Rettet die Nieren in COVID-19

Philipp P. Ritter¹und Akash Deep¹

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speichern Sie dieNiereim Covid-19 und verbessernNiereFunktion mit cistanche

Wir möchten die Gelegenheit nutzen, um Kache et al. für ihre aufschlussreiche Überprüfung der aktuellen therapeutischen Empfehlungen für COVID-19 auf der PICU. Dies sind die ersten detaillierten Richtlinien, die für Kliniker sowohl in Umgebungen mit vielen als auch mit begrenzten Ressourcen entwickelt wurden.1 COVID-19 bei kritisch kranken Kindern ist eine systemische Erkrankung, die dazu neigt, mehrere Organe, einschließlich Lunge, Herz und Leber, zu betreffen ,Niere, und Gehirn. Es wird postuliert, dass dies auf die Bindung des Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) mit schwerem akutem respiratorischem Syndrom an Angiotensin-Converting-Enzym-II-(ACE2)-Rezeptoren in infizierten Zellen zurückzuführen ist, die in diesen Organen exprimiert werden und das Gerinnungssystem beeinträchtigen können.2 Diese Leitlinien generierten 44 Empfehlungen in Bezug auf pädiatrische COVID-19-Patienten mit Atemnot oder -versagen, Sepsis oder septischem Schock, Herz-Lungen-Stillstand, hyperinflammatorischem Phänotyp und Patienten, die adjuvante Therapien oder ECMO benötigen.

Als Antwort auf dieses Manuskript möchten wir das akut hervorhebenNiereVerletzung (AKI) undNiereErsatztherapie (KRT) sind sich entwickelnde Bereiche der neuen COVID-19-Daten, die unserer Meinung nach in dem Artikel nicht vollständig behandelt werden. Diese Bereiche werden auch für Länder mit knappen Ressourcen von besonderer Bedeutung sein. Wir werden die große Variation in der Inzidenz von AKI- und KRT-Anforderungen zeigen, die bei erwachsenen Patienten mit COVID-19 gemeldet wurde, und dass sie möglicherweise viel höher ist als ursprünglich angenommen. Dies entspricht unserer lokalen Erfahrung mit höheren KRT-Anforderungen bei Erwachsenen mit COVID-19 am King's College Hospital in London. Der COVID-19-Anstieg bei Erwachsenen stellte nicht nur eine direkte Nachfrage nach pädiatrischen Diensten durch die Wiederaneignung von Personal, Ausrüstung und Platz für die pädiatrische Intensivpflege dar, sondern verbrauchte auch Ressourcen, was sich insbesondere auf die Verfügbarkeit von KRT-Geräten und Verbrauchsmaterialien auswirkte. Diese Krise könnte anderswo reproduziert werden, wenn sich die Pandemie ausbreitet, und stellt eine potenziell unerkannte Belastung in der pädiatrischen Intensivpflege weltweit dar. Diese Anforderungen an laufende und zukünftige Überspannungen können die neuartige Anwendung von KRT erfordern, um bestehende und zukünftige KRT-Ressourcen zu erhalten. Daher sollten Kenntnisse über AKI bei von COVID betroffenen Kindern und Prinzipien des Managements von AKI (Diagnose, Prävention und Behandlung (nicht diabetisch und dialytisch)) einen Teil der Leitlinien für das multisystemische Management von COVID-19--betroffenen Kindern bilden .

Wir erkennen die Literaturrecherche der Autoren an, die AKI als ungewöhnliche Folgeerscheinungen zeigt, wie von Wang et al. berichtet. in ihrer Serie von 116 Patienten3 und es gibt keine spezifischen Daten zur Inzidenz von AKI bei kritisch kranken Kindern mit COVID-19. Aktuelle Informationen aufNiereDie Beteiligung an Patienten, die von COVID betroffen sind{{0}}, ist selten. Dies ist eine sich entwickelnde Situation; Da sich die Pandemie ausbreitet und Fälle von COVID-19 zunehmen, können wir weitere Informationen sammeln. Der erste erste Bericht aus China zeigte tatsächlich, dass die Inzidenz von AKI bei infizierten Erwachsenen bei etwa 0,5 Prozent lag und die Inanspruchnahme von KRT bei 0,8 Prozent lag.4 Seitdem wurde eine Vielzahl von Berichten veröffentlicht AKI (0.5–19 Prozent) und KRT-Anforderungen (0,8–9 Prozent) bei COVID-19-Patienten. Die Mehrheit dieser Patienten ist normalNiereFunktionzu Studienbeginn und ohne bereits bestehendechronischNiere Erkrankung.5 Wir räumen ein, dass diese AKI-Raten deutlich niedriger sind als bei der allgemeinen Intensivbevölkerung, die 40 Prozent übersteigt. .6 Da die Fälle weltweit weiter zunehmen, glauben wir jedoch, dass dies eine versteckte Belastung bei der Bereitstellung von KRT für Nicht-COVID aufdeckt erwachsene und pädiatrische Patienten, die bei der zukünftigen Planung berücksichtigt werden müssen. In der Pädiatrie waren der klinische Verlauf und die Behandlung dieser Patienten ähnlich wie bei Erwachsenen, obwohl weniger als 1 Prozent kritisch unwohl mit schweren Symptomen waren.7 In der multizentrischen Kohortenstudie mit Kindern mit schwerem oder kritischem Unwohlsein mit COVID-19 In der Critical Coronavirus And Kids Epidemiological Study (CAKE-Studie) trat AKI bei 18 Prozent der Patienten auf.8 Die Studie erwähnt nicht die Notwendigkeit für AKI.

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Hinzu kommt das neue Phänomen, das zuvor asymptomatische Kinder mit einer SARS-CoV2-Infektion betrifft, die sich als hyperinflammatorisches Syndrom mit Beteiligung mehrerer Organe manifestiert. Dieses Syndrom wurde im Vereinigten Königreich als pädiatrisches entzündliches Multisystemsyndrom bezeichnet, das zeitlich mit SARS-CoV2 (PIMS-TS) assoziiert ist. In einer Single-Center-Studie mit 52 Patienten mitCOVID-19, 28,8 Prozent entwickelten AKI (n=15); 24 Patienten dieser Kohorte hatten PIMS-TS, von denen 14 eine AKI-Inzidenz von 58,3 Prozent entwickelten. Mit anderen Worten, 93,3 Prozent der Patienten entwickeltenAKIhatte eine hyperinflammatorische Erkrankung.⁹

Bei über hundert pädiatrischen Patienten, die Berichten zufolge mit einem ähnlichen klinischen Syndrom in New York (in den USA als Multisystem Inflamatory Syndrome Associated with COVID-19 (MIS-C) bezeichnet) aufgetreten sind,10 kann dies zu einer weiteren Belastung führen auf Intensivversorgung und eine Zunahme der Anforderungen in der pädiatrischen KRT während aCOVID-19 Überspannung kann schwierig zu erfüllen sein. Eine niedrigere Schwelle für die Diagnose einer AKI (obwohl andere diagnostische Kriterien existieren, KDIGO-Definition wird verwendet), eine strenge Überwachung des Flüssigkeitshaushalts, eine umsichtige Verwendung von Flüssigkeiten in diesem Zustand und die Vermeidung oder angemessene Dosierung von nephrotoxischen Medikamenten sind einige der dafür empfohlenen Standardmaßnahmen Patientengruppe. Ob die Anwendung von entzündungshemmenden und immunmodulatorischen Medikamenten einen Nutzen für die Inzidenz von AKI hat, muss noch geklärt werden.

Obwohl der derzeitige KRT-Bedarf von Kindern mit COVID-19 oder infolge eines postinflammatorischen Prozesses gering bleibt, gibt es immer mehr oben beschriebene Berichte, die darauf hindeuten, dass die anfänglichen Zahlen eine Unterschätzung sind. Unsere Erfahrung vor Ort zeigt, dass die Anforderungen an die Intensivpflege von Erwachsenen die KRT-Ressourcen erheblich belasten werden. Die vollständigen Auswirkungen von COVID- 19 werden noch charakterisiert. Als Teil dieser Überwachung empfehlen wir eine engmaschige Überwachung des Auftretens von AKI und der damit verbundenen KRT-Anforderungen. Obwohl es äußerst schwierig ist, COVID-spezifische Richtlinien für das Management von AKI zu empfehlen, ist die Überwachung zur Diagnose und Prävention von AKI von größter Bedeutung. Dies sind beispiellose Umstände, mit denen niemand gerechnet hat. Wir alle waren gezwungen, uns an die neue Normalität anzupassen und Dinge zu tun, die wir nicht getan hätten, wenn die Zahl der Patienten nicht astronomisch hoch gewesen wäre.

KRT-Verbrauchsmaterialien und -Maschinen müssen bei zukünftigen COVID-19- und Winterstößen sorgfältig zugewiesen und verwendet werden. Wir haben mögliche Strategien zur Schonung von Ressourcen skizziert, einschließlich Situationen, in denen KRT-Geräte begrenzt sind, Verbrauchsmaterialien begrenzt sind oder häufig durch Kreislaufgerinnung verbraucht werden (Abb. 1). Die meisten dieser Empfehlungen in der Tabelle und im Flussdiagramm basieren auf Erfahrungen in unserem Krankenhaus zusammen mit anderen Krankenhäusern in London und anderen Ländern, in denen die Ressourcen aufgrund einer beispiellosen Nachfrage nach KRT erschöpft waren. Die American Society of Nephrology (ASN) und die pCRRT Foundation haben kürzlich Empfehlungen veröffentlicht, aber auch diese sind nicht evidenzbasiert, sondern basieren auf Praktikabilität, gesundem Menschenverstand und der Verfügbarkeit von Ressourcen.^{11, 12}

Wie von den Autoren im Abschnitt zur adjuvanten Therapie beschrieben, sind diese Patienten hyperkoagulierbar, insbesondere diejenigen mit hyperinflammatorischen Phänotypen.¹³ Bei diesen Patienten besteht das Risiko einer häufigen Filtergerinnung, was die Ausfallzeiten der Behandlung verlängert, die Wirksamkeit der Behandlung verringert und die Exposition gegenüber medizinischem Fachpersonal erhöht. Daher ist bei diesen Patienten die Wachsamkeit bei der Verwendung von kreislauf-, patienten- und gerinnungshemmenden Faktoren zur Aufrechterhaltung der Durchgängigkeit des Kreislaufs der kontinuierlichen Nierenersatztherapie (CKRT) von größter Bedeutung. Der Einsatz alternativer Modalitäten der KRT auf der Intensivstation (Peritonealdialyse und intermittierende Hämodialyse) während der Pandemie könnte die Abhängigkeit von CKRT-Geräten verringern, insbesondere im Szenario der Ressourcenkrise. Diese Strategien könnten bei plötzlichen Anstiegen frühzeitig in Betracht gezogen werden, und das Vorwissen darüber, insbesondere in Umgebungen mit begrenzten Ressourcen, könnte zu Spitzenzeiten den Unterschied ausmachen, um KRT bereitstellen zu können und Patienten diese Unterstützung nicht erhalten zu können. Es gibt keine Evidenz zur Stützung der Empfehlungen zur Einleitung, Aufrechterhaltung oder Beendigung einer CKRT, selbst bei Patienten mit Nicht-COVID-Ätiologien. Basierend auf der weltweiten Erfahrung bei der Behandlung von KRT während der Pandemie und unseren eigenen Erfahrungen am King's College Hospital, London, haben wir unsere Best-Practice-Vorschläge für die Verschreibung von CKRT im Rahmen von COVID-19 zusammengefasst (Tabelle 1). Schließlich wird die Verwendung von Zytokin-entfernenden extrakorporalen Modalitäten in Form von Hämoperfusion, Membranen mit mittlerer bis hoher Ausschlussgrenze und die Verwendung von Tandemtherapien immer noch unter dem Schirm von Forschung/Experimenten verwendet. Daher ist es wichtig, dass wir ein Bewusstsein dafür schaffen, aktiv nach AKI Ausschau zu halten, AKI proaktiv zu diagnostizieren und zu verhindern und Notfallpläne zur Einleitung einer KRT in Fällen zu haben, die die Kriterien für eine KRT erfüllen. Wir danken den Autoren nochmals für ihre wertvolle Initiative in dieser sich schnell verändernden globalen Krise.

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ZUSÄTZLICHE INFORMATION

Interessenkonflikte: Die Autoren geben keine Interessenkonflikte an.

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VERWEISE

1. Kache, S. et al. COVID-19 PICU-Richtlinien: für Einstellungen mit hohen und begrenzten Ressourcen.Pädiatr. Auflösung

2. Li, S.-R., Tang, Z.-J., Li, Z.-H. & Liu, X. Suche nach einer therapeutischen Strategie der neuen Coronavirus-Pneumonie durch Angiotensin-Converting-Enzym 2: das Ziel von COVID-19 und SARS-CoV. EUR. J. Clin. Mikrobiol. Infizieren. Dis. 39, 1021–1026 (2020).

3. Wang, L. et al. Eine Infektion mit der Coronavirus-Krankheit 19 führt nicht zu einer akuten Nierenschädigung: eine Analyse von 116 Krankenhauspatienten aus Wuhan, China. Bin. J. Nephrol. 51, 343–348 (2020).

4. Guan, WJ et al. Expertengruppe für medizinische Behandlung in China für Covid-19. Klinische Merkmale der Coronavirus-Krankheit 2019 in China. N. Engl. J.Med.

5. Zaim, S., Chong, JH, Sankaranarayanan, V. & Harky, A. COVID-19 und Multiorganreaktion. akt. Problem Kardiol. 45, 100618 (2020).

6. Hoste, EA et al. Epidemiologie der akuten Nierenschädigung bei kritisch kranken Patienten: die multinationale AKI-EPI-Studie. Intensivmedizin Med. 41, 1411–1423 (2015).

7. Dong, Y. et al. Epidemiologie von COVID-19 bei Kindern in China. Pädiatrie.

8. González-Dambrauskas, S. et al. Critical Coronavirus and Kids Epidemiology (CAKE) Studie. Pädiatrische Intensivpflege und COVID19. Pädiatrie.

9. Stewart, DJ et al. Nierenfunktionsstörung bei hospitalisierten Kindern mit COVID-19 [vor Drucklegung online veröffentlicht, 15. Juni 2020]. Lancet-Kind Adolesc. Gesundheit S2352-4642, 30178–4 (2020).

10. Centers for Disease Control and Prevention Health Alert Network (HAN). Multisystem-Entzündungssyndrom bei Kindern (MIS-C) im Zusammenhang mit der Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19). 2020. 2020/han00432.asp. (Abgerufen am 15. Mai 2020).

11. Amerikanische Gesellschaft für Nephrologie. Empfehlungen zur Versorgung von Krankenhauspatienten mit COVID-19 und Nierenversagen, die eine Nierenersatztherapie benötigen. [zitiert am 13. April 2020].

12. Raina, R., Chakraborty, R., Sethi, SK & Bunchman, T. Nierenersatztherapie bei COVID-19-induziertem Nierenversagen und septischem Schock: eine Position der pädiatrischen kontinuierlichen Nierenersatztherapie [PCRRT] zur Notfallvorsorge mit Ressourcenallokation. Vorderseite. Pädiatrie 8, 413 (2020).

13. Connors, JM & Levy, JH COVID-19 und seine Auswirkungen auf Thrombose und Antikoagulation. Blut 135, 2033–2040 (2020).