ist es, diese Maßnahmen zu nutzen, um Verbesserungsmöglichkeiten zu identifizieren, die sich positiv auf die Ergebnisse auswirken. Wir empfehlen den Gesundheitssystemen, den Anteil der Patienten zu quantifizieren, die nach dem Index eine Nachsorge benötigen und tatsächlich erhaltenAKIoderAKDKrankenhausaufenthalt. Die Intensität und Angemessenheit der Nachsorge sollte sich nach den Merkmalen, dem Schweregrad, der Dauer und dem Verlauf des Patienten richtenAKIvonAKD, und sollte sich weiterentwickeln, wenn evidenzbasierte Leitlinien entstehen. Qualitätsindikatoren für entlassene dialysepflichtige PatientenAKIoderAKDsollten sich von Maßnahmen bei Nierenerkrankungen im Endstadium unterscheiden. Außerdem sollte es spezifische Qualitätsindikatoren für diejenigen geben, die danach noch eine ambulante Dialyse benötigenAKIoderAKD. Angesichts der begrenzten bereits vorhandenen Daten, die die Versorgung von Patienten nach einer AKI- oder AKD-Episode leiten, gibt es reichlich Gelegenheit, Qualitätsmaßstäbe festzulegen und die Patientenversorgung und die Ergebnisse möglicherweise zu verbessern. Diese Überprüfung wird spezifische evidenzbasierte und auf Expertenmeinungen basierende Leitlinien für die Behandlung von Patienten mit bereitstellenAKIoderAKDnach Krankenhausentlassung.

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Akute Nierenschädigung (AKI) ist ein häufiges klinisches Syndrom und wird weiterhin mit erhöhter Morbidität, Mortalität und Pflegekosten in Verbindung gebracht1,2 trotz neuerer Veröffentlichungen, die zeigen, dass AKI-Raten und -Schwere durch die Verwendung von Pflegepaketen reduziert werden können.3–5 DieNiereDie AKI-Arbeitsgruppe zur Verbesserung der globalen Ergebnisse von Krankheiten führte ursprünglich das Konzept der akuten Nierenerkrankung (AKD) ein, um die Bedeutung von zu unterstreichen

verlängertNiereDysfunktion (bei Vorhandensein oder Fehlen vonAKI), die auftreten können, bevor ein Patient die 90-Tageskriterien erfüllt, die für die diagnostischen Kriterien einer chronischen Erkrankung erforderlich sindNiereKrankheit (CKD).6 Anschließend schlug die Acute Disease Quality Initiative (ADQI) Kriterien für die Einstufung vorAKD(Abbildung 1).7 Da die Versorgung von AKI nicht gut standardisiert ist, sollte es nicht überraschen, dass die Nachsorge von Patienten mit AKD noch weniger standardisiert ist und keine veröffentlichten Qualitäts- und Patientenpflegerichtlinien existieren. Die Acute Disease Quality Initiative ist eine multiprofessionelle, interdisziplinäre Konsensorganisation, die wichtige Bereiche im Bereich AKI identifiziert und Konsenserklärungen zur klinischen Versorgung und Forschung entwickelt. Kürzlich traf sich ADQI XXII, um Qualitätsverbesserungsziele für AKI und AKD zu entwickeln.8 Hier werden wir die Möglichkeiten diskutieren, Qualitätsmaßnahmen in diesen zu etablierenAKIoder AKD nach Krankenhausentlassung.

Aussage 1: Um die Versorgung von Patienten mit AKI oder AKD zu optimieren, müssen die Gesundheitssysteme den Anteil der Patienten quantifizieren, die nach ihrem Index-AKI- oder AKD-Krankenhausaufenthalt eine Nachsorge benötigen und erhalten

Angesichts der damit verbundenen erheblichen Morbidität und MortalitätAKI, ist eine umfassende medizinische Nachsorge wünschenswert, obwohl die Evidenzbasis in Bezug auf Qualitätsmetriken spärlich ist.9 Selbst in Fällen schwerer AKI erhalten Patienten selten eine nephrologische Nachsorge; In einer retrospektiven Kohortenstudie mit US-Veteranen wurden nur 17 von 57 Probanden mit AKI im Stadium 3 zur Nachsorge überwiesen.10 Trotz des Mangels an belastbaren Daten zur Untermauerung ihrer Überzeugung glauben die meisten Nephrologen und Gesundheitsdienstleister jedoch an eine Nachsorge nach einer Episode von AKI oderAKDist wichtig.11 In einem ersten Schritt müssen die Gesundheitssysteme systematisch den Anteil der hospitalisierten Patienten ermitteln, bei denen dies der Fall istAKIoderAKDsowie die Anzahl, die nach der Entlassung Nachsorge erhalten. Sobald die Basiswerte festgelegt sind, können sie als Qualitätsindikator verfolgt werden. Dies wird es den Gesundheitssystemen ermöglichen, Hindernisse für eine angemessene Nachsorge zu identifizieren und herauszufinden, wie eine angemessene Nachsorge bei 100 Prozent der Patienten am besten erreicht werden kann.

Wie nachfolgend diskutiert wird, hängen Art und Intensität der Nachsorge von den Merkmalen des Patienten und dem Schweregrad von AKI oder AKD ab. Abhängig von lokalen Systemen kann es am praktischsten sein, einen schrittweisen Ansatz zur Qualitätsverbesserung zu wählen. Dies kann durch groß angelegte Datenerfassungstools erfolgen, um systemweite Praktiken zu untersuchen, aber es kann am einfachsten sein, mit der Verfolgung der Nachsorge für Patienten zu beginnen, die von Nephrologen gesehen wurden und die während der Aufnahme eine Nierenersatztherapie erhalten haben; Systeme müssen ein für sie funktionierendes Modell finden und darauf aufbauen. Mit Ansätzen zur Qualitätsverbesserung sollen Barrieren für die Nachsorge identifiziert und abgebaut werden. Wenn der Anteil derjenigen, die eine angemessene Versorgung erhalten, bereits hoch ist oder dieser Anteil zunimmt, können sich nachfolgende Qualitätsverbesserungsbemühungen auf weniger schwere AKI- und AKD-Populationen konzentrieren. Der ergänzende Anhang A enthält ein fallbasiertes Beispiel dafür, wie dieser Prozess funktionieren könnte.

Aussage 2: Intensität und Angemessenheit der Nachsorge hängen von Patientencharakteristika sowie Schweregrad, Dauer und Verlauf der AKI ab

Angesichts der steigenden Zahl von Patienten mit schwerem AKI und AKD und den Personalproblemen in der Nephrologie ist es wichtig, die Patienten zu priorisieren, die am dringendsten eine nephrologische Nachsorge benötigen. Selbst innerhalb der Gruppe der Patienten mit der schwersten AKI ist die Nachsorge suboptimal. In einer Kohorte von Patienten mit AKI nach einer Herzoperation erhielten nur 66 von 359 eine nephrologische Nachsorge innerhalb des ersten postoperativen Jahres (18 Prozent), obwohl 54 Prozent der Kohorte in der frühen postoperativen Phase eine Nierenersatztherapie erhalten hatten.12 Die meisten dieser Gruppe sollten im Idealfall eine Nachsorge in einem auf Nephrologie ausgerichteten, multidisziplinären Umfeld erhalten haben, wie z Grundversorgung. Die Nachsorge bei weniger schweren AKI oder AKD (z. B. AKI im Stadium 1) kann jedoch von nicht-nephrologischen Anbietern durchgeführt werden, einschließlich Hausärzten und anderen medizinischen Subspezialisten. Obwohl einige Gebiete oder Länder möglicherweise in der Lage sind, alle AKD-Patienten zu versorgen, kann in anderen Gebieten oder Ländern die Zahl der AKI- und AKD-Überlebenden größer sein als die Kapazität der nephrologischen Gemeinschaft, eine Versorgung bereitzustellen. Abbildung 1. Das Spektrum der akuten Nierenschädigung (AKI), der akuten Nierenerkrankung (AKD) und der chronischen Nierenerkrankung (CKD). Akute Nierenversorger spielen eine integrale Rolle in der Langzeitversorgung von Post-AKI- und AKD-Patienten. Die Nachsorge kann darin bestehen, sicherzustellen, dass eine vollständige Genesung erfolgt ist, basierend auf Labortests (z. B. Serumkreatinin [SCr] und Albuminurie) oder Überwachung auf Folgeerscheinungen von AKI, die mit der Entwicklung einer CNE in Verbindung gebracht werden können (z. B. Bluthochdruck, Entwicklung einer Albuminurie). ).

Patientenmerkmale

Der gesunde Patient ohne Komorbiditäten, der eine kurze, vorübergehende und vollständig reversible AKI-Episode erleidet, benötigt keine nephrologische Nachsorge. Wenn SCr zum Zeitpunkt der Entlassung auf den Ausgangswert zurückgekehrt ist, wäre eine Patientenbeurteilung nach 6–12 Monaten sinnvoll, vielleicht als Teil der Routineversorgung durch einen Hausarzt, einschließlich einfacher Nierenblut- und Urintests. Wenn Personen einen langwierigeren AKI- oder AKD-Verlauf haben, erscheint eine Nachsorge innerhalb von 3–6 Monaten angemessen. Wenn eine AKI oder AKD im Stadium 3 ohne Genesung vorliegt, sollte die Nachsorge zu geeigneten Zeiten spezialisierte Dienste hinzuziehen (Abbildung 2),8 häufig innerhalb von Tagen nach der Entlassung. Neben dem Schweregrad von AKI oder AKD sind Komorbiditäten des Patienten eine entscheidende Determinante für die Art und Intensität der Nachsorge. Patienten mit signifikanten Komorbiditäten, insbesondere solche mit signifikanter CKD, sollten engmaschig nephrologische Betreuung erhalten.

To determine which post-AKI and AKD patients were at the highest risk for developing CKD, James and colleagues13 derived (Alberta) and validated (Ontario) a predictive model using data from over 12,500 Canadian admissions. Their risk score is composed of 6 graded components, including patient age, gender, baseline SCr, degree of albuminuria, peak AKI stage, and discharge SCr. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1,3 mg/dl. Obwohl dieser Score in seiner ursprünglichen Veröffentlichung extern validiert wurde, muss er noch in anderen internationalen Kohorten validiert oder auf breiter Ebene implementiert werden.13

Obwohl der Score von James und Kollegen13 einige Hinweise darauf liefert, wer eine engere Nachsorge für Langzeitkomplikationen von AKI benötigt, diejenigen mit kürzlichen AKI-bedingten akuten Komplikationen wie Säure-Basen- oder Elektrolytstörungen, Volumenüberlastung und unvollständiger Nierenerholung erfordert auch eine engmaschige nephrologische Nachsorge.

Patienten mit schwerem AKI scheinen bessere Ergebnisse bei fachärztlicher Nachsorge zu haben, obwohl diejenigen, die sich bereits vor AKI oder AKD in nephrologischer Behandlung befinden, möglicherweise weniger gut abschneiden, was wahrscheinlich die Komplikationen einer langjährigen Nierenerkrankung widerspiegelt.14 Das Fehlen einer CKD bedeutet dies nicht eine Nachverfolgung ist nicht erforderlich. Eine Wiederaufnahme nach AKI oder AKD ist bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung oder Harnwegsinfektion und bei Patienten mit Volumenüberlastung oder Lungenödem üblich.15,16 Neuere Daten deuten darauf hin, dass Patienten mit dokumentierter AKI ein erhöhtes Risiko für eine Wiederaufnahme bei Herzinsuffizienz haben.17 ,18

Zeitpunkt der Nachverfolgung

Es gibt keine Evidenz zum optimalen Zeitpunkt der Nachsorge nach einer AKI-Episode. Abbildung 2 zeigt unser vorgeschlagenes Schema in Bezug auf den Zeitpunkt der Nachsorge. Der empfohlene Zeitpunkt kann nicht isoliert betrachtet werden, sondern ist auf die Komorbiditäten und den Schweregrad von AKI oder AKD des Patienten sowie auf die Notwendigkeit einer Nachsorge durch nephrologische oder nicht-nephrologische Anbieter zugeschnitten. Da die Nachsorge standardisierter wird, kann es für Gesundheitssysteme angebracht sein, die Ergebnisse von AKI und AKD speziell nach 90 Tagen oder vielleicht nach 1 Jahr zu verfolgen und festzustellen, wer diese Versorgung bereitstellt.

Neuere Daten deuten darauf hin, dass die Messung des Albumin-Kreatinin-Verhältnisses im Urin (uACR) 3 Monate nach der Krankenhausentlassung nach einer AKI-Episode die Identifizierung von Patienten mit dem höchsten Risiko für das Fortschreiten einer Nierenerkrankung ermöglichen kann (definiert als Halbierung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate [GFR ] oder die Entwicklung einer Nierenerkrankung im Endstadium [ESRD]).19 In einer multizentrischen, prospektiven Beobachtungskohorte von 1538 Nordamerikanern war uACR nach 3 Monaten ein wertvolles Stratifizierungsinstrument fürNiereKrankheitsprogression, Schweregrad und Stadieneinteilung von AKI dagegen nicht. In Zukunft kann die Messung von uACR nach AKI mit spezifischen protokollierten Interventionen bei Hochrisikopatienten verknüpft werden.19 Zukünftige Untersuchungen sollten versuchen, die Auswirkungen einer frühen gegenüber einer späten Nachsorge sowie die Fähigkeit anderer Biomarker zur langfristigen Stratifizierung zu erkennen Patienten-Ergebnisse.

Mögliche Eingriffe

Ähnlich wie der Zeitpunkt hängt die Nachsorge bei AKI und AKD von Komorbiditäten des Patienten und dem Schweregrad von AKI oder AKD ab. Angesichts des relativen Mangels an evidenzbasierter Versorgung in dieser Population ist eine standardisierte Definition einer angemessenen Nachsorge erforderlich. Nephrologen müssen Patienten identifizieren, die am meisten von der Nachsorge profitieren. Basierend auf der begrenzten veröffentlichten Evidenz und der aktuellen Expertenmeinung empfehlen wir die folgenden Schlüsselkomponenten eines Post-AKI- und AKD-Pakets (Tabelle 1).8 Die Einhaltung des gesamten Pakets oder einzelner Komponenten kann dann als Qualitätsindikator im Laufe der Zeit verwendet werden. Das Pflegepaket „Nierenfunktionsprüfung, Advocacy, Medikamente, Druck, Krankentageprotokolle“ umfasst funktionelle Nierentests, einschließlich GFR-Schätzung und Indizes von tubulärer und glomerulärer Dysfunktion (z. B. Albuminurie, Proteinurie). Die Blutdruckkontrolle sowie eine Überprüfung der Medikamente sind von größter Bedeutung, insbesondere bei rezeptfreien und pflanzlichen Therapien. Die Kommunikation mit anderen Gesundheitsdienstleistern und dem Patienten ist von entscheidender Bedeutung, insbesondere in Bezug auf Medikamente, die während Episoden einer akuten Erkrankung möglicherweise überwacht werden müssen (z. B. Medikamente, die hauptsächlich über die Nieren ausgeschieden werden, und nephrotoxische Medikamente, nephrotoxische Medikamente, die über die Nieren ausgeschieden werden [KENDS]). KENDS, Medikationsüberprüfung und -abgleich genau im Auge zu behalten, ist ein wesentlicher Bestandteil der AKI- und AKD-Versorgung und sollte bei der ersten Nachentlassung und allen zukünftigen Klinikterminen erfolgen Abgleich kann dies durch Apotheker erfolgen. Viele dieser Komponenten stammen nicht aus multizentrischen Studien, aber sie basieren alle auf der Konsensversorgung für Patienten mit AKI.6 Die Einhaltung eines solchen Ansatzes wird potenziell optimale Behandlungsstrategien und eine standardisierte Versorgung bieten. Die Überwachung der Adhärenz und der nachfolgenden klinischen Ergebnisse wird zur Entwicklung einer robusteren Evidenzbasis für die Behandlung dieser Patienten führen.

Die Verbesserung der Versorgung von AKD-Patienten erfordert eine Änderung des aktuellen Behandlungsparadigmas sowie Tabelle 1. Postakute Nierenschädigung und akute Nierenerkrankung Nierengesundheitspaket KAMPS-Komponenten Nierenfunktionstest Nierenfunktionsmessung durch Serum-Kreatinin oder Cystatin C; gemessene oder geschätzte glomeruläre Filtrationsrate Proteinurie oder Albuminurie Wenn verfügbar, ziehen Sie Biomarker, bildgebende Verfahren und andere Tests in Betracht Krankenschwestern, Apotheker und Sozialarbeiter) Medikamente Abstimmung, Überprüfung und Verwaltung von Medikamenten: Erörtern Sie insbesondere die Risikovorteile von Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern und Angiotensinrezeptorblockern. Überprüfen Sie KENDs und rezeptfreie Medikamente. Druck Stellen Sie sicher, dass der Patient die Blutdruckziele und -ziele versteht Flüssigkeitsstatus, Idealgewicht und die Rolle von Diuretika Sick-Day-Protokolle Patienten über Medikamente aufklären, die während akuter Erkrankungen überwacht werden müssen 2020) 5, 1634–1642 1637Priorisierungs- und Implementierungsbemühungen. Eine angemessene Risikostratifizierung, rechtzeitige und zuverlässige pharmakologische Behandlungen und die Aufklärung von Patienten, ihren Betreuern und Nicht-Nephrologen könnten Strategien zur Optimierung der Versorgung sein. Der Pflegeprozess nach AKI und AKD beginnt für einen stationären Patienten zum Zeitpunkt der im Krankenhaus diagnostizierten AKI, setzt sich in der Gemeinde fort und sollte alle Wiederaufnahmen umfassen. Jede dieser Phasen erfordert spezifische Interventionen, wobei Nephrologen den multidisziplinären AKI- und AKD-Prozess leiten.

Zu Beginn sollte sich die Pflege auf den Übergang von AKI zu CKD konzentrieren, insbesondere im Hinblick auf das hohe Risiko für nachfolgende ESRD und kardiovaskuläre Erkrankungen. Da nur eine Minderheit der Patienten mit schwerer AKI oder AKD (z. B. AKI im Stadium 2 oder 3) tatsächlich eine spezielle nephrologische Nachsorge erhält, sollte eine Betonung der Notwendigkeit einer angemessenen nephrologischen Langzeitversorgung zu einem früheren Zeitpunkt des stationären Aufenthalts angemessener sein ambulante Nachsorge. In einer retrospektiven Propensity-Score-abgestimmten Kohortenstudie war die nephrologische Nachsorge nach AKI mit einer geringeren Gesamtmortalität im Vergleich zu nicht-nephrologischer Versorgung verbunden (Hazard Ratio ¼ 0,76, 95-Prozent-Konfidenzintervall, {{12 }}.62–0.93). Die Art dieses Nutzens muss jedoch weiter untersucht werden, möglicherweise durch randomisierte kontrollierte Studien, um den Nutzen einer Nachsorge bei weniger schweren Formen von AKI zu bestimmen.14

Aussage 3: Post-AKI- und AKD-Versorgung sollte evidenzbasiert sein und sich mit neuen Daten weiterentwickeln

Bei der Tertiärprävention geht es darum, einen Krankheitsprozess zu bewältigen, nachdem er bereits klinisch erkennbar ist. Akute Nierenschädigung erhöht die Inzidenz von de novo CKD, 30- Tag Wiederaufnahme nach der Entlassung, Langzeitdialyse, Verletzung entfernter Organe und Tod.21–24 Die tertiäre Prävention von AKI sollte sich auf die Aufrechterhaltung oder Verbesserung der Qualität konzentrieren des Lebens nach AKI, um langfristige Komorbiditäten oder Folgen zu mindern.25 Wie in anderen Bereichen der Post-AKI- und AKD-Versorgung gibt es jedoch keine hochrangigen klinischen Beweise dafür, dass aktuelle Nachsorgepläne diese Ergebnisse beeinflussen.

Die Raten nierenbezogener Labortests nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sind gering. In den Vereinigten Staaten wurden im Jahr 2013 bei nur 54 Prozent der überlebenden Patienten innerhalb von 6 Monaten nach einer AKI-Episode Kreatinin-Nachsorgemessungen durchgeführt.26 Diese Daten sind noch besorgniserregender, wenn man bedenkt, dass nach AKI oder AKD viel weniger Patienten quantitativ sind Proteinurie, Parathormon, Hämoglobin und Phosphormessungen. Obwohl möglicherweise nicht alle AKI- und AKD-Patienten jede dieser Messungen benötigen, zeigen diese retrospektiven Daten, dass eine Minderheit geeigneter Patienten eine standardmäßige nephrologische Nachsorge erhält.27

Mehrere AKI-Forscher haben vorgeschlagen, dass die Übergangszeit zwischen AKI und CKD eine Gelegenheit zum Eingreifen sein könnte. Derzeit gibt es jedoch keine nachgewiesenen Interventionen, die einen langfristigen Zielorganschutz bei AKD-Patienten ermöglichen. Neue Tiermodelle und begrenzte retrospektive Humandaten deuten darauf hin, dass Interventionen wie eine verbesserte Blutdruckkontrolle, die Vermeidung von Nephrotoxinen und die Einleitung von Mitteln zur Blockierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)28,29 oder von Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten30 das Fortschreiten von Nierenerkrankungen verhindern können und seine Komplikationen. Beim Menschen kann die Verabreichung von RAAS-Mitteln jedoch nach einer AKI-Episode das Risiko einer Hyperkaliämie sowie die Notwendigkeit einer nephrologischen Krankenhauseinweisung erhöhen.29

In einer retrospektiven Kohortenstudie mit Erwachsenen in den USA hatten Post-AKI-Patienten eine 22-prozentige Erhöhung der Wahrscheinlichkeit, Bluthochdruck zu entwickeln.31 RAAS-Mittel werden jedoch mit funktionellem AKI in Verbindung gebracht, insbesondere bei akuter Hypovolämie.6,32,33 Nach jeder Krankenhausaufenthalt, es besteht die Gefahr eines unbeabsichtigten Absetzens der Medikation, und Bluthochdruckmittel werden häufig während eines stationären Aufenthaltes im Rahmen einer Hypotonie oder bei einer Verlegung auf die Intensivstation abgesetzt. Daher ist der Medikationsabgleich ein wesentlicher Bestandteil der Post-AKI- und AKD-Versorgung. Mögliche Diskrepanzen sollten nach der Entlassung aus dem Krankenhaus berücksichtigt werden, um sicherzustellen, dass sie die etablierten Ziele erreichen, die in den Praxisrichtlinien für Bluthochdruck, Diabetes, Lipide und CKD empfohlen werden.34

Aus einer bevölkerungsbezogenen Kohortenstudie geht hervor, dass die Anwendung von Statinen bei Patienten mit dialysepflichtiger AKI (AKI-D)35 mit einem verringerten Risiko für 1- Jahre und Krankenhaussterblichkeit und mit einer verringerten sepsisbedingten Mortalität bei Patienten mit fortgeschrittener Sepsis assoziiert ist CKD.36 Daten aus einer retrospektiven Kohorte zeigen, dass bei Diabetikern mit AKI-D in der Vorgeschichte die Anwendung von Dipeptidylpeptidase-4-Inhibitoren mit einem reduzierten Risiko für ESRD und Mortalität verbunden ist.37 Schließlich klinisch nicht gerechtfertigter Erhalt von Medikamenten, die speziell impliziert wurden und mit einem erhöhten Risiko für AKI verbunden sind (z. B. Protonenpumpenhemmer oder nichtsteroidale Entzündungshemmer) sollten vermieden werden.38 Obwohl es nur wenige prospektive Daten gibt, um diese Empfehlungen zu untermauern, scheinen eine Medikationsabstimmung, die Vermeidung potenzieller Nephrotoxine und eine angemessene Medikamentendosierung sinnvoll zu sein richtige Schritte zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse bei Patienten nach einer AKI- oder AKD-Episode.

Aussage 4: Qualitätsindikatoren für AKI-D und AKD-D nach der Entlassung sollten Qualitätsindikatoren während des Krankenhausaufenthalts ähneln und sich von ESRD-Maßnahmen unterscheiden. Darüber hinaus müssen spezifische Qualitätsindikatoren für den ambulanten Bereich vorhanden sein (z. B. Einhaltung der Gewichtsbewertung, Zugang, Unterricht, Freigabe, Hypotonie, Medikamentenversorgungspaket könnten in Betracht gezogen werden).

Im Gegensatz zur ESRD-Population gibt es derzeit keine etablierten Qualitätsindikatoren für die AKI-D-Versorgung.39 Eine wichtige Einschränkung war das Fehlen groß angelegter, prospektiver klinischer Studien zur Unterstützung spezifischer Maßnahmen.40 Qualitätsmaßstäbe bei Nierenerkrankungen im Endstadium möglicherweise nicht für die AKI-Population geeignet, da Patienten mit AKI ein höheres Risiko für Komplikationen haben und auch eine Wiederherstellung der Nierenfunktion anstreben. Bestimmungsfaktoren, die eine Nierenerholung nach AKI-D vorhersagen und fördern, können dazu beitragen, die Qualität der Versorgung zu verbessern. Die vorzeitige Ausweisung von Patienten mit AKI-D als ESRD kann eine verpasste Gelegenheit darstellen, die Genesung der Nieren zu fördern.41

Da Patienten mit AKI-D aus der Akutphase in den ambulanten Bereich übergehen, ist es entscheidend, dass sie als Bevölkerungsgruppe mit besonderen Bedürfnissen anerkannt werden. Dies beginnt mit einer angemessenen Übergabe an das ambulante Team und umfasst die Aufklärung von Anbietern und Patienten selbst. Basierend auf den verfügbaren retrospektiven Kohortendaten und Expertenmeinungen haben wir kürzlich Schlüsselelemente (das Pflegepaket für Gewichtsbestimmung, Zugang, Lehre, Clearance, Hypotonie und Medikamente) (Tabelle 2) für eine qualitativ hochwertige AKI-D-Versorgung im ambulanten Bereich vorgeschlagen .8

Gewichtsbewertung

In contrast to the paradigm of dry weight challenges for ESRD patients, AKI-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>13 ml/kg/h) bei ESRD-Patienten sind gut beschrieben.42 Bei AKI-D kann IDH die ischämische Nierenschädigung verschlimmern und die Heilungschancen verringern.43 Zwei getrennte retrospektive Studien ergaben, dass höhere Ultrafiltrationsraten und häufigere IDH auftraten verbunden mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit einer Genesung bei ambulanten Patienten mit AKI D.43,44 Bei Patienten mit AKI-D sollte mindestens eine regelmäßige (wöchentliche) Neubewertung des Zielgewichts und der Flüssigkeitsentfernungsziele durchgeführt werden. Bei Patienten ohne Anurie können Diuretika hilfreich sein, um die interdialytische Gewichtszunahme zu begrenzen und die Ultrafiltrationsraten zu senken.45 Die Rolle spezifischer Maßnahmen zur Verhinderung von IDH, wie gekühltes Dialysat oder Natriummodellierung, wurde im AKI-Setting nicht formell bewertet.

Zugang

Nahezu alle Patienten mit AKI-D haben als primären Zugang einen zentralvenösen Katheter. Darüber hinaus sollte die Platzierung eines arteriovenösen Zugangs (angemessen) verzögert werden, während die Wiederherstellung der Nierenfunktion überwacht wird.46 Diese Patienten und ihre Familien sind einem erheblichen Risiko für infektiöse Komplikationen ausgesetzt, und sie sollten vor der Entlassung aus dem Krankenhaus eine angemessene zentrale Venenkatheterversorgung und -aufklärung erhalten soll ambulant weitergeführt werden. Obwohl nur begrenzte Daten zu Problemen mit zentralen Venenkathetern bei Patienten mit AKI-D vorliegen, kann viel aus Untersuchungen in anderen Populationen mit zentralen Venenkathetern gelernt werden.47,48 Patienten mit AKI-D sollten eine Schulung zur Venenkonservierung erhalten. Die Bereitstellung dieser Schulungskomponenten ist ein hervorragendes Beispiel für eine wichtige und einfach zu verfolgende Qualitätsmaßnahme für Gesundheitssysteme und Dialyseeinrichtungen.

Lehren

Per Definition ist AKI-D ein potenziell reversibler Zustand, und Studien deuten darauf hin, dass mehr als 40 Prozent der Patienten mit AKI-D, die zur Dialyse entlassen werden, wieder zur Dialyseunabhängigkeit zurückkehren können.44,49,50 Patienten und ihre Betreuer müssen aufgeklärt werden zur Überwachung der Wiederherstellung der Nierenfunktion. Viele Patienten mit AKI-D haben vor der akuten Erkrankung keine nephrologische Versorgung in Anspruch genommen, daher sollte gegebenenfalls eine breitere Aufklärung über die Nierengesundheit einbezogen werden.14,46 In der Dialyseeinrichtung sollten Patienten mit AKI-D eindeutig separat identifizierbar sein von ESRD-Patienten. Patienten mit dialysepflichtigem akutem Nierenversagen sollten sich einem regelmäßigen Behandlungsplan-Meeting (ähnlich dem ESRD-Prozess) unterziehen, das den klinischen Verlauf des Patienten und die individuellen Erwartungen an die Genesung der Nieren darlegt.

Spielraum

Wir glauben, dass Dialyseeinrichtungen, die Patienten mit AKI-D betreuen, über geeignete Verfahren verfügen müssen, um häufigere Blut- und Urintests zu ermöglichen und die Erholung der Nieren zu beurteilen.46 Dies kann durch Blutuntersuchungen (z. B. Trendbestimmung von Prädialyse-SCr) und zeitgesteuertem Urin erfolgen Sammlungen und sollte während des ambulanten Übergangs mindestens wöchentlich verfolgt werden.51

Die Dialyse-Clearance sollte ebenfalls gemessen und als Orientierungshilfe für die Verschreibung verwendet werden. Hinweise aus der groß angelegten, randomisierten, kontrollierten Studie zur akuten tubulären Nekrose deuten darauf hin, dass bei Patienten mit AKI-D eine Kt/tv-Harnstoffabgabe von 1,2 dreimal wöchentlich als angemessene dialytische Clearance betrachtet werden kann.52 Patienten mit AKI-D können jedoch mehr aufweisen individuelle Bedürfnisse, wie z. B. ein höherer Katabolismus, der mehr Dialyse zur symptomatischen Kontrolle der Urämie erfordert. Umgekehrt können Patienten, die beginnen, die Nierenfunktion wiederzuerlangen, eine Reduzierung der Dialyse auf weniger als 3 wöchentliche Behandlungen tolerieren.

Hypotonie

Eine intradialytische Hypotonie ist mit unerwünschten Folgen verbunden und kann die Wahrscheinlichkeit einer Wiederherstellung der Nierenfunktion bei Patienten mit AKI-D verringern.43,44 Die Betonung der Bedeutung der Begrenzung der interdialytischen Gewichtszunahme ist ebenso wichtig wie die sorgfältige Anpassung der blutdrucksenkenden Medikamente.

Medikamente

Wie bei jedem Übergang im Gesundheitswesen sollte der Wechsel zum ambulanten AKI-D-Management von einer Überprüfung und Abstimmung der Medikation begleitet werden.53,54 Der Überprüfungs- und Abstimmungsprozess muss häufig wiederholt werden, insbesondere wenn sich die Nierenfunktion zu erholen beginnt eine angemessene und angemessene Dosierung von Medikamenten sicherstellen.20 Die Patienten sollten über die potenziellen Auswirkungen von Nierenversagen und Dialyse auf die Arzneimittelausscheidung aufgeklärt werden, aber sie sollten auch darüber aufgeklärt werden, dass sich die Arzneimittelausscheidung verbessern und eine Medikamentendosierung erforderlich sein kann, wenn sich die Nierenfunktion zu erholen beginnt zu erhöhen oder gar einzustellen. Eine spezifische Überprüfung gängiger nephrotoxischer Medikamente und KENDS sollte ebenfalls durchgeführt werden.20

Zusätzlich zu diesen potenziellen Maßnahmen, die sich auf die Versorgungsprozesse konzentrieren, sollten idealerweise Ergebnismaßnahmen wie Krankenhauswiederaufnahmeraten und Genesungsraten bei der Dialyseunabhängigkeit überwacht werden. Derzeit gibt es jedoch keine etablierten Benchmarks, und diese Raten variieren je nach Patientenmerkmalen. Angesichts des Mangels an Daten in diesem Bereich kann die Überwachung dieser Raten dazu beitragen, Trends und potenzielle Möglichkeiten zur Qualitätsverbesserung zu erkennen.

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Schlussfolgerungen

Qualitätsmaßnahmen sind für das Management von AKI- und AKD-Patienten nach dem Index-Krankenhausaufenthalt erforderlich, um die Versorgung zu standardisieren und die Behandlungsergebnisse zu verbessern. Relativ wenige Patienten erhalten eine Nachuntersuchung der Nierenfunktion im Labor oder eine Nachbehandlung nach AKI und AKD. Tabelle 3 bietet eine potenzielle erste Qualitäts-Scorecard für ein Gesundheitssystem, um mit der Überwachung und Verbesserung der AKI- und AKD-Versorgung zu beginnen. Obwohl dieses Tool nicht validiert wurde, basiert es auf begrenzten veröffentlichten Daten und Expertenmeinungen. Es erfasst die grundlegenden Zahlen, die eine Einrichtung kurz- und langfristig verfolgen muss, um Patienten mit AKI und AKD zu versorgen. In ähnlicher Weise bieten der ergänzende Anhang A und die ergänzende Abbildung S1 ein hypothetisches Projekt zur Qualitätsverbesserung in Bezug auf die Versorgung von Patienten mit AKI und AKD.

In Zukunft können Ergebnisse wie Wiederaufnahmeraten an 30- Tagen, katheterassoziierte Infektionsraten und kurz- und langfristige Sterblichkeit nach einer AKI- oder AKD-Episode Qualitätsmetriken sein, die gemeldet werden. Vorerst sollten sich die Gesundheitseinrichtungen der Anzahl der Patienten bewusst sein, die eine Post-AKI- oder AKD-Versorgung rechtfertigen, sowie diejenigen verfolgen, die eine Form der Nachsorge erhalten. Diese gezielte Nachsorge kann entweder von nephrologischen oder nicht-nephrologischen Anbietern bereitgestellt werden, und dies kann eine wichtige Messgröße sein, die es zu verfolgen gilt. Zukünftige Arbeiten und Forschungen zur Qualitätsverbesserung könnten sich auf die optimalen Managementstrategien und die klinische Wirksamkeit der Bündelkomponenten KAMPS und WeightAssessment, Access, Teaching, Clearance, Hypotension und Medications sowie auf die potenzielle Entwicklung und Validierung neuer Bundles konzentrieren.

1Abteilung für Nephrologie, Abteilungen für Medizin und Anästhesie, University of California, San Francisco, Kalifornien, USA; 2Division of Critical Care Medicine, Abteilungen für Medizin und Anästhesie, University of California, San Francisco, Kalifornien, USA;³Department of Clinical and Experimental Medicine, Faculty of Health and Medical Sciences, University of Surrey, Royal Surrey County Hospital NHS Foundation Trust, Guildford, Surrey, UK;⁴Abteilung für Nephrologie, Medizinische Fakultät, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA;⁵Abteilung für Nephrologie, Abteilung für Innere Medizin, National Taiwan University Hospital, Taipeh, Taiwan;⁶Center for Critical Care Nephrology, Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, USA;⁷Abteilung für Nephrologie, Medizinische Fakultät, University of California, San Diego Medical Center, San Diego, San Diego, Kalifornien, USA;⁸Medizinische Fakultät (DIMED), Universität Padua, Padua, Italien;⁹Abteilung für Nephrologie, Dialyse und Transplantation und International Renal Research Institute, Krankenhaus San Bortolo, Vicenza, Italien;¹⁰Abteilung für Nephrologie und Hypertonie, Medizinische Abteilung, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA;¹¹Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA;¹²Abteilung für Nephrologie, Gesundheitssystem der Universität von Virginia, Charlottesville, Virginia, USA;¹³Medizinische Fakultät, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg und Diaverum MVZ, Potsdam, Deutschland; und¹⁴Sektion für Nephrologie, Medizinische Fakultät, University of Chicago, Chicago, Illinois, USA

OFFENLEGUNG

JLK ist Berater für Astute Medical, Sphingotec und Baxter und erhält Forschungsunterstützung von NxStage, Astute Medical und Satellite Health Care. KDL ist ein Berater für Direct, Quark und Portero; ist im Beirat von AstraZeneca; ist Sprecher von Baxter und Aktionär von Amgen. LGF erhält Forschungsunterstützung von Baxter, La Jolla Pharmaceuticals und Ortho-Clinical-Diagnostics und erhält Honorare von Baxter, La Jolla Pharmaceuticals, Ortho-Clinical Diagnostics, MediBeacon und Fresenius. JAK ist Berater für Adrenomed, Astute Medical, Baxter, bio Mérieux, Bioporto, Davita, Fresenius, Mallinckrodt, Novartis, NxStage, Potrero, RenalSense und Sphingotech und erhält Zuschüsse von Astute Medical, Baxter, bioMérieux und RenalSense. MH ist Berater und Dozent für Abbott, Alere, Baxter, Novartis, Siemens, Roche und FastBiomedical und erhält Zuschüsse von Abbott Diagnostics. RLM ist im Beirat von Astute Medical, Baxter, Mallinckrodt und Indalo Therapeutics und erhielt Forschungsgelder von Fresenius, Fresenius-Kabi, Grifols und Relypsa. MHR weist Honorare von der American Society of Nephrology und Baxter aus und ist in Gremien zur Überwachung der Datensicherheit für Retrophin und Reata Pharmaceuticals tätig. Alle anderen Autoren erklärten keine konkurrierenden Interessen.

VERWEISE

1. Chertow GM, Burdick E, Honor M, et al. Akute Nierenschädigung, Sterblichkeit, Aufenthaltsdauer und Kosten bei Krankenhauspatienten. J. Am. Soc. Nephrol. 2005;16:3365–3370.

2. Hobson C, Ozrazgat-Baslanti T, Kuxhausen A, et al. Kosten und Mortalität im Zusammenhang mit postoperativen akuten Nierenschäden. Ann Chirurg. 2015;261:1207–1214.

3. Meersch M., Schmidt C., Hoffmeier A., ​​et al. Prävention von AKI im Zusammenhang mit Herzoperationen durch Umsetzung der KDIGO-Richtlinien bei durch Biomarker identifizierten Hochrisikopatienten: die randomisierte kontrollierte PrevAKI-Studie. Intensivmedizin Med. 2017;43:1551–1561.

4. Gocze I, Jauch D, Götz M, et al. Biomarker-geführte Intervention zur Prävention akuter Nierenschäden nach großen Operationen: die prospektive randomisierte BigpAK-Studie. Ann Chirurg. 2018;267: 1013–1020.

5. Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Ein Interventionsprogramm auf Organisationsebene für AKI: eine randomisierte Studie mit pragmatischem abgestuftem Keilcluster. J. Am. Soc. Nephrol. 2019;30:505–515.

6. Nierenerkrankung: Verbesserung der globalen Ergebnisse (KDIGO) Arbeitsgruppe für akute Nierenverletzungen. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Niere Int. 2012; (Ergänzung): 1–138.

7. Chawla LS, Bellomo R., Bihorac A., et al. Akute Nierenerkrankung und Genesung der Nieren: Konsensusbericht der Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev. Nephrol. 2017;13:241–257.

8. Kashani K, Rosner MH, Haase M, et al. Qualitätsverbesserungsziele bei akuter Nierenschädigung. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14: 941–953.

9. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. Die Nierenfunktion nach der Entlassung ist bei Überlebenden einer akuten Nierenschädigung mit einem anschließenden zehnjährigen Nierenprogressionsrisiko verbunden. Niere Int. 2017;92:440–452.

10. Siew ED, Peterson JF, Eden SK, et al. Überweisungsraten in die ambulante Nephrologie nach akutem Nierenversagen. J. Am. Soc. Nephrol. 2012;23:305–312.

11. DJ Karsanji, N. Pannu, B. J. Manns, et al. Diskrepanz zwischen den Meinungen von Nephrologen und zeitgenössischen Praktiken für die Nachsorge in der Gemeinde nach einem AKI-Krankenhausaufenthalt. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:1753–1761.

12. Mishra PK, Luckraz H, Nandi J, et al. Langzeit-Lebensqualität nach akuter Nierenschädigung bei herzchirurgischen Patienten. Ann Card Anaesth. 2018;21:41–45.

13. James MT, Pannu N., Hemmelgarn BR, et al. Ableitung und externe Validierung von Vorhersagemodellen für fortgeschrittene chronische Nierenerkrankungen nach akuter Nierenschädigung. JAMA. 2017;318:1787–1797.

14. Harel Z, Wald R, Bargman JM, et al. Die nephrologische Nachsorge verbessert die Gesamtmortalität von Überlebenden schwerer akuter Nierenverletzungen. Niere Int. 2013;83:901–908.

15. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. Akute Nierenschädigung als unabhängiger Risikofaktor für ungeplante 90-Wiedereinweisungen in Tageskliniken. BMC Nephrol. 2017;18:9.

16. Silver SA, Harel Z, McArthur E, et al. 30- Tage Wiederaufnahmen nach einem Krankenhausaufenthalt aufgrund einer akuten Nierenverletzung. Bin J Med. 2017;130, 163.e164–172.e164.

17. Lee BJ, Hsu CY, Parikh RV, et al. Nichterholung von einer dialysepflichtigen akuten Nierenschädigung und kurzfristige Sterblichkeit und kardiovaskuläres Risiko: eine Kohortenstudie. BMC Nephrol. 2018;19:134.

18. N. Bansal, M. E. Matheny, R. A. Greevy, Jr., et al. Akute Nierenschädigung und Risiko einer Herzinsuffizienz bei US-Veteranen. Am J Kidney Dis. 2018;71:236–245.

19. Hsu CY, Chinchilli VM, Coca S, et al. Proteinurie nach akuter Nierenverletzung und anschließendes Fortschreiten der Nierenerkrankung: die Studie „Assessment, Serial Evaluation, and Subsequent Sequelae in Acute Kidney Injury“ (ASSESS-AKI). JAMA Intern Med. 2020;180:402–410. Ostermann M, Chawla LS, Forni LG, et al. Arzneimittelmanagement bei akuter Nierenerkrankung – Bericht über die akute Erkrankung