Eine Single-Center-Beobachtungsstudie zu den klinischen Merkmalen und dem kurzfristigen Ergebnis von 20 Nierentransplantationspatienten, die wegen SARS-CoV2-Pneumonie aufgenommen wurden
Mar 12, 2022
Kontakt: Audrey Hu WhatsApp/hp: 0086 13880143964 E-Mail:audrey.hu@wecistanche.com
Federico Alberici, Elisa Delbarba, Chiara Manenti, Laura Econimo, Francesca Valerio& et al.
Abstrakt
Der Ausgang einer SARS-CoV2-Infektion bei Patienten, die ein Nierentransplantat erhalten haben und mit Immunsuppression behandelt werden, ist unklar. Wir beschreiben 20 Empfänger von Nierentransplantaten (Durchschnittsalter 59 Jahre [inter quartile range 51-64 years, the median age of Transplantation 13 Jahre [9-20 Jahre], Baseline-eGFR 36,5 [23-47,5]) mit SARS-CoV2-induzierter Pneumonie. Bei der Aufnahme wurde bei allen die Immunsuppression abgesetzt und mit Methylprednisolon 16 mg/Tag begonnen, bei allen außer einem wurde eine antivirale Therapie und Hydroxychloroquin mit an die Nierenfunktion angepassten Dosen begonnen. Zu Studienbeginn hatten alle Patienten Fieber, aber nur einer klagte über Atembeschwerden. Die Hälfte der Patienten zeigte röntgenologische Hinweise auf bilaterale Infiltrate, während die andere Hälfte einseitige Veränderungen oder keine Infiltrate aufwies. Während einer medianen Nachbeobachtungszeit von sieben Tagen kam es bei 87 Prozent zu einer radiologischen Progression, und von diesen 73 Prozent war eine Eskalation der Sauerstofftherapie erforderlich. Sechs Patienten entwickelten eine akute Nierenschädigung, wobei einer eine Hämodialyse benötigte. Sechs von 12 Patienten wurden mit Tocilizumab behandelt, einem humanisierten monoklonalen Antikörper gegen den IL-6-Rezeptor. Insgesamt starben fünf Nierentransplantatempfänger nach einem mittleren Zeitraum von 15 Tagen [15-19] nach Auftreten der Symptome. Diese vorläufigen Ergebnisse beschreiben eine rasche klinische Verschlechterung im Zusammenhang mit einer Verschlechterung der Röntgenaufnahme des Brustkorbs und einem eskalierenden Sauerstoffbedarf bei Empfängern von Nierentransplantaten mit SARS-Cov2-Pneumonie. Daher ist in dieser begrenzten Kohorte von Langzeit-Nierentransplantationspatienten eine SARS-CoV-2-induzierte Pneumonie durch ein hohes Progressionsrisiko und eine signifikante Mortalität gekennzeichnet.
Antibakterieller Cistanche-Extrakt
Die Infektion mit dem schweren akuten respiratorischen Syndrom Coronavirus 2 (SARS-CoV2) stellt alle Gesundheitssysteme der Welt vor Herausforderungen. Der ideale therapeutische Ansatz wird noch diskutiert, und Daten zu Untergruppen von Patienten mit hohem Risiko sind noch rar.1 Wir haben ein internes Behandlungsprotokoll für das Management von Patienten mit SARS-CoV2-Pneumonie entwickelt, die sich einer Nierentransplantation unterzogen haben.2 Seit den ersten Tagen März 2020 haben wir unsere Station neu organisiert, um Patienten mit SARS-CoV2-Pneumonie aufzunehmen, die sich einer Nierentransplantation unterzogen hatten; Wir hielten diese Neuordnung für notwendig, da unser Zentrum als Überweisungsstelle für eine Population von 1200 Patienten dient, die eine Nierentransplantation hatten. Aufgrund des Ausbruchs der Coronavirus-Krankheit 2019 wurde die akute Transplantationschirurgie in unserem Zentrum ab dem 20. Februar 2020 ausgesetzt. Die erste Aufnahme eines Patienten mit SARS-CoV2-Pneumonie, der sich einer Transplantation unterzogen hatte, erfolgte am 27. Februar 2020, die zweite6 Tage später und danach bis zum 24. März 2020 (als diese Analyse durchgeführt und die Patientennachsorge zensiert wurde) wurden durchschnittlich 1,2 Patienten, die sich einer Nierentransplantation unterzogen hatten, pro Tag aufgenommen. Wir beschreiben hier den klinischen Verlauf und die Nierenergebnisse der ersten 20 Patienten, die sich einer Nierentransplantation unterzogen hatten und in unserer Abteilung mit Lungenentzündung infolge einer SARS-CoV2-Infektion aufgenommen und nachbeobachtet wurden.
Ergebnisse
In diesem Bericht beschreiben wir den Verlauf aller Patienten mit SARS-CoV2-Pneumonie, die sich einer Nierentransplantation unterzogen und bis zum 24. März 2020 aufgenommen wurden. Diese Patienten hatten einen medianen stationären Aufenthalt von 7 Tagen (Interquartilbereich [IQR], {{5} }), und die wichtigsten klinischen Charakteristika der Baseline sind in den Tabellen 1 und 2 gezeigt. Kurz gesagt, alle Patienten hatten Fieber; jedoch klagte nur 1 der 20 über Dyspnoe; 50 Prozent der Patienten, die sich einer Transplantation unterzogen hatten, hatten bei der Aufnahme röntgenologische Veränderungen bilateraler Infiltrate, während die restlichen 50 Prozent einseitige Veränderungen oder keine Infiltrate zeigten; 7 benötigten bei der Aufnahme keinen zusätzlichen Sauerstoff.
Bei allen Patienten wurde die übliche Transplantations-Immunsuppression abgesetzt und mit Methylprednisolon 16 mg oder einer äquivalenten Dosis von Prednison begonnen, und 19 der 2 0 erhielten eine antivirale Therapie und Hydroxychloroquin gemäß unserem Protokoll. Da bekannt ist, dass eine antivirale Therapie den Metabolismus von Calcineurin-Inhibitoren beeinflusst, wurden bei 4 Patienten die Tacrolimus-Spiegel überwacht, nachdem diese therapeutischen Änderungen eingeleitet wurden. Die medianen Talwerte vor der antiviralen Therapie betrugen 7,05 ng/ml (IOR,5,5-86); bei 1 Patientin wurde der Spiegel nach 3 Tagen ohne Veränderung gegenüber dem Ausgangswert erneut überprüft; Bei 1 Patient wurde der Wert 4 und 5 Tage nach der Aufnahme erneut überprüft (-17 Prozent und -18 Prozent im Vergleich zum Ausgangswert); 1 wurde 6 Tage nach der Aufnahme erneut überprüft (-12 Prozent im Vergleich zum Ausgangswert), und ich wurde 8 Tage nach der Aufnahme erneut untersucht (-21 Prozent im Vergleich zum Ausgangswert). Die medianen Zeiten vom Auftreten der Symptome bis zur Aufnahme dieser therapeutischen Veränderungen betrugen 5 Tage (IQR, 3-8,25) für die antivirale Therapie und 0 Tage (IQR, 0-0) für Hydroxychloroquin. Während der Nachbeobachtung wurde 1 Patient Hydroxychloroquin wegen Toxizität (Übelkeit, Erbrechen) abgesetzt; bei den behandelten Patienten wurden keine Verlängerung des kardialen QTc-Intervalls im Vergleich zum Ausgangswert oder Herzrhythmusstörungen beobachtet. Antibiotika wurden 11 der 20 Patienten (55 Prozent) verabreicht: Cephalosporine bei 64 Prozent; Beta-Lactame bei 36 Prozent; Fluorchinolone bei 25 Prozent; Carbapeneme in 10 Prozent; und Glykopeptide bei 5 Prozent. Während des Krankenhausaufenthalts wurden bei 15 Patienten Röntgenaufnahmen des Brustkorbs wiederholt und die radiologischen Befunde verschlechterten sich bei 13 dieser 15 (87 Prozent). ergänzende Therapie, einschließlich 1 Patient, der von normaler Atmung auf niedrigen Sauerstoffbedarf, 3 von normaler Atmung auf hohen Sauerstoffbedarf, 3 von niedrigem auf hohen Sauerstoffbedarf, 2 von hohem Sauerstoffbedarf auf nicht-invasive Beatmung und 2 von hohem Sauerstoffbedarf umgestellt wurde Bedarf an mechanischer Beatmung, Die Änderungen der Hauptbluttests im Vergleich zum Ausgangswert sind in der ergänzenden Abbildung S1 dargestellt.
CISTANCHE WIRKUNGEN: ENTZÜNDUNGSHEMMEND
Eine zusätzliche entzündungshemmende Therapie mit Dexamethason bzw. Tocilizumab wurde bei 11 (55 Prozent) und 6 der 20 Patienten (30 Prozent) verabreicht (siehe „Ergänzende Methoden“ für Protokolldetails); bei diesen Patienten starben 4 (36 Prozent) bzw. 2 (33 Prozent) später.
Die Merkmale der mit Tocilizumab behandelten Patienten sind in Tabelle 3 dargestellt; von diesen 6 Patienten erfuhren 3 (50 Prozent) eine Reduzierung des Sauerstoffbedarfs und 2 (33 Prozent) zeigten eine Verbesserung der radiologischen Befunde. Zwei Patienten, die mit Tocilizumab behandelt wurden, starben schließlich und einer wurde 9 Tage nach der Verabreichung von Tocilizumab aus dem Krankenhaus entlassen.
In Bezug auf die Nierenfunktion war der mittlere Kreatininspiegel bei Aufnahme plus 17 Prozent (IQR, 12 Prozent -26 Prozent; Bereich, 0 Prozent -143 Prozent) im Vergleich zum Ausgangswert und der höchste Der während der Nachuntersuchung beobachtete Kreatininspiegel lag im Vergleich zum Ausgangswert bei plus 33 Prozent (IQR, 13 Prozent -59 Prozent; Bereich, 0 Prozent -157 Prozent); 6 von 20 Patienten entwickelten eine akute Nierenerkrankung Verletzung und 1 von diesen 6 erforderte eine Hämodialyse. Während der Nachsorge der 20 Patienten benötigten 4 (20 Prozent) eine Intensivpflege und 3 dieser Personen starben anschließend. Insgesamt starben 5 Patienten nach einem Median von 11 Tagen nach Aufnahme (IQR, 11-14 Tage) und 15 Tagen (IOR, 15-19 Tage) nach Symptombeginn; von diesen 5 Patienten starben 4 an Komplikationen des respiratorischen Versagens infolge einer SARS-CoV2-Infektion und 1 starb an einer wahrscheinlichen bakteriellen Sepsis (Fieber, Anstieg von C-reaktivem Protein und Procalcitonin), trotz zufriedenstellender Genesung von einem durch eine SARS-CoV2-Pneumonie verursachten respiratorischen Versagen, Notwendigkeit einer Intensivpflege und Behandlung mit Dexamethason und Tocilizumab.
Drei Patienten wurden entlassen, nach 7 Tagen in 1 Fall und nach 16 in den 2 verbleibenden Fällen; Bei der Entlassung betrugen die Kreatininspiegel im Vergleich zum Ausgangswert 3,6 gegenüber 2,1, 2,3 gegenüber 2,5 und 2,1 gegenüber 1,5 mg/dl. Bezüglich der immunsuppressiven Therapie wurden 2 Patienten mit Methylprednisolon 16 mg/d und 1 Patient mit Methylprednisolon 12 mg/d entlassen.
VERBESSERN SIE DIE IMMUNITÄT CISTANCHE ERGÄNZUNG
Diskussion
Die SARS-CoV2-Infektion stellt die Gesundheitssysteme auf der ganzen Welt vor Herausforderungen. Es wurde vorgeschlagen, dass die Sterblichkeit der Krankheit mit dem Alter und Komorbiditäten wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei etwa 2,3 Prozent liegt. Diabetes, chronische Atemwegserkrankungen, Bluthochdruck und Krebs werden mit schlechteren Prognosen in Verbindung gebracht. Immunsuppression und chronische Nierenerkrankungen können zusätzliche Risikofaktoren darstellen, obwohl spezifische Daten derzeit nicht verfügbar sind. Hier berichteten wir über die klinischen Merkmale und die Ergebnisse der ersten 20 Patienten, die in unserem Zentrum von SARS-CoV2-Pneumonie betroffen waren und eine Nierentransplantation erhalten hatten . Trotz eines im Durchschnitt relativ gutartigen Beginns der Erkrankung zeigte ein großer Teil der Patienten eine Verschlechterung der Thorax-Röntgenbilder und benötigte eine Eskalation des zusätzlichen Sauerstoffs. Bemerkenswerterweise starben 25 Prozent der Patienten trotz eines aggressiven Ansatzes zum Entzug der Immunsuppression und eines frühen Beginns der antiviralen Therapie. Die Rolle von Lopinavir/Ritonavir bei der Behandlung von SARS-CoV2 wird diskutiert, wobei einige Daten einen größeren Nutzen eines frühen Beginns im Vergleich zu einem verzögerten Beginn belegen. unsere Kohorte wurde mit der antiviralen Therapie im Median 5,5 Tage nach Symptombeginn begonnen. Lopinavir/Ritonavir kann mit Calcineurin-Inhibitoren interagieren und deren Spiegel beeinflussen: die 4 Patienten unserer Kohorte mit serieller Calcineurin-Inhibitor-Überwachung bestätigten dies; Bemerkenswert ist, dass keiner dieser Patienten starb und 3 entlassen wurden.
Berichte deuten auf eine Rolle der Behandlung mit Hydroxychloroquin bei der Verringerung der Viruslast hin. In unserer Kohorte erhielten 19 Patienten dieses Medikament, obwohl die Toxizität in 1 Fall zum Absetzen der Behandlung führte.
Wechselwirkungen zwischen Hydroxychloroquin und Lopinavir/Ritonavir können zu einer Verlängerung des kardialen QTc-Intervalls führen; jedoch trat diese Komplikation bei keinem der Patienten in dieser Serie auf. Vorläufige Daten und das Verständnis der Pathogenese der Lungenentzündung als Folge einer SARS-CoV2-Infektion deuten auf eine zentrale Rolle von entzündlichen Zytokinen bei der Induktion der raschen klinischen Verschlechterung in Verbindung mit sich verschlechternden Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und einem eskalierenden Sauerstoffbedarf hin, der durchschnittlich 7 bis 10 Tage nach der beobachtet wird Symptombeginn. In diesem Zusammenhang wurden Glukokortikoide mit oder ohne Tocilizumab als therapeutische Strategie vorgeschlagen.' Unsere Untergruppe von Patienten, die mit diesem Ansatz behandelt wurden, erzielte ein schlechtes Ergebnis, obwohl bei den mit Tocilizumab behandelten Patienten ermutigende Signale in Bezug auf potenzielle positive Wirkungen beobachtet wurden: 50 Prozent reduzierter Xyen-Therapiebedarf und 33 Prozent erlebten eine Verbesserung der radiologischen Veränderungen. Trotzdem starben 2 Patienten. Unsere Ergebnisse sind zu vorläufig und die Stichprobengröße zu klein, um sichere Schlussfolgerungen zu ziehen. Die hohe Sterblichkeitsrate dieser Population legt nahe, dass bei Patienten mit SARS-CoV2-Infektion, die eine Nierentransplantation erhalten haben, ein aggressives Management erforderlich ist, insbesondere sollte im Falle einer Lungenentzündung eine frühe Krankenhauseinweisung in Betracht gezogen werden. Darüber hinaus müssen wirksamere Behandlungsprotokolle identifiziert werden.
Unsere Studie hat Einschränkungen: Die Stichprobengröße ist klein und die mediane Nachbeobachtungszeit kurz. Daher sind unsere Ergebnisse vorläufig und müssen in größeren Kohorten mit längeren Nachbeobachtungszeiten bestätigt werden. Einige Stärken können ebenfalls anerkannt werden; insbesondere der monozentrische Ansatz und die Homogenität der angewandten klinischen Behandlung.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass Patienten mit SARS-CoV2-Pneumonie, die sich einer Nierentransplantation unterzogen hatten, einen ungünstigen Krankheitsverlauf und ein schlechtes Ergebnis aufweisen können; Ein Krankenhausaufenthalt ist erforderlich, und wiederholte Röntgenaufnahmen des Brustkorbs sind ratsam. Das klinische Management muss verbessert werden, um die Prognose dieser Patienten zu beeinflussen.
Methoden
All the patients with SARS-CoV2 infection admitted in the Nephrology Unit of the Spedali Civili Hospital of Brescia who had undergone kidney transplantation have been induced. The therapeutic approach followed our already-published protocol. In brief, all admitted patients had immunosuppression withdrawn and were commenced on methyl-prednisolone 16 mg/d. Antiviral therapy with lopinavir/ritonavir plus hydroxychloroquine (dose adjusted for kidney function) was considered in all patients if not contraindicated. In case of shortage of lopinavir/ritonavir, darunavir and ritonavir have been employed (see the Supplementary Methods). Patients experiencing clinical deterioration atter at least 7 days from symptom onset or no temperature for >72 Stunden, aber mit steigendem Sauerstoffbedarf oder Fortschreiten der Röntgenaufnahme des Brustkorbs und ohne Anzeichen einer bakteriellen Infektion wurden für Dexamethason (20 mg/d für 5 Tage, dann 10 mg/d für 5 Tage) und bis zu 2 Tocilizumab-Infusionen im Abstand von 12 bis 24 Stunden (8 mg/kg Körpergewicht, Höchstdosis pro Infusion 800 mg). Einzelheiten zu den Indikationen für Dexamethason und Tocilizumab sind in den ergänzenden Methoden angegeben.
Der Sauerstoffbedarf wurde wie folgt kategorisiert: keine Ochsengeschwindigkeiten; geringer Sauerstoffbedarf, von Nasenbrille bis Venturimaske mit FiO, von {{0}},5, hoher Sauerstoffbedarf, inkl. Venturimaske mit FiO, von 0,6 Reservoirmaske mit Sauerstoff bei 15 V min, und hoch -Flow-Nasenbeatmung; nicht-invasive Beatmung; und mechanische Beatmung. Akute Nierenschädigung wurde wie in früheren Veröffentlichungen definiert.
In Anbetracht der gut dokumentierten Wirkung von Lopinavir/Ritonavir und Hydroxychloroquin auf die Verlängerung des kardialen QTc-Intervalls wurden alle 2 bis 3 Tage Elektrokardiogramme durchgeführt. Im Falle einer Verlängerung gegenüber dem Ausgangswert wurde eine Dosisreduktion durchgeführt.
Aufgrund der kleinen Stichprobengröße wurden nur deskriptive Statistiken durchgeführt, die Ergebnisse werden als Anzahl (Prozent) für kategoriale Variablen und als Median und IQR für kontinuierliche Variablen ausgedrückt.
Gemäß den italienischen Vorschriften wurde die ethische Genehmigung für die Studie eingeholt.
VERWEISE
1 Cao B., Wang Y., Wen D., et al. Eine Studie mit Lopinavir-Ritonavir bei Erwachsenen, die mit schwerem Covid ins Krankenhaus eingeliefert wurden-19 [E-Pub vor Drucklegung]. N Engl. J Med.
2. Alberici, F., Delbarba, E., Manenti, C., et al. Management von Dialyse- und Nierentransplantationspatienten während der SARS-CoV-2 (COVID-19)-Pandemie in Brescia, Italien. Kidney Int Rep. 2020;5:580–585.
3. Das Notfall-Epidemiologie-Team für das neuartige Coronavirus Pneumoniae. Die epidemiologischen Merkmale eines Ausbruchs der neuartigen Coronavirus-Krankheit (COVID-19) im Jahr 2019 – China. Verfügbar unter: Zugriff am 22. März 2020.
4. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Klinische Merkmale von Patienten, die mit dem neuartigen Coronavirus 2019 in Wuhan, China, infiziert wurden. Lanzette. 2020;395:497–506.
5. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hydroxychloroquin und Azithromycin zur Behandlung von COVID-19: Ergebnisse einer offenen, nicht randomisierten klinischen Studie [e-pub before print]. Int J Antimicrob Agents.
6. Frey N, Porter D. Zytokinfreisetzungssyndrom mit chimärer Antigenrezeptor-T-Zelltherapie. Biol Blutmarktransplantation. 2019;25:e123–e127.
7. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risikofaktoren im Zusammenhang mit akutem Atemnotsyndrom und Tod bei Patienten mit Coronavirus-Krankheit 2019 Lungenentzündung in Wuhan, China [E-Pub vor Drucklegung]. JAMA Intern Med.
8. Khwaja A. KDIGO-Leitlinien für die klinische Praxis bei akuter Nierenschädigung. Nephron Clin Pract. 2012;120: c179–c184.