SMFM Fetal Anomalies Consult Series #4: Urogenitale Anomalien

Einführung

Das fetale Urogenitalsystem umfasst die fötalen Nieren, Harnleiter, Blase sowie innere und äußere Genitalien. Die Standard-Ultraschalluntersuchung des fetalen Urogenitalsystems nach dem ersten Trimenon der Schwangerschaft umfasst die Visualisierung der fetalen Nieren und Blase (Abbildungen 1, A und B und 2). Das Nierenbecken sollte im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester in einer axialen Ansicht des anteroposterioren Durchmessers auf Dilatation beurteilt werden (Abbildung 1, C). Die fetalen Genitalien sollten bei Mehrlingsschwangerschaften untersucht werden, da dies bei der Bestimmung der Chorionizität helfen kann, oder wenn es medizinisch indiziert ist, wenn bei einer Patientin das Risiko einer X-chromosomalen genetischen Störung besteht (Abbildung 3). Zusätzlich sollte eine Messung der Fruchtwassermenge durchgeführt werden (Abbildung 4), da sie eine funktionelle Beurteilung der fetalen Nieren ermöglicht, die nach der 16. bis 17. Schwangerschaftswoche Fruchtwasser produzieren. Eine Nierenpathologie kann daher sowohl zu einem erhöhten als auch zu einem verringerten Fruchtwasservolumen führen.

Gegebenenfalls kann eine detaillierte Ultraschalluntersuchung (76811) eine Untersuchung der Nebennieren und eine Abfrage der Nierenarterien umfassen (Abbildung 5). Die Untersuchung der fetalen Genitalien ist ebenfalls enthalten.1

Anomalien des Urogenitalsystems gehören zu den häufigsten fetalen strukturellen Fehlbildungen. Solche Anomalien reichen von leichten (z. B. leichte Dilatation der Harnwege) bis zu schweren lebensbedrohlichen Anomalien (z. B. bilaterale Nierenagenesie).

Da die Nieren für die Produktion von Fruchtwasser verantwortlich sind, können schwerwiegende Nierenanomalien, die die Produktion oder Ausscheidung von Urin beeinträchtigen (z. B. Harnwegsobstruktion), zu schwerem Oligohydramnion führen, das zu Lungenhypoplasie führen und lebensbedrohlich sein kann. Die fötale Blase und das Nierenbecken sind relativ leicht sichtbar, und daher sind Nierenanomalien normalerweise leicht zu erkennen. Die schwieriger zu identifizierenden Anomalien, wie z. B. eine einseitige Nierenagenesie oder eine Beckenniere, sind mit geringerer Wahrscheinlichkeit lebensbedrohlich oder schädlich für den Fötus.

Die meisten Nierenanomalien sind isoliert, und im Allgemeinen ist das Risiko einer zugrunde liegenden Aneuploidie oder genetischer Syndrome gering. Die Ausnahme bilden polyzystische Nieren, die mit autosomal rezessiven oder dominanten Erkrankungen assoziiert sein können. Andere genetische Syndrome können durch verschiedene Formen von multizystischen oder polyzystischen Nieren gekennzeichnet sein. Daher sollte eine zystische Nierenerkrankung zu einer sorgfältigen Untersuchung führen, um nach anderen Anomalien und Erbkrankheiten zu suchen.

Diese Beratung überprüft die Ultraschalldiagnose, die genetische Bewertung und die mögliche Behandlung und das Ergebnis der folgenden Urogenitalanomalien:

1 Neuroblastom der Nebenniere

2 Autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung

3 Obstruktion des Blasenausgangs

4 Doppeltes Sammelsystem

5 Ektopische Ureterozele

6 Hydroureter

7 Hypospadie

8 Multizystische dysplastische Niere

9 Eierstockzyste

10 Beckenniere

11 Nierenagenesie

12 Dilatation des Nierenbeckens

13 Urinom

Bei Neugeborenen mit Nieren- und Harnwegserkrankungen haben auch Erwachsene diesbezüglich viele Probleme. Bei Erwachsenen müssen wir Nierenerkrankungen vorbeugen. Die meisten Nierenerkrankungen werden durch eine abnormale Nierenfunktion verursacht, die dazu führt, dass die Nieren Stoffwechselprodukte und Toxine nicht normal im Körper ausscheiden können. Wir fanden jedoch heraus, dass Cistanche eine vorbeugende Wirkung auf Nierenerkrankungen hat. Cistanche kann die Nebennierenfunktion regulieren, die Leber schützen und die Harnsäure reduzieren. Es kann dem Körper helfen, die übermäßige Belastung der Nieren zu verringern und das Auftreten von Nierenerkrankungen zu verringern.

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Kodierung

Bei der Codierung fetaler Urogenitalanomalien empfiehlt das Coding Committee der Society for Maternal-Fetal Medicine die Verwendung der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, Zehnte Revision, Codeserie O35.8XX.

DANKSAGUNGEN

Die Autoren möchten Mary E. Norton, MD; Jeffrey A. Kuller, MD; und Angie C. Jelin, MD, für die Bereitstellung einer Überprüfung des genetischen Inhalts und Joseph Wax, MD, für die Bereitstellung einer allgemeinen Überprüfung dieses Consult.

REFERENZ

1. AIUM-Praxisparameter zur Durchführung detaillierter diagnostischer geburtshilflicher Ultraschalluntersuchungen im zweiten und dritten Trimenon. J Ultrasound Med 2019;38:3093–100.

Neuroblastom der Nebenniere

Gesellschaft für Maternal-Fetal-Medizin (SMFM); Jeffrey Sperling, MD

Einführung

Die fetalen Nebennieren sind sonographisch bis zum Ende des ersten Schwangerschaftstrimesters sichtbar.1 Sie erscheinen als pyramidenförmige echoarme Strukturen oberhalb der echoreichen Niere. Während des zweiten Trimesters der Schwangerschaft kann eine kortikomedulläre Differenzierung mit echoarmem Kortex und echoreichem Medulla beobachtet werden. Die Größe der Drüse nimmt während der Schwangerschaft zu, bleibt aber kleiner als die Niere. Während des dritten Trimesters der Schwangerschaft ähneln die fetalen Nebennieren dem der neonatalen Nebennieren.1

Neuroblastome machen 50 Prozent der fötalen Nebennierenmassen aus.2,3 Sie sind häufiger bei weißen Säuglingen und etwas häufiger bei Männern als bei Frauen.2 Neuroblastome haben ihren Ursprung in den Neuralleistenzellen des sympathischen Nervensystems. Obwohl die meisten Fälle von der Nebenniere ausgehen, können sie auch im hinteren Mediastinum auftreten.2

Definition

Der Begriff Neuroblastom bezieht sich auf ein Spektrum von neuroblastischen Tumoren (z. B. Neuroblastome, Ganglioneuroblastome und Ganglioneurome), die aus sympathischen Ganglienzellen entstehen.2 Obwohl Neuroblastome bösartige Tumore sind und einige metastasieren können, ist die Prognose ausgezeichnet und viele Fälle bilden sich spontan zurück. 4

Ultraschallbefund

Das Nebennieren-Neuroblastom erscheint im Allgemeinen als gut eingekapselte zystische oder solide Masse neben, aber getrennt von der Niere und anderen retroperitonealen Strukturen (Abbildung).3 Es wird empfohlen, die kontralaterale Nebenniere zu untersuchen, um normale, aber hervorstehende Nebennieren auszuschließen. Die Ergebnisse der Farbdoppler-Abfrage werden unterschiedlich berichtet und umfassen peripheren Fluss, keinen Fluss oder interne Vaskularisierung der hyperechogenen Aspekte der Raumforderung.3,5 Eine einzelne versorgende Arterie ist typischerweise nicht vorhanden und würde auf die häufigere subdiaphragmatische bronchopulmonale Sequestration (BPS) hindeuten. .6

Assoziierte Anomalien

Postnatal wurde das Neuroblastom mit dem LiFraumeni-Syndrom, der Hirschsprung-Krankheit und Neurofibromatose Typ 1 in Verbindung gebracht, aber diese Assoziationen wurden in pränatalen Fällen nicht berichtet. Wenn ein Neuroblastom den Gastrointestinaltrakt deutlich vergrößert und komprimiert, kann sich Polyhydramnion entwickeln.7 Erhöhte Katecholamine wurden berichtet und können mütterliche Symptome wie Tachykardie, Bluthochdruck, Übelkeit und Erbrechen verursachen.8 Außerdem wurde die Freisetzung von Katecholaminen mit fetaler Kardiomyopathie in Verbindung gebracht , Tachykardie und Hydrops.9 Selten können fötale Neuroblastome in die Leber metastasieren.10

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose einer Masse in dieser Region umfasst Nebennierenzysten11 (isoliert oder assoziiert mit multizystischen dysplastischen Nieren oder Beckwith-Wiedemann-Syndrom), Nebennierenblutung,12 subdiaphragmatisches BPS,13 Lebertumoren und adrenogenitales Syndrom (sekundär zu angeborener Nebennierenhyperplasie).14 Es wurde über Blutungen in Nebennierenzysten im Zusammenhang mit dem Beckwith-Wiedemann-Syndrom berichtet, in welchem ​​Fall das Erscheinungsbild einer komplexen Raumforderung entspricht.15

Genetische Bewertung

Das fetale Neuroblastom ist typischerweise ein sporadischer Befund. Wenn im Ultraschall keine weiteren Anomalien festgestellt werden und die Familienanamnese unauffällig ist, wird normalerweise keine genetische Untersuchung über das Standard-Aneuploidie-Screening hinaus empfohlen.

Schwangerschafts- und Geburtsmanagement

Hydrops fetalis, Polyhydramnion oder beide können sich in seltenen Fällen entwickeln, typischerweise bei großen Läsionen oder im Rahmen einer metastasierten Erkrankung; daher sollten serielle Ultraschalluntersuchungen durchgeführt werden. Serielle Ultraschalluntersuchungen können dabei helfen, Nebennierenblutungen auszuschließen, die sich entwickeln können.4,16 Zur Planung und Koordinierung des pränatalen und postnatalen Managements sollte eine Konsultation mit der pädiatrischen Onkologie, Neonatologie und Chirurgie eingeholt werden. Im Allgemeinen ist ein Schwangerschaftsabbruch eine Option, die Patientinnen angeboten werden sollte, wenn eine schwerwiegende fetale Anomalie festgestellt wird.

In den meisten Fällen von Neuroblastomen ist die Prognose jedoch günstig und das Ergebnis gut. Eine gemeinsame Patientenentscheidung erfordert eine gründliche Bewertung und multidisziplinäre Beratung hinsichtlich der Prognose. Wenn ein Schwangerschaftsabbruch angestrebt wird, kann die histologische Untersuchung die Diagnose bestätigen.

In den meisten Fällen ist eine vaginale Entbindung angemessen, und Kaiserschnitte sollten den üblichen geburtshilflichen Indikationen vorbehalten bleiben. Bei sehr großen zystischen Nebennierentumoren wurde ein Kaiserschnitt als potenziell vorzuziehen vorgeschlagen, um eine Ruptur oder Weichteildystokie zu verhindern. Die Aspiration von Nebennierenzysten vor der Entbindung ist umstritten, da dies zu Blutungen, bösartigen Aussaaten, vorzeitigen Wehen oder Infektionen führen kann. Die Entbindung in einem tertiären Versorgungszentrum wird unter Berücksichtigung einer frühen Entbindung empfohlen, wenn Anzeichen einer fetalen Beeinträchtigung vorliegen. Die postnatale Untersuchung, einschließlich Ultraschall, Magnetresonanztomographie oder andere bildgebende Verfahren, wird empfohlen. Basierend auf den Ergebnissen der oben genannten Bildgebung, der endgültigen Diagnose und dem Zustand des Neugeborenen können ein abwartendes Management, eine Nadelbiopsie oder eine chirurgische Untersuchung erforderlich sein.

Prognose

Im Allgemeinen ist die Prognose gut, und Neuroblastome können sich sogar in utero oder kurz nach der Geburt zurückbilden.3,13 Die Überlebensraten von Säuglingen mit der Erkrankung im unteren Stadium sind ausgezeichnet, selbst für diejenigen mit metastasierter Erkrankung.17 Es gab Fälle von spontaner Rückbildung berichtet.18 Das Wiederholungsrisiko dieser Läsion ist unbekannt, aber wahrscheinlich gering.

Zusammenfassung

Fetale adrenale Neuroblastome, die aus Neuralleistenzellen stammen, sind die am häufigsten diagnostizierten extrakraniellen soliden Tumore im Kindesalter. Diese seltenen Tumoren sind mit einer hervorragenden postnatalen Prognose verbunden. Eine engmaschige Überwachung mit seriellen Ultraschalluntersuchungen zur Beurteilung von Anzeichen von Hydrops fetalis und Polyhydramnion wird empfohlen. Eine vorgeburtliche Beratung mit pädiatrischer Onkologie, Neonatologie und Chirurgie wird empfohlen.

VERWEISE

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Autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung

Gesellschaft für Maternal-Fetal-Medizin (SMFM); Kate Swanson, MD

Einführung

Die autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung (ARPKD) ist eine seltene genetische Störung mit einer geschätzten Inzidenz von 1 von 20.000 Lebendgeburten.1 Obwohl es Unterschiede in der Darstellung gibt und neue Fortschritte die Lebenserwartung der betroffenen Personen verändern, bleibt sie bestehen eine Krankheit mit hoher Morbidität und Mortalität, insbesondere bei pränataler Diagnose.

Definition

Personen, die von ARPKD betroffen sind, haben typischerweise biallelische pathogene Varianten im PKHD1-Gen auf Chromosom 6p21. Diese Varianten beeinflussen die Produktion von Fibrocystin, einem Protein, das im primären Zilien- oder Basalkörperkomplex der Epithelzellen in den Nierentubuli und hepatischen Gallengängen vorkommt.2 Diese Variationen führen zur Verlängerung und Dilatation der Sammelrohre, zur Bildung von Microcystinen und diffuse Vergrößerung der Nieren.3 Infolgedessen entwickeln die betroffenen Personen eine Nierenerkrankung im Endstadium und eine hepatobiliäre Erkrankung.

Ultraschallbefund

There is wide variability in the prenatal presentation of ARPKD. In some cases, enlarged hyperechoic kidneys with poor corticomedullary differentiation can be identified in the second trimester of pregnancy. Frequently, the kidneys are quite enlarged, ranging from 4 to 15 standard deviations above normal in size. In addition, oligohydramnios or hydramnios are frequently present in ARPKD. In more subtle cases, mild enlargement and a hyperechoic cortical rim may be the only findings. In the third trimester of pregnancy, larger cysts >3 mm groß können sich entwickeln. Diese Zysten können bilateral oder einseitig sein. In einigen Fällen wird pränatal keine Anomalie festgestellt (Abbildung).4

Assoziierte Anomalien

Neben Oligohydramnion oder Hydramnion und der daraus resultierenden Lungenhypoplasie, die manchmal sonographisch vermutet werden kann, sind zusätzliche sonographische Anomalien selten. Obwohl Leberfibrose und Gallendysgenesie bei betroffenen Patienten häufig sind, werden diese Befunde selten pränatal festgestellt.4,5

Differenzialdiagnose

Das Bardet-Biedl-Syndrom ist eine weitere Ziliopathie, die pränatal mit vergrößerten zystischen Nieren auftreten kann. Postaxiale Polydaktylie ist bei Personen mit Bardet-Biedl-Syndrom häufig und kann helfen, es von ARPKD zu unterscheiden. Darüber hinaus ist das Nierenparenchym bei Personen mit Bardet-Biedl-Syndrom typischerweise homogener.6 Das Meckel-Gruber-Syndrom ist eine weitere seltene autosomal-rezessive Erkrankung, die mit vergrößerten zystischen Nieren auftreten kann; die Zysten treten oft früher auf als bei ARPKD. Postaxiale Polydaktylie und Fehlbildungen des zentralen Nervensystems sind beim Meckel-Gruber-Syndrom häufig.5

Genetische Bewertung

Bei Verdacht auf ARPKD sollte eine pränatale Diagnostik angeboten werden. Darüber hinaus kann im Rahmen der Pränataldiagnostik, insbesondere bei Vorliegen zusätzlicher Ultraschallbefunde, eine chromosomale Microarray-Analyse angeboten werden, die jedoch keine Einzelgenerkrankungen einschließlich ARPKD erfasst. Molekulargenetische Tests an Gewebe, das durch Chorionzottenbiopsie oder Amniozentese gewonnen wurde, können verwendet werden, um pathogene Varianten im PKHD1-Gen zu identifizieren. Das Vorhandensein von zwei pathogenen Varianten in diesem Gen bestätigt die Diagnose von ARPKD. Aber selbst in Fällen mit starker histopathologischer und klinischer Unterstützung für die Diagnose liegen die Erkennungsraten für Varianten zwischen 80 und 85 Prozent Die Exomsequenzierung ist manchmal nützlich.

Schwangerschafts- und Geburtsmanagement

Angesichts der schlechten Prognose von Personen mit pränatal identifizierter ARPKD, insbesondere bei frühem Oligohydramnion oder Hydramnion, sollte Patienten mit einem betroffenen Fötus ein Schwangerschaftsabbruch angeboten werden. Eltern, die sich für eine Fortsetzung der Schwangerschaft entscheiden, sollte zum Zeitpunkt der Entbindung eine Komfortversorgung für das Neugeborene angeboten werden. Während der Schwangerschaft können serielle Ultraschalluntersuchungen nützlich sein, um die Nierengröße und das Fruchtwasservolumen zu beurteilen.9 Eltern, die eine vollständige Reanimation wünschen, sollten in einem Zentrum mit einer Neugeborenen-Intensivstation der Stufe IV entbinden. Da eine massive Nierenvergrößerung zu einem Bauchumfang führen kann, der eine vaginale Entbindung zum Termin ausschließen kann, kann ein Kaiserschnitt erforderlich sein.10

Prognose

Es besteht eine deutliche Variabilität in der Präsentation und Prognose von ARPKD. Pränatal diagnostizierte ARPKD ist mit schlechteren Ergebnissen assoziiert als ARPKD, die in der Neugeborenenperiode oder in der Kindheit festgestellt wurde. Diejenigen mit Oligohydramnion oder Hydramnion, die im pränatalen Ultraschall identifiziert wurden, haben ein erhebliches Risiko einer Lungenhypoplasie und haben eine Sterblichkeitsrate von etwa 30 Prozent innerhalb des ersten Lebensjahres.11 Darüber hinaus wird berichtet, dass der Genotyp eine gewisse Assoziation mit dem Phänotyp und dieser Person haben kann mit abschneidenden Varianten haben eher schlechte Ergebnisse als solche mit missense-Varianten.3

Personen, die über den ersten Lebensmonat hinaus überleben, haben eine bessere Prognose, mit berichteten Überlebensraten nach 10 Jahren von bis zu 82 Prozent. Diese Patienten benötigen jedoch typischerweise Dialyse und Nierentransplantation und entwickeln häufig Bluthochdruck, Leberfibrose und portale Hypertonie.12

Zusammenfassung

ARPKD wird selten im pränatalen Ultraschall diagnostiziert. Wenn es jedoch identifiziert wird, ist es mit einer erheblichen Morbidität und Mortalität verbunden. Da es sich um eine autosomal-rezessive Erkrankung mit unterschiedlicher Ausprägung handelt, sollten Eltern und Geschwister von Patientinnen mit betroffenen Schwangerschaften hinsichtlich ihrer Risiken, ebenfalls eine betroffene Schwangerschaft zu haben, bewertet und beraten werden.

VERWEISE

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5. Erger F, Brüchle NO, Gembruch U, Zerres K. Pränataler Ultraschall, Genotyp und Ergebnis in einer großen Kohorte pränatal betroffener Patienten mit autosomal-rezessiver polyzystischer Nierenerkrankung und anderen erblichen zystischen Nierenerkrankungen. Arch Gynecol Obstet 2017;295:897–906.

6. Mary L., Chennen K., Stoetzel C., et al. Bardet-Biedl-Syndrom: Pränatale Präsentation von fünfundvierzig Föten mit biallelisch pathogenen Varianten in bekannten Bardet-Biedl-Syndrom-Genen. Clin Genet 2019;95:384–97.

7. Bergmann C, Senderek J, Schneider F, et al. PKHD1-Mutationen in Familien, die eine vorgeburtliche Diagnose einer autosomal-rezessiven polyzystischen Nierenerkrankung (ARPKD) beantragen. Hum Mutat 2004;23:487–95.

8. Guay-Woodford LM, Desmond RA. Autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung: die klinische Erfahrung in Nordamerika. Pädiatrie 2003;111:1072–80.

9. Guay-Woodford LM, Bissler JJ, Braun MC, et al. Konsens-Expertenempfehlungen für die Diagnose und Behandlung der autosomal-rezessiven polyzystischen Nierenerkrankung: Bericht einer internationalen Konferenz. J Pediatr 2014;165:611–7.

10. Dukic L, Schaffelder R, Schaible T, Sütterlin M, Siemer J. Massiver Anstieg des fetalen Bauchumfangs aufgrund erblicher polyzystischer Nierenerkrankung. Z Geburtshilfe Neonatol 2010;214:119–22.

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Obstruktion des Blasenausgangs

Gesellschaft für Maternal-Fetal-Medizin (SMFM); Anne Mardy, MD

Einführung

Die Obstruktion des fetalen Blasenausgangs (oder Obstruktion der unteren Harnwege [LUTO]) wird am häufigsten durch hintere Harnröhrenklappen und Urethralatresie verursacht und kann zu einer abnormalen Nierenentwicklung und Lungenhypoplasie führen. Sie ist mit einer hohen perinatalen Morbidität und Mortalität verbunden.

Definition

Pränatal festgestelltes LUTO tritt aufgrund einer Blockade in den unteren Harnwegen (dem Blasenausgang) des sich entwickelnden Fötus auf und führt zu Megacystis, einer verdickten Blasenwand und bilateraler Hydronephrose mit oder ohne zystischer Dysplasie des Nierenparenchyms.

Ultraschallbefund

In the first trimester of pregnancy, megacystis, or an enlarged bladder, is commonly defined as a sagittal length >7 mm.1e3 After the first trimester of pregnancy, there is no single definition of megacystis, with many different definitions found in the literature.4 One study defined the normal sagittal length as the gestational age in weeks minus 5 mm (95% upper or lower confidence interval [CI]¼7); megacystis was defined as greater than the upper limit of the 95% CI for the gestational age.5 A thickened bladder wall is defined as one that measures >3mm. Hydronephrose ist definiert als Dilatation des Nierenbeckens, gemessen am anteroposterioren Durchmesser, von 4 mm im zweiten Schwangerschaftstrimester und 7 mm im dritten Schwangerschaftstrimester (Abbildung 1). Eine dilatierte hintere Harnröhre, auch als „Schlüsselloch“-Zeichen bekannt, wird häufig mit hinteren Harnröhrenklappen in Verbindung gebracht (Abbildung 2). Darüber hinaus kann eine Harnleiterdilatation aufgrund des Rückflusses durch hohen Blasendruck zu sehen sein. Die Nieren können eine zystische Dysplasie entwickeln oder echogen und atrophieren.

Assoziierte Anomalien

Die meisten Fälle (78 Prozent) von LUTO sind isoliert.6 LUTO ist oft mit Oligohydramnie verbunden, was möglicherweise zu Klumpfüßen oder Lungenhypoplasie führt. Harnaszites und perinephrische Urinome können als Folge einer Blasen- oder Nierenruptur auftreten.

Differenzialdiagnose

Die häufigste Ätiologie von LUTO sind hintere Harnröhrenklappen (63 Prozent), bei denen es sich um angeborene Membranen in der hinteren Harnröhre handelt, die als Ventile zum Blockieren der Miktion dienen. Klassische Merkmale sind Megacystis, verdickte Blasenwand, erweiterte hintere Harnröhre ("Schlüsselloch"-Zeichen), bilaterale Hydronephrose oder kortikale Zysten und Oligohydramnion. Harnröhrenatresie ist die zweithäufigste Ätiologie von LUTO (10 Prozent) und kann das gleiche Aussehen wie eine stark vergrößerte Blase haben, jedoch ohne erweiterte Harnröhre oder Schlüsselloch-Erscheinungsbild. Anders als hintere Harnröhrenklappen, die nur bei Männern vorkommen, kann Urethralatresie sowohl bei männlichen als auch bei weiblichen Föten auftreten.6

Andere Bedingungen in der Differentialdiagnose einer dilatierten Blase sind das Prune-Belly-Syndrom (die Trias aus schlaffer oder fehlender Bauchmuskulatur, einer dünnwandigen, dilatierten Blase und Kryptorchismus), Aneuploidie (am häufigsten Trisomie 13, 18 oder 21), Megacystis-Megaureter-Syndrom (schwerer vesikoureteraler Reflux) und Megacystis-Mikrokolonie-Syndrom (dünnwandige Blase ohne erweiterte hintere Harnröhre; normales oder erhöhtes Fruchtwasser).6,7 Bei einem weiblichen Fötus kann eine durch eine Septumanomalie verursachte erweiterte Vagina nachahmen eine erweiterte Blase. Eine persistierende Kloake (Konvergenz von Blase, Rektum und Vagina mit einer einzigen perinealen Öffnung) sollte ebenfalls in Betracht gezogen werden. Eine große Fallserie ergab, dass 26,9 Prozent der vorgeburtlichen Diagnosen von LUTO falsch positiv waren. Die häufigsten endgültigen postnatalen Diagnosen in diesen Fällen waren vesikoureteraler Reflux (24,5 Prozent), Kloakendystrophie (18,9 Prozent) und Hydronephrose (11,3 Prozent). In 5 Fällen wurde die Obstruktion während der Schwangerschaft gelöst.6

Genetische Bewertung

Diagnostische Tests mit Amniozentese oder Chorionzottenbiopsie und chromosomaler Microarray-Analyse (CMA) sollten angeboten werden, wenn eine Obstruktion des Blasenausgangs festgestellt wird. Wenn eine erweiterte Blase und schweres Oligohydramnion eine Amniozentese nicht durchführbar machen, kann der Test durch eine Plazentabiopsie oder durch eine Vesikozentese gewonnene Flüssigkeit durchgeführt werden. Wenn Ultraschallbefunde oder Screening-Testergebnisse auf eine gemeinsame Aneuploidie hindeuten, ist es sinnvoll, zunächst eine Karyotypanalyse oder eine Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung durchzuführen, mit einem Reflex auf CMA, wenn diese Testergebnisse zu erwarten sind. Wenn es zusätzliche Anomalien, Blutsverwandtschaft oder eine Familienanamnese einer bestimmten Erkrankung gibt, ist manchmal ein Gen-Panel-Test oder eine Exomsequenzierung nützlich, da CMA keine Einzelgen-(Mendel-)Störungen erkennt. Wenn eine Exomsequenzierung angestrebt wird, wird eine angemessene genetische Beratung vor und nach dem Test durch einen Anbieter mit Erfahrung in der Komplexität der Genomsequenzierung empfohlen. Nach entsprechender Beratung ist ein zellfreies DNA-Screening eine Option für Patienten, die eine diagnostische Abklärung ablehnen, insbesondere bei Verdacht auf eine gemeinsame Aneuploidie.

Schwangerschafts- und Geburtsmanagement

Angesichts der schlechten Prognose im Zusammenhang mit LUTO sollte ein Schwangerschaftsabbruch angeboten werden. Eine gemeinsame Patientenentscheidung erfordert eine gründliche Bewertung und multidisziplinäre Beratung hinsichtlich der Prognose. Für Patientinnen, die ihre Schwangerschaft fortsetzen, wurden serielle Vesikozentesen vorgeschlagen, um die fetale Nierenfunktion zu beurteilen und zu entscheiden, ob eine fetale Intervention fortgesetzt werden sollte, obwohl ihr Nutzen als prognostischer Marker umstritten ist.7 Flüssigkeit aus der Blase wird zwei- oder dreimal vollständig entfernt sequentiell, um die Urinelektrolyte und den Grad der Blasenfüllung zu messen. Normalwerte für fötalen Urin sind wie folgt: Natrium<100 mg/dL, chloride<90 mg/ dL, osmolarity<200 mOsm/L, calcium<8 mg/dL, total protein<20 mg/dL, and beta-2-microglobulin<4 mg/dL.8 After the first vesicocentesis, a subsequent ultrasound examination can determine whether the bladder refills. The absence of a bladder refill usually indicates severe renal dysfunction, and no further vesicocenteses are recommended.7

Ein Staging-System für LUTO mit empfohlenen fetalen Therapien wurde etabliert.7 Mögliche fetale Eingriffe umfassen Zystoskopie, vesikoamniotischen Shunt oder Amnioinfusion. Die Zystoskopie kann sowohl die Diagnose als auch die Therapie ermöglichen, indem ein Führungsdraht durch die Harnröhre geführt wird oder Laserablation hinterer Harnröhrenklappen durchgeführt wird. In der PLUTO-Studie (Perkutaner vesikoamniotischer Shunt bei fetaler Obstruktion der unteren Harnwege) verlängerte ein vesikoamniotischer Shunt das Überleben nicht auf 28 Tage im Vergleich zur konservativen Behandlung in einer Intention-to-treat-Analyse, erhöhte jedoch das Überleben basierend auf der tatsächlichen Behandlung. Morbidität und Mortalität waren in beiden Gruppen sehr hoch, und es gab eine hohe Rate an Shunt-Komplikationen.9 Serielle Amnioinfusionen wurden als Option vorgeschlagen, um in schweren Fällen das Überleben zu ermöglichen, indem das Risiko einer Lungenhypoplasie verringert wird, obwohl die Daten begrenzt sind, und darüber hinaus Forschung ist erforderlich, um die angemessene Rolle für diese Intervention zu bestimmen.10

Eltern, die eine vollständige Reanimation wünschen, sollten in einem Zentrum mit einer Neugeborenen-Intensivstation (NICU) der Stufe IV entbinden. Im Allgemeinen sollte die Art der Entbindung auf den üblichen geburtshilflichen Indikationen und den Präferenzen der Eltern hinsichtlich der Wiederbelebung in schweren Fällen basieren. Eine geplante Frühgeburt zum Shunt der Blase hat sich nicht als vorteilhaft erwiesen.

Prognose

LUTO ist mit einer hohen fetalen und perinatalen Morbidität und Mortalität verbunden. Die schlechteste Prognose wird bei frühem, schwerem, verlängertem Oligohydramnion mit assoziierter Lungenhypoplasie gesehen.11,12 Andere schlechte prognostische Merkmale sind Anomalien des Nierenparenchyms und abnormale fötale Urinanalyse. Ein erheblicher Prozentsatz der Patienten mit hinteren Harnröhrenklappen entwickelt eine Nierenerkrankung im Endstadium und muss dialysiert und transplantiert werden.13 Diese Patienten benötigen einen längeren Aufenthalt auf der neonatologischen Intensivstation, benötigen oft mehrere Jahre lang eine Gastrotomiesonde und sind anfällig für Infektionen und mechanische Dialysefehler. Darüber hinaus können hintere Harnröhrenklappen Schäden an der Blase verursachen, und das Kind kann eine saubere intermittierende Katheterisierung oder Blasenoperationen benötigen, um nach der Geburt und während des gesamten Lebens Kontinenz zu erreichen.

Zusammenfassung

Fetales LUTO ist gekennzeichnet durch eine vergrößerte Blase, verdickte Blasenwand und Hydronephrose. Es wird am häufigsten durch hintere Harnröhrenklappen verursacht. Fetales LUTO kann zu abnormaler Nierenentwicklung und Lungenhypoplasie führen und ist mit einer hohen perinatalen Morbidität und Mortalitätsrate verbunden. Vesikozentese und genetische Tests sollten angeboten werden, um die Möglichkeit einer fetalen Intervention zu bewerten, obwohl die optimale Intervention und die Ergebnisse unklar sind. Zu den berichteten Eingriffen gehören Zystoskopie mit oder ohne Ablation der Klappe, vesikoamniotischer Shunt oder Amnioinfusion. Trotz der Intervention ist die Prognose oft schlecht, mit hohen Raten von Lungenhypoplasie, Nierenerkrankungen im Endstadium und Blasenfunktionsstörungen.

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