Nierenzellkarzinom und Nierentransplantation: Ein narrativer Rückblick Ⅲ
Jul 25, 2024
Screening auf RCC nach Transplantation
Es gibt keine klinischen Studien zur Krebsvorsorge bei KTRs, die eine verbesserte Überlebensrate belegen. Obwohl dieKrebsrisikoist hoch, ebenso das konkurrierende Risiko eines nicht krebsbedingten Todes.Verallgemeinerungen auszuschließenausStudien zur Krebsvorsorgein der Allgemeinbevölkerung.29 Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung hob die Diskrepanzen und andere Mängel der Krebsvorsorgerichtlinien bei Transplantatempfängern hervor, einschließlich des Mangels an klinischen Studiennachweisen und der Einbeziehung wichtiger Interessengruppen.80 Die Überprüfung ergab inkonsistente Empfehlungen für das Screening auf RCC bei KTRs Die European Best Practice Guidelines von 2002 sprachen sich für das Screening aus und die Renal Association Clinical Practice Guidelines von 2011 sprachen sich gegen das Screening aus, während fünf weitere Leitlinien keine klaren Empfehlungen enthielten.
NEUE KRÄUTERFORMULIERUNG FÜR DIE PFLEGEFÜR NIERENTRANSPLANTATIONPATIENTEN
In der klinischen Praxisleitlinie des KDIGO von 2009 für die Betreuung von Nierentransplantatempfängern wird darauf hingewiesen, dass mehrere Zentren bei KTRs auf RCC untersuchen, ohne dass es Hinweise auf einen Mortalitätsvorteil gibt.81 Darüber hinaus gibt das KDIGO an, dass das Screening wahrscheinlich viele unwichtige Läsionen erkennen wird, in bestimmten Fällen jedoch von Vorteil sein kann Hochrisikogruppen wie KTRs mit vorherigem RCC,Tuberöse Sklerose, ACKD, Undanalgetische Nephropathie, and a randomized controlled study is advised.81 A Markov model of ultrasound screening for RCC found minimal survival benefit, that is, only 2 deaths avoided from RCC per 1000 KTRs screened annually for 62 y, at an incremental cost-effectiveness ratio of >300.000 US-Dollar pro eingespartem Lebensjahr.82 Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es in den meisten KTRs kaum Belege gibt, die ein Screening auf RCC unterstützen.
ABBILDUNG 3. Übersicht der Empfehlungen. Einzelheiten finden Sie in Tabelle 3
Behandlung von RCC bei KTRs
Für die Beurteilung oder Behandlung von Tumoren in Nieren-Allotransplantaten oder RCC in KTRs gibt es keine spezifischen Leitlinien.83 In der Praxis werden die für die allgemeine Bevölkerung dargelegten Behandlungsstrategien mit einigen Modifikationen so lange wie angemessen angewendet. Lokalisiertes RCC in funktionsgestörten nativen Nieren wird häufig mit einer Nephrektomie behandelt, wohingegen für lokalisiertes RCC im Allotransplantat mehrere Fallberichte erfolgreiche nephronschonende Operationen oder ablative Therapie beschreiben.44,84 Eine systematische Übersicht über feste Raumforderungen in Nieren-Allotransplantaten ergab 175 Tumoren, über die in berichtet wurde 163 Patienten, meist klarzelliges RCC (46 %) oder papilläres RCC (42 %).2 Die Mehrheit wurde mit partieller Nephrektomie (68 %), weniger mit Allotransplantat-Nephrektomie (19 %), Radiofrequenzablation (10 %) und Kryoablation behandelt (2 %). Das Wiederauftreten von Krebs nach partieller Nephrektomie betrug nach 3,1 Jahren 3,6 % und ist damit ähnlich wie bei nicht transplantierten Patienten.2
Bei metastasiertem RCC bei KTRs ist nicht bekannt, ob eine Immun-Checkpoint-Inhibitor-Kombinationstherapie Überlebensvorteile bietet, wie kürzlich bei nicht transplantierten Patienten gezeigt wurde. Fallberichte weisen darauf hin, dass eine Erhaltungs-Emu-Unterdrückung die Wirksamkeit der Checkpoint-Inhibitoren beeinträchtigen kann und ein hohes Risiko für Abstoßung und Transplantatverlust besteht.85 Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung von Immun-Checkpoint-Inhibitoren bei Empfängern solider Organe identifizierte 83 behandelte Patienten, von denen 53 KTRs waren. 86 Die meisten Patienten hatten Melanome oder andere Hautkrebsarten und nur 2 hatten RCC. Bei 39,8 % kam es zu akuten Abstoßungen, die häufig (71 %) zum Transplantatversagen führten. Eine stabile oder ansprechende Erkrankung wurde bei 3 (3,6 %) bzw. 23 (27,7 %) Patienten festgestellt. Die Tumorreaktion war nicht mit immunbedingten unerwünschten Ereignissen, der Zeit seit der Transplantation, spezifischen Immunsuppressiva oder einer Abstoßung verbunden. Die Einnahme von mindestens einem anderen Immunsuppressivum als Steroiden war mit einer geringeren Abstoßung, aber auch einem Trend zu einem geringeren progressionsfreien Überleben verbunden. Die mittlere Überlebenszeit betrug 36 Wochen und 48 (57,8 %) Patienten starben, meist aufgrund einer Tumorprogression. Auch wenn am Ende der Studie 19,3 % am Leben und frei von Abstoßung und Tumorprogression waren, verdeutlicht dieser Review die schwierigen Kompromisse, denen sich Transplantationsspezialisten und Onkologen gegenübersehen, die Empfänger solider Organe mit Krebs behandeln.87 Es sind eindeutig bessere prädiktive Biomarker erforderlich, um zu entschlüsseln, welche Patienten werden von diesen Behandlungen profitieren.
TABELLE 3. Empfohlene Empfehlungen
Obwohl die Immunsuppression ein anerkannter Risikofaktor für die Entwicklung bösartiger Erkrankungen ist, sind die optimalen Anpassungen der Erhaltungsimmunsuppression bei KTRs mit De-novo-Krebs ungewiss.88 Bei einigen bösartigen Erkrankungen, d. h. posttransplantierter lymphoproliferativer Erkrankung und Kaposi-Sarkom, ist eine Verringerung der Immunsuppression89 oder ein Wechsel dazu erforderlich Es wurde gezeigt, dass der mTOR-Inhibitor90 die Tumorregression erleichtert. Bei anderen Krebsarten hat sich eine Reduzierung der Immunsuppression als nicht vorteilhaft erwiesen. Eine Kohortenstudie ergab, dass die Verringerung der Immunsuppression das krebsfreie Überleben nicht verlängerte.91 Eine aktuelle Studie aus Frankreich an Nieren- und Lebertransplantatempfängern mit De-novo-Malignität ergab, dass eine optimale onkologische Behandlung und die Einführung der mTOR-Hemmung mit einem verbesserten Überleben verbunden waren.92 Insbesondere von In dieser Studie wurde bei 80 % bzw. 38 % der Patienten mit lokalisiertem und fortgeschrittenem Krebs eine optimale onkologische Therapie durchgeführt, und von letzteren erhielten 27 % nur unterstützende Behandlung.92 Für RCC umfassten keine Studien zur mTOR-Hemmung KTRs und andere Studien zur mTOR-Hemmung bei KTRs erfordern Vorsicht. Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse von 5876 KTRs, die einer Sirolimus-Immunsuppression ausgesetzt waren, ergab ein um 40 % verringertes Malignitätsrisiko, was auf ein um 56 % verringertes Risiko für nicht-melanozytären Hautkrebs, jedoch ein um 43 % erhöhtes Mortalitätsrisiko zurückzuführen ist.93 Darüber hinaus bei Organtransplantationen Bei Empfängern scheint ein Wechsel zur mTOR-Hemmung bei Krebs im Frühstadium am wirksamsten zu sein. Beispielsweise ist bei KTRs mit Hautkrebs der Effekt der mTOR-Umwandlung nur in Untergruppen mit weniger fortgeschrittener Erkrankung zu Studienbeginn signifikant, d. Die Sirolimus-Konvertierung von HEPA zu zellulärem Karzinom kam überraschenderweise nur Patienten mit Krebs mit geringem Risiko zugute.95 Daher müsste die Wirkung der mTOR-Konvertierung bei KTRs mit metastasiertem RCC in einer randomisierten Studie bestätigt werden. Dennoch ist eine Reduzierung des Erhaltungsimmunsuppressionsschemas bei KTRs mit aktivem Krebs üblich.29 Aus der aktuellen Literatur ist kein bestimmtes Reduzierungsmuster erkennbar.96 Eine Reduzierung oder ein Absetzen des Antimetaboliten wäre vorteilhaft, um Leukopenie zu vermeiden, andere würden sich für einen Wechsel des Calcineurin- Inhibitor von mTOR, insbesondere im Wissen um die Vorteile von mTOR-Inhibitoren als Behandlungsoptionen für nicht transplantierte Patienten mit RCC. Für Patienten, die eine Behandlung mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren planen, würden einige eine mTOR in Kombination mit 10 mg Prednisolon bevorzugen,97 obwohl es, wie oben erwähnt, keine klinischen Belege dafür gibt.86 Die Option einer Gastrektomie und das Stoppen aller Immunsup-Präzision, gefolgt von einer Checkpoint-Hemmung wurde unseres Wissens noch nicht erforscht, obwohl im Zeitalter der Behandlung mit Interleukin 2 empfohlen wurde, die Immunsuppression zu beenden.98
Angesichts dieser höchst ungewissen Behandlungsergebnisse ist eine gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen einem umfassend informierten Patienten, dem Onkologen und dem Transplantations-Nephrologen unerlässlich. Viele Patienten werden eine Immuntherapie wahrscheinlich ablehnen, insbesondere wenn sie gebrechlich sind oder nicht in der Lage/willens sind, zur Dialyse zurückzukehren (bei denen Abstoßungen tatsächlich lebensbedrohlich sind). Keine Behandlung, die Einführung eines mTOR-Inhibitors und/oder eine Therapie mit TKI sind gültige Optionen. Für TKI bei KTRs liegen keine Studiennachweise vor. Nur wenige Fallberichte belegen eine Wirkung bei lokalisierten99,100 und metastasierten 101-103 Erkrankungen. Bei Immun-Checkpoint-Inhibitoren kann jedoch die Toxizität die Behandlung einschränken.104,105 Basierend auf den derzeit verfügbaren Daten präsentieren wir unsere Empfohlene Empfehlungen als Übersicht in Abbildung 3 und mit Details in Tabelle 3.
SCHLUSSFOLGERUNGEN
KTRs haben ein erhöhtes Risiko für RCC, insbesondere der nativen Nieren. Das Screening auf RCC bei allen KTRs ist nicht kosteneffektiv, kann aber in Untergruppen mit hohem Risiko, wie z. B. Patienten mit einem früheren RCC und Patienten mit bekannter ACKD, von Nutzen sein. Lokalisiertes RCC wird ähnlich behandelt wie die nicht transplantierte Population. Für fortgeschrittenes RCC gibt es derzeit keine Studienbeweise für die optimale Immunsuppressionstherapie oder onkologische Behandlung. Prospektiv erhobene Daten und randomisierte Studien sind dringend erforderlich.
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