Beurteilung der Nierenfunktion verstehen: Die Grundlagen und Fortschritte

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Houry V. Puzantian, et al

ZusammenfassungZweck:

MehrereNierenfunktionBewertungsmodalitäten sind verfügbar, aber ihre Angemessenheit wird ständig in Frage gestellt. Diese Überprüfung bietet Praktikern ein tiefes Verständnis vonNierenfunktionBewertungsmethoden, ihr klinischer Nutzen und Vergleiche.

Datenquellen:Die PUBMED-Suche wurde nach relevanten Schlagwörtern durchgeführt.

Schlussfolgerungen:Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) ist der beste Indikator dafürNierenfunktion. Exogene Verbindungen wie Inulin helfen bei der Messung der GFR, aber endogene Substanzen (wie Kreatinin) sind bequemer, obwohl sie eine größere Variabilität aufweisen. Cystatin C wird als funktioneller Marker empfohlen; Seine klinische Bedeutung wird derzeit untersucht. Proteinurie erhöht den Wert der GFR-Schätzung. Es gibt häufig verwendete Gleichungen zur Schätzung der GFR, wie z. B. das auf Kreatinin basierende Cockcroft-Gault und die Ernährungsumstellung bei Nierenerkrankungen. Die neue auf Kreatinin basierende Gleichung der Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD EPI) zeigt eine höhere Genauigkeit der Patientenklassifizierung in früheren Stadien der Krankheit. Kürzlich hat die Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC)-Studie eine Gleichung entwickelt, die Serum-Kreatinin und Cystatin C in Längsmodellierung kombiniertNierenfunktion.

Implikationen für die Praxis:Gegenwärtige GFR-Schätzmethoden weisen Einschränkungen auf und sind nützlich für Populationen, in denen sie getestet wurden. Praktiker sollten gut über neue Gleichungen informiert sein, die eine größere Genauigkeit bei der CKD-Diagnose bieten; dies würde helfen, geeignete Präventions- und Interventionsstrategien umzusetzen.

Schlüsselwörter:NierenfunktionTests; Nierenerkrankungen; glomeruläre Filtrationsrate; Kreatinin

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NierenfunktionDie Beurteilung ist ein integraler Bestandteil der Diagnose und Einleitung von Prävention und Behandlung einer chronischen Nierenerkrankung (CKD). Es wird geschätzt, dass ungefähr 26 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten an CKD leiden (Coresh et al., 2007). Abgesehen von der Weiterentwicklung zur Nierenersatztherapie sind diese Patienten einem hohen Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Mortalität ausgesetzt (Collinset al., 2003), was eine engmaschige medizinische Nachsorge erfordert. Bestimmung vonNierenfunktionhilft auch bei klinischen Entscheidungen im Zusammenhang mit der Verabreichung von Flüssigkeiten und der Dosierung von Medikamenten; es ist von entscheidender Bedeutung bei der Verhinderung von Nebenwirkungen, die sich aus diagnostischen und therapeutischen Verfahren ergeben, wie z. B. solchen, die die Verwendung eines intravenösen Kontrastmittels erfordern. Daher angemessene Bewertung vonNierenfunktionspielt eine wichtige Rolle in der stationären Pflege. Im Laufe der Jahre hat sich die Entwicklung mehrerer Ansätze entwickeltNierenfunktionBewertung hat Bedenken hinsichtlich ihrer Grenzen und klinischen Anwendbarkeit geäußert. Der Zweck dieser Überprüfung ist es, Praktikern ein tiefes Verständnis zu vermittelnNierenfunktionBewertungsmethoden, ihre angemessene klinische Nützlichkeit und wie sie sich vergleichen lassen.

Methoden zur Messung der Nierenfunktion

Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) gilt als der beste Gesamtindikator fürNierenfunktion. Eine verringerte GFR kann entweder auf eine primäre Nierenerkrankung oder auf ein sekundäres Problem wie eine verminderte Nierendurchblutung oder Arzneimitteltoxizität hinweisen (Stevens & Levey, 2005). Tatsächlich ist es eine anhaltend niedrige GFR, die einen guten Index für den Rückgang liefertNierenfunktion(National Kidney Foundation [NKF], 2002), und es wäre wichtig festzustellen, ob sich die GFR ändert oder ob sie stabil ist. Derzeit besteht eine Möglichkeit, CKDis noch über das Niveau der GFR zu definieren (Tabelle 1; NKF, 2002). Der Schweregrad der CKD wird auch durch das Niveau der GFR bestimmt (Tabelle 2).

Die GFR ist definiert als die Plasmamenge, die pro Zeiteinheit durch die Glomeruli filtriert wird, und repräsentiert die Summe der Filtrationsrate aller funktionsfähigen Nephrone. Die normale GFR variiert je nach Alter, Geschlecht, Rasse und Körpergröße (Stevens & Levey, 2005). GFR beträgt ca. 120–130 ml/min/1,73 m2; Sie nimmt mit dem Alter ab, ist bei Frauen niedriger, bei Afroamerikanern höher und variiert mit Skelettmuskelerkrankungen und Amputationen. GFR kann entweder gemessen oder durch Gleichungen geschätzt werden.

GFR kann nicht direkt gemessen werden. Sie wird durch die Urinclearance eines Filtrationsmarkers gemessen. Ein idealer Marker wäre eine frei gefilterte inerte Substanz, die nicht metabolisiert, ausgeschieden oder durch die Niere reabsorbiert wird (Traynor, Mactier, Geddes & Fox, 2006). Es wurden exogene und endogene Marker verwendet.

Exogene Marker

Inulin ist der Goldstandard für Filtrationsmarker, aber teuer und umständlich zu messen (Stevens & Levey, 2005). Um stabile Plasmaspiegel zu erreichen, sind Inulin-Bolus und -Infusion erforderlich; Einige Blut- und Urinproben werden benötigt, um die Inulin-Clearance abzuschätzen.

Forscher haben auch radioisotopische Verbindungen verwendet: Jod-125-iothalamat, Chrom-51-ethylendiamintetraessigsäure und Technetium-99m-diethylentriaminpentaessigsäure. Diese erfordern Vorsichtsmaßnahmen bei der Handhabung, sind teuer, überschätzen die GFR, weisen bei fortgeschrittener Nierenerkrankung eine verlängerte Ausscheidung auf und sind für die Anwendung in der Schwangerschaft (Rahn, Heidenreich & Bruckner, 1999; Traynor et al., 2006) oder bei stationären Patienten mit Schwierigkeiten bei der Blasenentleerung ungeeignet.

Heutzutage sind (nicht radioaktive) Radiokontrastmittel wie Iohexol, Iothalamat und Diatrizoat-Meglumin erhältlich und gelten als sicherer als radioaktive Mittel. Iohexol wird als Marker mit einer mit Inulin vergleichbaren Clearance befürwortet. Es kann mittels Hochleistungsflüssigkeitschromatographie in Plasma, Serum und Urin gemessen werden. Obwohl diese Verfahren Potenzial haben, machen sie die Bolusverabreichung von Substanzen und die erforderlichen Plasmaaufzeichnungen unerwünscht.

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Endogene Marker

Schwierigkeiten bei der Messung exogener Marker haben zu einer unerbittlichen Bewertung von Filtrationsprozessen körpereigener Substanzen geführt.

Harnstoff.Harnstoff, ein Endprodukt des Proteinabbaus, wird in der Leber hauptsächlich aus der Nahrungsproteinaufnahme synthetisiert. Die Produktion steigt mit einer proteinreichen Ernährung, Medikamenten wie Kortikosteroiden und Tetracyclinen oder Erkrankungen wie Traumata, Magen-Darm-Blutungen, Infektionen, Herzversagen und akutem Nierenversagen (Stevens & Levey, 2005; Traynor et al., 2006). Obwohl Harnstoff am Glomerulus frei filtriert wird, werden 40 bis 50 Prozent an den proximalen und distalen Tubuli reabsorbiert, was die GFR unterschätzt. Volumenmangel und Antidiurese erhöhen die Harnstoffreabsorption, wobei die Harnstoffclearance stärker abnimmt als inGFR. Extrazelluläre Volumenexpansion und Diurese erhöhen die Harnstoffclearance stärker als die GFR. Diese Faktoren erzeugen intraindividuelle und interindividuelle Unterschiede in der Harnstoffbildung und -ausscheidung, was Harnstoff zu einem unzuverlässigen Marker für Harnstoff machtNierenfunktion.

Kreatinin-Clearance.

CrCl basiert auf Kreatinin im Urin, Urinvolumen in einem Zeitraum von 24- Stunden und Serumkreatinin (SCr)-Spiegeln, die die Kreatininausscheidung pro Tag angeben: CrCl (ml/min)=[Urin-Kreatinin (mg/ml) × 24-Stundenvolumen (ml)]/[Kreatinin im Blut (mg/ml)× 24 × 60 min]. Zusätzlich zur glomerulären Filtration von Kreatinin sezernieren die Nierentubuli Kreatinin; daher können CrCl-Messungen die GFR überschätzen. Beispielsweise weisen Menschen mit einem hohen Body-Mass-Index (BMI) einen BMI-assoziierten Anstieg der tubulären Sekretion von Kreatinin auf, wobei CrCl die wahre GFR überschätzt (Sinkeler et al., 2011). Bei früheren Nierenerkrankungen ist diese Überschätzung ein systematischer Fehler, der die Ergebnisse in die gleiche Richtung verschiebt, und CrCl ist weiterhin nützlich bei der ÜberwachungNierenfunktionVeränderungen bei demselben Patienten. Da die GFR jedoch mit fortschreitender Erkrankung abnimmt, wird ein variabler Anstieg im Verhältnis der Kreatininsekretion zur Filtration beobachtet (Stevens & Levey, 2005; Traynor et al., 2006). Daher ist CrCl ein ungenauer Indikator fürNierenfunktionbei niedrigeren GFR-Werten, wodurch die Schwere der Nierenerkrankung unterschätzt wird. Es wird vorgeschlagen, CrCl mit Cimetidin zu messen, das die tubuläre Sekretion von Kreatinin hemmt; was zu einer besseren Schätzung der GFR führt (Walser, 1998). Tägliche Schwankungen der Kreatininausscheidung sollten ebenfalls berücksichtigt werden. Darüber hinaus ist die 24--stündige Urinsammlung mühsam und fehleranfällig, da Proben verloren gehen und zu viel gesammelt wird, weil die erste entleerte Probe nicht gespült wird. CrCl wird jedoch auch bei Erkrankungen empfohlen, die sich auf die Kreatininkonzentration auswirken und deren tägliche Produktion schwer abzuschätzen ist: zum Beispiel vegetarische Ernährung, Unterernährung, Fettleibigkeit, Skelettmuskelerkrankungen, Querschnittslähmung, Tetraplegie oder Amputation und Schwangerschaft (Fawaz & Badr, 2006). . Da CrCl dazu neigt, die wahre GFR zu überschätzen und die Harnstoff-Clearance die GFR unterschätzt, haben einige empfohlen, die Werte beider Messungen gleichzeitig zu mitteln, um eine genauere Schätzung zu erhaltenNierenfunktionfür Patienten, die voraussichtlich im Stadium 4 oder 5 der CKD sind (Almond, Siddiqui, Robertson, Norrie & Isles, 2008).

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Serumkreatinin.

SCr ist der am gründlichsten untersuchte glomeruläre Filtrationsmarker. Kreatinin wird durch den Abbau von Skelettmuskeln produziert und ist in gekochtem Fleisch enthalten. Mehrere Faktoren beeinflussen den SCr. Fortschreitendes Alter, weibliches Geschlecht und weiße Rasse sind aufgrund der geringeren Muskelmasse mit niedrigerem SCr verbunden als in jüngerem Alter, männlichem Geschlecht und schwarzer Rasse (Jones et al., 1998). Änderungen der Körpergewohnheiten wie Amputationen und Variationen der Nahrungsaufnahme wie vegetarische Ernährung oder Kreatinin-Ergänzungen verursachen Veränderungen des SCr. Kreatinin wird am Glomerulus frei gefiltert und nicht reabsorbiert, aber 10 bis 15 Prozent werden in den Tubuli ausgeschieden und die extrarenale Ausscheidung erfolgt über den Gastrointestinaltrakt (Fawaz & Badr, 2006; Stevens & Levey, 2005; Traynor et al., 2006).

Eine Nierenparenchymerkrankung kann anfänglich zu hypertrophen und hyperinflationskompensierenden Mechanismen in funktionellen Nephronen führen, die SCr-Anstiege verhindern und somit maskierenNierenfunktionVerschlechterung (Shemesh, Golbetz, Kriss, & Myers, 1985). Eine erhebliche Abnahme der GFR von 12 0 auf 80 ml/min/1,73 m2 wird nur von einem geringen Anstieg der SCr von 0,8 auf 1,2 mg/dL begleitet (Abbildung 1; Inker & Perrone, 2012). Daher ist SCr ein unempfindlicher Marker fürNierenfunktionbei früher Nierenerkrankung.

Mit fortschreitender Nierenerkrankung wird Kreatinin aus den funktionsfähigen Nephrontubuli übermäßig ausgeschüttet, was zu einer überschätzten GFR führt. Vor der Kreatinin-Standardisierung (Myers et al., 2006) gab es Ungenauigkeiten bei der Kreatinin-Messung und Abweichungen bei der Assay-Kalibrierung zwischen und innerhalb von Labors (Coresh et al., 2002; Murthy, Stevens, Stark & ​​Levey, 2005), die zu unangemessenen Ergebnissen führtenNierenfunktionAuswertung. Aus all den oben genannten Gründen, andereNierenfunktionMarkierungen wurden gesucht.

Cystatin C.

Serumcystatin C, ein relativ neuer Marker, ist SCr unter bestimmten Bedingungen möglicherweise überlegen. Cystatin C ist ein Protein, das zur Superfamilie der Cysteinprotease-Inhibitoren gehört und von kernhaltigen Zellen produziert, am Glomerulus gefiltert, reabsorbiert und in den Tubuli metabolisiert wird (Madero, Sarnak & Stevens, 2006). Seine Reabsorption, sein Metabolismus und seine extrarenale Ausscheidung behindern eine korrekte Messung seiner Urinausscheidung.

Serumcystatin C weist eine größere intraindividuelle Variabilität auf als SCr (Madero et al., 2006). Mit Cystatin C assoziierte Faktoren sind Größe, Gewicht, Rauchen, Diabetes, Anzahl der weißen Blutkörperchen, Schilddrüsenfunktionsstatus, Kortikosteroide und Entzündungen wie erhöhte Spiegel des hochempfindlichen C-reaktiven Proteins (Knight et al., 2004; Stevenset al., 2009). . Im Gegensatz zu SCr wird Cystatin C nicht durch Muskelmasse und Ernährungsfaktoren beeinflusst; es ist ein Genprodukt und wird kontinuierlich erzeugt (Abrahamson et al., 1990). Obwohl angenommen wurde, dass Cystatin C unabhängig von Alter und Geschlecht ist (Laterza, Price, & Scott, 2002), weisen neuere Berichte darauf hin, dass höheres Alter und männliches Geschlecht mit höheren Cystatin-C-Spiegeln assoziiert sein könnten (Knight et al., 2004).

Cystatin C ist ein empfindlicherer Marker als Kreatininin, der eine frühzeitige Reduktion erkenntNierenfunktion(Collet al., 2000); Bei niedrigeren GFR-Werten (weniger als oder gleich 70 ml/min/1,73 m2) können SCr-basierte Beurteilungen jedoch besser abschneiden. Angesichts vielversprechender Beweise für CystatinC ergab eine Überprüfung mehrerer Studien zur GFR-Schätzung, dass Serumcystatin C entweder gleichwertig oder besser als SCr war (Dharnidharka, Kwon & Stevens, 2002); schlüssige Beweise stehen noch aus (Prigent, 2008) .

Vorhersagegleichungen zur Schätzung der Nierenfunktion

GFR-Schätzgleichungen liefern robuste GFR-Schätzungen durch die Einbeziehung von demografischen und physiologischen Variablen, die endogene Substanzen wie Cr beeinflussen. Kritiker betonen die sorgfältige Interpretation der Ergebnisse und Klassifizierungsschemata, die aus diesen Bewertungsinstrumenten abgeleitet wurden (Glassock & Winearls, 2008). Die Leistungsfähigkeit von Gleichungen wird anhand von Maßen für Bias, Präzision und Genauigkeit bewertet (Stevens, Zhang & Schmid, 2008). Bias ist die mittlere Differenz zwischen gemessener GFR (mGFR) und geschätzter GFR (eGFR). Präzision bezieht sich auf Abweichungen oder Streuungen um diese mittlere Differenz herum. Genauigkeit zeugt sowohl von Voreingenommenheit als auch von Präzision. Schätzungen mit hoher Genauigkeit haben eine geringe Verzerrung und eine hohe Präzision (Abbildung 2). Die Genauigkeit wird oft anhand des Werts von P30 (Genauigkeit innerhalb von 30 Prozent) beurteilt, was dem Prozentsatz der eGFRs innerhalb von 30 Prozent der mGFR entspricht.

Abbildung 2 Vorspannung, Präzision und Genauigkeit

Cockcroft-Gault-Gleichung

Die Cockcroft-Gault-Gleichung (Tabelle 3) basiert auf einer Studie, die an 249 hospitalisierten männlichen Patienten (korrigiert für Frauen) im Alter von 18–92 Jahren durchgeführt wurde (Cockcroft & Gault, 1976). Es beinhaltet das tatsächliche Körpergewicht, das theoretisch Unterschiede in der Muskelmasse berücksichtigen sollte. Ziel war es, die CrCl ohne eine 24--stündige Urinsammlung zu schätzen.

Die Gleichung basiert auf SCr; berechnete CrCl-Werte weichen aufgrund von SCr-Messfehlern von mGFR ab. Eine Neukalibrierung auf den ursprünglichen Assay kann nicht durchgeführt werden, da die zur Ableitung der Formel verwendeten Labormethoden aufgegeben wurden (Stevens & Levey, 2005). Die Gleichung kann CrCl bei Fettleibigkeit und Flüssigkeitsüberlastung überschätzen, wo das „tatsächliche“ Gewicht die Muskelmasse möglicherweise nicht eindeutig vorhersagt (Traynor et al., 2006). Trotz ihrer Einschränkungen ist die Gleichung jedoch nützlich, um Änderungen zu verfolgenNierenfunktionund für die Arzneimitteldosierung (FDA-Kennzeichnungsanforderungen).

Modification of diät in renal disease (MDRD) Studiengleichung

Die vom NKF (2002) empfohlene MDRD-Gleichung (Tabelle 3) findet breite klinische Anwendung. Er resultierte aus der MDRD-Studie, in der 1628 Patienten mit fortgeschrittener nichtdiabetischer Nierenerkrankung untersucht wurden (Levey et al., 1999). Die ursprüngliche Gleichung umfasste Alter, Geschlecht, Rasse, SCr, Serumharnstoff und Albuminkonzentrationen. Die Forscher berichteten, dass die eGFR nach der MDRD-Gleichung nicht systematisch von der gleichzeitigen mGFR abweicht und somit unvoreingenommen war. Darüber hinaus lagen 91 Prozent der durch die Gleichung vorhergesagten eGFRs innerhalb von 30 Prozent der gleichzeitigen mGFR-Werte (Levey, Greene, Kusek, & Beck, 2000), so dass sie ziemlich genau ist.

Die Kalibrierung auf einen standardisierten SCr basierend auf der Goldstandard-Methodik wurde dringend für die richtige Verwendung von Gleichungen zur Schätzung der GFR empfohlen (Coreshet al., 2002; Myers et al., 2006). Die Einbeziehung von standardisiertem SCr in die MDRD-Gleichung liefert genauere eGFRs als nicht standardisierte SCr-Messwerte (Levey et al., 2006, 2007).

Während sich der Cockcroft-Gault auf das Gewicht stützt, wird die MDRDequation an die Körperoberfläche angepasst, um Variationen der Muskelmasse bei bestimmten Krankheiten oder Amputationen zu berücksichtigen. Die MDRD-Gleichung übertrifft die Cockcroft-Gault-Formel bei älteren, adipösen Patienten (Fares et al., 2004) und Diabetikern (Poggio, Wang, Greene, Van Lente & Hall, 2005). Die MDRD-Gleichung ist wie die Cockcroft-Gault-Gleichung bei einer frühen Nierenerkrankung weniger genau; es ist voreingenommen, zu unterschätzenNierenfunktion(Poggio, Wang, et al., 2005). Seine Anwendung bei hospitalisierten kranken Patienten bedarf weiterer Überprüfung (Poggio, Nef, et al., 2005). Die MDRD wurde nicht bei Kindern, Schwangerschaft oder extremer Körpergröße getestet.

Auf Cystatin C basierende Gleichungen

In den letzten Jahren wurden auf Cystatin C basierende GFR-Schätzgleichungen (Tabelle 3) entwickelt (Madero et al., 2006; Stevens et al., 2008). Obwohl die eGFR für ähnliche Cystatin-C-Spiegel durch die Verwendung unterschiedlicher Gleichungen nicht homogen war, berichten einige Studien von einer verbesserten GFR-Schätzung mit auf Cystatin C basierenden Gleichungen (Tanaka, Suemaru und Araki, 2007). Letzteres reflektiertNierenfunktiongenauer als auf Kreatinin basierende Gleichungen in Bevölkerungsgruppen, die niedrige Kreatininspiegel produzieren, wie ältere Menschen, Kinder, Empfänger von Nierentransplantationen und Zirrhosepatienten. Trotz dieser Versuche bleiben vergleichende Studien zu Cystatin C- und Kreatinin-basierten Gleichungen ergebnislos (Stevens, Padala & Levey, 2010). Es hat sich jedoch gezeigt, dass die Verwendung von sowohl Cystatin C als auch SCr bessere Schätzungen der GFR liefert als Gleichungen, die die Marker separat verwenden; der Prozentsatz der eGFRs, die innerhalb von 30 Prozent der mGFRs liegen, stieg von 80,4 Prozent in Kreatinin-basierten Gleichungen auf 89 Prozent mit einer Kreatinin-Cystatin-C-Kombinationsgleichung (Stevens et al., 2008; Tidman, Sjostrom & Jones, 2008).

Empfehlungen zur klinischen Anwendung von CystatinC-basierten Gleichungen stehen noch aus (Prigent, 2008). Es wird empfohlen, die Kalibrierung von Cystatin-C-Assays zu standardisieren und Cystatin-C-basierte Gleichungen in verschiedenen Populationen weiter zu validieren.

CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)-Gleichung

Die CKD-EPI-Gleichung (Tabelle 3) wurde kürzlich aus einem zusammengestellten Datensatz entwickelt, der Menschen mit und ohne Nierenerkrankung umfasst. Das Hauptziel bestand darin, eine größere Genauigkeit bei höheren GFRs im Vergleich zur MDRD-Gleichung zu erreichen (Levey, Stevens, et al., 2009). Die Bevölkerung bestand hauptsächlich aus Weißen und Afroamerikanern. Asiaten wurden in der Gleichung nicht angepasst, ein Korrekturkoeffizient (0,813) wurde für die Verwendung von CKD-EPI in einer japanischen Kohorte berechnet (Horio, Imai, Yasuda, Watanabe & Matsuo, 2010).

Die neue CKD-EPI-Gleichung übertrifft die empfohlene MDRD. In der ursprünglichen Studie wurden mit der CKD-EPI-Gleichung eine geringere Abweichung, höhere Genauigkeit und Präzision erzielt als mit der MDRD (p < 0,001)="" (levey,="" stevens,="" et="" al.,="" 2009),="" hauptsächlich="" bei="" patienten="" mit="" einer="" egfr="" größer="" oder="" gleich="" bis="" 60="" ml/min/1,73="" m2.="" bei="" ckd-epi="" lag="" ein="" signifikant="" größerer="" prozentsatz="" (p="">< 0,001)="" der="" egfrs="" innerhalb="" von="" 30="" prozent="" der="" mgfr="" als="" bei="" der="" mdrd;="" die="" genauigkeit="" wurde="" von="" den="" autoren="" jedoch="" immer="" noch="" als="" suboptimal="" angesehen.="" darüber="" hinaus="" würden="" unter="" verwendung="" von="" ckd-epi="" mehr="" patienten="" als="" stadium="" 2="" klassifiziert,="" die="" andernfalls="" durch="" die="" verwendung="" der="" mdrd="" falsch-positiv="" als="" weiter="" fortgeschrittene="" fälle="" im="" stadium="" 3="" klassifiziert="" würden.="" dies="" weist="" darauf="" hin,="" dass="" ckd-epi="" im="" vergleich="" zur="" mdrd-gleichung="" eine="" geringere="" abweichung="" aufweist.="" die="" ckd-epi-gleichung="" weist="" auf="" eine="" ckd-prävalenz="" von="" 11,5="" prozent="" hin;="" niedriger="" als="" das="" (13,1="" prozent),="" das="" durch="" die="" mdrd-gleichung="" (levey,="" stevens,="" et="" al.,="" 2011)="" erhalten="" wird.="" verringerte="" prävalenzraten="" wurden="" auch="" mit="" der="" ckd-epi-gleichung="" in="" anderen="" studien="" in="" den="" vereinigten="" staaten,="" australien="" und="" japan="" erhalten="" (horioet="" al.,="" 2010;="" matsushita,="" selvin,="" bash,="" astor,="" &="" coresh,="" 2010;="" white,="" polkinghorne,="" atkins,="" &="" chadban,="" 2010).="" in="" einer="" singapurischen="" studie="" mit="" chinesen,="" malaien="" und="" indern="" wurden="" ähnliche="" prävalenzen="" durch="" die="" beiden="" gleichungen="" erhalten="" (sabanayagam,="" wong="" &="" tai,="" 2009).="" diese="" diskrepanz="" könnte="" auf="" den="" einfluss="" anderer="" faktoren="" wie="" unterschiede="" in="" kreatinin-assays,="" probeneigenschaften,="" muskelmasse="" und="" ernährung="" zurückzuführen="" sein="" (levey,="" stevens,="" et="" al.,="">

Kürzlich berichteten CNE-EPI-Forscher über eine neu entwickelte kombinierte Kreatinin-Cystatin-C-Gleichung, die bei der CNE-Klassifizierung genauer ist als Gleichungen, die einen der beiden Marker allein verwenden (Inker et al., 2012).

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Studiengleichung der chronischen Niereninsuffizienz-Kohorte (CRIC).

In dem Bemühen, die Schätzung der GFR zu verbessern, berichtet die CRIC-Studie (Feldman et al., 2003) über eine neue GFR-Schätzgleichung, die sowohl SCr als auch Cystatin C zusätzlich zu Alter, Geschlecht und Rasse umfasst (Anderson et al., 2012). .Mit dieser Gleichung fallen 89 Prozent der eGFRs in einen Bereich von 30 Prozent der mGFRs. Diese Gleichung wurde intern für entwickeltNierenfunktionBeurteilung im CRIC und wird zur Überwachung des Fortschreitens der CKD in dieser Studienkohorte verwendet. Eine externe Validierung wäre erforderlich, um seinen klinischen Nutzen und seine Verallgemeinerbarkeit für verschiedene Populationen zu bestimmen.

Betrachtet man alle Gleichungen fürNierenfunktionSchätzung, zukünftige Studien sollten neue Marker verfolgen, um die Genauigkeit der GFR-Schätzungen zu verbessern und Methoden zur Bewertung der Veränderung der GFR im Laufe der Zeit zu untersuchen.

Proteinurie als Indikator für eine Nierenerkrankung

Gesunde Nieren scheiden geringe Mengen an Eiweiß aus. Anhaltend steigende Proteinspiegel im Urin weisen gemäß den Praxisrichtlinien der NKF Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI) auf eine Nierenschädigung hin (NKF, 2002). Das NKF-CNI-Staging-System betrachtet Proteinurie und eGFR als separate Marker einer Nierenerkrankung. Ein kürzlich durchgeführter Vergleich, bei dem Proteinurie in Kombination mit eGFR berücksichtigt wurde, war wahrscheinlicher als das NKF-Stadieneinteilungssystem, um Personen für das Ergebnis einer Nierenerkrankung korrekt zu klassifizieren: Verdopplung des Kreatinins bis zum Ende der Nachsorge, Beginn der Dialyse oder Nierentransplantation (Tonelli et al., 2011).

The urinary albumin concentration is, in turn, an independent predictor of all-cause mortality in the general population (Hillege et al., 2002; Matsushita, van der Velde et al., 2010). Furthermore, increased albuminuria is associated with both cardiovascular disease and mortality in patients with a history of hypertension, diabetes, or cardiovascular disease (van der Velde et al., 2011); microalbuminuria seems to reflect diffuse endothelial injury (Glassock, 2010). Albuminuria is a significant prognostic marker and is advocated by the current expert consensus for integration in the eGFR-based kidney disease staging process (Levey & Coresh, 2012). Albumin to creatinine ratio (ACR) > 17 mg/g for men and >25 mg/g für Frauen gelten als hoch oder sehr hoch (Levey, Cattran, et al., 2009), entsprechend CKD. Die laufende Arbeit umfasst die Änderung globaler Richtlinien für die klinische Praxis durch eine Arbeitsgruppe für Nierenerkrankungen: Verbesserung der globalen Ergebnisse (KDIGO).

Fazit

Die Angemessenheit vonNierenfunktionBewertungsstrategien ist von Belang. Die GFR wird durch Messung der Ausscheidung von exogen verabreichten oder endogenen Verbindungen oder durch Schätzgleichungen bestimmt. Es gibt Schwierigkeiten bei der Messung der GFR durch exogene Substanzen; endogene Marker waren dabei die HauptstützeNierenfunktionBewertung. Kohortenstudien wie der CRIC haben gezeigt, dass die eGFR bei häufigen klinischen Endpunkten im Zusammenhang mit Nierenversagen genauso gut abschneidet wie die mGFR: Anämie, Azidose und Anstieg von Kalium oder Phosphat (Hsuet al., 2011). Harnstoff ist ein Marker, der am besten mit fortgeschrittenen Stadien der Nierenerkrankung korreliert, wird jedoch aufgrund der hohen intraindividuellen und interindividuellen Variabilität nicht als verlässlicher Marker angesehen. CrCl könnte bei Patienten mit Nierenerkrankungen im Frühstadium verwendet werden, jedoch macht es die 24--stündige Urinsammelzeit für Patienten fehleranfällig und umständlich und ist kein guter Indikator für GFR bei fortgeschrittener Erkrankung. SCr, einst ein vielversprechender Filtrationsmarker, ist ein relativ schlechter Indikator dafürNierenfunktionauf sich selbst. Mehrere Faktoren beeinflussen seine Entstehung, Kreatinin zeigt die tubuläre Sekretion der Niere, Inkohärenz mit der GFR bei frühen Nierenerkrankungen und die Möglichkeit von Messfehlern im Labor. SCr ist jedoch ein wesentlicher Bestandteil der GFR-Schätzgleichungen. Cystatin C, ein neueresNierenfunktionMarker, scheint SCr bei der Schätzung der GFR äquivalent zu sein; seine Überlegenheit gegenüber SCr ist noch umstritten. Proteinurie wird als wichtiger Marker in Kombination mit eGFR empfohlen, der Ärzte möglicherweise in die Lage versetzt, das Fortschreiten der Nierenerkrankung besser zu beurteilen.

Mehrere Gleichungen wurden für die GFR-Schätzung unter Verwendung demografischer und klinischer Variablen entwickelt. Es hat sich gezeigt, dass die MDRD-Gleichung, die derzeit vom NKF empfohlen wird, die Cockcroft-Gault-Formel übertrifft. Die MDRD ist eine relativ robuste Gleichung, die sich zusätzlich zu demografischen Variablen auf standardisierte SCr stützt. Cystatin C wurde wegen seines hohen Potenzials für eine korrekte Bestimmung in GFR-Schätzungsgleichungen integriertNierenfunktionBewertung; Vergleichsergebnisse mit SCr-basierten Gleichungen sind jedoch immer noch nicht schlüssig. Kürzlich wurde die CKD-EPI-Gleichung als Ersatz für MDRD in der klinischen Routinepraxis empfohlen (Levey, Stevens, et al., 2011; Stevens et al., 2010). Seine höhere Genauigkeit bei der CKD-Klassifizierung früher Erkrankungen hilft, Ressourcen für kranke Patienten umzuleiten und medizinische Prozesse für Patienten mit geringem Risiko zu erleichtern. Darüber hinaus hat die CRIC-Studie, basierend auf einer Kohorte von Teilnehmern, eine neue GFR-Schätzgleichung entwickelt, um sowohl SCr als auch Cystatin C einzubeziehen (Anderson et al., 2012). Sein klinischer Nutzen muss noch erforscht werden.

Schließlich ist die Leistung von GFR-Schätzverfahren kritisch. Verfügbare Gleichungen weisen Einschränkungen auf; ihre Verwendung wäre am geeignetsten für Populationen, in denen sie getestet wurden. Ärzte müssen Schätzungen ohne GFR, Art der Nierenerkrankung, Proteinurie und Harnsedimente bei der stationären Untersuchung berücksichtigen. Es bedarf weiterer Klärung darüber, wie Praktiker GFSchätzungen anwenden sollten, die durch verschiedene Methoden in verschiedenen klinischen Umgebungen erhalten wurden. Darüber hinaus sollten Praktiker wachsam sein und aufkommende Gleichungen erkennen, die bei der Diagnose von CKD mit größerer Genauigkeit helfen könnten, die verschiedenen Stadien erkennen und entsprechend eingreifen.

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Danksagungen

Die Autoren danken Dr. Barbara Riegel, Dr. Pamela Cacchione und Frau Justine Sefcik für ihre Durchsicht und ihr Feedback zum Manuskript

VerständnisNierenfunktionBewertung

Aus: 'VerstehenNierenfunktionBewertung: Die Grundlagen und Fortschritte' vonHoury V. Puzantian, et al

---Journal of the American Association of Nurse Practitioners 25 (2013) 334–341 C 2013 The Author(s) C 2013 American Association of Nurse Practitioners