Wiederauftreten einer kristallinen 2,8--Dihydroxyadenin-Nephropathie bei einem Empfänger einer Nierentransplantation: Ein Fallbericht und eine Literaturübersicht Ⅱ

Diskussion

APRT-Mangelist eine seltene autosomal-rezessiv vererbte ErkrankungFunktionsstörung des Purinstoffwechsels. Adenin wird normalerweise durch APRT in Adeninmonophosphat umgewandelt, aber stattdessen durch Xanthindehydrogenase über ein 8--Hydroxy-Zwischenprodukt zu 2,8-DHA oxidiert, da dieses Rettungsenzym fehlt (6). Die Krankheit wird derzeit unterdiagnostiziert, da Ärzte nicht über diese Krankheit informiert sind und es an spezifischen klinischen Manifestationen mangeltkristalline Nephropathie, Urolithiasis, Nierenkolik, chronisches Nierenleiden, UndAllotransplantat-Dysfunktion(7, 19, 20).

Unterstützung für Cistanche-ErgänzungsmittelErgänzung zur Nierenfunktion

Urolithiasisist am häufigstenklinische Manifestation dieser Krankheitund kann in jedem Alter auftreten; Bei mindestens 50 % der Patienten treten die Symptome erst im Erwachsenenalter auf (19). Das Wiederauftreten einer 2,{3}}Dihydroxyadenin-kristallinen Nephropathie bei einer Nierentransplantation kann zu einer Allotransplantat-Dysfunktion führen. Zwanzig Fälle von APRT-Mangel bei Nierentransplantationspatienten wurden untersucht (Tabelle). Urolithiasis und Kristallablagerungen im Allotransplantat führten zu einer Transplantatdysfunktion, die in einigen Fällen akut und in anderen chronisch war. Trübung des Urins, verursacht durch die Ausscheidung von 2,8-DHA-Kristallen, war ebenfalls eine signifikante klinische Manifestation. Eine entscheidende Manifestation einer Transplantatdysfunktion – Anurie oder Oligurie – wurde bei diesen Patienten gefunden (4, 5, 11, 13, 14), und ihre Biopsien zeigten Kristallablagerungen in den Nierentubuli, die zu einer tubulären Obstruktion führten. Daher sollte bei Patienten, die Transplantate erhalten und Anurie oder Oligurie aufweisen, der Verdacht auf Ablagerungen von 2,8-DHA-Kristallen in ihren Nierentubuli bestehen.

Eine korrekte Diagnose und eine rechtzeitige Therapie können in der Regel helfenVerbesserung der TransplantatfunktionWenn jedoch nach einer Nierentransplantation keine rechtzeitige Diagnose gestellt oder die richtige Therapie nicht verabreicht werden kann, kann diese Erkrankung zum Verlust des Transplantats führen. Wichtiger ist jedoch, diese Krankheit vor einer Nierentransplantation genau zu diagnostizieren und ein Wiederauftreten zu verhindern. Ein APRT-Mangel sollte bei Patienten mit ungeklärter Niereninsuffizienz oder wiederkehrender Harnlithiasis unbestimmter Zusammensetzung vermutet werden, insbesondere bei Patienten mit Urolithiasis in der Kindheit oder kristalliner Nephropathie oder Verdacht auf chronische tubulointerstitielle Nephritis unbekannter Ätiologie oder bei Patienten mit Verdacht auf autosomal-rezessive Vererbung insbesondere für diejenigen, die in der Familie einen Cousin oder Verwandten geheiratet haben.

2,8-DHA ist im Plasma proteingebunden, im Urin jedoch bei jedem physiologischen pH-Wert schlecht löslich und bildet Kristalle in tubulären Lumen, tubulären Epithelzellen und im Interstitium, was zu Entzündungen, Nekrose und Fibrose führt (15, 21-23). Insbesondere ist die Entzündung durch mononukleäre Zellinfiltrate gekennzeichnet (23) und 2,8-DHA-Kristalle sind in Nierenbiopsien von Riesenzellen und Makrophagen umgeben (4, 15, 17, 22). Entzündungen und Nekrosen, die mit Kristallablagerungen einhergehen, können bei Transplantationspatienten mit einer Abstoßung verwechselt werden. Beim vorliegenden Patienten zeigte die vierte Biopsie eine histologische Verletzung ähnlich einer Abstoßung, es wurde jedoch keine Anti-Abstoßungstherapie verabreicht. Eine Behandlung mit Allopurinol wurde durchgeführt, um die Bildung von 2,8-DHA-Kristallen zu reduzieren, und anschließend sank der Serumkreatininspiegel. Dies deutete darauf hin, dass die Infiltration von Entzündungszellen im Allotransplantat möglicherweise durch die durch 2,8-DHA verursachte Kristallablagerung induziert wurde, was zu abstoßungsähnlichen Veränderungen bei der zweiten Biopsie führte. Es ist wichtig, entzündliche Veränderungen, die durch 2,8-DHA verursacht werden, von Abstoßungsreaktionen zu unterscheiden.

Darüber hinaus muss das Wiederauftreten einer Urolithiasis so schnell wie möglich erkannt werden. Für die Diagnose ist die Identifizierung der charakteristischen 2,8--DHA-Kristalle im Urin oder in Nierenbiopsieproben erforderlich, da in manchen Fällen keine gewinnbaren Steine ​​vorhanden sind. In den meisten Kristallurie-Proben sind 2,{3}}DHA-Kristalle rund und rotbraun, wenn sie im Urinmikroskop betrachtet werden, und zeigen im Polarisationslichtmikroskop ein typisches zentrales Malteserkreuzmuster. Im klinischen Bereich hat sich die Fourier-Transformations-Infrarotmikroskopie als genaue Methode zur Identifizierung von 2,8-DHA-Kristallen etabliert (20, 22, 24). Eine Diagnose eines APRT-Mangels auf der Grundlage der Analyse von 2,8-DHA-Kristallen und Urolithiasis ist jedoch nicht ausreichend. Zur Bestätigung der Diagnose dieser Erkrankung wird die Messung der APRT-Aktivität in Lysaten roter Blutkörperchen oder die Durchführung molekulargenetischer Tests empfohlen. (20, 22) Eine Steinanalyse und die APRT-Aktivität in Lysaten roter Blutkörperchen wurden bei unserem Patienten nicht durchgeführt. Stattdessen wurde ein Gentest durchgeführt, der eine pathogene homozygote Variante zeigte.

Den Patienten sollte die richtige Therapie gegeben werdenbei mir wurde ein APRT-Mangel diagnostiziert. Niedrige Dosen von Allopurinol und/oder Febuxostat hemmten die Bildung von 2,8- DHA-Kristallen nicht wirksam (2, 7, 11, 13, 16, 18). Hohe Dosen von Allopurinol (bis zu 600 mg, sogar 10 mg/kg/Tag) und/oder Febuxostat (80 mg) waren erforderlich, um eine wirksame Hemmung der 2,{12}}DHA-Kristallbildung zu erreichen (2, 6, 16). , 18). Dosierungen von Allopurinol und Febuxostat sind größtenteils empirisch, da es an verfügbaren Labormessungen von 2,8-DHA für eine direkte Therapie mangelt. Basierend auf den in der Tabelle aufgeführten begrenzten Daten und der Empfehlung von Nasr et al. (11) können hohe Dosen von Allopurinol (400 mg/Tag) und/oder Febuxostat (40 mg/Tag) zur Behandlung der 2,{23}}DHA-kristallinen Nephropathie nützlich sein. Insbesondere sollten bei der Verabreichung hoher Dosen von Allopurinol und/oder Febuxostat Nebenwirkungen wie Eosinophilie, Hautausschlag, Leberfunktionsstörungen und gastrointestinale Reaktionen berücksichtigt werden (18).

Wichtig ist,NierentransplantationEmpfängern, die mit Allopurinol behandelt werden, sollte die Einnahme von Azathioprin und Mercaptopurin nicht empfohlen werden (19). Die Alkalisierung des Urins ist nutzlos, da 2,8-DHA beim physiologischen pH-Wert des Urins unlöslich bleibt. Zu beachten ist, dass die verschriebene Dosis dieser Medikamente bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung nicht routinemäßig reduziert werden sollte (19). Darüber hinaus sollte die Behandlung mit Xanthindehydrogenase lebenslang fortgesetzt werden, da es sich bei dieser Erkrankung um einen lebenslangen angeborenen Mangel an APRT handelt. In unserem Fall (Abb. 4) hatte der Patient nach der zweiten Nierenbiopsie hohe Harnsäurewerte und wurde mit Allopurinol behandelt, um diese erhöhten Werte zu senken. Die Nierenfunktion war in den folgenden Jahren stabil, der Harnsäurespiegel blieb normal. Die Langzeitbehandlung mit Allopurinol hemmte bei unserem Patienten tatsächlich die Bildung von 2,8-DHA. Nachdem der Patient jedoch die Einnahme von Allopurinol abgebrochen hatte, stieg der Serumkreatininspiegel an, wobei bei der dritten und vierten Nieren-Allotransplantatbiopsie Hinweise auf Kristallbildung im Tubulus und eine akute Abstoßung festgestellt wurden. Insbesondere als der Patient bei der dritten Biopsie eine offensichtliche akute Abstoßung erfahren hatte und eine wirksame Antiabstoßungsbehandlung erhielt, bei der das Serumkreatinin in kurzer Zeit abnahm, zeigte eine zwei Monate später durchgeführte Biopsie (vierte Biopsie) abgesehen von Kristallablagerungen keine offensichtliche Abstoßung im Lumen, und der Patient profitierte von der Behandlung mit Allopurinol, obwohl keine Antiabstoßungstherapie verabreicht wurde. Dies unterstrich die Bedeutung einer lebenslangen Behandlung mit Allopurinol.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ein APRT-Mangel als Ursache einer Allotransplantat-Dysfunktion aufgrund mangelnden Bewusstseins für diese Krankheit unterdiagnostiziert wird. In dieser Fall- und Literaturübersicht wurde das Wiederauftreten einer 2,8-DHA-kristallinen Nephropathie bei Nierentransplantationen beschrieben. Zur Diagnosestellung sollten dringend eine Steinanalyse und ein Gentest durchgeführt werden. Es sollte ein ausreichendes Bewusstsein für diese behandelbare Erkrankung vorhanden sein, da schwere Nierenkomplikationen durch eine rechtzeitige, korrekte Diagnose sowie die rechtzeitige Durchführung der Therapie verhindert werden können

Vom Patienten wurde eine schriftliche Einverständniserklärung zur Veröffentlichung der klinischen Details und klinischen Bilder eingeholt, die auf Anfrage eingesehen werden kann.

Die Autoren geben an, dass bei ihnen kein Interessenkonflikt (COI) besteht. Finanzielle Unterstützung

Diese Studie wurde von der Wissenschafts- und Technologieabteilung der Provinz Zhejiang (Grant-Nr. 2019C 03029), der Bethune Charitable Foundation (GX-2019-0101-12) und der National Natural Science Foundation of China (Grant-Nr. 81870510) finanziell unterstützt.

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