Empagliflozin bei Erwachsenen mit chronischer Nierenerkrankung (CKD): Aktuelle Erkenntnisse und Platz in der Therapie

Abstrakt:Chronisches NierenleidenRichtlinien und krankheitsmodifizierende Therapie haben in den letzten 5 Jahren einen dramatischen Wandel erfahren. Die Klasse der SGLT2-Inhibitor-Medikamente wurde von Medikamenten zur Behandlung von Hyperglykämie zu Medikamenten katapultiertHerz-Kreislauf- und NierenerkrankungenVerbesserungstherapien. Mehrere Studien mit dediziertenHerz-Kreislauf- und Nierenendpunktehaben zu günstigen Ergebnissen geführt. Dieser Bericht befasst sich mit Empagliflozin und der aufregenden Reise, die es auf diesem Weg unternommen hat. Empagliflozin wurde untersuchtHyperglykämie, Herz-Kreislauf, UndEndpunkte für nierenharte Ergebnisse. BeidePatienten mit Diabetesund ohne wurden eingehend untersucht und zeigten überraschende Ergebnisse. Die wichtigsten Auswirkungen für Patienten unter Empagliflozin werden aufgezeigt. Es wird mit Spannung erwartet, dass zukünftige Studien und Richtungen das wachsende Wissen über die Klasse der SGLT2-Inhibitoren erweitern und Möglichkeiten für neue Krankheitszustände entdecken, die von Empagliflozin profitieren.

Schlüsselwörter: Empagliflozin, SGLT2,chronisches Nierenleiden, Herzkreislauferkrankung, Diabetes, Nierenerkrankung im Endstadium

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Einführung

Hyperfiltrationist die treibende Kraft, die Nephrone zur Glomerulosklerose führt und schließlich zur Folge hatchronisches Nierenleiden(CKD) und EndstadiumNierenerkrankung(ESKD). Es war daher klar, dass die Verringerung der Hyperfiltration das wichtigste Paradigma für die Verlangsamung des Fortschreitens der CKD ist.

Vor etwas mehr als zwei Jahrzehnten waren wir erstmals Zeuge der bahnbrechenden Studien mit einer Medikamentenklasse, den Renin-Angiotensin-Aldosteron-Inhibitoren (RAASi), die dieses Paradigma aufgriffen und den Weg für die Behandlung von Patienten mit diabetischer Nierenerkrankung (DKD) ebneten. , als Mittel zur Verlangsamung des Fortschreitens der CKD. Seitdem herrschte Stille in diesem Bereich, bis kürzlich eine neue Klasse von Therapeutika eingeführt wurde: die Natrium-Glukose-Co-Transporter-2-Inhibitoren (SGLT2i). Die USALebensmittel- und Arzneimittelbehörde(FDA) genehmigte Anfang 2013 das erste SGLT2ii, gefolgt vom Bericht über obligatorische Studien zur Sicherheit kardiovaskulärer Ergebnisse. Insgesamt zeigen die bisher gemeldeten Studien, dass SGLT2i das kardiovaskuläre (CV) Risiko nicht erhöht. Mehrere dieser SGLT-2i wurden mit einer klinisch bedeutsamen Verringerung schwerer kardiovaskulärer Ereignisse (MACE) und kardiovaskulärer Todesfälle in Verbindung gebracht. Eine Verringerung der Gesamtmortalität wurde durch Empagliflozin nachgewiesen, und andere SGLT2i-Sicherheitsstudien berichteten über eine Verringerung der kongestiven Herzinsuffizienz (CHF). In diesen Studien kam es zu einer beeindruckenden Verringerung des Risikos für harte Nierenendpunkte (ESKD, Notwendigkeit einer Dialyse oder Verdoppelung des Serumkreatinins [DSC] oder Tod), mit relativen Risikominderungen zwischen 40 % und 24 %.1,2 Diese Die Reduktionen sind zusammen mit den Auswirkungen von SGLT2i auf die kardialen Ergebnisse viel größer als bei RAASi. In den früheren CV-Sicherheitsstudien waren die Nierenendpunkte entweder sekundär oder nur explorativ. Seitdem wurden mehrere Studien veröffentlicht, die sich mit spezifischen Nierenendpunkten befassten.1,2 In dieser Übersicht werden die Pharmakologie, Sicherheit und Wirksamkeit sowie die wichtigsten Ergebnisse der jüngsten SGLT2i-Studien, insbesondere Empagliflozin, und die neuesten Entwicklungen hervorgehoben.

Pharmakologie des Natrium-Glucose-Cotransporters (SGLT)

Normalerweise filtern die Nierenglomeruli jeden Tag etwa 12–180 Gramm Glukose aus dem Plasma, aber weniger als 0,5 Gramm werden mit dem Urin ausgeschieden. Es ist bekannt, dass Glukose im Glomerulus frei gefiltert und dann im proximalen gewundenen Tubulus (PCT) resorbiert wird. Die maximale Glukose-Reabsorptionskapazität (TmG) der Nieren wird bei einem durchschnittlichen Menschen mit 375 mg/min berechnet und die Glukose wird mit 125 mg/min oder 180 mg/Tag gefiltert (unter der Annahme einer normalen geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR)). Darüber hinaus tritt Glukosurie auf, wenn der Blutzuckerspiegel bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 180 mg/dl überschreitet. Dieses Phänomen entsteht, weil die gefilterte Glukosebelastung den TmG überschreitet, was zu Glukosurie führt.

In der Nierenphysiologie kann Glukose nicht durch die Wände des PCT resorbiert werden, daher ist die Unterstützung des Glukosetransports durch im PCT vorhandene Cotransporter erforderlich. Die Natriumglukose-Cotransporter SGLT1 und SGLT2 sind Mitglieder der SLC5-Genfamilie, einer Unterteilung der Natrium-Cotransporter. SGLT1 wird überwiegend im Dünndarm und in geringerem Maße in den Nieren, insbesondere in der Rinde, exprimiert, während SGLT2 in der Nierenrinde vorhanden ist.3 SGLT2 ist im ersten und zweiten Segment (S1 und S2) des PCT vorhanden und ist für 90 % der Glukoserückresorption verantwortlich. SGLT1 ist hauptsächlich in der Lumenmembran des S3-Segments vorhanden.4 Dieser Cotransporter in S1 hat eine hohe Kapazität/niedrige Affinität, während er in S2 und S3 einen Glucose/Galactose-Cotransporter mit hoher Affinität und niedriger Kapazität aufweist. Die SGLT-Proteine ​​aktivieren die in der basolateralen Membran lokalisierte Na/K-ATPase-Pumpe, was zu einem Rückgang der intrazellulären Natriumkonzentration führt und einen Natriumgradienten erzeugt, der einen Abwärtsgradienten erzeugt, um ein Glukosemolekül gegen den ansteigenden Glukosegradienten in der apikalen Membran des PCT zu transportieren . Das Verhältnis von Natrium- zu Glukose-Cotransport innerhalb der Zelle beträgt 1:1 bzw. 2:1 für SGLT2 bzw. SGLT1.5 Anschließend wird es von den Glukosetransportern GLUT1 und GLUT2, die auf der basolateralen Membran vorhanden sind, ins Blut übertragen der PCT.

SGLT2i sind eine Klasse von Arzneimitteln, die die Ausscheidung von Glukose über die Nieren fördern, indem sie eine Glukosurie auslösen und sowohl den TmG als auch die Schwelle für die Glukoserückresorption senken. Obwohl sie keine erstklassigen Wirkstoffe für die Behandlung von Typ-2-Diabetes sind, haben sie eine wichtige Bedeutung erlangt Komponente bei der Behandlung von Patienten mit Diabetes sowie bei Patienten mit Herzinsuffizienz und CKD, wie unten beschrieben

SGLT2 ist an der Rückresorption von 90 % der gefilterten Glukose beteiligt, SGLT2i erhöht die Glukosurie jedoch nur um etwa 50 % der gefilterten Glukosebelastung. Dieses Phänomen tritt auf, weil SGLT1, das sich hauptsächlich in S2 und S3 befindet, unterhalb seiner maximalen Transportkapazität arbeitet, da SGLT2 bereits 90 % der gefilterten Glukose reabsorbiert hat.4 Wenn also SGLT2 gehemmt wird, führt dies zur Abgabe von a Eine große Ladung Glukose wird an den SGLT1-Transporter weitergeleitet, der zu diesem Zeitpunkt seine volle Reabsorptionskapazität erreicht hat, was erklären kann, warum wir weniger als 50 % der gefilterten Glukose im Urin sehen. Derzeit sind die Wirkstoffklassen SGTL2i nicht für die Anwendung bei Patienten mit Typ-1-Diabetes mellitus zugelassen. Es besteht die Gefahr einer metabolischen Azidose und einer möglichen Ketoazidose bei SGLT2i-Exposition. Diese Patienten wurden nicht in die großen Studien einbezogen und die Daten können nicht auf diese Gruppe extrapoliert werden.

Pharmakologische Eigenschaften von Empagliflozin

Empagliflozin is an SGLT2 inhibitor with a higher selectivity for SGLT2 over SGLT1 (over >2500-fach). Seine Bioverfügbarkeit beträgt etwa 75 % und wird nach oraler Verabreichung schnell resorbiert. Empagliflozin hat eine Tmax von 1,5 Stunden und bindet zu 86 % an Proteine. Die Halbwertszeit (T1/2) beträgt 13 Stunden und die Ausscheidung erfolgt hauptsächlich über den Stuhl (40 %) und die Niere (55 %). .5.

Nach Beginn einer SGLT2i kommt es typischerweise zu einem Rückgang der eGFR, ein Effekt, der im Laufe der Zeit oder nach Absetzen der Medikation reversibel ist. Mehrere Modelle diabetesbedingter Hyperfiltration haben gezeigt, dass eine erhöhte distale Natriurese zur Macula densa die tubuloglomeruläre Rückkopplung aktiviert, wahrscheinlich über einen Adenosin-bezogenen Mechanismus. Dies wurde jedoch durch andere Ergebnisse diskutiert, die darauf hindeuten, dass der Haupteffekt eine postglomeruläre Vasodilatation ist. statt einer präglomerulären Vasokonstriktion.6 Dies könnte die damit einhergehende Senkung der Mikroalbuminurie erklären, die bei diesen Medikamentenklassen beobachtet wird. Weitere langfristige positive Effekte können durch eine Verringerung des intraglomerulären Drucks erklärt werden.7

Bei gesunden Personen wurde gezeigt, dass Empagliflozin nach oraler Verabreichung schnell resorbiert wird. Der Anstieg der Exposition gegenüber Urinalbumin scheint über den Empagliflozin-Dosenbereich (0,5–800 mg) dosisproportional zu sein. Ähnliche Ergebnisse wurden bei Dosen zwischen 1 und 100 mg bei gesunden japanischen Patienten berichtet.8 Diese Ergebnisse können dadurch erklärt werden, dass japanische Personen im Allgemeinen ein geringeres Gewicht haben. Es wurde auch festgestellt, dass es bei der Einnahme von Empagliflozin mit der Nahrung zu einer leicht verzögerten Resorption kommt. Obwohl die Cmax bei Nahrungsaufnahme niedriger war als bei nüchterner Gabe des Arzneimittels, schienen diese Befunde für das Arzneimittel nicht klinisch signifikant zu sein kann mit der Nahrung verabreicht werden.

Es wurde berichtet, dass die Plasmakonzentrationen von Empagliflozin bei höheren Dosen, beispielsweise 100 mg, bis zu 72 Stunden lang nachweisbar sind. Darüber hinaus empfiehlt die FDA und gemäß den Richtlinien der International Conference on Harmonisation (ICH)9, dass klinische Studien Strategien umsetzen und Daten in einer Region sammeln, um festzustellen, ob es Unterschiede bei ethnischen Faktoren in anderen Regionen gibt. Beispielsweise gibt es keine Unterschiede in den pharmakokinetischen Parametern zwischen Ägyptern und weißen Deutschen und es ist in diesen Bevölkerungsgruppen keine Dosisanpassung erforderlich10, wenn 25 mg Empagliflozin verabreicht werden.

Hyperglykämiestudien für Empagliflozin

In den mittleren 2010s wurden SGLT2i einschließlich Empagliflozin als hyperglykämische Therapie klinisch getestet. Zu diesem Zeitpunkt waren Patienten mit fortgeschrittener CKD von Phase-1-Studien zur Sicherheit und Verträglichkeit ausgeschlossen.11 Wir haben wegweisende Studien ausgewählt, die dabei halfen, die Gültigkeit, Sicherheit und Wirksamkeit von Empagliflozin zu belegen. In der 2013 klinischen Phase-3-Studie EMPA-REG MONO wurden Erwachsene mit einem glykosylierten Hämoglobin (HbA1c) von 7–10 % randomisiert und erhielten zuvor keine Placebo-, Sitagliptin- oder 10- oder 25-mg-Dosen Empagliflozin. Im Vergleich zu Placebo senkte Empagliflozin den A1c-Wert je nach Dosis um 0,74 bzw. 0,85 %, was einen statistisch signifikanten Unterschied darstellte, der mit dem Unterschied von 0,73 % bei Sitagliptin vergleichbar war. Als sekundäre Wirksamkeitsendpunkte stellten die Forscher fest, dass der systolische Blutdruck um durchschnittlich 3,7 mmHg und das Körpergewicht um durchschnittlich 2,5 kg (in der 25-mg-Dosierungsgruppe) gesenkt wurden, was im Vergleich zu Sitagliptin und Placebo signifikant war.12 Der Befund verringerte sich Das Gewicht war in der EMPA-REG MET-Studie von 2014, in der Empagliflozin zu Metformin hinzugefügt wurde, konstant, mit einer ähnlichen Gewichtsreduktion von 2,5 kg in der 25-mg-Gruppe.13 In dieser Studie wurde der systolische Blutdruck als exploratives Ergebnis um einen gesenkt durchschnittlich 4,8 mmHg in der 25-mg-Dosisgruppe.

Nach EMPA-REG MONO und EMPA-REG MET zeigten weitere Studien die Wirksamkeit von Empagliflozin als Zusatztherapie zu Metformin und Sulfonylharnstoff (EMPA-REG METSU14) und Pioglitazon (EMPA-REG PIO15), wodurch sich SGLT2i gut etabliert hat Wahl für Zweit- und Drittlinienmedikamente für Patienten mit Diabetes. Bemerkenswert ist, dass die Zugabe von Empagliflozin zu Sulfonylharnstoff die Inzidenz der gemeldeten Hypoglykämieereignisse erhöhte, die Inzidenz von Hypoglykämien jedoch in Kombination mit Pioglitazon nicht erhöht war. Beide Studien zeigten einen verringerten systolischen Blutdruck und ein geringeres Körpergewicht bei Patienten, die Empagliflozin im Vergleich zu Sulfonylharnstoff oder Pioglitazon allein einnahmen.

Die letzte Erfolgsgeschichte für Empagliflozin als Hyperglykämie-Therapie war die 2015 Veröffentlichung der EMPA-REG BASAL-Studie.16 In diese Studie wurden Patienten mit suboptimal kontrolliertem Diabetes (HbA1c > 7 %) trotz Basalinsulin und in einigen Fällen eingeschlossen Patienten die gleichzeitige Anwendung von Metformin oder Sulfonylharnstoff. Bei Patienten, die nach 18 Wochen aufgenommen wurden, sank der HbA1c um 0,7 % durch die Zugabe von Empagliflozin 25 mg im Vergleich zu 0,1 % unter Placebo. Dieser Effekt wurde bis zur 78. Woche leicht abgeschwächt, da den Forschern erlaubt wurde, das Basalinsulin nach Woche 18 bei Bedarf zu erhöhen, es wurde jedoch immer noch eine signifikante Verbesserung des HbA1c festgestellt. Wie in früheren Studien zeigte die Zugabe von Empagliflozin eine signifikante Abnahme des Körpergewichts bei Dosen von 10 oder 25 mg, eine statistisch signifikante Abnahme des systolischen Blutdrucks wurde jedoch nur bei einer Dosis von 10 mg beobachtet.

Insgesamt erwies sich Empagliflozin als sinnvolle Behandlungsoption für Patienten mit Diabetes, entweder als Monotherapie, als zusätzliche Nicht-Insulin-Therapie oder als Ergänzung zur Insulintherapie. Die Empfehlungen der American Diabetes Association wurden im Jahr 2020 erweitert, um festzulegen, dass Patienten mit Typ-2-Diabetes mit atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung oder Nierenerkrankung einen SGLT2i- oder GLP-1-Agonisten als Teil ihrer glukosesenkenden Strategie erhalten sollten. Es ist jedoch zu beachten, dass diese Empfehlung als Reaktion auf Studien (später besprochen) hinzugefügt wurde, die ein verbessertes kardiovaskuläres und Nierenrisiko bei dieser Patientengruppe zeigten.

Die meisten Studien zeigten eine erhöhte Inzidenz von Harnwegs- oder Genitaltraktinfektionen bei der Anwendung von Empagliflozin, was ein Hauptkritikpunkt an SGLT2i war. Es ist von entscheidender Bedeutung zu beachten, dass Patienten mit eGFR<30mL/min/m2 were excluded from these earlier hyperglycemia trials. When comparing the different SGLT2i medications, the side effects do appear to be a class effect and all patients need to be warned of potential infection risk and hypovolemia.17

Nierenstudien für SGLT2i und Empagliflozin

Die Nierenvorteile von SGLT2i wurden bereits früher in allen kardiovaskulären Studien als sekundäre Ergebnisse entdeckt (EPMA REG, CANVAS18) und werden später im kardiovaskulären Abschnitt dieser Übersicht besprochen. Die erste Studie, die sich mit Nierenergebnissen als primärem Ergebnis befasste, war die CREDENCE-Studie mit 2{{20}}19,1 CREDENCE randomisierte 4401 Patienten mit T2DM, CKD (eGFR 30- weniger als oder gleich 90 ml/min/1,73 m2) und Albuminurie (300–5000 mg/g), die stabil auf Renin eingestellt waren– Blockade des Angiotensinsystems für 4 Wochen oder länger, um Canagliflozin 100 mg oder Placebo zu erhalten. Die Studie wurde nach einer Zwischenanalyse mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 2,62 Jahren vorzeitig abgebrochen. Canagliflozin führte zu einer 30-prozentigen relativen Risikoreduktion des primären zusammengesetzten Ergebnisses (ESKD, Verdoppelung des Serumkreatininspiegels oder Tod aus renalen oder kardiovaskulären Gründen). Die Canagliflozin-Gruppe hatte außerdem ein um 31 % geringeres Risiko für kardiovaskulären Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall (HR 0,80; 95 % KI, 0,67 bis 0,95; P=0,01) und eine Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz (HR 0,61; 95). % KI, 0,47 bis 0,80; P < 0,001).

Angesichts dieser eindeutigen Nierenvorteile von Canagliflozin bei albuminurischen CKD-Patienten mit T2DM wurde 2020 die zweite Studie zu Nierenergebnissen mit Dapagliflozin veröffentlicht. Das DAPA-CKD randomisierte 4304 Patienten mit CKD (eGFR 25–75 ml/min/1,73 m2), mit oder ohne Diabetes, Albuminurie (200 bis 5{{ 49}}00 mg/g), die unter der Blockade des Renin-Angiotensin-Systems 4 Wochen oder länger stabil waren, um Dapagliflozin 10 mg oder Placebo zu erhalten.2 Noch einmal: Die Studie wurde aufgrund der Wirksamkeit früher abgebrochen. Die Dapagliflozin-Gruppe hatte eine relative Risikoreduktion von 44 % gegenüber einer primären Kombination aus einem anhaltenden Rückgang der geschätzten GFR um mindestens 50 %, ESKD oder Tod durch Nieren- oder Herz-Kreislauf-Ursachen (HR 0,56, 95 % KI, 0,45 bis 0,68; P < 0,001). Die kardiovaskulären Vorteile von Dapagliflozin bzw. der SGLT2i-Klasse waren mit einer Reduzierung des relativen Risikos um 29 % für eine Kombination aus Tod aufgrund kardiovaskulärer Ursachen oder Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz deutlich erkennbar. Die Wirkung von Dapagliflozin war bei CNI-Patienten mit und ohne Diabetes überraschend ähnlich. Wichtige Studien mit den verschiedenen SGLT2i sind in Abbildung 1 zu sehen. Eine weitere reale Studie, die sich mit den Nierenergebnissen bei der Verwendung von SGLT2i befasste, war CVD-REAL 3.19. Diese Beobachtungsstudie zeigte, dass die Verwendung von SGLT2i mit einem verringerten eGFR-Rückgang verbunden war (Steigungsunterschied zwischen SGLT2i und SGLT2i). andere blutzuckersenkende Medikamente 1,53 ml/min/1,73 m2 pro Jahr, 95 %-KI 1,34–1,72, p < 0,0001) und eine geringere Inzidenz schwerer Nierenereignisse (Hazard Ratio 0,49, 95 %-KI 0,35–0,67; p < 0,0001) . Darüber hinaus waren diese Ergebnisse in allen Untergruppen und verschiedenen Regionen auf der ganzen Welt konsistent.

Kürzlich wurde eine Empagliflozin-spezifische Studie zum Nierenergebnis veröffentlicht (EMPA-KIDNEY).

The EMPA-KIDNEY is the third of the kidney outcome trials for the SGLT2i class. EMPA-KIDNEY randomized 6609 patients to empagliflozin 10mg, versus placebo, to test its effect on kidney disease progression (ESKD, a sustained eGFR below 10mL/min/1.73m2, kidney death, or a sustained ≥40% decline in eGFR) and cardiovascular death.20 EMPA-KIDNEY included patients with more advanced CKD without albuminuria (eGFR > 45 down to 20mL/min/1.73m2 ) or patients with CKD stage 1–3a (eGFR 45->90 ml/min/ 1,73 m2) mit einem Albumin:Kreatinin-Verhältnis im Urin von mehr als oder gleich 200 mg/g (oder einem Protein:Kreatinin-Verhältnis von mehr als oder gleich 3). {{30}}0 mg/g). Das Durchschnittsalter betrug 63,8 Jahre, 54 % hatten keine Vorgeschichte von DM und die mittlere eGFR betrug 37,5 ml/min/1,73 m2. Bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 2,0 Jahren kam es bei 432 von 3304 Patienten (13,1 %) im Empagliflozin-Arm und bei 558 von 3305 Patienten (16,9 %) im Placebo-Arm zu einem Fortschreiten der Nierenerkrankung oder zum Tod aus kardiovaskulären Gründen (Risikorisiko). Verhältnis 0,72; 95 %-Konfidenzintervall [KI] 0,64 bis 0,82; P < 0,001). Die Ergebnisse waren auch bei Patienten mit und ohne Diabetes konsistent. Diese Daten waren mit früheren Vorteilen bei harten Ergebnissen von Canagliflozin- und Dapagliflozin-Studien vergleichbar. Diese Daten wurden auf der Tagung der American Society of Nephrology Kidney Week 2022 mit großem Getöse und Aufregung präsentiert.

Abbildung 1 Ausgewählte klinische Studien zu SGLT2-Inhibitoren bei CVD und CKD. *Signifikant für CV-Tod oder HHF, jedoch nicht für MACE. Mit Genehmigung von Jefferson Triozzi. Verfügbar unter: https://www.grepmed.com/images/12169/ebm-table-inhibitors-cvd-visualabstract. Abkürzungen: ASCVD, atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung; T2DM, Typ-2-Diabetes mellitus; CKD, chronische Nierenerkrankung; eGFR, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate; Lebenslauf, Herz-Kreislauf; MI, Myokardinfarkt; SCr, Serumkreatinin; ESKD, Nierenerkrankung im Endstadium; HF, Herzinsuffizienz; GDMT, leitliniengerechte medizinische Therapie; MACE, schwere unerwünschte kardiale Ereignisse; HHF, Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz.

SGLT2-Inhibitoren werden zusammen mit RAAS-Blockern zu einer Erstlinienbehandlung für die Behandlung von Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und sollten diese angesichts ihrer kardiorenalen Vorteile sein. Ihre Sicherheit wird weiterhin durch weitere große randomisierte Studien bestätigt. Insbesondere das Problem der Amputation und Fraktur, das zuvor in der CANVAS-Studie beobachtet wurde, stimmt nun mit dem Placebo in der DAPA-CKD- und EMPA-KIDNEY-Studie überein. Mykotische Infektionen und Harnwegsinfektionen stellen nach wie vor ein Problem dar, aber ein besseres Screening und eine bessere Überwachung mit Erfahrungen aus der Praxis dürften dazu führen, dass diese Probleme seltener auftreten.

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