Ein praktischer Ansatz zur Behandlung chronischer Nierenerkrankungen in der Primärversorgung Seng Wee Cheo, Qin Jian

Abstrakt

Chronische Nierenerkrankung (CKD), ein häufiges klinisches Problem in der Primärversorgung, kann als jede Abnormalität der Nierenstruktur und -funktion definiert werden, die seit mindestens 3 Monaten besteht. In den letzten 20 Jahren haben die Inzidenz und Prävalenz von CKD in Malaysia parallel zur steigenden Zahl nichtübertragbarer Krankheiten zugenommen. Gegenwärtig gibt es keine Heilung für CKD. Die Behandlung einer chronischen Nierenerkrankung hängt in hohem Maße von einer frühzeitigen Diagnose und der Verhinderung des Fortschreitens einer chronischen Nierenerkrankung ab. In diesem Artikel möchten wir einen praktischen Ansatz für CKD in der Primärversorgung veranschaulichen, einschließlich Diagnose, Bewertung und Management von CKD.

BIO-KRÄUTER CISTANHE FÜR DIE GESUNDHEIT VON CNI-PATIENTEN

Einführung

Chronische Nierenerkrankungen (CKD) umfassen ein breites Spektrum an Schweregrad und Heterogenität der Erkrankung hinsichtlich des Risikos einer klinischen Progression zu einer Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD). Zu den Langzeitkomplikationen einer chronischen Nierenerkrankung gehören terminale Niereninsuffizienz, Komplikationen bei terminaler Niereninsuffizienz, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Tod.1 In Malaysia sind Inzidenz und Prävalenz von chronischer Nierenerkrankung und terminaler Niereninsuffizienz in den letzten 20 Jahren alarmierend angestiegen, was zum Teil auf die steigende Zahl von chronischen Nierenerkrankungen zurückzuführen ist nichtübertragbare Krankheiten, insbesondere Diabetes mellitus. Die Behandlung einer chronischen Nierenerkrankung hängt weitgehend von der Früherkennung und Verhinderung des Fortschreitens der Erkrankung ab. Es gibt keine eindeutige Heilung für diese Krankheit. Da die meisten CNI-Patienten in der Primärversorgung behandelt werden, möchten wir in diesem Artikel einen praktischen Ansatz für CNI in der Primärversorgung veranschaulichen.

Krankheitslast durch CKD in Malaysia

Weltweit wird die CNI-Prävalenz auf 10 bis 15 % geschätzt.2,3 Eine frühere bevölkerungsbasierte Studie aus dem Jahr 2011 auf der malaysischen Halbinsel ergab, dass 9,1 % der Malaysier an CNI litten.4 Eine neuere Studie, die Sabah und Sarawak umfasste Die Bevölkerung stellte fest, dass die CKD-Prävalenz auf 15,5 % gestiegen war.5 Von diesen 15,5 % hatten 6,81 % das CKD-Stadium 3 bis 5. Diabetes mellitus ist nach wie vor die häufigste Ursache für terminale Niereninsuffizienz in Malaysia, wobei 69,2 % der neuen terminalen Niereninsuffizienz-Patienten in Malaysia im Jahr 2017 in Malaysia eine chronische Nierenerkrankung aufwiesen 2018 aufgrund diabetischer Nephropathie.6 Die National Health Morbidity Survey 2019 schätzte, dass 3,9 Millionen malaysische Erwachsene an Diabetes mellitus litten und 6,4 Millionen Malaysier an Bluthochdruck litten.7 Es ist daher nicht überraschend, dass die Zahl der Patienten mit CKD zunimmt.

Neben Mortalität und Morbidität trägt CKD auch zu einer erheblichen Belastung hinsichtlich der Gesundheitskosten bei. Basierend auf den im Jahr 2019 gemeldeten Daten beliefen sich die geschätzten Kosten der Hämodialyse pro Patient und Jahr auf 39.791 RM, während die Kosten für die Peritonealdialyse 37.576 RM erreichten.8 Insgesamt wurden im Jahr 2016 1,12 Milliarden RM für terminale Niereninsuffizienz ausgegeben.9 Angesichts dieser schwerwiegenden Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit Daher ist die frühzeitige Diagnose einer chronischen Nierenerkrankung zur Verhinderung des Fortschreitens zu terminaler Niereninsuffizienz für Hausärzte unerlässlich.

1.0 Diagnose einer CKD

1.1 Definition von CKD

CKD kann als jede Anomalie der Nierenstruktur und -funktion definiert werden, die seit mindestens 3 Monaten besteht.10 (Siehe Tabelle 1.)Bemerkenswert ist, dass CKD nicht ausschließlich auf der Grundlage der glomerulären Filtrationsrate (GFR) wie andere Nierenmarker definiert wird Schäden müssen berücksichtigt werden. Zu diesen Indikationen gehören pathologische Anomalien, strukturelle Anomalien oder eine erhöhte Albuminausscheidung im Urin. Darüber hinaus ist das Fortbestehen der Anomalien über mindestens 3 Monate erforderlich, um CKD von einer akuten Nierenschädigung (AKI) zu unterscheiden.10

Tabelle 1: Kriterien für die Diagnose einer CKD

Insbesondere wird CKD nicht ausschließlich auf der Grundlage der glomerulären Filtrationsrate (GFR) definiert, da auch andere Marker für Nierenschäden berücksichtigt werden müssen. Zu diesen Indikationen gehören pathologische Anomalien, strukturelle Anomalien oder eine erhöhte Albuminausscheidung im Urin. Darüber hinaus ist das Fortbestehen der Anomalien über mindestens 3 Monate erforderlich, um CKD von einer akuten Nierenschädigung (AKI) zu unterscheiden.10

Im Vergleich dazu wird ESRD als irreversibler Rückgang der Nierenfunktion einer Person definiert, der ohne eine Nierenersatztherapie (RRT) tödlich sein kann. Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz sind in der Regel auf eine RRT angewiesen.

1.2 Stadieneinteilung der CKD

Die Leitlinien „International Kidney Disease: Improving Global Outcomes“ (KDIGO) empfehlen die Klassifizierung von CKD auf der Grundlage der Ursache, der GFR-Kategorie und der Albuminurie-Kategorie (Tabellen 2 und 3).10 Die Identifizierung der Ursache und des Stadiums von CKD kann bei der Vorhersage von Ergebnissen und der Steuerung der Erkrankung hilfreich sein -spezifische Behandlung. Es hat sich auch gezeigt, dass der Grad der Albuminurie auf schlechtere Ergebnisse in Bezug auf Herz-Kreislauf-Probleme, Mortalität und Nieren hindeutet.11 Zusammengenommen erleichtern diese Faktoren (Ursache der CKD, Stadieneinteilung und Grad der Albuminurie) die Vorhersage der Prognose einer Nierenerkrankung.

1.3 Screening auf CKD

Da es für diese Krankheit keine eindeutige Heilung gibt, ist eine frühzeitige Erkennung von entscheidender Bedeutung, um das Fortschreiten der CNE zu verzögern. Ein bevölkerungsbezogenes Screening wird derzeit nicht empfohlen.12 Ein gezielterer Screening-Ansatz kann praktischer und kosteneffektiver sein. Das Screening sollte sich insbesondere auf Personen mit Risikofaktoren für CKD konzentrieren (Tabelle 4).13 Zu den Screening-Methoden gehört die Untersuchung von Serumkreatinin (zur Abschätzung der GFR) und Urin auf Albuminsekretion.

Tabelle 4: Risikofaktoren für CKD, die ein CKD-Screening erfordern

2.0 Bewertung von CKD

2.1 Klinische Bewertung

Die meisten Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, die in der Primärversorgung behandelt werden, befinden sich oft im Frühstadium. Daher sind diese Patienten häufig asymptomatisch und sich ihrer CNE und deren Schwere in der Regel nicht bewusst.14 Aufgrund dieser Faktoren ist es für Hausärzte unerlässlich, gefährdete Personen zu identifizieren. Die klinische Beurteilung dieser Patienten beginnt mit einer vollständigen Anamnese, einer detaillierten Anamnese zu Medikamenten und Ernährung, der Anamnese des Patienten hinsichtlich früherer Blutdruck- und Zuckerkontrolle sowie einer körperlichen Untersuchung. Zu den Untersuchungen gehören Nierenfunktionstests und das Sammeln von Urin für die Mikroskopie und Albuminurie.

Einige Patienten stellen sich möglicherweise mit einem fortgeschritteneren Stadium der chronischen Nierenerkrankung in der Primärversorgung vor. Sie können unspezifische Anzeichen und Symptome einer Urämie aufweisen, wie Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Schlafstörungen und Konzentrationsschwäche.15 In der Zwischenzeit können diejenigen, die sich mit akuten medizinischen Notfällen wie einem akuten Lungenödem, Krampfanfällen usw. vorstellen, auftreten Patienten mit unkontrolliertem Bluthochdruck müssen umgehend zur Behandlung ins Krankenhaus überwiesen werden. Nachdem die Diagnose einer CKD bestätigt wurde und die Ursache und das Stadium der Erkrankung festgestellt wurden (Tabelle 5), sollten die Patienten entsprechend dem Stadium der CKD behandelt und behandelt werden. Sofern sich der Patient jedoch nicht früh im Verlauf einer CNI meldet, kann die Ursache der CNI möglicherweise nicht sicher festgestellt werden.

2.2 Bluttest

Das Serumkreatinin wird von vielen Faktoren beeinflusst, wie zum Beispiel Alter, Geschlecht, Muskelmasse und proteinhaltigen Mahlzeiten. Allerdings ist es ein unempfindlicher Marker für die GFR im frühen Verlauf einer CKD, da ein anfänglicher Anstieg des Serumkreatinins auf einen Verlust der GFR von etwa 50 % hinweist.16 Daher ist die Erkennung einer CKD auf der Grundlage der geschätzten GFR eine genauere Beurteilung der Nierenfunktion als Serumkreatinin.1 Eine normale GFR liegt bei jungen Erwachsenen bei etwa 120 bis 130 ml pro Minute pro 1,73 m2 und nimmt ab einem Alter von 30-40 Jahren durchschnittlich um 1 ml pro Minute pro 1,73 m2 pro Jahr ab.17

Estimated GFR (eGFR) can be derived from serum creatinine based on several equations (Table 6). The more commonly used formulas for GFR estimation in daily practice are the modification of diet in renal disease (MDRD) equation and the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation. The highly recommended CKDEPI represents the current standard of care, as it provides a more accurate eGFR in a normal individual or GFR >60 ml/min/1,73 m2. 18

Die Cockcroft-Gault-Formel wird heute nur noch zur Anpassung der Medikamentendosis verwendet.12 Die auf Serum-Cystatin C basierende GFR ist am vorteilhaftesten, wenn der Verdacht einer falsch positiven verringerten GFR besteht.12 Allerdings ist dieser letztere Test teurer als andere Optionen und nicht allgemein verfügbar.

Tabelle 6: Gleichung zur Ableitung von eGFR

Bei der Anwendung dieser Gleichungen für eGFR sind einige Einschränkungen zu beachten. Die eGFR ist bei AKI nicht genau, da sich die Nierenfunktion nicht in einem stabilen Zustand befindet.1 Sie ist auch bei Patienten mit extremer Muskelmasse, Unterernährung oder Lebererkrankungen weniger genau.

2.3 Urinuntersuchung

Um eine Proteinurie oder Mikrohämaturie festzustellen, wird eine Urinuntersuchung durchgeführt. Proteinurie, die sich auf eine erhöhte Ausscheidung von Proteinen im Urin bezieht, hat sowohl diagnostischen als auch prognostischen Wert bei CKD.17 Anhaltende Proteinurie ist oft ein entscheidender Marker für eine Nierenschädigung und ein Zeichen einer glomerulären oder tubulären Erkrankung. Insbesondere Patienten mit Proteinurie können immer noch eine normale eGFR aufweisen. Prognostisch bedeutet das Vorliegen einer Proteinurie auch ein höheres Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Tod.12 Zur Beurteilung einer Proteinurie stehen verschiedene Methoden zur Verfügung, darunter Urinteststreifen, automatisierte Urinanalyse, Albumin-Kreatinin-Verhältnis (ACR) und Urin-Protein-Kreatinin Verhältnis (PCR) und 24-Stunden-Urinprotein (Tabelle 7). Eine Urinmessstabanalyse ist ein kostengünstiger und weit verbreiteter Test. Dieser einfache semiquantitative Test kann in der Primärversorgung eingesetzt werden. Es ist jedoch wichtig, die Möglichkeit falscher Positivität im Falle von konzentriertem Urin, grober Hämaturie oder dem Vorhandensein von Antibiotika im Auge zu behalten.19 Abgesehen von falscher Positivität ist der Urinmessstabtest relativ unempfindlich gegenüber Nicht-Albumin-Protein. Eine automatisierte Urinanalyse in dieser Situation wird dazu beitragen, den Vorhersagewert für eine signifikante Proteinurie zu verbessern.

Eine mäßig erhöhte Albuminurie ist definiert als eine Albumin-Ausscheidungsrate im Urin von 30-300 mg/Tag und ist häufig das früheste Anzeichen einer diabetischen Nierenerkrankung. Darüber hinaus liefert eine Urinalbuminmessung eine empfindlichere und spezifischere Messung von Veränderungen der glomerulären Permeabilität als das Gesamturinprotein.8 Eine einzelne Urinprobe am frühen Morgen für ACR ist ein ausreichend empfindlicher Test, um eine mäßig erhöhte Albuminurie festzustellen.20 Im Gegensatz dazu ist die Urin-Spot-PCR umfasst auch tubulär sezernierte Proteine ​​sowie Plasmaprotein aus Krankheitsprozessen und Infektionen, was ihn zu einem weniger empfindlichen Test macht.12 Die routinemäßige 24-Stunden-Urinquantifizierung für Protein ist sowohl umständlich als auch oft schlecht durchgeführt. Daher empfehlen die KDIGO-Richtlinien die Urin-ACR als ersten Screening-Test für Proteinurie.

Tabelle 7: Verschiedene Tests, die zum Nachweis einer Proteinurie oder Albuminurie eingesetzt werden können

Neben Tests zur Erkennung einer Proteinurie wird die Urinuntersuchung auch zur Beurteilung einer Mikrohämaturie eingesetzt, die durch eine strukturelle Nierenerkrankung oder eine glomeruläre Erkrankung verursacht werden kann. Häufige Ursachen einer Mikrohämaturie sind Harnwegsinfektionen, benigne Prostatahyperplasie und Harnsteine.21 Ein Patient mit isolierter Mikrohämaturie sollte auf urologische Ursachen der Hämaturie untersucht werden. Das Vorhandensein von Bluthochdruck, erhöhtem Kreatinin, Zellzylinder und Proteinurie sollte eine Überweisung zur Nephrologie veranlassen, da diese auf eine glomeruläre Erkrankung hinweisen können.21

2.4 Ultraschall

Alle Patienten mit CKD sollten sich einer Ultraschalluntersuchung unterziehen. Dieses Verfahren kann die folgenden Informationen liefern: a) Größe, Form und Lage der Nieren – eine geringe Nierengröße kann auf eine chronische Nierenerkrankung hinweisen. Die Beurteilung der Nierengröße ist ein wichtiger Gesichtspunkt vor der Nierenbiopsie. Es kann eine abnormale Anatomie wie eine Hufeisenniere erkennen.22 b) Nierenrinde und Echogenität – eine dünne Nierenrinde und eine erhöhte renale Echogenität sind Anzeichen einer chronischen Nierenerkrankung.22 c) Obstruktion – das Vorhandensein von Hydronephrose und Hydroureter deutet auf eine Obstruktion des Nierentrakts hin. d) Strukturelle Pathologie – Nierensteine ​​und polyzystische Nierenerkrankung können durch Ultraschall diagnostiziert werden.

2.5 Ursachen von CKD

Sobald die Diagnose einer CKD gestellt ist, besteht der nächste Schritt darin, nach der Ursache zu suchen. Die Ursachen einer chronischen Nierenerkrankung können grob nach ihrem pathophysiologischen Mechanismus klassifiziert werden (Tabelle 8). Zu diesen Mechanismen gehören prärenale, renal-vaskuläre, glomeruläre, tubulointerstitielle, erbliche und obstruktive Ursachen. Bei prärenalen Ursachen kann die klinische Untersuchung die Krankengeschichte des Patienten aufklären und das Vorhandensein von Anzeichen und Symptomen einer chronischen Herzinsuffizienz oder einer chronischen Lebererkrankung erkennen. Das Vorhandensein eines dysmorphen Erythrozytenzylinders, einer Proteinurie und einer Hämaturie weist auf eine mögliche glomeruläre Ursache einer chronischen Nierenerkrankung hin. Bei Verdacht auf eine glomeruläre Erkrankung ist eine serologische Untersuchung angezeigt.1 Zur Feststellung der zugrunde liegenden glomerulären Erkrankung kann eine Nierenbiopsie erforderlich sein, da je nach histopathologischer Diagnose eine spezifische Behandlung erfolgen kann. Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung ungewisser Ursache kann die Konsultation eines Nephrologen erforderlich sein. In der Zwischenzeit sollten obstruktive Ursachen einer chronischen Nierenerkrankung zur Intervention an die Urologie überwiesen werden.

Tabelle 8: Häufige Ursachen von CKD

2.6 Überweisung an einen Nephrologen

Hausärzte spielen eine zentrale Rolle bei der zeitnahen Überweisung von Patienten an Nephrologen1, insbesondere da eine rechtzeitige Überweisung die Intervention zur Verzögerung des Fortschreitens der CKD erleichtern und dem Patienten Zeit geben kann, sich auf eine RRT vorzubereiten. Es hat sich gezeigt, dass eine rechtzeitige Überweisung die Vorbereitung auf eine RRT verbessert, den Einsatz eines Dialysekatheters verringert, die Notfalldialyse reduziert und das Überleben verbessert (Tabelle 9).

Tabelle 9: Indikation für eine Überweisung zur Nephrologie