Der Zeitpunkt der Abklärung vor der Transplantation für eine Nierentransplantation: Gibt es Raum für Verbesserungen?

ABSTRAKT

1. Hintergrund

Da sich das Überleben des Patienten nach einer Nierentransplantation durch die kürzere Dialysedauer erheblich verbessert, wird empfohlen, rechtzeitig mit der Transplantationsdiagnostik zu beginnen.

2. Methoden

Diese retrospektive Studie analysiert die Chronologie der Maßnahmen, die während der Betreuung von Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) im Stadium 5 ergriffen wurden, die zwischen 2016 und 2019 auf der Warteliste für eine erste Nierentransplantation am Universitätsklinikum Antwerpen standen. Unser Ziel war es, Risikofaktoren für eine Verzögerung zu identifizieren Beginn der Transplantationsaufklärung (d. h. nach Beginn der Dialyse) und Faktoren, die deren Dauer verlängern.

3. Ergebnisse

Von den 161 eingeschlossenen Patienten begannen nur 43 Prozent mit der Transplantationsaufklärung vor Beginn der Dialyse. Wir ermittelten die Anzahl der Krankenhausaufenthaltstage {Odds Ratio [OR] 0,79 [95-Prozent-Konfidenzintervall (KI) 0,69–0,89]; P < 0.001}, Sprachbarrieren [OR 0.20 (95-Prozent-KI 0.{{27 }}6–0,61); P=0.005] und eine kürzere nephrologische Nachbeobachtung vor CKD-Stadium 5 [OR 0,99 (95-Prozent-KI 1,0–0,98); P=0.034] als Faktoren, die einen signifikant negativen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit haben, mit dem Transplantationsscreening vor der Dialyse zu beginnen. Die Aufarbeitung dauerte im Mittel 8,6 Monate (Interquartilbereich 5–14). Die Anzahl der Krankenhaustage verlängerte die Dauer erheblich.

4. Fazit

Oft wurde mit der Transplantationsaufarbeitung zu spät begonnen und die dafür benötigte Zeit war überraschend lang. Durch den rechtzeitigen Beginn der Transplantationsaufklärung und die Reduzierung des Zeitaufwands für die Screening-Untersuchungen soll es uns möglich sein, Patienten bereits vor oder zumindest zu Beginn der Dialyse auf die Warteliste zu setzen. Wir glauben, dass ein solches internes Audit für jedes Transplantationszentrum von Nutzen sein könnte.

5. Schlüsselwörter

chronisches Nierenversagen, CKD, Dialyse, ESRD, Nierentransplantation, Prädialyse.

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EINFÜHRUNG

Eine Nierentransplantation ist die bevorzugte Behandlung für Patienten mit Nierenversagen, da sie das Überleben erhöht [1–3] und die Lebensqualität verbessert [4]. Die Dialysezeit vor der Transplantation scheint einen direkt proportionalen negativen Einfluss auf das Patientenüberleben und möglicherweise auch auf das Transplantatüberleben zu haben [5–12]. Daher wird zunehmend empfohlen, eine präventive Transplantation anzustreben, entweder mit einem Lebendspender oder durch rechtzeitige Registrierung auf der Warteliste für die Transplantation eines verstorbenen Spenders [13, 14].

Obwohl die präventive Registrierung auf der Transplantationswarteliste in den letzten Jahren häufiger vorkommt, wird sie immer noch nur bei einer Minderheit der Patienten durchgeführt [15–17]. Darüber hinaus bestehen weiterhin Schwankungen beim Zeitpunkt der Überweisung an ein Transplantationszentrum, da einige Patienten Monate bis Jahre auf der Dialyse verbringen, bevor sie mit der Untersuchung vor der Transplantation beginnen [16,18,19]. In den kürzlich aktualisierten Leitlinien „Nierenerkrankung: Verbesserung globaler Ergebnisse“ wird ausdrücklich empfohlen, potenzielle Nierentransplantationskandidaten mindestens 6–12 Monate vor dem voraussichtlichen Beginn der Dialyse zur Beurteilung zu überweisen, um die Identifizierung und Aufarbeitung lebender Spender zu erleichtern und eine mögliche präventive Transplantation zu planen [ 13]. Es liegen jedoch nur wenige Daten über den Zeitpunkt der Transplantationsaufarbeitung und die dafür erforderliche Zeit vor.

MATERIALEN UND METHODEN

1. Studiendesign

Bei dieser Studie handelt es sich um eine multizentrische retrospektive Analyse, die die Chronologie der Maßnahmen bewertet, die während der Betreuung von Patienten ergriffen wurden, die auf der Warteliste für ihre erste Nierentransplantation am Universitätsklinikum Antwerpen in Belgien standen. Die (Prä-)Dialyseversorgung dieser Patienten erfolgte entweder im Universitätskrankenhaus Antwerpen oder in einem seiner überweisenden Zentren in der Provinz Antwerpen (insgesamt 16 Krankenhäuser). Die Transplantationsuntersuchung wurde im überweisenden Zentrum durchgeführt und der Patient wurde nach Abschluss der Untersuchung an das Transplantationszentrum überwiesen, um mit der Registrierung auf der Warteliste fortzufahren. Alle Ärzte (sowohl im akademischen Zentrum als auch in den überweisenden Krankenhäusern) verwendeten einen Leitfaden für die Abklärung vor der Transplantation, der vom akademischen Zentrum entwickelt wurde und größtenteils auf den European Renal Best Practice (ERBP)-Richtlinien basiert [20].

2. Bevölkerung

Zwischen dem 1. Januar 2016 und dem 12. November 2019 waren insgesamt 201 Patienten auf der Warteliste für verstorbene Nierentransplantationsspender in Antwerpen registriert. Falls dies der Fall war, wurden Patienten ausgeschlossen<18 years old (n = 9) if they had received a previous renal allograft (n = 24), if they were transferred from a different transplant center (n = 4), or if there were no data available on the pre-transplant care period (n = 3). This led to a total number of 161 patients included for analysis (for the exclusion process, see Figure 1). Although this study includes only patients originally waitlisted for a deceased donor transplant, five patients who went through the standard workup for a deceased donor renal transplant were eventually transplanted with a living donor later on. Patients were followed up until 31 January 2020.

Cistanche-Ergänzung

3. Erfasste Daten

Basierend auf der verfügbaren Literatur haben wir eine Reihe von vom Patienten abgeleiteten Variablen gesammelt, die den Zeitpunkt der Pflege vor der Transplantation beeinflussen könnten (weitere Einzelheiten zu den verwendeten Definitionen finden Sie in Tabelle S1 des ergänzenden Anhangs). Wir untersuchten, ob zusätzlich zu den empfohlenen Screening-Untersuchungen (ERBP-Leitlinien) ergänzende medizinische Untersuchungen durchgeführt wurden [20]. Wir haben insbesondere invasive urologische Untersuchungen, Koloskopien, Gastroskopien und Ultraschalluntersuchungen der Halsschlagadern erfasst und beurteilt, ob für diese Eingriffe eine medizinische Indikation bestand, wie in den oben genannten ERBP-Leitlinien oder den nationalen Krebsvorsorgerichtlinien empfohlen.

Wir haben die folgenden Schlüsselmomente während der nephrologischen Betreuung vor der Transplantation aufgezeichnet: das Datum des ersten nephrologischen Besuchs, das Datum des nephrologischen Besuchs, als die eGFR ermittelt wurde<15 mL/min/1.73 m2 for the first time (i.e. the start of CKD stage 5), date of the first medical examination performed to screen patients for eligibility for transplantation (i.e. the start of workup), date of the first access procedure for dialysis, date of the first dialysis session, date of registration on the renal transplant waiting list, and date of renal transplantation for those who were transplanted during the study period.

4. Statistische Analyse

Alle statistischen Analysen wurden mit SPSS Statistics (IBM, Armonk, NY, USA) durchgeführt. Unterschiede zwischen Gruppen wurden mithilfe des Mann-Whitney-U-Tests für kontinuierliche Variablen und des Chi-Quadrat-Tests für kategoriale Variablen mit Yates-Korrektur für Kontinuität analysiert. Wenn die untersuchten Zahlen zu klein waren, wurde der exakte Fisher-Test verwendet. Es wurde eine multiple logistische Regressionsanalyse durchgeführt, um den Einfluss patientenbezogener Faktoren auf die Wahrscheinlichkeit eines Beginns der Transplantationsaufklärung vor Beginn der Dialyse zu untersuchen. Hierzu haben wir zunächst alle klinisch relevanten Parameter einbezogen. Um eine Überanpassung des Modells zu vermeiden, haben wir ein endgültiges Modell basierend auf klinischer Relevanz und statistischer Signifikanz in der univariablen Analyse ausgewählt. Letztlich haben wir sieben Variablen in unser Modell aufgenommen.

Anschließend berechneten wir die Aufarbeitungszeit für jeden Patienten als Anzahl der Tage zwischen der ersten Transplantations-Screening-Untersuchung und der endgültigen Aufnahme auf die Warteliste. Für die multiple lineare Regressionsanalyse haben wir die Variablen basierend auf klinischer Relevanz und statistischer Signifikanz in der einfachen linearen Regressionsanalyse ausgewählt. Wir haben R² berechnet, um zu beurteilen, inwieweit die Kombination unabhängiger Variablen die Varianz in der Aufarbeitungszeit erklären könnte. Um die Annahme einer Normalverteilung zu erfüllen, verwendeten wir sowohl im einfachen als auch im multiplen Regressionsmodell eine logarithmische Transformation (log10) der Aufarbeitungszeit. Alle aufgeführten P-Werte sind zweiseitig. Unsere Studie war von der Genehmigung des institutionellen Prüfungsausschusses ausgenommen.

DISKUSSION

Wir führten eine eingehende retrospektive Analyse der Chronologie der Maßnahmen durch, die während der Versorgung transplantationsfähiger Patienten mit Nierenversagen in unserem Zentrum und unserem Netzwerk überweisender Krankenhäuser in Antwerpen, Belgien, ergriffen wurden. Unsere wichtigste Schlussfolgerung ist, dass weniger als die Hälfte (43 Prozent) der Patienten mit der Transplantationsuntersuchung vor Beginn der Dialyse begonnen haben und nur 14 Prozent präventiv auf die Warteliste gesetzt wurden. Diese Erkenntnisse sind vergleichbar mit Berichten aus den USA und Europa. In einer Single-Center-Analyse aus den USA, die Daten von 2004 bis 2007 analysiert (n=695), haben Waterman et al. [19] stellten fest, dass 60–83 Prozent der Patienten zum Zeitpunkt der Vorstellung zur Transplantationsbeurteilung seit mehr als zwei Jahren auf Dialyse waren. In einer multizentrischen Analyse aller Transplantationszentren in Georgia, USA (n=1580) haben Gander et al. [15] stellten fest, dass nur 20 Prozent der Überweisungen zur Transplantationsbewertung präventive Überweisungen waren. Daten aus Europa zur Rate der präventiven Registrierungen stimmen ebenfalls mit unseren Ergebnissen überein und reichen von 6 Prozent im Registerbericht des French Renal Epidemiology and Information Network 2018 [21] bis zu 7,3 Prozent im Eurotransplant-Jahresbericht 2016 [22]. im französischen North West Local Health Integration Network von 2008 bis 2012 auf 26 Prozent [17].

Cistanche tubulosa

Die multivariable Analyse identifizierte drei Variablen, die signifikant mit einem verzögerten Beginn der Transplantationsaufarbeitung (dh nach Beginn der Dialyse) verbunden waren, was bis zu einem gewissen Grad behoben werden konnte. Der wichtigste Risikofaktor war die Anzahl der Krankenhausaufenthaltstage vom CKD-Stadium 5 bis zum Beginn des Screenings, was wahrscheinlich auf einen schlechteren allgemeinen Gesundheitszustand zurückzuführen ist. Medizinische Komplikationen sind bei Patienten mit Nierenversagen häufig und nicht immer vermeidbar. Dennoch sollte auch bei gefährdeteren Patienten eine zeitnahe Einleitung der Abklärung angestrebt werden, da sich mit der Dialysedauer tendenziell Komplikationen häufen. Der zweite Risikofaktor war das Vorhandensein einer Sprachbarriere. Die Information und Vorbereitung von Patienten auf Dialyse und Transplantation erfordert eine umfassende, auf den Patienten zugeschnittene Kommunikation und ist bei Sprachunterschieden eine größere Herausforderung. Gerade in diesem Fall könnte eine frühzeitige Information zur Transplantation, vorzugsweise vor oder zusammen mit der Dialysevorbereitung, eine rechtzeitige Warteliste begünstigen. Der dritte Risikofaktor für einen verzögerten Beginn der Transplantationsaufklärung war eine kürzere Dauer der nephrologischen Versorgung vor CKD-Stadium 5. Dies war hauptsächlich auf verspätete Empfehlungen zurückzuführen. Obwohl es schwierig ist, diese Untergruppe mit präventiven Maßnahmen zu erreichen, sollten zusätzliche Anstrengungen darauf abzielen, die Zeit zwischen dem Beginn der Dialyse und dem Beginn der Transplantationsaufklärung zu minimieren [16, 23, 24].

Studien zum Zeitpunkt der Transplantationsbewertung sind rar. Eine französische Studie an 1725 Patienten, die zwischen 1997 und 2003 in der Region Lothringen mit einer Nierenersatztherapie begonnen hatten, identifizierte nur ein höheres Alter und die Behandlung in einem Zentrum, das keine Nierentransplantation durchführt, als wesentliche Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit verringern, vor Beginn der Dialyse auf die Warteliste gesetzt zu werden [ 25]. Der Unterschied bei den identifizierten Risikofaktoren verdeutlicht die Variabilität zwischen den Zentren bei der Pflege vor der Transplantation und unterstreicht, wie wichtig es ist, dass jedes Zentrum seine Leistung überprüft.

Wir beobachteten eine durchschnittliche Dauer von 8,6 Monaten zwischen dem Beginn der Transplantationsuntersuchung und der Registrierung auf der Warteliste, was im Vergleich zu den begrenzten verfügbaren Daten ähnlich ist. Single-Center-Daten aus Frankreich (n=50) aus den Jahren 2013 bis 2014 ergaben einen Median von 8,1 ± 4,7 Monaten bis zum Abschluss der Transplantationsbewertung [26], und in einer Studie aus den USA aus dem Jahr 2015 haben Monson et al. [27] beobachteten, dass 23,4 Prozent der Patienten die Transplantationsuntersuchung nicht innerhalb eines Jahres nach ihrem ersten Besuch vor der Transplantation abgeschlossen hatten.

In unserer Studie unterschied sich die Zeit, die für die Transplantationsaufklärung aufgewendet wurde, nicht zwischen Patienten, die mit der Transplantationsbeurteilung vor und nach Beginn der Dialyse begannen. Allerdings beobachteten wir in der letzten Gruppe eine zusätzliche mittlere Verzögerung von 4,2 Monaten zwischen dem Beginn der Dialyse und dem Beginn der Transplantationsaufklärung. Dies hatte dramatische Auswirkungen auf die Gesamtwartezeit, die bei der Dialyse verbracht wurde, bevor sie auf die Warteliste gesetzt wurden (15,4 gegenüber 4,6 Monaten). Die Verzögerung zwischen dem Beginn der Dialyse und dem Beginn der Transplantationsuntersuchung könnte viele mögliche Erklärungen haben, wie zum Beispiel Zugangskomplikationen, verspätete Überweisungen und die Hoffnung auf Wiederherstellung der Nierenfunktion und viele andere. Allerdings ist sie deutlich kürzer als die von Patzer et al. im Südosten der USA beobachtete Zeit. [16], die bei 11 862 Vorfällen von Dialysepatienten zwischen 2016 und 2018 eine mittlere Verzögerung von 245 Tagen oder 8 Monaten zwischen dem Beginn der Dialyse und der Überweisung zur Transplantationsuntersuchung beobachteten.

Trotz unserer umfangreichen Sammlung medizinischer und sozioökonomischer Variablen konnte die multivariable Analyse nur die Anzahl der Krankenhausaufenthaltstage als einen signifikant verlängernden Faktor für die zum Abschluss der Transplantationsuntersuchung benötigte Zeit identifizieren. Monson et al. [27] führten eine ähnliche Analyse bei 256 Patienten durch, die zwischen 2009 und 2010 zur Transplantationsuntersuchung an das University Hospital of Chicago überwiesen wurden, und stellten fest, dass die Notwendigkeit von mehr als einem Krankenhausaufenthalt mit einer langsameren Abschlussrate der Transplantationsuntersuchung einherging. Entgegen unseren Erkenntnissen stellten sie fest, dass die Notwendigkeit einer großen Anzahl medizinischer Tests mit längeren Abschlusszeiten verbunden war. Unser Modell konnte nur 16 Prozent der Gesamtvarianz in der für die Transplantationsaufarbeitung aufgewendeten Zeit erklären. Wir gehen daher davon aus, dass während der Aufarbeitungsphase ohne klare Erklärung viel Zeit verloren geht und dass es Raum für Verbesserungen gibt. Darüber hinaus lässt die Beobachtung, dass hervorragende Transplantationskandidaten ohne Komorbiditäten im Mittel immer noch 7 Monate benötigen, um eine minimale Aufarbeitung durchzuführen, darauf schließen, dass die Rolle des Arztes beträchtlich ist. Wahrscheinlich führen die Trägheit von Ärzten und Patienten sowie administrative, praktische und logistische Hürden dazu, dass sich die Dauer der Transplantationsaufarbeitung für viele Patienten über die vertretbaren Grenzen hinaus verlängert.

Cistanche-Extrakt

Unsere Studie liefert eine detaillierte Analyse des Zeitpunkts und der Dauer der Transplantationsaufarbeitung. Dennoch gibt es einige Einschränkungen. Erstens neigt unsere Analyse aufgrund der begrenzten Stichprobengröße dazu, die Unterschiede zwischen Gruppen zu überschätzen, und unsere Regressionsmodelle riskieren eine Überanpassung der Daten. Es ist möglich, dass andere Variablen, von denen bekannt ist, dass sie mit einem eingeschränkten Zugang zu Nierentransplantationen verbunden sind, insbesondere Komorbiditäten wie Lungenerkrankungen [28, 29], Herz-Kreislauf-Erkrankungen [16, 28] oder Diabetes [16, 28], an Bedeutung gewinnen in einer größeren Stichprobe. Zweitens fehlten uns trotz unserer umfangreichen Sammlung von Variablen mehrere Elemente, die auch die Verzögerung bei der Transplantationsaufarbeitung hätten beeinflussen können (z. B. der Zeitverlust aufgrund von Voraussetzungen wie der Raucherentwöhnung oder die Wartezeiten für verschiedene Screening-Untersuchungen in den verschiedenen Krankenhäusern, um nur einige zu nennen). Andere). Drittens: Obwohl unsere Population in Bezug auf Komorbiditäten wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes und interkurrente Infektionen mit anderen großen Transplantationsregistern vergleichbar war [30], bietet sie einen sehr detaillierten Einblick nur in die belgische Nephrologieversorgung und ist möglicherweise nicht verallgemeinerbar. Die Aufarbeitungszeit variierte wahrscheinlich sogar zwischen den 16 an dieser Studie beteiligten Zentren, wie die Beobachtung zeigt, dass die Aufarbeitung im akademischen Zentrum häufiger vor der Dialyse begonnen wurde als in den überweisenden Zentren. Unsere Kohorte war jedoch zu klein, um eine vergleichende statistische Analyse zwischen Zentren durchzuführen. Dennoch nutzten alle Zentren einen vom akademischen Zentrum bereitgestellten Leitfaden, um die Aufarbeitung zwischen den Zentren zu harmonisieren und unnötige Untersuchungen so weit wie möglich zu vermeiden.

Wir kommen zu dem Schluss, dass Patienten trotz internationaler Empfehlungen oft zu spät mit der Transplantationsbeurteilung beginnen und die Aufarbeitung relativ lange dauert. Wir gehen davon aus, dass es auf allen Ebenen der Nierenversorgung vor einer Transplantation Raum für Verbesserungen gibt. Die Aufklärung über Transplantationen vor oder gleichzeitig mit der Vorbereitung auf die Dialyse sollte oberste Priorität haben, um eine präventive Nierentransplantation (Lebendspender) zu fördern und die Zeit zu minimieren, die mit der Dialyse und dem Warten auf die Nierentransplantation eines verstorbenen Spenders verbracht wird. Es wurden innovative Forschungsarbeiten zu ansprechenderen und effektiveren Möglichkeiten der Patientenaufklärung durchgeführt [31]. Technologische Hilfsmittel, die eine zugängliche mehrsprachige Ausbildung ermöglichen, und die Organisation einer spezifischen CKD-Stadium-5-Klinik könnten ebenfalls von Interesse sein [26]. Die Implementierung einer externen Qualitätskontrollmaßnahme zur Bewertung der zentrumsspezifischen Transplantationsschulung [32] und der Überweisungsraten [33] wurde ebenfalls vorgeschlagen, zusammen mit Änderungen der Zahlungsstrategien für Dialyseeinrichtungen [34, 35].

Auch die Transplantationsdiagnostik sollte sich auf die empfohlenen Leitlinien beschränken und zusätzliche Untersuchungen nur bei eindeutiger klinischer Indikation durchführen. Ein aktuelles Expertenmeinungspapier der European Renal Association und der European Dialysis and Transplant Association schlägt vor, die Transplantationsuntersuchung für jüngere Patienten noch weiter einzuschränken (<40 years old) without comorbidities [36].

Wir möchten auch betonen, dass das Ziel, Patienten präventiv oder spätestens zu Beginn der Dialyse zu registrieren, kein vergebliches Unterfangen ist. Obwohl die Dialysedauer in der Tat ein wichtiger Faktor ist, der sich darauf auswirkt, ob eine Person auf der Warteliste für die Transplantation eines verstorbenen Spenders steht und damit ihre Chance auf eine Transplantation, besteht immer noch eine erhebliche Chance, präventiv transplantiert zu werden. Tatsächlich zeigen Daten aus dem Eurotransplant-Jahresbericht 2016, dass 7 Prozent der Patienten präventiv registriert wurden und 4,3 Prozent der Patienten präventiv mit einem verstorbenen Spender transplantiert wurden [22]. Diese Statistiken sind über die Jahre hinweg konsistent, was bedeutet, dass etwa 30–50 Prozent der präventiv registrierten Patienten auch präventiv eine verstorbene Spenderniere erhielten. Mit anderen Worten: Das Streben nach einer präventiven Registrierung hat klare Vorteile für unsere Patienten und wird nicht durch die Auswirkungen der Wartezeit auf die Platzierung eines Patienten auf der Warteliste aufgewogen.

Cistanche-Kapseln

Zusammenfassend sind wir der Meinung, dass die Analyse des Zeitpunkts des Beginns und der Dauer der Transplantationsaufklärung für jedes Transplantationszentrum von Nutzen sein könnte und dass diese Daten in nationalen oder internationalen Registern gesammelt werden sollten, um die Versorgung unserer Nierenpatienten weiter zu verbessern Versagen.

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Marie Dirix1, Ester Philipse1,2, Rowena Vleut1,2, Vera Hartman3, Bart Bracke3, Thierry Chapelle3, Geert Roeyen3, Dirk Ysebaert3, Gerda Van Beeumen1,3, Erik Snelders1,2, Annick Massart1,2, Katrien Leyssens1, Marie M. Couttenye1,2, Daniel Abramowicz1,2 und Rachel Hellemans1,2

1 Abteilung für Nephrologie, Universitätsklinikum Antwerpen, Belgien,

2 Labor für experimentelle Medizin und Pädiatrie, Universität Antwerpen, Antwerpen, Belgien

3 Abteilung für Hepatobiliäre, Transplantations- und endokrine Chirurgie, Universitätsklinikum Antwerpen, Belgien