Gemeinsame Entscheidungsfindung bei älteren Erwachsenen mit fortgeschrittener CKD

AbstraktBegründung und Ziel:Ältere Erwachsene mit Fortgeschrittenenchronische Nierenerkrankung(CKD) Gesicht schwierigEntscheidungen über den Beginn einer Dialyse. Allerdings kann die gemeinsame Entscheidungsfindung (Shared Decision Making, SDM) zur Abstimmung beitragenPatientenpräferenzen und -werte mit Behandlungsoptionen, inwieweit sie älter sindCNI-PatientenErfahrungSDM bleibt unbekannt.

Studiendesign:Eine Querschnittsanalyse von Patientenbefragungen zur Untersuchung der Entscheidungsbereitschaft,Aufklärung über Behandlungsoptionen, Unterstützung von Pflegepartnern und SDM.

Rahmen & Teilnehmer:Erwachsene im Alter von 70 Jahren und älter mit fortgeschrittener CKD ohne DialyseBoston, Chicago, San Diego und Portland (Maine).

Prädiktoren:Faktoren der Entscheidungsbereitschaft, Aufklärung über Behandlungsoptionen und Unterstützung des Pflegepartners.

Ergebnisse:Primär: SDM gemessen mit dem SDM-Q-9-Instrument, wobei höhere Werte dies widerspiegelngrößerer SDM. Explorativ: Mit SDM verbundene Faktoren.

Analytischer Ansatz:Wir haben multivariable lineare Regressionsmodelle verwendet, um das zu untersuchenZusammenhänge zwischen SDM und Prädiktoren unter Berücksichtigung demografischer und gesundheitlicher Faktoren.

Ergebnisse:Unter den 350 Teilnehmern betrug das Durchschnittsalter 78 ± 6 Jahre, 58 % waren männlich, 13 % identifizierten sich als männlichSchwarz und 48 % hatten Diabetes. Der mittlere SDM-Q-9-Score betrug 52 ± 28. Die Übereinstimmung der SDM-Items schwanktevon 41 % der Teilnehmer stimmten zu, dass „Mein Arzt und ich haben gemeinsam eine Behandlungsoption ausgewählt" Zu73 % stimmen zu, dass „

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Mein Arzt sagte mir, dass es verschiedene Möglichkeiten gibt, meine Krankheit zu behandelnZustand.„ In einer multivariablen Analyse, angepasst an Demografie, niedrigere eGFR und Diabetes„gut informiert“ und „sehr gut informiert“ über Möglichkeiten der Nierenbehandlung, wobei höhere Werte vorliegenEntscheidungssicherheit und Teilnahme an einem Kurs zu Nierenbehandlungsoptionen waren unabhängig voneinandermit höheren SDM-Q-9-Scores verbunden.

Einschränkungen:Das Design der Querschnittsstudie schränkt die Möglichkeit ein, zeitliche Zusammenhänge zwischen SDM und den Prädiktoren herzustellen.

Abschluss:Viele älterCKDPatienten leiden nicht unter SDM, wenn sie Dialyseentscheidungen treffen, was die Notwendigkeit eines besseren Zugangs zu und Bereitstellung von Aufklärung für Personen mit fortgeschrittener CKD unterstreicht.

Schlüsselwörter:gemeinsame Entscheidungsfindung, ältere Erwachsene,chronische Nierenerkrankung, Dialyse, Bildung;

Zusammenfassung in einfacher Sprache:Ältere Erwachsene mitfortgeschrittene Nierenerkrankungstehen vor schwierigen Behandlungsentscheidungen. Die Dialyse bietet ungewisse Überlebensvorteile, hat jedoch erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität.

Geteilte Entscheidungsfindung(SDM) kann Patienten dabei helfen, Behandlungsoptionen auszuwählen, die ihren Zielen und Werten am besten entsprechen. Wir führten eine Querschnittsanalyse bei älteren Erwachsenen mit fortgeschrittener Nierenerkrankung durch, um SDM in Nephrologiekliniken zu untersuchen, und verwendeten dabei den 9-item Shared Decision-Making Questionnaire (SDM-Q-9). SDM war suboptimal, mit einem mittleren SDM-Q-9-Score von 52 (möglicher Score 0-100). „Gut informiert“ und „sehr gut informiert“ über Nierenbehandlungsoptionen, eine höhere Entscheidungssicherheit und die Teilnahme an einem Kurs zu Nierenbehandlungsoptionen waren mit einem höheren SDM verbunden. Unsere Forschung unterstreicht die Notwendigkeit, das SDM für ältere Erwachsene, die vor einer Dialyseentscheidung stehen, zu verbessern.

Einführung

Ältere Erwachsene sind die am schnellsten wachsende Bevölkerungsgruppe, die in den Vereinigten Staaten eine Dialyse erhält.1 Wichtig ist, dass Dialyse und konservative Behandlung einer fortgeschrittenen chronischen Nierenerkrankung (CKD) offenbar mit einer ähnlichen Überlebensrate bei älteren Erwachsenen verbunden sind, insbesondere bei Menschen im Alter von 80 Jahren und älter, während die Lebensqualität zwischen den beiden Behandlungsansätzen variieren kann.2-5 Die Belastungen durch die Dialyse können erheblich sein, insbesondere bei älteren Menschen, die häufig unter erheblichen Komorbiditäten und einem schlechten Funktionsstatus leiden.6, 7 Ältere Erwachsene mit chronischer Nierenerkrankung haben möglicherweise auch andere Wertvorstellungen als ihre jüngeren Altersgenossen und priorisieren eher die Lebensqualität, die Verringerung der Belastung der Pflegekräfte und die Wahrung der Autonomie gegenüber dem Überleben.8, 9 Dementsprechend sind Dialyseentscheidungen für ältere Erwachsene stärker als bei vielen Gesundheitsentscheidungen, bei denen ein klarer Überlebensvorteil besteht, präferenzabhängig.

Geteilte Entscheidungsfindung (Shared Decision Making, SDM) kann dabei helfen, Entscheidungsergebnisse zu optimieren.10 SDM ist ein kollaboratives, diskussionsbasiertes Modell, das Patienten, Ärzte und oft auch Pflegepartner in die Entscheidungsbereiche Agenda-Setting, Informationsaustausch, Beratung und Entscheidungsfindung einbezieht.11-13 Beim SDM werden sowohl der Arzt als auch der Patient in den Entscheidungsprozess einbezogen. Der Arzt teilt relevante medizinische Informationen, während der Patient und die Pflegepartner ihre Werte und Anliegen teilen. Patienten und ihre Ärzte treffen gemeinsam eine Entscheidung, die medizinische Risiken und Vorteile mit den Präferenzen des Patienten abwägt.11 SDM geht auf Entscheidungsbedürfnisse ein und verbessert die Entscheidungsergebnisse bei komplexen medizinischen Entscheidungen, bei denen es keine eindeutig überlegene Option gibt.14, 15 SDM erhöht die Beteiligung der Patienten am Entscheidungsprozess und hilft Patienten, medizinische Entscheidungen zu treffen, die besser mit ihren Werten übereinstimmen.16 

Fachverbände der Nephrologie empfehlen die Verwendung von SDM für Gespräche mit verfügbaren PatientenBehandlungsmöglichkeiten fürfortgeschrittene CKD.17-19 Viele Nephrologen haben jedoch Schwierigkeiten mit der UmsetzungSDM, insbesondere bei älteren Erwachsenen, die vor einer Dialyseentscheidung stehen.20, 21 Frühere qualitative Studienzeigen, dass viele ältere Erwachsene den Beginn der Dialyse nicht als eine Wahl wahrnehmen und sich davon distanziert fühlenden Entscheidungsprozess und empfinden Bedauern nach Beginn der Dialyse.22-24 Mangel anStudien zufolge kann das Verständnis über Behandlungsoptionen auch zur Unzufriedenheit mit der Entscheidung beitragenhaben herausgefunden, dass mangelndes medizinisches Wissen mit einem verminderten Selbstwirksamkeitsgefühl einhergeht.25, 26

Es bestehen weiterhin Lücken bei der Quantifizierung des Ausmaßes von SDM bei älteren Erwachsenen, die kurz davor stehenZeitpunkt, an dem Dialyseentscheidungen erforderlich sind. Nur wenige quantitative Studien haben SDM untersuchtDiskussionen darüberfortgeschrittene CKD-BehandlungOptionen, die im klinischen Alltag vorkommen.Studien, die sich mit diesem Thema befassen, schlossen überwiegend jüngere Patienten ein und wurden nicht validiertMaßnahmen, waren geografisch begrenzt oder waren retrospektiv und dienten der Beurteilung der Behandlungsentscheidungbei Personen, die bereits mit der Dialyse begonnen haben, und schließt somit diejenigen aus, die sich dafür entschieden habenkonservatives Management.27-29 Mehr Wissen über SDM in Nephrologiekliniken wird hilfreich seinIdentifizieren Sie Bereiche mit Verbesserungspotenzial, implementieren Sie Maßnahmen zur Steigerung des SDM und verfolgen Sie den SDMNutzung im Laufe der Zeit.

Um unser Verständnis von SDM bei älteren Erwachsenen mit fortgeschrittener CKD zu verbessern, haben wir SDM in Nephrologiekliniken an vier geografisch unterschiedlichen Standorten in den Vereinigten Staaten untersucht und dabei Basisdaten aus der Decision Aid for Renal Therapy (DART)-Studie verwendet.

Methoden

Studiendesign und Stichprobe

In 2018-2019 haben wir 400 Patienten rekrutiert und 363 dieser Patienten aus der Nephrologie randomisiertKliniken im Großraum Boston, Portland (Maine), San Diego und Chicago zur Teilnahme am DARTStudie (ClinicalTrials.gov NCT03522740), eine randomisierte kontrollierte Studie zur UntersuchungWirksamkeit einer webbasierten Entscheidungshilfe im Vergleich zu routinemäßiger persönlicher Schulung zur ReduzierungEntscheidungskonflikt.30, 31 Geeignete Patienten hattenfortgeschrittene CKD ohne Dialyseund waren 70 Jahre alt bzwälter, englischsprachig und in einer Nephrologie-Klinik etabliert. Zur Feststellung der Berechtigung durcheGFR, einer der letzten beiden eGFR-Werte musste sein<30 ml/min/1.73m2 mit dem anderen<35 ml/min/1,73 m2. Ausschlusskriterien waren eine geplante Nierentransplantation oder die Einleitung einer Dialyse.Alle Teilnehmer gaben eine schriftliche Einverständniserklärung ab, und die Tufts Health Sciences InstitutionalDas Prüfungsgremium genehmigte diese Studie und fungierte als einziger IRB für diese Studie

Bei unserer Studie handelt es sich um eine Querschnitts-Beobachtungsstudie mit Daten, die aus der Basiserhebung der DART-Studie stammen. Die Forschungskoordinatoren führten die Umfrage persönlich durch, nachdem die Teilnehmer ihre Einverständniserklärung abgegeben hatten, jedoch vor der Randomisierung in die DART-Studie. Daher hatten die Teilnehmer die Intervention noch nicht erhalten. Von den 363 Patienten, die an der DART-Studie teilnahmen, beantworteten 350 Teilnehmer Fragen aus der SDM-Q-9-Umfrage und wurden in diese Studie einbezogen.

Ergebnis

Das primäre Ergebnis war der vom Patienten wahrgenommene SDM, gemessen mithilfe des validierten, weit verbreiteten 9-item Shared Decision-Making Questionnaire (SDM-Q-9), der aus 9 Aussagen zum Entscheidungsprozess besteht ( Abbildung 1).32 Zu den Kernkomponenten des SDM, die im SDM Q-9 angesprochen werden, gehören das Festlegen einer Tagesordnung (einschließlich der Identifizierung einer zu treffenden Entscheidung und der Klärung des Ausmaßes, in dem Patienten in den Entscheidungsprozess einbezogen werden möchten), der Informationsaustausch (einschließlich medizinischer). (Informationen des Nephrologen und Diskussion der Patientenwerte), Beratung und Entscheidungsfindung unter Einbeziehung sowohl des Klinikers als auch des Patienten.11, 12, 33 Die Item-Antworten wurden anhand einer {{0}}-Punkte-Likert-Skala von 0 (stimme überhaupt nicht zu) bis 5 (stimme völlig zu) bewertet. Die Gesamtpunktzahl wird auf einer Skala von 0 bis 100 Punkten standardisiert, indem die durchschnittliche Punktzahl unter den 9-Item-Antworten berechnet und diese Zahl mit 20 multipliziert wird. Höhere Punktzahlen weisen auf einen größeren SDM hin. Wir haben den SDM-Q-9 anhand der COSMIN-Kriterien (Consensus-based Standards for the Selection of Health Status Measurement Instruments) bewertet.34 Psychometrische Tests zeigten in der englischen und deutschen Version eine hohe Zuverlässigkeit, Validität und Akzeptanz.32, 35, 36 Als explorative Analyse untersuchten wir die mit SDM verbundenen Faktoren und untersuchten demografische Daten, gesundheitsbezogene Faktoren, Entscheidungsbereitschaftsmerkmale sowie Bildung und Unterstützung.

Kovariaten

Als Leitfaden für die Analyse diente das Ottawa Decision Support Framework (ODSF). Die ODSF weist darauf hin, dass erhöhte Entscheidungsbedürfnisse, wenn sie nicht angemessen berücksichtigt werden, die Entscheidungsfindung und den wahrgenommenen SDM der Patienten beeinflussen.14 Zur Beurteilung des Entscheidungsbedarfs untersuchten wir Merkmale der Entscheidungsbereitschaft, definiert als die Wahrnehmung der Patienten über ihr Wissen über Behandlungsoptionen, ihre Gewissheit über ihre Entscheidung und die Qualität ihrer medizinischen Versorgung. Wir untersuchten auch die Teilnahme am Kurs für Nierenbehandlungsoptionen, die Unterstützung des Pflegepartners sowie demografische und gesundheitliche Faktoren als Entscheidungsbedürfnisse, die sich auf SDM auswirken können (Abbildung 2).37 

Um die Merkmale der Entscheidungsbereitschaft zu untersuchen, verwendeten wir drei Elemente, die aus den ENTSCHEIDUNGEN übernommen wurdenUmfrage.38 In einem Item wurde gefragt, wie gut sich die Teilnehmer über die Behandlung ihrer Nierenerkrankung informiert fühltenOptionen, bewertet auf einer Likert-Skala mit 4-Punkten von „überhaupt nicht informiert“ bis „sehr gut informiert“. DerIn der zweiten Frage wurde gefragt, ob sich die Teilnehmer für eine Behandlung entschieden hätten, wenn ihre Nieren versagtenAntwortmöglichkeiten „Ja“ oder „Nein“. Bei der dritten Frage ging es darum, wie bestimmte Teilnehmer zu ihrem Verhalten standenAuswahl auf einer 10-Punkteskala, mit 1=„überhaupt nicht sicher“ und 10=„völlig sicher/gewiss“. Eine SingleBewertetes Item: affektive Prognose, Abfrage der Fähigkeit, sich ein Leben mit Hämodialyse vorzustellen,Mithilfe einer 4-Punkte-Likert-Skala von „Es fällt mir sehr leicht, mir vorzustellen, was mich erwartet“ bis „Absolut nein“.Ahnung, was einen erwartet.“39 Das Canadian Health Care Evaluation Project (CANHELP) LiteZur Beurteilung der Zufriedenheit mit der medizinischen Versorgung wurde ein Fragebogen verwendet. Die Werte reichten von 0 bis100 und höhere Werte spiegeln eine höhere Zufriedenheit mit der Pflege wider.40

Um andere Entscheidungsbedürfnisse zu ermitteln, wurden die Teilnehmer gefragt, ob sie an einer Nierenbehandlung teilgenommen hattenIch hatte einen Optionsbildungskurs und hatte einen Betreuungspartner. Zu den Gesundheitsfaktoren gehörten geschätzte glomeruläreFiltrationsrate (eGFR), die in der lokalen elektronischen Gesundheitsakte gemeldet wird (alle Standorte verwendeten die 2009 4-variable CKD-EPI-Gleichung), Urinalbumin-Kreatinin-Verhältnis (UACR) und KomorbiditätBedingungen. Der selbstberichtete Gesundheitszustand wurde anhand eines einzelnen Items „Gesundheitsschieberegler“ aus dem EQ bewertet.5D-Fragebogen, in dem die Teilnehmer ihren allgemeinen Gesundheitszustand auf einer Skala 0-100 mit höher bewertetenZahlen stehen für eine bessere Gesundheit.41 Zu den demografischen Merkmalen gehörten das selbst angegebene Alter,Geschlecht, selbstidentifizierte Rasse, Familienstand und Bildungsstand.

Statistische Analyse

Bivariate Assoziationen zwischen den oben aufgeführten Variablen und SDM-Quartilen wurden mithilfe von Chi-Quadrat-Tests für kategoriale Variablen und ANOVA für kontinuierliche Variablen untersucht. Um die Querschnittszusammenhänge zwischen Entscheidungsfaktoren und SDM zu bewerten, verwendeten wir ein multivariables lineares Regressionsmodell, das demografische und gesundheitliche Merkmale, Entscheidungsbereitschaft, Teilnahme am Optionskurs und die Einbindung eines identifizierten Pflegepartners berücksichtigte. Zwei explorative Modelle verwendeten eine Rückwärtsselektion, um zu untersuchen, welche modifizierbaren Faktoren am meisten zum SDM beitrugen. In jedem Modell wurden Alter, Geschlecht und Rasse festgelegt, während klinische Merkmale (Diabetes, UACR, eGFR und Gesundheitsregler) zusammen mit Entscheidungsbereitschaftsfaktoren oder Optionen für die Teilnahme am Unterricht und die Anwesenheit von Pflegepartnern in den Auswahlprozess einbezogen wurden. Wir haben überprüft, dass in den Ergebnismodellen keine Verletzung der Normalität oder der Annahme einer konstanten Varianz vorlag.

Fehlende Daten für Kovariaten sind in Tabelle S1 aufgeführt. Um den Leistungsverlust bei der Anpassung multivariabler Modelle und der Annahme, dass Daten zufällig fehlen, zu minimieren, haben wir mehrere Imputationen mit verketteten Gleichungen verwendet, um 20 mehrere vollständige Datensätze zu erstellen. Das Imputationsmodell umfasste alle Kovariaten in Tabelle 1. Für jeden imputierten Datensatz wurden lineare Regressionsmodelle angepasst und mithilfe der Rubin-Regel gemittelt.42 Alle Analysen wurden mit dem SAS Enterprise Guide (Version 7.14, Cary, NC) durchgeführt.