Verringerung des Nierenfunktionsabfalls bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung: Kernlehrplan 2021

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Teresa K. Chen, Christopher J. Sperati, Sumeska Thavarajah und Morgan E. Grams

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Schätzungsweise 8 bis 16 Prozent der Weltbevölkerung habenchronische NiereErkrankung, definiert durch niedrige glomeruläre Filtrationsrate oder Albuminurie. Das Fortschreiten einer chronischen Nierenerkrankung ist mit nachteiligen Folgen verbunden, darunter auftretendes Nierenversagen mit Ersatztherapie, beschleunigte kardiovaskuläre Erkrankung, Behinderung und Mortalität. Daher VerlangsamungNiere FunktionAbnahme ist von größter Bedeutung bei der Behandlung eines Patienten mit chronischer Nierenerkrankung. Die Ermittlung der Ursache einer Nierenerkrankung ist ein wichtiger erster Schritt und kann spezifische Therapien erforderlich machen. Effektive Ansätze, die für die überwiegende Mehrheit der Patienten mit chronischer Nierenerkrankung gelten, umfassen die Optimierung des Blutdrucks und die Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, insbesondere wenn eine Albuminurie vorliegt. Jüngste Studien deuten darauf hin, dass Natrium/Glucose-Cotransporter-2-Inhibitoren hochwirksame Behandlungen bei Patienten mit Diabetes und/oder Albuminurie sind. Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes ist die glykämische Kontrolle wichtig, um die Entwicklung mikrovaskulärer Komplikationen zu verhindern, und Glucagon-ähnliche Peptid-1-Rezeptor-Agonisten können helfen, die Albuminurie-Spiegel zu senken. Andere Strategien umfassen die Korrektur der metabolischen Azidose, die Aufrechterhaltung des idealen Körpergewichts, die Einhaltung einer natrium- und proteinarmen Ernährung sowie die Vermeidung potenzieller Nephrotoxine wie nichtsteroidale Entzündungshemmer, Protonenpumpenhemmer und jodhaltige Kontrastmittel.

Einführung

Chronisches Nierenleiden(CKD) betrifft weltweit mehr als 697 Millionen Menschen und ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden. Im Jahr 2017 wurden 1,2 Millionen Todesfälle und 35,8 Millionen behinderungsbereinigte Lebensjahre CKD zugeschrieben. Unter Medicare-Empfängern in den Vereinigten Staaten sind die jährlichen Ausgaben fürNiere Versagenmit Ersatztherapie (KFRT) und früheren Stadien der chronischen Nierenerkrankung über 120 Milliarden US-Dollar. Verschiedene Ursachen fürNiereErkrankungkann spezifische Behandlungen wie eine immunsuppressive Therapie erforderlich machen. Einige Strategien zur Verzögerung des Fortschreitens von CKD zu KFRT sind jedoch auf die meisten Patienten anwendbar. Früherkennung und Behandlung zu langsamNiereFunktionRückgang sind von größter Bedeutung für die Verbesserung der Ergebnisse bei Patienten mit CKD. Zu den Kennzeichen des CKD-Managements gehören die Kontrolle von Bluthochdruck und Hyperglykämie, die Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS), die Korrektur der metabolischen Azidose, die Änderung des Lebensstils und die Vermeidung von Nephrotoxinen. Zwei neue Klassen von Medikamenten, Sodium/Glucose Cotransporter 2 (SGLT2) Inhibitoren und Glucagon-like Peptide 1 (GLP{6}}) Rezeptoragonisten, verbessern sich ebenfallsNiereErgebnisse bei Personen mit Diabetes und/oder Albuminurie.

Zusätzliche Lesungen

➢ GBD chronischNiereZusammenarbeit bei Krankheiten. Globale, regionale und nationale Belastung durch chronischeNiereKrankheit, 1990-2017: eine systematische Analyse für die Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2020;395:709-733.

➢ Saran R, Robinson B, Abbott KC, et al. Jährlicher Datenbericht des US Renal Data System 2019: Epidemiologie vonNiereKrankheit in den Vereinigten Staaten. Bin JNiereDis. 2020;75(1)(Ergänzung 1): S1-S64.

Blutdruckkontrolle

Fall 1: Ein 60--jähriger Mann mit glomerulärer CKD-Filtrationsrate Kategorie 3b (G3b) und Albuminurie Kategorie 2 (A2, entsprechend einem Urin-Albumin-Kreatinin-Verhältnis [UACR] von 30-300 mg/g ), Bluthochdruck und stabiler Angina kehrt für einen Nachsorgebesuch zurück. Seine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) ist in den letzten 13 Jahren von 57 auf 44 ml/min/1,73 m2 gesunken. Sein Blutdruck (BP) beträgt durchschnittlich 135/72 mm Hg bei einer Behandlung mit Valsartan bei 320 mg täglich, Amlodipin bei 5 mg täglich und Indapamid bei 1,25 mg täglich.

Frage 1: Basierend auf den Ergebnissen von SPRINT, welche der folgenden Aussagen ist in Bezug auf einen systolischen BD-Zielwert am genauesten<120 versus=""><140 mm="">

a) Die Gesamtmortalität wird reduziert

b) CKD schreitet beim niedrigeren Blutdruckziel langsamer fort

c) Die Inzidenz von KFRT ist beim niedrigeren Blutdruckziel höher

d) Die Inzidenz von Nierentransplantationen ist beim niedrigeren Blutdruckziel geringer

Frage 2: Für welchen der folgenden Patienten wäre ein niedrigerer Blutdruck am besten geeignet, um das Fortschreiten der CKD zu verlangsamen?

a) CKD G3aA1 mit UACR von 10 mg/g

b) CKD G4A1 mit kritischer bilateraler Nierenarterienstenose

c) CKD G3bA3 mit UACR von 3,000 mg/g

d) CKD G3bA3 mit UACR von 1.200 mg/g und wiederholten Stürzen in der Vorgeschichte

Die Antworten auf die Fragen finden Sie im folgenden Text.

Die AHA/ACC empfehlen einen Ziel-BP<130 0="" mm="" hg="" for="" all="" patients="" with="" ckd,="" whereas="" the="" kdigo="" guidelines="" recommend="" a="" target="" of="" ≤140/90="" mm="" hg="" when="" the="" uacr="" is=""><30 mg/d="" and="" ≤130/80="" mm="" hg="" when="" the="" uacr="" is="" ≥30="" mg/d="" (table="" 1).="" the="" kdigo="" recommendations="" are="" based,="" in="" part,="" on="" 2="" landmark="" randomized="" controlled="" trials.="" the="" aask="" trial="" randomized="" participants="" without="" diabetes="" to="" a="" mean="" arterial="" pressure="" (map)="" goal="" of="" ≤92="" versus="" 102-="" 107="" mm="" hg.="" although="" there="" was="" no="" difference="" in="" the="" rate="" of="" egfr="" decline="" or="" a="" composite="" clinical="" outcome="" (egfr="" decline,="" kfrt,="" or="" death)="" overall,="" participants="" with="" a="" baseline="" urinary="" protein-creatinine="" ratio="" of="">00,22 g/g hatten eine um 27 Prozent geringere Wahrscheinlichkeit, eine Verdopplung des Serumkreatinins, KFRT oder den Tod zu entwickeln, wenn sie in der erweiterten Kohortenphase zu einer intensiven gegenüber einer Standard-Blutdruckkontrolle randomisiert wurden. Die MDRD-Studie randomisierte die Teilnehmer auf ein MAP-Ziel von 92 versus 107 mm Hg. Auch hier gab es insgesamt keine Unterschiede, aber Teilnehmer mit einer Proteinurie von größer oder gleich 3 g/Tag hatten einen geringeren Rückgang der GFR in der Kontrollgruppe mit intensivem Blutdruck. Diese und andere Studien zur Blutdruckkontrolle sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

Vor kurzem randomisierte SPRINT Erwachsene ohne Diabetes, aber mit erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse auf einen asystolischen Blutdruck von < 12="" 0="" mm="" hg="" versus="">< 14="" 0="" mm="" hg.="" eine="" intensive="" blutdruckkontrolle="" war="" mit="" einem="" geringeren="" risiko="" für="" myokardinfarkt,="" akutes="" koronarsyndrom,="" schlaganfall,="" herzinsuffizienz="" und="" kardiovaskulärem="" tod="" verbunden="" (hazard="" ratio="" [hr],="" 0,75="" [95 prozent-ki,="" 0).{="" {6}},89])="" und="" gesamtmortalität="" (hr,="" 0,73="" [95-prozent-ki,="" 0,60-0,90]).="" die="" ergebnisse="" waren="" bei="" den="" teilnehmern="" mit="" ckd="" zu="" studienbeginn="" (n="2,646)" konsistent.="" eine="" intensive="" blutdruckkontrolle="" verhinderte="" keine="" negativen="" auswirkungen="" auf="" die="" nieren="" (mehr="" als="" oder="" gleich="" 50="" prozent="" egfr-abnahme="" oder="" kfrt).="" bei="" den="" teilnehmern="" ohne="" ckd="" zu="" studienbeginn="" (n="6,677)" führte="" eine="" intensive="" blutdruckkontrolle="" zu="" einem="" 3,5--fach="" höheren="" risiko="" einer="" verringerung="" der="" egfr="" um="" mehr="" als="" oder="" gleich="" 30 %="" auf="">< 60 ml/min/1,73="" m2,="" ein="" befund,="" der="" möglicherweise="" eher="" die="" dynamischen="" veränderungen="" als="" eine="" echte="" nierenschädigung="">

Bei Frage 1 ist a) verringerte Gesamtmortalität die richtige Antwort. Ein niedrigerer BD-Zielwert verlangsamte das Fortschreiten der CKD nicht, und SPRINT war nicht für die Beurteilung von KFRT- und Nierentransplantationsereignissen ausgelegt. Für Frage 2, (c) würde der Patient mit CKD G3bA3 und einem UACR von 3,000 mg/höchstwahrscheinlich von einem niedrigeren Blutdruckziel profitieren, basierend auf einer Untergruppenanalyse aus klinischen Studien. Patienten mit A1-Albuminurie, kritischer bilateraler Nierenarterienstenose oder wiederholten Stürzen profitieren mit geringerer Wahrscheinlichkeit von einem niedrigeren Blutdruckziel oder haben ein höheres Risiko für behandlungsbedingte Komplikationen.

Zusätzliche Lesungen

➢ Appel LJ, Wright JT, Greene T, et al. Intensive Blutdruckkontrolle bei hypertensiver chronischer Nierenerkrankung. N Engl J Med 2010;363(10):918-929. plus UNBEDINGT LESEN

➢ Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, et al. Auswirkungen einer intensiven Blutdruckkontrolle bei CKD. J. Am. Soc. Nephrol. 2017;28(9):2812-2823.

➢ Nierenerkrankung: Verbesserung der globalen Ergebnisse (KDIGO) CNE-Arbeitsgruppe. KDIGO 2012-Leitlinie für die klinische Praxis zur Bewertung und Behandlung chronischer Nierenerkrankungen. Niere Int. Suppl. 2013;3(1):1-150. plus UNBEDINGT LESEN

➢ Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. Die Auswirkungen einer Proteinrestriktion und Blutdruckkontrolle auf das Fortschreiten chronischer Nierenerkrankungen. N Engl. J Med. 1994;330(13):877-884. plus UNBEDINGT LESEN

➢ Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, et al. Blood-Pressure Control for Renoprotection in Patients With Non-diabetic Chronic Renal Disease (REIN-2): eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie. Lancet.2005;365(9463):939-946.

➢ SPRINT-Forschungsgruppe. Eine randomisierte Studie zur intensiven versus Standard-Blutdruckkontrolle. N Engl. J Med. 2015;373(22):2103-2116. plus UNBEDINGT LESEN

➢ Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Leitlinie zur Prävention, Erkennung, Bewertung und Behandlung von Bluthochdruck bei Erwachsenen: ein Bericht des American College of Cardiology/American Heart Association Task Force zu Richtlinien für die klinische Praxis. Hypertonie. 2018;71(6):e13-e115.

➢ Wright JT, Bakris G, Greene T, et al. Wirkung der blutdrucksenkenden und blutdrucksenkenden Arzneimittelklasse auf das Fortschreiten der hypertensiven Nierenerkrankung: Ergebnisse der AASK-Studie. JAMA. 2002;288(19):2421-2431.

RAAS-Hemmung

Fall 2:Eine 46--jährige Frau mit Typ-2-Diabetes kommt zu ihrem zweiten Termin zurück. Ihre Vorgeschichte ist bemerkenswert für Retinopathie und CKD G3aA3, die einer diabetischen Nierenerkrankung zugeschrieben werden. Sie bestreitet, orthostatische Symptome oder Brustbeschwerden zu haben. Ihr automatisierter Büro-Blutdruck beträgt 118/75 mm Hg unter Atenolol und Chlorthalidon. Labortests zeigen eine stabile eGFR (bei 55 ml/min/1,73 m2) mit einem UACR von 1.200 mg/g.

Frage 3: Welche der folgenden wäre die am besten geeignete antihypertensive Therapie, um das Fortschreiten einer chronischen Nierenerkrankung zu verlangsamen?

a) Keine Änderung der Therapie, da ihr Blutdruck auf den Zielwert eingestellt ist

b) Wechsel von Atenolol zu einem Angiotensinrezeptorblocker (ARB)

c) Ändern Sie Chlorthalidon in ein ARB. d) Fügen Sie dem aktuellen 2--Arzneimittelschema ein ARB hinzu

Fall 3:Eine 56--jährige Frau mit CKD G3aA3 aufgrund einer durch Biopsie nachgewiesenen diabetischen Nierenerkrankung hat einen durchschnittlichen Blutdruck außerhalb der Praxis von 144/83 mm Hg bei einer Behandlung mit 20 mg Lisinopril täglich und 50 mg Chlorthalidon täglich und Amlodipin bei 10 mg täglich. Ihr UACR beträgt 800 mg/g.

Frage 4: Welche der folgenden Interventionen wäre am besten geeignet, um das Risiko einer CNE-Progression zu reduzieren?

a) Hinzufügen eines ARB zum aktuellen Regime

b) Umstellung von Lisinopril auf einen Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten (MRA)

c) Erhöhen Sie die Lisinopril-Dosierung

d) Änderung von Chlortalidon zu Indapamid Zu den Antworten auf die Fragen siehe den folgenden Text.

The cornerstone of albuminuria management is RAAS inhibition. The KDIGO guidelines recommend that all adults with CKD, hypertension and a UACR of >300 mg/g mit einem Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACEI) oder ARB behandelt werden. Bei Patienten mit Diabetes und UACR > 30 mg/g sollte die Anwendung von ACEI oder ARB in Betracht gezogen werden. Die RAAS-Hemmung bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und Hypertonie wird auch von allen wichtigen Hypertonie-Richtlinien unterstützt (Tabelle 1). Mehrere Studien haben gezeigt, dass eine ACEI- oder ARB-Therapie das Fortschreiten einer chronischen Nierenerkrankung bei Personen mit Albuminurie verzögert (Tabelle 3). Die REIN-Studie, in der Patienten mit chronischer Nierenerkrankung Ramipril versus Placebo randomisiert wurden, zeigte, dass die Abnahme der mittleren GFR in der Ramipril-Gruppe bei Teilnehmern mit Proteinurie größer oder gleich 3 g/Tag signifikant langsamer war. In der RENAAL-Studie hatten Patienten mit Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung, die randomisiert einer Behandlung mit Losartan zugeteilt wurden, im Vergleich zur Placebogruppe ein um 16 Prozent geringeres Risiko, eine Verdopplung des Serumkreatinins, KFRT oder den Tod zu entwickeln. In ähnlicher Weise berichtete IDNT, dass die Behandlung mit Irbesartan mit einem geringeren Risiko für eine Verdopplung des Serumkreatinins, Serumkreatinin größer oder gleich 6,0 mg/dl, KFRT oder Tod im Vergleich zu Amlodipin- oder Placebobehandlungen bei Patienten mit Hypertonie und CKD assoziiert war Typ 2 Diabetes. Schließlich war in der AASK die Anwendung von Ramipril unabhängig mit einem um 22 Prozent und 38 Prozent geringeren Risiko des klinischen Gesamtergebnisses (GFR-Abfall größer oder gleich 50 Prozent oder größer oder gleich 25 ml/min/1,73 m2 gegenüber dem Ausgangswert) verbunden , KFRT oder Tod) im Vergleich zu Metoprolol bzw. Amlodipin.

Die aktuelle Literatur unterstützt die Anwendung einer dualen Blockade mit einem ACEI und ARB bei diabetischer Nierenerkrankung nicht. VA NEPHRON-D, das Veteranen mit Typ-2-Diabetes und CKD G2-G3bA3 auf Losartan plus Lisinopril oder Losartan allein randomisierte, wurde aufgrund von Sicherheitsbedenken vorzeitig beendet, wobei die Gruppe mit der Kombinationstherapie ein deutlich höheres Risiko für Hyperkaliämie hatte ( HR, 2,8 [95 % CI, 1,8-4,3]) und akute Nierenschädigung (HR, 1,7 [95 % CI, 1,3- 2,2]) im Vergleich zur Monotherapiegruppe. Darüber hinaus gab es zwischen den beiden Behandlungsgruppen keinen signifikanten Unterschied im Risiko einer Nierenfunktionsverschlechterung, obwohl die Nachbeobachtungszeit kurz war (Tabelle 3).

Eine verringerte Natriumaufnahme kann die renoprotektive Wirkung von RAAS-Hemmern verstärken. Eine Metaanalyse von 11 Studien (23 Kohorten mit 516 Teilnehmern) berichtete, dass eine diätetische Natriumrestriktion (durchschnittliche Abnahme von 92 mmol/d) mit einer um 32 Prozent geringeren Albuminausscheidung im Urin verbunden war. Die Verringerung der Albuminausscheidung im Urin war in den Kohorten mit begleitender RAAS-Blockadetherapie größer als in den Kohorten ohne (gepoolte mittlere Unterschiede von –41,9 Prozent bzw. –17,2 Prozent; P=0,01 für Interaktion), was auf eine Synergie hindeutet Wirkung einer niedrigen Natriumaufnahme mit RAAS-Hemmung. In einer Post-hoc-Analyse von 500 Teilnehmern der Studien REIN und REIN II, die eine Ramipril-Therapie erhielten, war eine Ernährung mit > 14 g Salz pro Tag mit einer 3,3--fachen und 2,4--fachen Erhöhung assoziiert Risiken von KFRT im Vergleich zu Diäten von<7 g/d="" and="" 7="" to="" 14="" g/d="" of="" salt,="" respectively.="" importantly,="" the="" proteinuria-reducing="" effects="" of="" ramipril="" were="" greatest="" in="" the="" low-sodium="" diet="" group.="" in="" another="" post="" hoc="" analysis="" of="" the="" renaal="" study="" and="" idnt="" (n="1,177)," arb="" therapy="" was="" associated="" with="" a="" 43%="" lower="" risk="" of="" a="" renal="" event,="" defined="" as="" a="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" or="" kfrt,="" compared="" with="" non-raas="" inhibitor="" therapy="" among="" participants="" in="" the="" lowest="" tertile="" of="" the="" 24-hour="" urinary="" sodium-creatinine="" ratio="" with="" no="" significant="" difference="" in="" risk="" between="" the="" 2="" treatment="" groups="" for="" higher="" tertiles="" of="" sodium="" intake="" (p="" <="" 0.001="" for="" interaction;="" fig="" 1).="" given="" these="" findings,="" patients="" on="" raas="" inhibitors="" for="" the="" treatment="" of="" albuminuria="" should="" be="" encouraged="" to="" follow="" a="" low-sodium="">

For patients intolerant of ACEI/ARB therapy, an MRA can be considered. A recent meta-analysis of 31 randomized controlled trials evaluated the efficacy and safety forms (spironolactone, eplerenone, canrenone, or finerenone) compared with active control or placebo in reducing albuminuria. In the 18 trials (n = 2,036) that examined UACR as an outcome, proportional change in ACR from baseline to end of treatment was 22% lower inMRA treatment compared with active control and placebo. The effect persisted when comparing MRAs to placebo(n = 1,436 in 11 trials) in patients on ACEI/ARB therapy. When comparing MRAs to renin-angiotensin blockers, there was no significant difference in change in albuminuria (n = 201 in 2 trials), but the risk of incident hyperkalemia was 70% higher (n = 855 in 5 trials). Although the reduction in albuminuria is not a universally accepted surrogate endpoint for KFRT, the FIDELIO-DKDtrial of patients with type 2 diabetes and CKD (>98 Prozent bei gleichzeitiger ACEI- oder ARB-Therapie) berichteten, dass Finerenon ein um 18 Prozent geringeres Risiko für ein zusammengesetztes Nierenergebnis (anhaltende Abnahme der eGFR um mehr als oder gleich 40 Prozent oder bis) mit sich brachte<15 ml/min/1.73="" m2,="" kfrt,="" or="" death="" from="" kidney="" causes)="" compared="" with="" placebo.="" thus,="" mras="" reduce="" albuminuria="" and="" may="" also="" slow="" ckd="" progression.="" thesebenefifits,="" however,="" must="" be="" balanced="" against="" the="" potential="" risk="" of="">

Bei Frage 3 ist (b) die Änderung von Atenolol zu einem ARB die richtige Antwort. Es wurde gezeigt, dass ACEIs und ARBs das Fortschreiten von CKD bei Patienten mit Diabetes verlangsamen, während dies bei -Blockern nicht der Fall ist. Bei der Behandlung von Bluthochdruck sind -Blocker eine Zusatztherapie nach der Anwendung von Mitteln der ersten Wahl wie ACEI oder ARBs und Thiaziddiuretika. Das Hinzufügen eines ARB zum aktuellen Regime ist weniger wünschenswert, da dies bei einem Patienten, dessen Blutdruck bereits auf das Ziel eingestellt ist, zu einer Hypotonie führen kann.

Bei Frage 4 (c) ist die Erhöhung der Lisinopril-Dosis die beste Antwort. Eine Kombination aus ACEI und ARB-Therapie ist mit einem erhöhten Risiko für Nebenwirkungen verbunden. Obwohl ein MRA in Kombination mit einem ACEI oder ARB die Albuminurie verringern kann, wurden keine randomisierten kontrollierten Studien durchgeführt, um den Wechsel eines ACEI zu einem MRA mit der Absicht zu unterstützen, das Fortschreiten zu einer KFRT zu verlangsamen. Es ist nicht zu erwarten, dass der Austausch von Chlorthalidon gegen Indapamid dieses Fortschreiten verlangsamt.

Zusätzliche Lesungen

➢ Alexandrou ME, Papagianni A, Tapas A, et al. Wirkungen von Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten bei proteinurischer Nierenerkrankung: eine systematische Überprüfung und Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien. J Hypertens. 2019;37(12):2307-2324. plus UNBEDINGT LESEN

➢ Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Wirkung von Finerenon auf die Folgen chronischer Nierenerkrankungen bei Typ-2-Diabetes. N Engl. J Med. 2020;383(23):2219-2229.

➢ Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D, et al. Auswirkungen von Losartan auf die renalen und kardiovaskulären Ergebnisse bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und Nephropathie. N Engl. J Med. 2001;345(12):861- 869. plus UNBEDINGT LESEN

➢ D'Elia L., Rossi G., Schiano di Cola M., et al. Meta-Analyse der Wirkung einer diätetischen Natriumrestriktion mit oder ohne begleitende Behandlung zur Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems auf die Albuminurie. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(9):1542-1552.

➢ Fried LF, Emanuele N., Zhang JH, et al. Kombinierte Angiotensin-Hemmung zur Behandlung von diabetischer Nephropathie. N Engl. J Med. 2013;369(20):1892-1903. plus UNBEDINGT LESEN

➢ GISEN-Gruppe (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Randomisierte placebokontrollierte Studie zur Wirkung von Ramipril auf die Abnahme der glomerulären Filtrationsrate und das Risiko eines terminalen Nierenversagens bei Proteinurie, nicht-diabetischer Nephropathie. Lanzette. 1997;349(9069):1857-1863.

➢ Nierenerkrankung: Verbesserung der globalen Ergebnisse (KDIGO) CNE-Arbeitsgruppe. KDIGO 2012-Leitlinie für die klinische Praxis zur Bewertung und Behandlung chronischer Nierenerkrankungen. Niere Int. Suppl. 2013;3(1):1-150. plus UNBEDINGT LESEN ➢ Lambers Heerspink HJ, Holtkamp FA, Parving HH, et al. Mäßiges Natrium aus der Nahrung potenziert die Nieren- und Herz-Kreislauf-Schutzwirkung von Angiotensin-Rezeptorblockern. Niere Int. 2012;82(3):330-337.

➢ Lewis EJ, Hunsicker LG, Clark WR, et al. Renoprotektive Wirkung des Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten Irbesartan bei Patienten mit Nephropathie aufgrund von Typ-2-Diabetes. N Engl. J Med. 2001;345(12):851-860.

➢ Vegter S, Perna A, Postma MJ, et al. Natriumaufnahme, ACE-Hemmung und Progression zu ESRD. J Am Soc Neph rol.2012;23(1):165-173. plus UNBEDINGT LESEN

➢ Wright JT, Bakris G, Greene T, et al. Wirkung der blutdrucksenkenden und blutdrucksenkenden Arzneimittelklasse auf das Fortschreiten der hypertensiven Nierenerkrankung: Ergebnisse der AASK-Studie. JAMA. 2002;288(19):2421-2431. plus UNBEDINGT LESEN