Screening auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei CKD: KOMMENTAR

Herzkreislauferkrankung(CVD) ist die häufigste Ursache für Morbidität und Mortalität bei Patienten mitCKD, mit der Wahrscheinlichkeit einer HerzkranzgefäßerkrankungArterienerkrankung(CAD) steigt, wenn die eGFR unter 60 ml/min pro 1,73 m fällt2 (1). Die Entscheidung, asymptomatische Patienten mit chronischer Nierenerkrankung auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu untersuchen, bleibt jedoch umstritten. In diesem Kommentar konzentrieren wir uns auf das Screening auf KHK und nicht auf alle Formen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, da die Einbeziehung aller anderen Arten von Gefäßerkrankungen – wie peripherer arterieller Verschlusskrankheit und Karotisverschlusskrankheit – den Rahmen dieser Debatte sprengt. Wir erkennen an, dass Jain, McAdams und Hedayati (Pro-Argument) Risikobewertung und Screening auf Obstruktion diskutierenCADunter Verwendung von Bildgebungs- und Belastungstests, während Ramos und Charytan (Con-Argument) nur das Screening auf obstruktive CAD diskutieren. Hier gehen wir kurz auf die Risikobewertung ein, konzentrieren uns jedoch hauptsächlich auf das Screening auf obstruktive CAD.

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Auf der positiven Seite schlagen Jain, McAdams und Hedayati vor, dass die Risikobewertung für die Nicht-CKD-Patientenpopulation extrapoliert werden solltePatienten mit CKD. Sie stellen Empfehlungen aus den Leitlinien des American College of Cardiology/American Heart Association zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen aus dem Jahr 2019 vor (2), die die Durchführung einer Risikobewertung aller asymptomatischen Personen mithilfe des Risikorechners für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ASCVD) unterstützen. Dieser Rechner dient als Leitfaden zur Förderung primärer Präventivmaßnahmen wie Blutdruckkontrolle, Beginn einer Statintherapie und anderer Lebensstilmaßnahmen, um das Risiko einer künftigen koronaren Herzkrankheit zu verringern. Für asymptomatische Personen mit einem ASCVD-Risikoscore von 10-Jahren im grenzwertigen oder mittleren Risikobereich (zwischen 5 % und 20 %) schlagen die Richtlinien die Erwägung einer Computertomographie vor, um die Belastung durch Koronararterienverkalkung (CAC) zu beurteilen und festzustellen, ob dies der Fall ist ein Statin sollte eingeleitet werden; Bei einem Hochrisikowert von 0,20 % empfehlen sie auf jeden Fall den Beginn einer Statintherapie. Wir stimmen dem allgemeinen Konzept der Risikobewertung bei Patienten mit CKD zu und unterstützen dasNierenerkrankungDie Lipid-Richtlinien „Improving Global Outcomes“ (KDIGO) besagen, dass die überwiegende Mehrheit der Patienten im Alter von 0,50 Jahren und mit chronischer Nierenerkrankung ein hohes Risiko für koronare Herzkrankheit haben und Statine einnehmen sollten (3). Wir stimmen auch einer strengen Blutdruckkontrolle, einer gesunden Ernährung und einer verbesserten Blutzuckerkontrolle zu, wie im KDIGO dargelegtCKD-Richtlinien(4,5). Wir würden jedoch nicht empfehlen, asymptomatische Patienten mit CKD, unabhängig von ihrem ASCVD-Risikoscore, mit Herz-Computertomographie-Scans zur Beurteilung des CAC zu untersuchen. Zu den Gründen dafür gehören: (1) Wie oben sind wir davon überzeugt, dass unabhängig vom genauen ASCVD-Score die herkömmlichen Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen aggressiv bekämpft und bei der Mehrzahl der Patienten Statine in die Routineversorgung integriert werden sollten; (2) uns sind keine Hinweise darauf bekannt, dass Daten zu CAC das Management verändern würden; und (3) obwohl CAC mit kardiovaskulärer Mortalität bei Patienten mit CKD in Verbindung gebracht wurde (6), ist das Ausmaß, in dem es mit obstruktiven CAD-Läsionen assoziiert ist, weniger klar als bei der Nicht-CKD-Population oder der Beitrag von CKD-assoziierten Mineralien und Knochenerkrankung (CKD-MBD) zu dieser Verkalkung (7). Jain et al. geben auch Anlass zur Sorge, dass die medizinische Behandlung einer vermuteten koronaren Herzkrankheit ohne einen Screening-Test für einige Personen potenzielle Risiken bergen könnte. Obwohl diese Bedenken theoretisch auf individueller Ebene berechtigt sind, sind uns keine Hinweise auf signifikante Gesamtrisiken bei der medizinischen Behandlung traditioneller CVD-Risikofaktoren bekannt.

Auf der anderen Seite konzentrieren sich Ramos und Charytan in ihrem Kommentar auf das Screening auf obstruktive koronare Herzkrankheit. Sie argumentieren, dass es an Daten mangelt, um das Screening asymptomatischer Patienten mit CKD auf koronare Herzkrankheit zu unterstützen, und dass der Schwerpunkt stattdessen auf der Optimierung des medizinischen Managements liegen sollte, unabhängig davon, ob eine koronare Herzkrankheit dokumentiert ist oder nicht. Sie präsentieren Daten aus der International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches–Chronisches Nierenleiden(ISCHEMIA-CKD)-Studie, in der 777 asymptomatische Patienten mit einer eGFR von 0,30 ml/min pro 1,73 m2 und mittelschwerer oder schwerer Ischämie randomisiert einer invasiven Behandlung oder einer konservativen medizinischen Therapie zugeteilt wurden und es keinen Unterschied im primären Endpunkt Tod oder nichttödliche Myokarderkrankung gab Es wurde ein Infarkt festgestellt (8). Darüber hinaus weisen sie darauf hin, dass im invasiven Arm von ISCHEMIA-CKD im Vergleich zum medizinischen Arm ein deutlich höheres Schlaganfallrisiko bestehe. Andere Studien haben nicht nur Risiken im Zusammenhang mit einer Revaskularisierung wie AKI (9) gezeigt, sondern auch Risiken im Zusammenhang mit invasiven Diagnosetests, einschließlich der Exposition gegenüber intravenösem Kontrastmittel und Komplikationen an der Zugangsstelle. Angesichts dieses Ungleichgewichts zwischen potenziellen periprozeduralen Schadensrisiken und dem Fehlen eines klaren Nutzens einer invasiven Revaskularisierung für eine stabile KHK bei Patienten mit CNI stimmen wir darin überein, dass asymptomatische Patienten mit CKD nicht auf KHK untersucht werden sollten. Ramos und Charytan betonen außerdem, dass die United States Preventative Services Taskforce (USPSTF) ein Screening auf CAD bei asymptomatischen Patienten mit geringem Risiko empfiehlt; Für Patienten mit mittlerem Risiko gibt die USPSTF aufgrund fehlender Beweise keine Empfehlung ab.

Obwohl es keine randomisierten kontrollierten Studien zur Beurteilung des Screenings auf koronare Herzkrankheit bei asymptomatischen Patienten mit CKD gibt, lässt sich möglicherweise eine Extrapolation aus einer randomisierten Studie durchführen, die bei asymptomatischen Patienten mit Typ-2-Diabetes, einer weiteren Patientengruppe mit hohem Herzrisiko, durchgeführt wurde. In der Studie „Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetes“ (DIAD) wurden 1123 Patienten mit Typ-2-Diabetes im Verhältnis 1:1 randomisiert einem Screening mit einem Adenosin-Stress-Radionuklid-Myokardperfusions-Bildgebungstest unterzogen oder nicht (10). Im Screening-Arm wurde bei 83 Patienten ein Perfusionsdefekt festgestellt (davon 33 mit einem mittelschweren oder großen Defekt), von denen 25 einer Revaskularisation unterzogen wurden; Im Studienarm ohne Screening wurden drei Patienten einer Revaskularisierung unterzogen. Insgesamt kam es im Screening-Arm zu 15 nicht tödlichen Myokardinfarkten oder kardialen Todesfällen und im Nicht-Screening-Arm zu 17 nicht tödlichen Myokardinfarkten oder kardialen Todesfällen über eine mittlere Nachbeobachtungszeit von 4,8 Jahren (Risikoverhältnis 50,88; 95 %-Konfidenzintervall, 0,44 bis 1,88). Obwohl die insgesamt niedrige Rate kardialer Ereignisse Anlass zur Sorge hinsichtlich einer unzureichenden statistischen Aussagekraft geben könnte, gab es keinen offensichtlichen Hinweis auf einen Nutzen des Screenings. Bemerkenswert ist auch, dass in dieser Studie der mittlere Low-Density-Lipoprotein-Spiegel 114 mg/dl betrug und der systolische Blutdruck etwa 130 mm Hg betrug. Die niedriger als erwarteten Raten kardialer Ereignisse könnten möglicherweise auf die allgemeine medizinische Behandlung zurückzuführen sein, die in beide Studienarme einbezogen wurde, obwohl dies nicht direkt bewertet wurde.

Einer der Schlüsselfaktoren in dieser Debatte ist, dass Screening-Modalitäten für obstruktive koronare Herzkrankheit bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung eine geringere Sensitivität und Spezifität aufweisen (Tabelle 1) (11,14). Doch selbst wenn die Vorhersage einer Hochrisikoläsion deutlich verbessert werden sollte, haben Studien wie ISCHEMIA-CKD keinen Nutzen einer invasiven Strategie gezeigt.

Obwohl wir kein allgemeines Screening auf obstruktive koronare Herzkrankheit bei asymptomatischen Patienten mit chronischer Nierenerkrankung empfehlen, erkennen wir dies anNierentransplantationBei den Kandidaten handelt es sich um eine einzigartige CKD-Patientengruppe, bei der aufgrund der hohen Risiken möglicherweise eine sorgfältigere Prüfung erforderlich ist. Man kann argumentieren, dass die Knappheit verfügbarer Organe, die in keinem Verhältnis zur riesigen Zahl von Patienten steht, die ein Organ benötigen, zu einer gesellschaftlichen Verpflichtung zu einer sorgfältigen Risikobewertung führt, wer von dem gespendeten Organ profitieren könnte (12). Die laufende kanadisch-australasiatische randomisierte Screening-StudieNierentransplantationRecipients for Coronary Artery Disease (CARSK; NCT03674307), mit dem getestet werden soll, ob der Verzicht auf asymptomatische CAD-Screeningtests nach der Aktivierung auf der Warteliste für Transplantationen dem Screening in regelmäßigen Abständen nicht unterlegen ist, wird diesen kontroversen Bereich verstärken (13).

Zukünftige Forschungsrichtungen umfassen unter anderem: die Entwicklung von Risikogleichungen, die Albuminurie und eGFR sowie neuartige CKD-bezogene Faktoren einbeziehen, um das Risiko einer obstruktiven KHK und eine bessere KHK-Prognose im gesamten Altersspektrum der CKD zu definieren; verbessertes Verständnis der Pathophysiologie von CAD, insbesondere der Beiträge von Verkalkung, Entzündung und Seneszenz zu atherosklerotischen Läsionen; Untersuchung neuartiger Screening-Modalitäten zur Vorhersage einer obstruktiven CAD mit hohem Risiko; und letztendlich Versuche zum Screening von asymptomatischen Personen mit höherem Risiko und klinischer CAD als Ergebnis.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass herkömmliche Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung aggressiv behandelt werden sollten. Wir würden jedoch nicht empfehlen, asymptomatische Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (außerhalb des Transplantationskandidaten) auf CAD zu untersuchen, da derzeit verwendete nichtinvasive Tests eine geringere Sensitivität und Spezifität für die Erkennung obstruktiver CAD aufweisen und das Screening zu invasiven diagnostischen Tests mit den damit verbundenen Risiken und Studien führen kann Ein Vergleich der invasiven Revaskularisierung mit der konservativen medizinischen Behandlung bei Patienten mit bekannter Ischämie hat keinen Nutzen gezeigt.

Verweise

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