Beseitigung der Auswirkungen des Angiojet®-Thrombektomiesystems auf die Nierenfunktion: Ein Fallbericht

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Abstrakt

Hintergrund: AngioJetist eine zunehmend angewandte Methode der perkutanen mechanischen Thrombektomie zur Behandlung von Patienten mit arteriellen und venösen Thrombosen. Es wurde gezeigt, dass AngioJets überall eine intravaskuläre Hämolyse verursachen. Wir berichten über den Fall eines 29--jährigen Patienten, der sich einer AngioJet"-Thrombektomie unterzog und nach dem Eingriff ein Stadium 3 entwickelteAkute Nierenschädigung(AKl.) mit Bedarf an Nierenersatztherapie (RRT), sekundär zu intravasaler Hämolyse. Unser Ziel ist es, den Mechanismus und potenzielle Risikofaktoren im Zusammenhang mit der Entwicklung von AKl bei diesen Patienten zu untersuchen und Schritte zur Optimierung des Patientenmanagements vorzuschlagen.

Falldarstellung: Ein 29--jähriger kaukasischer Mann, der nach einer AngioJet-Thrombektomie wegen eines verschlossenen Femoralvenen-Stents eine AKl im Stadium 3 entwickelte, die eine RRT benötigte. Urin- und Laboruntersuchungen zeigten Anzeichen einer intravaskulären Hämolyse, die die wahrscheinliche Ursache von AKI war. Nach einer kurzen RRT-Phase erholte er sich vollständigNierenfunktion.

Schlussfolgerungen: AK ist eine zunehmend anerkannte Komplikation nach einer AngioJet-Thrombektomie, wird jedoch in der klinischen Praxis immer noch unterschätzt. AKI resultiert aus einer durch das Gerät verursachten intravaskulären Hämolyse. Bis zu 13 Prozent der Patienten benötigen eine RRT, aber die kurzfristige Prognose ist insgesamt gut. Zu den präprozeduralen Risikofaktoren für die Entwicklung von AKl gehört eine kürzlich durchgeführte größere Operation. Natriumbicarbonat sollte denen verabreicht werden, die sich entwickelnNierenfunktionsstörung. Eine Nierenbiopsie ist ein hohes Risiko und trägt nicht zur Behandlung bei. Erhöhtes klinisches Bewusstsein und Wachsamkeit für AKI nach dem Eingriff können eine frühzeitige Erkennung und Überweisung an nephrologische Dienste zur weiteren Behandlung ermöglichen.
Schlüsselwörter: Akute Nierenschädigung, Hämolyse, tiefe Venenthrombosen, arterielle Thrombosen, Angiojet

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Hintergrund

Arterielle und tiefe Venenthrombosen (TVT) sind häufig und können zu erheblicher Morbidität und Mortalität führen. Die Hauptstütze der Behandlung besteht am häufigsten in der Verabreichung von gerinnungshemmenden bzw. gerinnungshemmenden Medikamenten. Für größere Blutgerinnsel sind jedoch invasivere Behandlungsoptionen verfügbar, um das damit verbundene Risiko von Komplikationen, einschließlich Gerinnselembolisation und postthrombotisches Syndrom (PTS), zu reduzieren. Herkömmliche Methoden zur Entfernung von Blutgerinnseln mit kathetergesteuerter Thrombolyse (CDT) werden jetzt durch Geräte zur perkutanen mechanischen Thrombektomie (PMT) ersetzt, wie z. Diese sind eine zunehmend genutzte Form der endovaskulären Behandlung sowohl für arterielle als auch für tiefe Venenthrombosen, aufgrund der damit verbundenen Verringerung der Behandlungszeit, der Intensivpflegeeinweisungen und der Gesamtdauer des Krankenhausaufenthalts im Vergleich zu CDT-Techniken [1,2].

Angiojet· verwendet mehrere Hochdruck-Kochsalzdüsen, die eine Fragmentierung von gezielten Gerinnseln bewirken, während gleichzeitig ein Thrombolytikum in das Gerinnsel eingebracht wird. Durch die Düsen wird ein Venturi-Effekt erzeugt, der das Absaugen der Gerinnseltrümmer ermöglicht und eine Gerinnselembolisation verhindert[3]. Obwohl wirksam, hat sich gezeigt, dass der Wirkmechanismus eine signifikante Hämolyse verursacht und routinemäßig zu postoperativer Hämoglobinurie führt. Dies wiederum kann dazu führenakute Nierenschädigung(AKI), die, obwohl sie eine zunehmend anerkannte Komplikation von Angiojet ist, in der klinischen Praxis unterschätzt wird. Fünf frühere Fälle von AKI nach Angiojet wurden in der Literatur beschrieben, einer davon bei einem Kind [4-8]. Wir berichten über den Fall eines 29--jährigen Mannes, der nach einer AngioJet-Thrombektomie eines verschlossenen Beckenvenen-Stents eine schwere AKI im Stadium 3 [9] entwickelte und eine Nierenersatztherapie (RRT) benötigte. Wir beabsichtigen, weiter zu expandieren die möglichen Risikofaktoren für die Entwicklung von AKI bei Patienten, die AngioJet erhalten", und schlagen Schritte vor, die unternommen werden könnten, um die Behandlung dieser Patienten zu optimieren.

Falldarstellung

Ein 29- Jahre alter kaukasischer Mann mit bekannter symptomatischer venöser Malformation (VM) an der linken Flanke (Abb. 1) wurde mit einer 2--tägigen Vorgeschichte von Schmerzen, Schwellungen und Verfärbungen im linken Bein infolge einer TVT aufgenommen . Brustschmerzen, Kurzatmigkeit oder Herzklopfen waren in der Vorgeschichte nicht aufgetreten. Ein Jahr zuvor hatte er sich wegen einer nicht thrombotischen Läsion der Beckenvene einem Stenting der linken V. iliaca communis unterzogen, um den venösen Rückfluss von der VM wegzuleiten. Da er nach diesem Eingriff symptomatisch blieb, wurde drei Wochen vor dieser Präsentation eine elektive chirurgische Exzision und Verbindung des Hauptversorgungsgefäßes mit dem VM durchgeführt. Blutungen zum Zeitpunkt dieser Operation führten dazu, dass Apixaban, auf dem er zuvor war, gestoppt werden musste. Er hatte keine andere medizinische Vorgeschichte, einschließlich keiner bekannten Vorgeschichte von Nierenfunktionsstörungen, und keine Familiengeschichte vonNierenkrankheit. Zum Zeitpunkt der Vorstellung war die kardiorespiratorische Untersuchung unauffällig. Die Untersuchung des Abdomens ergab eine feste, tastbare Masse in der linken Bauchwand, die mit der bekannten VM übereinstimmt. Der linke Oberschenkel war geschwollen mit gesprenkelter Haut, aber ansonsten weich und nicht schmerzempfindlich, und der periphere Puls war intakt. Zum Zeitpunkt der Vorstellung wurde zweimal täglich mit 7500 Einheiten niedermolekularem Heparin (LMWH) begonnen. Nach CT-Venographie (Abb. 1) und Duplex-Ultraschall, die einen verschlossenen venösen Stent identifizierten, wurden eine Angiojet-Thrombektomie und Venenplastik unter Vollnarkose durch das Gefäßchirurgieteam durchgeführt (Abb. 2). Präoperative Gerinnungsmarker lagen alle innerhalb normaler Grenzen (INR 1,1, APTR 1,1). Intraoperativ wurden 8000 Einheiten unfraktioniertes Heparin verabreicht, gefolgt von 15000 Einheiten LMWH eine Stunde nach dem Eingriff. Eine erfolgreiche Rekanalisation des thrombosierten Stents wurde erreicht. In der postoperativen Phase entwickelte er Bradykardie und Erbrechen und wurde mit Antiemetika und intravenösen Flüssigkeiten behandelt. Das Erbrechen ließ nach 36 Stunden nach. Er blieb die ganze Zeit über hämodynamisch stabil. Nach dem chirurgischen Eingriff wurde mit einer kontinuierlichen intravenösen Heparininfusion begonnen, um einen erneuten Verschluss des Stents zu verhindern.

Es wurde festgestellt, dass seine Nierenfunktion unmittelbar nach der Operation von einem Basislinien-Serumkreatinin von 77 μmol/l auf 168 μmol/l zurückging (Abb. 3). Der Patient schied dunkelroten Urin aus, der auf dem Urinteststreifen positiv auf Blut getestet wurde. Die Nierenfunktion nahm in den folgenden 48 Stunden weiter ab (Abb. 3). Laboruntersuchungen zeigten, dass die Laktatdehydrogenase (LDH) im Serum auf 1148 U/l erhöht und der Haptoglobinspiegel auf 0,3 g/l niedrig war. Der Hämoglobinwert fiel nach dem Eingriff von 145 auf 86 g/l ( Tabelle 1). Der direkte Antiglobulintest war negativ. Bluttests, die vor dem Eingriff und innerhalb von 72 Stunden nach dem Eingriff durchgeführt wurden, sind in Tabelle 1 aufgeführt. Akut-Nieren-Screening-Bluttests und Virologie waren alle negativ. Ein Ultraschall der Nieren und Harnwege zeigte normal große (rechts 12,5 cm, links 11,9 cm), ungehindertNierenbilateral, mit einer diffusen Zunahme der renalen Echogenität und Verlust der kortikomedullären Differenzierung. Übrigens wurde festgestellt, dass die Milz um 13 cm vergrößert war. Ein Duplex-Ultraschall bestätigte ein offenes Nierengefäßsystem und eine gute Durchblutung beider Nieren.

Der Patient wurde 72 h nach dem Eingriff auf die Nierenstation verlegt, da der Blutdruck weiter abnahmNierenfunktionund ein Rückgang der Urinausscheidung (Abb. 2). Er wurde zunächst mit intravenösen 1,26-prozentigen Natriumbicarbonat- und 0,9-prozentigen Natriumchloridlösungen behandelt, um eine positive Flüssigkeitsbilanz aufrechtzuerhalten. Die Urinausscheidung nahm jedoch weiter ab und er begann Anzeichen einer Flüssigkeitsüberlastung zu entwickeln. Nach weiteren 48 Stunden wurde eine intermittierende Hämodialyse (HD) über einen Vascath der rechten inneren Jugularvene begonnen. Insgesamt wurden vier HD-Sitzungen durchgeführt (Abb. 3). Anschließend zeigte er Anzeichen einer renalen Erholung mit Polyurie, wobei er mehr als 3 Liter klaren Urin pro Tag abgab. Aufgrund des hohen Blutungsrisikos bei gleichzeitiger Heparininfusion wurde auf eine Nierenbiopsie verzichtet. Er wurde mit fallendem Kreatinin entlassen und einmal mit Warfarin beladen. Zum Zeitpunkt des Verfassens dieses Artikels hatte sich die Nierenfunktion des Patienten mit einem Serum-Kreatinin von 90 μmol/l auf nahezu den Ausgangswert verbessert (Abb. 3).

Diskussion und zusammenfassung

Hämolyse ist eine gut dokumentierte Ursache für AKI bei vielen Erkrankungen, einschließlich Autoimmunhämolyse, paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinurie und Hämolyse als Folge von Herzklappenprothesen [10]. Es wurde bereits früher gezeigt, dass AngioJet nach einer intravaskulären Hämolyse, die durch die Hochdruck-Salzlösungsstrahlen verursacht wurde, universell zu einer postoperativen Makrohämaturie führt [1]. Darüber hinaus traten auch frühere Fälle von AKI als Folge einer AngioJet---induzierten intravaskulären Hämolyse auf

wurde gemeldet [4-8]. Das Auftreten von Hämolyse in dem vorgestellten Fall, wie durch den Durchgang von dunkelrotem Urin nach dem Eingriff, Abfall von Hämoglobin und Haptoglobin und Anstieg von LDH im Serum belegt, war eine erwartete Folge des Eingriffs. Angesichts des jungen Alters des Patienten und des Fehlens anderer Risikofaktoren war eine Verschlechterung der Nierenfunktion bis zu dem Punkt, an dem eine RRT erforderlich wäre (Abb. 3), nicht zu erwarten. Der Patient hatte intraoperativ eine kleine Menge Kontrastmittel und postoperativ erhebliches Erbrechen, was beides zu AKI beigetragen haben könnte. Der Schweregrad der AKI mit der Notwendigkeit einer RRT trotz aggressiver Flüssigkeitssubstitution legt nahe, dass die Ursache der Verschlechterung der Nierenfunktion wahrscheinlich eine Hämolyse war, wie bereits berichtet.

Frühere Berichte haben ein erhöhtes Komplikationsrisiko nach einer nativen Nierenbiopsie bei stationären Krankenhauspatienten, die eine AKI entwickeln, im Vergleich zu ambulanten Patienten gezeigt [12]. Angesichts dessen und der begleitenden Heparin-Infusion wurde bei unserem Patienten nach dem AngioJet begonnen, die Entscheidung zu treffen, keine Nierenbiopsie durchzuführen, um die Ursache für AKI weiter zu untersuchen. Es wurde angenommen, dass es genügend Beweise für Hämolyse (wie zuvor diskutiert) als Ursache für AKI gab und dass eine Biopsie wenig dazu beitragen würde, die weitere Behandlung zu lenken. Eine frühere Studie berichtet über Befunde einer Nierenbiopsie bei einem Patienten, der nach AngioJet-Grad AKI entwickelte. Diese Studie berichtete über Befunde einschließlich akuter tubulärer Verletzungen, Trümmer roter Blutkörperchen in den Tubuli,

und Färbung von tubulären Epithelzellen und Podozyten auf Ferritin und Hämooxygenase-1 (HO-1)[7]. Diese Ergebnisse stützen zahlreiche Studien, die darauf hindeuten, dass der Mechanismus von AKI nach Hämolyse wahrscheinlich mit einem komplexen Zusammenspiel von zytotoxischen Entzündungsmediatoren zusammenhängt, die als Reaktion auf die erhöhte Eisen- und Hämoproteinbelastung aus lysierten roten Blutkörperchen aktiviert werden. Gefilterte Hämoproteine ​​induzieren die Freisetzung von Ferritin und HO-1, die vor oxidativem Stress schützen, indem sie freies Häm und Eisen entfernen. Wenn diese Schutzmechanismen jedoch überwältigt werden, können Häm und Eisen direkte toxische Wirkungen auf Glomeruli und tubuläre Zellen haben, was zu einer Nierenfunktionsstörung führt [13].

Das Register „Peripheral Use of AngioJet Rheolytic Thrombectomy with a Variety of Catheter Lengths“ (PEARL) erwähnt nur kurz den Zusammenhang zwischen „AngioJet“ und der Entwicklung von AKI 5 % der Patienten benötigten 12 Monate nach dem Eingriff eine RRT. Sie haben jedoch weder die Indikation für eine RRT noch die Auflösung und Prävention von AKI in dieser Gruppe erweitert [14] Nachfolgende Studien haben über das Risiko einer AKI im Zusammenhang mit AngioJet9 berichtet. Morrow et al. beobachteten die Inzidenz von AKI bei Patienten mit arteriellen und venösen Thrombosen, die sich einer PMT mit Angio-Jet unterziehen. Sie stellten fest, dass die Inzidenz von Nierenfunktionsstörungen in der PMT-Gruppe signifikant höher war als in der CDT-Kontrollgruppe, 21 Prozent und {{8 }} Prozent (p=0.033). Keiner der PMT-Patienten benötigte jedoch eine RRT [15]. In ähnlicher Weise fanden Escobar et al. AngioJet" als unabhängigen Risikofaktor für die Entwicklung von AKI (odds Verhältnis 8,22, p{{14 }}.004)[16]. Shenet al. berichteten auch über ein signifikant erhöhtes AKI-Risiko bei Patienten, die sich AngioJet wegen iliofemoraler DVT im Vergleich zu CDT unterzogen, 22,8 % bzw. 9,2 % (p=0.013). Darüber hinaus zeigten sie, dass eine größere Operation innerhalb von 3 Monaten vor einer Gefäßintervention ein Risikofaktor für die Entwicklung von AKI nach AngioJet war (Odds Ratio 8,51, p<0.01)[11]. our="" patient="" underwent="" excision-and-tie="" of="" the="" vm="" within="" 3="" months="" prior="" to="" angiojet,="" potentially="" placing="" him="">

erhöhtes Risiko, AKI zu entwickeln. Abgesehen von größeren Operationen, die innerhalb von 3 Monaten nach Gefäßeingriffen durchgeführt wurden [11], identifizierte keine der Studien präoperative Risikofaktoren für die Entwicklung von AKI, einschließlich traditioneller Risikofaktoren für AKI. Sowohl Escobar et al. und Shen et al. berichteten von 2 Patienten, die eine RRT-Periode benötigten, 11 Prozent bzw. 13 Prozent [11, 16].

Der dargestellte Fall erscheint typisch im Vergleich zu anderen gemeldeten Fällen von signifikanter AKI nach Angio-Jet [4-8]. Unsere Patientin entwickelte trotz aggressiver intravenöser Rehydrierung unmittelbar nach dem Eingriff eine AKI mit damit verbundener Hämaturie und Anzeichen einer Hämolyse. Nach einer kurzen Phase der HD gab es Hinweise auf eine renale Erholung mit erhöhter Urinausscheidung und Verbesserung des Serumkreatinins (Abb. 3). Es bleibt unklar, ob das Vorhandensein einer VM zur Entwicklung von AKI bei unseren Patienten beigetragen hat. Das Vorhandensein eines VM bedeutete, dass eine größere Belastung durch Thromben vorhanden war, was wiederum ein länger andauerndes Verfahren zur Entfernung erfordern würde. Es ist denkbar, dass die erhöhte Gerinnselbelastung bei diesem Patienten ein höheres Maß an Hämolyse und damit ein erhöhtes AKI-Risiko ermöglichte. Die Prävention und Behandlung von AKI im Zusammenhang mit Hämolyse ist ein Bereich, der noch untersucht wird. Es gibt einige Hinweise darauf, dass die Verwendung von Natriumbicarbonat durch die Wirkung der Alkalisierung, die Verringerung der Bildung freier Radikale und die Abschwächung der Auswirkungen von oxidativem Stress auf die Nierentubuli vorteilhaft sein kann [13] (Tabelle 2). Bei einigen Personen sind diese konservativen Maßnahmen jedoch erfolglos und die Notwendigkeit einer RRT kann unvermeidlich sein. Die rechtzeitige Überweisung an nephrologische Dienste ermöglicht eine Beratung bezüglich der Flüssigkeitsreanimation und den Beginn einer RRT, möglicherweise ohne die Notwendigkeit einer Aufnahme auf einer Intensivstation. Dieser Fall und frühere Berichte deuten darauf hin, dass die kurzfristige Prognose bei Patienten, die nach AngioJet eine AKI entwickeln, gut ist, wobei sich die Nierenfunktion in den meisten Fällen gut erholt. Weitere Studien sind jedoch erforderlich, um die potenziellen langfristigen Auswirkungen von AKI nach AngioJet zu bestimmen, einschließlich des langfristigen Risikos, eine RRT zu benötigen.

AKI ist eine zunehmend gemeldete Komplikation nach einer AngioJet-Thrombektomie, wird jedoch in der täglichen klinischen Praxis immer noch unterschätzt. AKI kann schwerwiegend sein und erfordert in bis zu 13 Prozent der Fälle eine RRT, aber die kurzfristigen Ergebnisse sind gut. Routinerisikofaktoren für die Entwicklung von AKI bei stationären Krankenhauspatienten stehen nicht im Zusammenhang mit AngioJet³. Die Durchführung einer größeren Operation innerhalb von 3 Monaten nach Angio-Jet9 ist der einzige Risikofaktor vor dem Eingriff, von dem berichtet wird, dass er mit der Entwicklung von AKI in Verbindung gebracht wird. Daher kann die Anwendung von CDT über AngioJet· erforderlich sein bei diesen potenziell gefährdeten Patienten in Betracht gezogen werden. Maßnahmen zur Vorbeugung von AKI nach einer Hämolyse werden noch untersucht, jedoch kann die Verabreichung von Natriumbikarbonat von Vorteil sein. Die Durchführung einer Nierenbiopsie zur Untersuchung dieser Patienten ist ein hohes Risiko und bietet unseres Erachtens keines an Kliniker sollten das mit der AngioJet-Thrombektomie verbundene AKI-Risiko berücksichtigen, um eine angemessene Beratung und Zustimmung zu ermöglichen t Vor dem Eingriff; Wachsamkeit nach dem Eingriff auf Verschlechterung der Nierenfunktion; und rechtzeitige Überweisung an nephrologische Dienste im Falle der Entwicklung von AKI (Tabelle 2).

Abkürzungen

AKI: Akute Nierenschädigung;
CDT: Kathetergesteuerte Thrombolyse;
DVT: tiefe Venenthrombosen; HD: Hämodialyse;
LDH: Laktatdehydrogenase;
LMWH: Heparin mit niedrigem Molekulargewicht;
PEARL: Periphere Verwendung der rheolytischen Thrombektomie AngioJet mit einer Vielzahl von Katheterlängen;
PTS: Postthrombotisches Syndrom; RRT: Nierenersatztherapie; VM: Venöse Malformation.

Verweise

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