Sollten Patienten mit AKI eine kontinuierliche Nierenersatztherapie oder eine intermittierende Hämodialyse anwenden?

Die Art der Nierenersatztherapie (KRT) bei Patienten mit akuter Nierenschädigung (AKI) wird seit Jahrzehnten diskutiert. Die KDIGO AKI-Richtlinien vor zehn Jahren enthielten sowohl die intermittierende als auch die kontinuierliche Nierenersatztherapie (CKRT) als Empfehlungsmodi, aber ist diese Richtlinie zehn Jahre später immer noch anwendbar? Einige Wissenschaftler glauben nun, dass CKRT eine ideale Interventionsmethode für Patienten mit AKI ist, während andere glauben, dass auch eine intermittierende Hämodialyse in Betracht gezogen werden sollte.

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Am 9. Februar 2023 veröffentlichte CJASN die Zusammenfassung der Debatte von Wissenschaftlern und Experten aus vielen medizinischen Einrichtungen und Dialysezentren in den Vereinigten Staaten. In dieser Debatte diskutierten sowohl Vor- als auch Nachteile die Auswirkungen von CKRT und intermittierender Hämodialyse auf AKI-Patienten aus mehreren Dimensionen und stimmten darin überein, dass KRT patientenzentriert bereitgestellt werden muss.

Rückblick auf die KRT-Geschichte

CKRT wird seit 40 Jahren klinisch eingesetzt, zunächst unter Verwendung einer kontinuierlichen arteriovenösen Hämofiltration (CAVH). CAVH ist eine einfache Therapie, bei der die extrakorporale Blutzirkulation durch einen Druckgradienten zwischen der arteriovenösen Zirkulation ohne Pumpen oder Druckmonitoren angetrieben wird. Daher waren in den frühen Stadien der KRT-Entwicklung die anfänglichen Optionen für die Notfalleinleitung einer Dialyse auf die intermittierende Hämodialyse oder Peritonealdialyse beschränkt, und die anwendbare Population für die intermittierende Hämodialyse waren nur hämodynamisch stabile Patienten.

In den folgenden Jahrzehnten erfuhren sowohl die intermittierende Hämodialyse als auch die CKRT einen dramatischen Wandel. Beispielsweise wurden faserige Hämodialysemembranen durch biokompatiblere synthetische Membranen ersetzt, Standardpuffer wurden von Acetat auf Bicarbonat geändert und Dialysate wurden verbessert. Diese Reihe von Verbesserungen macht die CKRT für Patienten mit hämodynamischer Instabilität besser geeignet.

Mit dem technologischen Fortschritt gibt es derzeit einen dritten KRT-Modus, der für AKI-Patienten geeignet ist, nämlich den gemischten Modus. Es gibt zwei Arten des gemischten Modus: ① Patienten erhalten eine intermittierende Dialyse, aber die Durchflussrate von Dialysat und Blut wird verlangsamt, und die einzelne Dialysezeit wird von 8 auf 16 Stunden verlängert; ② Patienten erhalten CKRT, aber Ultrafiltration und/oder Dialysatflussrate, tägliche Behandlung für 10-12 Stunden, diese beiden Methoden werden gemeinsam als erweiterte intermittierende Nierenersatztherapie (PIKRT) bezeichnet.

Neben KRT wurden auch andere kritische Rettungsausrüstungen wie Beatmungsgeräte, ventrikuläre Unterstützungsgeräte und extrakorporale Membranoxygenierung verbessert. Daher diskutiert eine wachsende Zahl von Experten, welche Art der Dialyse bei Patienten mit AKI angewendet werden sollte. Die KDIGO-Leitlinie hat vor zehn Jahren darauf hingewiesen, dass verschiedene Dialyseverfahren, wie die intermittierende Hämodialyse, CKRT und PIKRT, ideale KRT für Patienten sind. Bei Patienten mit instabilem Blutfluss sollte CKRT anderen Therapien vorgezogen werden. Aber dies ist ein klinischer Leitfaden von vor zehn Jahren, kann er die aktuelle klinische Behandlung leiten?

Vorteile: CKRT sollte die erste Wahl für Patienten mit AKI sein

In Leitlinien von vor einem Jahrzehnt war CKRT oder intermittierende Hämodialyse keine Entweder-Oder-Wahl. Heute, zehn Jahre später, glauben einige Wissenschaftler, dass Patienten mit AKI auf der Grundlage aktueller Erkenntnisse die CKRT anderen Modalitäten vorziehen sollten. Wissenschaftler der Australian and New Zealand Society of Critical Care Medicine glauben, dass, wenn Patienten während der Studie den Dialysemodus wechseln dürfen, wie z. B. der Wechsel von der intermittierenden Hämodialyse zur CKRT, die Studie im Wesentlichen eher ein Kreuzvergleich als eine kontrollierte Studie ist.

Ebenso variiert der Zeitpunkt der KRT-Initiierung bei Patienten mit AKI je nach Dialysemodus. Die AKIKI-Studie hat mehr Kritik auf sich gezogen, weil die Hälfte der Patienten eine intermittierende Hämodialyse erhielt. Wenn nur die „Eins-zu-Eins“-Untersuchung des Dialysemodus beurteilt wird, dann ist die Langzeitprognose der CKRT tendenziell besser als die anderer Dialysemodi. Einige Gelehrte und Forscher glauben, dass CKRT die erste Wahl für Patienten mit AKI ist.

Warum ist die CKRT anderen Dialyseverfahren überlegen? Einige Gelehrte glauben, dass es durch die Fabel von der Schildkröte und dem Hasen erklärt werden kann. Die CKRT zeichnet sich dadurch aus, dass sie urämische Toxine und überschüssiges Blutvolumen langsam aber stetig entfernen, Elektrolyt- und Säure-Basen-Störungen schrittweise korrigieren und die Auswirkungen auf die Hämodynamik minimieren kann. Die intermittierende Hämodialyse soll die oben genannten Störungen schnell korrigieren, hat aber einen größeren Einfluss auf die Hämodynamik. Kurzfristig scheint das Kaninchen (intermittierende Hämodialyse) zu gewinnen, aber langfristig ist die Schildkröte (CKRT) der Gewinner.

Diese Wissenschaftler sind sich jedoch auch einig, dass die intermittierende Hämodialyse auch bei Patienten mit Hirnverletzungen oder Leberversagen mit erhöhtem Hirndruck bessere Heilwirkungen erzielen kann, dies jedoch auf AKI-Patienten mit besonderen Komorbiditäten beschränkt ist. Und im Vergleich zur CKRT hat die intermittierende Hämodialyse keinen wesentlichen Vorteil. Darüber hinaus betonten die Wissenschaftler des Zhengfang-Teams, dass die intermittierende Hämodialyse die beste Wahl für AKI-Patienten mit Drogen- oder Giftvergiftung ist.

Nachteile: Patienten mit AKI sollten den intermittierenden Dialysemodus wählen

Wissenschaftler auf der anderen Seite glauben, dass die aktuellen Daten nicht klären, welcher Dialysemodus für AKI-Patienten am besten geeignet ist. Obwohl Zhengfang der Ansicht ist, dass das Forschungsdesign einiger klinischer Studien Einschränkungen aufweist, zeigen die meisten klinischen Forschungsdaten, dass unabhängig davon, welche Art von Dialyse verwendet wird, es keinen signifikanten Unterschied in der kurz- und langfristigen Wiederherstellung der Nierenfunktion gibt. und es gibt keinen signifikanten Unterschied im Todesrisiko.

In einigen Studien versorgten die Forscher Patienten mit AKI jedoch nicht mit der standardmäßigen intermittierenden Hämodialyse, sondern verlängerten die Dauer der Dialyse. Daher glauben die Gegner in der Debatte, dass, wenn AKI-Patienten eine intermittierende Hämodialyse benötigen, die Behandlungszeit von 3-4 Stunden auf 5-5,5 Stunden verlängert werden sollte, um eine ähnliche Wirkung wie bei der CKRT zu erzielen. Auch der zustimmende Teil der Experten stimmte dieser Idee zu.

Wissenschaftler auf der anderen Seite wiesen auch darauf hin, dass nur unter Einbeziehung von Beobachtungsstudien festgestellt werden kann, dass unter tatsächlichen klinischen Bedingungen die Wiederherstellung der Nierenfunktion von AKI-Patienten mit intermittierender Hämodialyse besser ist als mit CKRT und das Todesrisiko geringer ist, CKRT jedoch kann Machen Sie mehr Patienten. Vermeiden Sie eine Weiterentwicklung zu abhängigen Dialysepatienten. Nach Bereinigung um Faktoren wie Baseline-Informationen weisen die Ergebnisse dieser Beobachtungsstudien immer noch Störfaktoren auf, die die Ergebnisse verzerrt haben.

Schließlich erinnerten uns Experten daran, dass die aktuelle Forschung die Kosten der beiden Dialysemethoden nicht im Detail verglichen habe. Dies liegt an Unterschieden in Bezug auf Baseline, Studiendesign und medizinische Einrichtungen in bestehenden Studien, die es schwierig machen, die Kosten der beiden Dialysemethoden „fair“ zu vergleichen. In der tatsächlichen klinischen Arbeit sollte jedoch die Kostenfrage berücksichtigt werden. In einigen Fällen sind die Kosten und nicht die Wirksamkeit ein wichtiger Faktor bei der medizinischen Entscheidungsfindung.

Zusammenfassen

Nach Sichtung der bestehenden Forschungsergebnisse und der Ansichten relevanter Wissenschaftler fasste Professor Paul M. Palevsky von der Abteilung für Nephrologie der Pittsburgh School of Medicine (auch Moderator dieser Debatte) die Ansichten beider Seiten zusammen.

Zunächst einmal stimmen Pro und Contra darin überein, dass es notwendig ist, sich auf AKI-Patienten zu konzentrieren, die bestmöglichen Behandlungsmethoden bereitzustellen und die klinische Forschung auf der Grundlage dieses Konzepts zu optimieren. Auf die folgenden Fragen kann die bisherige Forschung jedoch keine vernünftigen Antworten geben:

①Welche AKI-Patienten sind die ideale Forschungspopulation?

② Was ist der Unterschied zwischen der anwendbaren Population?

③Wird der Beginn der Dialyse die Ergebnisse der Dialyse beeinflussen?

④Sollte der Beginn der intermittierenden Hämodialyse und der CKRT unterschiedlich sein?

⑤ Wie ist bei AKI-Patienten die heilende Wirkung der KRT zu beurteilen? Was ist seine Schlüsselprognose?

Die oben genannten Fragen sollten in den nächsten Jahren die Hauptrichtung der AKI-bezogenen Forschung sein.

Zweitens wäre es falsch, diese Debatte nur als „für oder gegen“ ein bestimmtes Dialysemodell zu definieren. Bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion sollte der Arzt je nach Zustand einen geeigneten Dialysemodus wählen. Zum Beispiel sollten AKI-Patienten mit Arzneimittel-/Toxinvergiftung die intermittierende Hämodialyse wählen, müssen aber urämische Toxine langsam entfernen und Elektrolyte und Säure korrigieren. Patienten mit Alkalose benötigen eine CKRT.

Im Allgemeinen scheinen die KDIGO-AKI-Richtlinien von vor zehn Jahren immer noch in der Lage zu sein, die aktuelle klinische Praxis zu leiten, aber in einer bestimmten Praxis sollten Ärzte die individuellen Bedingungen der Patienten und die Ätiologie von AKI verstehen und klären, bevor sie den besten Dialysemodus auswählen ihnen.

für weitere Informationen:Ali.ma@wecistanche.com