Kapitel über ANCA-assoziierte Nephritis in den DIGO-Leitlinien für glomeruläre Erkrankungen
Jul 13, 2023
Im Jahr 2021 veröffentlichte KDIGO die ersten Leitlinien zu glomerulären Erkrankungen, die 12 glomeruläre Erkrankungen abdecken, darunter Immunglobulin-A (IgA)-Nephropathie, Vaskulitis und Minimal-Change-Krankheit. Allerdings sind seit der Veröffentlichung der Leitlinie fast zwei Jahre vergangen, in denen es viele neue Entwicklungen auf dem Gebiet der glomerulären Erkrankungen gab, die jedoch nicht in die Leitlinie eingeflossen sind.
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Im Juni 2023 machten Experten von KDOQI nach Auswertung vorhandener Erkenntnisse und Zusammenführung der klinischen Praxis relevante Kommentare und Vorschläge für jede Krankheit, die in den KDIGO-Leitlinien für glomeruläre Erkrankungen enthalten ist. Diese Rezensionen decken nicht nur die Anleitung im KDIGO-Leitfaden ab, sondern fügen auch einige neue Inhalte hinzu. Darüber hinaus ordnet das Review auch die Probleme in der aktuellen klinischen Praxis ein und schlägt entsprechende Lösungen vor.
In diesem Artikel werden relevante Meinungen zur antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörper (ANCA)-assoziierten Nephritis für Leser zusammengestellt.
1. Einleitung
ANCA-assoziierte Nephritis ist ein klinischer Phänotyp, der granulomatöse Polyangiitis (GPA), mikroskopische Polyangiitis (MPA) und eosinophile granulomatöse Polyangiitis (EGPA) umfasst. Sie stellen sich häufig als schnell fortschreitende Glomerulonephritis (RPGN) mit histologischen Merkmalen autoimmuner nekrotischer und halbmondförmiger Läsionen dar. Die Behandlungsmöglichkeiten für ANCA-assoziierte Nephritis werden durch renale und extrarenale Vaskulitis beeinflusst. Es ist erwähnenswert, dass Patienten mit EGPA nicht in den KDIGO-Leitlinien enthalten sind, sodass die Empfehlungen in den KDIGO-Leitlinien und in diesem Artikel nur für Patienten mit GPA und MPA gelten. Diese Empfehlungen lassen sich in fünf Bereiche einteilen: Diagnose, Risikovorhersage, Erstbehandlung, Erhaltungstherapie und besondere Umstände.
2. Diagnose
Die KDIGO-Richtlinien empfehlen:
①Wenn die klinischen Manifestationen des Patienten mit einer Entzündung kleiner Gefäße übereinstimmen und ANCA-Indikatoren für eine Entzündung kleiner Gefäße wie Myeloperoxidase (MPO) oder Protease 3 (PR3) positiv sind, sollte nicht auf den Nierenbiopsie-/Nierenbiopsiebericht gewartet werden Der Patient sollte sofort mit einer immunsuppressiven Therapie beginnen, insbesondere bei Patienten mit sich schnell verschlechternder Erkrankung.
Fachberatung:
Dies ist eine neue Empfehlung aus den KDIGO-Leitlinien 2021, die die Dringlichkeit der Behandlung von ANCA-assoziierter Nephritis hervorhebt. Da sich ANCA-assoziierte Nephritis häufig als RPGN manifestiert, entwickelt sie sich innerhalb von Tagen oder Wochen zu einer Nierenerkrankung im Endstadium, die eine Dialyse erfordert. Wenn die immunsuppressive Therapie rechtzeitig begonnen werden kann, kann die Entzündung schnell unter Kontrolle gebracht, die Nierenfunktion erhalten und sogar die Nierenfunktion des Patienten wiederhergestellt werden. Daten haben gezeigt, dass bei Patienten mit ANCA-assoziierter Nephritis, die eine Erhaltungsdialyse erhalten, mehr als 50 Prozent der Patienten ihre Nierenfunktion wiederherstellen können. Derzeit sind PR3- und MPO-Prüfungen weniger zugänglich und weniger standardisiert. Sollten sich die oben genannten Untersuchungen verzögern, wird zur Sicherung der Diagnose schnellstmöglich eine Nierenbiopsie empfohlen.
Die KDIGO-Richtlinien empfehlen:
②Wenn der Patient an einer ANCA-assoziierten Vaskulitis leidet, sollte diese in einem medizinischen Zentrum mit Fachwissen und Erfahrung behandelt werden.
Fachberatung:
Fachwissen und Erfahrung sind bei der Behandlung der ANCA-assoziierten Vaskulitis von entscheidender Bedeutung. Aufgrund der Seltenheit der Krankheit verfügen viele Krankenhäuser jedoch möglicherweise nicht über die perfekte Diagnose- und Behandlungsausrüstung. Im Hinblick auf die Diagnose sollten medizinische Einrichtungen über die Möglichkeiten von CT, MRT, Nierenbiopsie und Lungenbiopsie verfügen. Was die Behandlung betrifft, müssen medizinische Einrichtungen über Dialyse, Plasmaaustausch (für einige Patienten erforderlich), Glukokortikoide, Cyclophosphamid und Rituximab-Antibiotika verfügen. Andernfalls kann es zu Verzögerungen bei der Diagnose und Behandlung einer Vaskulitis kommen. Darüber hinaus gibt es in den Vereinigten Staaten nur wenige Behandlungszentren, die auf die Behandlung von Vaskulitis spezialisiert sind. Experten empfehlen daher, einen Behandlungspfad für Vaskulitis zu entwickeln, um die Überweisung an den Patienten zu erleichtern.
3. Risikovorhersage
Die KDIGO-Richtlinien empfehlen:
① Anhaltend positive ANCA-Werte, erhöhte Werte und Fuyang können nur das Risiko eines erneuten Auftretens der Krankheit vorhersagen und sollten nicht als Leitfaden für Behandlungsentscheidungen herangezogen werden.
Fachberatung:
Stimme diesem Punkt zu. Der Zusammenhang zwischen ANCA-Biomarkern und der klinischen Prognose ist sehr kompliziert, und ANCA-Biomarker sind nicht die einzigen zuverlässigen Prädiktoren für das Wiederauftreten der Krankheit. Bei der Entscheidungsfindung über die Behandlung sollten der klinische Status des Patienten und andere relevante Diagnosen berücksichtigt werden, um die Krankheitsaktivität zu bestimmen. Eine monozentrische Studie ergab, dass erhöhte ANCA-Spiegel mit einem Rückfall einer Nierenerkrankung verbunden waren; Eine japanische Studie ergab, dass MPO Fuyang mit einem Rückfall verbunden war, anhaltend positive ANCA jedoch nicht mit einem Rückfall verbunden war. Im Allgemeinen hat die Überwachung von ANCA allein nur eine begrenzte richtungsweisende Bedeutung für ANCA-Vaskulitis/assoziierte Nephritis, und eine umfassende Überwachung anderer Biomarker und klinischer Symptome kann das Wiederauftreten der Krankheit vorhersagen.
4. Erstbehandlung
Die KDIGO-Richtlinien empfehlen:
①Glukokortikoide in Kombination mit Cyclophosphamid/Rituximab werden als Erstbehandlung bei neu aufgetretener ANCA-Vaskulitis/assoziierter Nephritis eingesetzt.
Fachberatung:
Dies ist eine der bemerkenswertesten Überarbeitungen. Derzeit weist die Kombination von Glukokortikoiden und Cyclophosphamid die größte Evidenz auf. Dieses Regime ist mit hohen Ansprechraten verbunden, eine langfristige Exposition erhöht jedoch das Risiko unerwünschter Ereignisse, einschließlich Unfruchtbarkeit, Infektionen und bösartiger Erkrankungen. Darüber hinaus gab es keinen signifikanten Unterschied in der Wirksamkeit zwischen oralem und intravenösem Cyclophosphamid. Darüber hinaus eignet sich Rituximab besser für rezidivierende oder PR3-ANCA-positive Patienten und Cyclophosphamid wird für Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz bevorzugt. Das ANCA Guidelines Committee des American College of Rheumatology ist jedoch der Ansicht, dass Rituximab bei der Behandlung von ANCA-assoziierter Vaskulitis wirksamer ist als Cyclophosphamid.
Kürzlich wurde der C5a-Rezeptor-Inhibitor Avacopan als Zusatz zur Einleitung einer Remission bei Vaskulitis zugelassen. Es wird empfohlen, Avacopan zur Kortikosteroidtherapie in Kombination mit Cyclophosphamid/Rituximab hinzuzufügen. Denn die kürzlich veröffentlichte ADVOCATE-Studie zeigt, dass Avacopan die Dosierung von Glukokortikoiden reduzieren und das Risiko damit verbundener unerwünschter Ereignisse verringern kann, ohne die Wirksamkeit zu beeinträchtigen.
Darüber hinaus ergänzt der Facharzt ausführlich weitere Behandlungsmöglichkeiten.
For patients with vital organ/life-threatening active vasculitis and creatinine >5,7 mg/dL, zusätzlich zur Plasmapherese sollten auch Kortikosteroide in Kombination mit Cyclophosphamid behandelt werden. Die Erhaltungstherapie der ersten Wahl für diese Patientengruppe ist Rituximab, die Zweitlinientherapie ist Azathioprin.
Bei Patienten mit Ra, einem schnellen Rückgang der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und einem Kreatininwert > 4,0 mg/dl sollten Glukokortikoide in Kombination mit Cyclophosphamid die erste Wahl für die Behandlung sein, und Rituximab in Kombination mit Cyclophosphamid kann ebenfalls in Betracht gezogen werden.
Die KDIGO-Richtlinien empfehlen:
② Bei Patienten, die die Dialyse abbrechen und keine extrarenalen klinischen Manifestationen haben, sollte die immunsuppressive Therapie nach 3 Monaten beendet werden.
Fachberatung:
Ich bin mit den oben genannten und zusätzlichen Empfehlungen für die Fortsetzung der Dialysepatienten einverstanden. Bei Patienten, die die Dialyse fortsetzen müssen und keine extrarenalen klinischen Manifestationen haben, sollte die immunsuppressive Therapie nach 6 Monaten abgebrochen werden.
5. Erhaltungsbehandlung
Die KDIGO-Richtlinien empfehlen:
① Nach Erreichen einer Remission erfolgt eine Erhaltungstherapie mit Rituximab oder Azathioprin in Kombination mit niedrig dosierten Glukokortikoiden.
Fachberatung:
Die Serum-Immunglobuline sollten alle 6 Monate überwacht werden, wenn Patienten eine Erhaltungstherapie mit Rituximab erhalten; Wenn Sie eine Erhaltungstherapie mit Azathioprin erhalten, sollte die Thiopurin-Methyltransferase-Aktivität regelmäßig überwacht werden, um das Risiko einer Myelosuppression bei Patienten zu ermitteln. Achten Sie außerdem auf Hautkrebs, ein großes Blutbild und Leberfunktionstests.
Die KDIGO-Richtlinien empfehlen:
② Nach der Cyclophosphamid-Induktion sollte Azathioprin in Kombination mit niedrig dosierten Glukokortikoiden oder Rituximab (Einzelwirkstoff oder kombiniert mit niedrig dosierten Glukokortikoiden) zur Erhaltungstherapie eingesetzt werden.
Fachberatung:
Es wird vermutet, dass mehrere Studien gezeigt haben, dass die prophylaktische Wirksamkeit von Rituximab bei PR3-ANCA-positiven Patienten mit Rückfall besser ist als die von Azathioprin.
Die KDIGO-Richtlinien empfehlen:
③Die optimale Dauer von Rituximab ist noch nicht klar, aber bisher wurde in Studien die Wirksamkeit von Rituximab über einen Zeitraum von 18 Monaten nach der Remission bewertet.
Fachberatung:
Derzeit empfehlen andere Leitlinien, dass die Dauer der Rituximab-Erhaltungstherapie > 2 Jahre (24 Monate) betragen sollte, und Studien haben gezeigt, dass eine Behandlungsdauer > 46 Monate das Risiko eines erneuten Auftretens bei Patienten verringern kann. Eine längere Behandlung mit Rituximab kann bei Patienten mit hohem Rückfallrisiko von Vorteil sein.
Die KDIGO-Richtlinien empfehlen:
④ Wenn der Patient einen Rückfall erleidet und Leben oder lebenswichtige Organe gefährdet, ist die Behandlung mit Rituximab am besten.
Fachberatung:
Rituximab ist Cyclophosphamid bei der Behandlung rezidivierender Erkrankungen überlegen. Wenn jedoch das Intervall zwischen den Rückfällen kurz ist (weniger als 6 Monate nach Remission mit Rituximab), kann Cyclophosphamid oder Mycophenolatmofetil (MMF) verwendet werden.
6. Besondere Umstände
Die KDIGO-Richtlinien empfehlen:
① Bei refraktärer ANCA-assoziierter Vaskulitis/Nephritis können Glukokortikoide hinzugefügt werden; Wenn eine Cyclophosphamid-Induktion verwendet wurde, kann Rituximab hinzugefügt werden und umgekehrt. Darüber hinaus kann auch ein Plasmaaustausch in Betracht gezogen werden.
Fachberatung:
Bei refraktären Patienten sollten die Erstdiagnose, die Compliance und die Frage, ob der Patient andere Vaskulitiden hat, sowie der Einfluss von Medikamenten und bösartigen Erkrankungen neu beurteilt werden. Darüber hinaus kann intravenöses Immunglobulin, das ANCA neutralisiert, als adjuvante Therapie bei refraktärer ANCA-assoziierter Vaskulitis/Nephritis eingesetzt werden.
Die KDIGO-Richtlinien empfehlen:
②Der Patient kann erst nach mindestens 6 Monaten vollständiger Remission eine Nierentransplantation erhalten. Eine positive ANCA ist kein Grund, eine Nierentransplantation zu verschieben.
Fachberatung:
Experten gehen davon aus, dass auch Patienten mit extrarenalen Symptomen von großer Bedeutung sind. Es wird empfohlen, die Nierentransplantation auf 12 Monate nach der extrarenalen Remission des Patienten zu verschieben. Obwohl die vorliegenden Erkenntnisse darauf hindeuten, dass ANCA-Positivität kein Grund für die Verzögerung einer Nierentransplantation ist, haben einige Metaanalysen außerdem gezeigt, dass ANCA-positive Patienten zum Zeitpunkt der Transplantation eine höhere Rezidivrate aufweisen als ANCA-negative Patienten. Daher sollten sich Ärzte auf das Wiederauftreten solcher Erkrankungen konzentrieren und sich rechtzeitig darum kümmern.
Wie behandelt Cistanche Nierenerkrankungen?
Cistanche ist ein traditionelles chinesisches Kräuterheilmittel, das seit Jahrhunderten zur Behandlung verschiedener Gesundheitszustände, einschließlich Nierenerkrankungen, eingesetzt wird. Es wird aus den getrockneten Stängeln von Cistanche deserticola gewonnen, einer Pflanze, die in den Wüsten Chinas und der Mongolei beheimatet ist. Die wichtigsten Wirkstoffe von Cistanche sind Phenylethanoidglykoside, Echinacosid und Acteosid, die nachweislich positive Auswirkungen auf die Nierengesundheit haben.
Unter einer Nierenerkrankung, auch Nierenerkrankung genannt, versteht man eine Erkrankung, bei der die Nieren nicht richtig funktionieren. Dies kann zu einer Ansammlung von Abfallprodukten und Giftstoffen im Körper führen, was zu verschiedenen Symptomen und Komplikationen führen kann. Cistanche kann durch verschiedene Mechanismen bei der Behandlung von Nierenerkrankungen helfen.
Erstens wurde festgestellt, dass Cistanche harntreibende Eigenschaften hat, was bedeutet, dass es die Urinproduktion steigern und dabei helfen kann, Abfallprodukte aus dem Körper auszuscheiden. Dies kann dazu beitragen, die Nieren zu entlasten und die Ansammlung von Giftstoffen zu verhindern. Durch die Förderung der Diurese kann Cistanche auch dazu beitragen, Bluthochdruck zu senken, eine häufige Komplikation einer Nierenerkrankung.
Darüber hinaus hat Cistanche nachweislich eine antioxidative Wirkung. Oxidativer Stress, der durch ein Ungleichgewicht zwischen der Produktion freier Radikale und der antioxidativen Abwehr des Körpers verursacht wird, spielt eine Schlüsselrolle beim Fortschreiten von Nierenerkrankungen. Sie tragen dazu bei, freie Radikale zu neutralisieren, oxidativen Stress zu reduzieren und so die Nieren vor Schäden zu schützen. Die in Cistanche enthaltenen Phenylethanoidglykoside erwiesen sich als besonders wirksam beim Abfangen freier Radikale und bei der Hemmung der Lipidperoxidation.
Darüber hinaus wurde festgestellt, dass Cistanche eine entzündungshemmende Wirkung hat. Entzündungen sind ein weiterer Schlüsselfaktor für die Entstehung und das Fortschreiten einer Nierenerkrankung. Die entzündungshemmenden Eigenschaften von Cistanche tragen dazu bei, die Produktion entzündungsfördernder Zytokine zu reduzieren und die Aktivierung entzündungsrelevanter Signalwege zu hemmen, wodurch Entzündungen in den Nieren gelindert werden.
Darüber hinaus wurde gezeigt, dass Cistanche immunmodulatorische Wirkungen hat. Bei einer Nierenerkrankung kann das Immunsystem fehlreguliert sein, was zu übermäßigen Entzündungen und Gewebeschäden führt. Cistanche hilft bei der Regulierung der Immunantwort, indem es die Produktion und Aktivität von Immunzellen wie T-Zellen und Makrophagen moduliert. Diese Immunregulation trägt dazu bei, Entzündungen zu reduzieren und weiteren Nierenschäden vorzubeugen.
Darüber hinaus wurde festgestellt, dass Cistanche die Nierenfunktion verbessert, indem es die Regeneration der Nierenschläuche mit Zellen fördert. Nierentubuläre Epithelzellen spielen eine entscheidende Rolle bei der Filtration und Rückresorption von Abfallprodukten und Elektrolyten. Bei einer Nierenerkrankung können diese Zellen geschädigt werden, was zu einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion führt. Die Fähigkeit von Cistanche, die Regeneration dieser Zellen zu fördern, trägt dazu bei, die ordnungsgemäße Nierenfunktion wiederherzustellen und die allgemeine Nierengesundheit zu verbessern.
Zusätzlich zu diesen direkten Auswirkungen auf die Nieren wurde festgestellt, dass Cistanche positive Auswirkungen auf andere Organe und Systeme im Körper hat. Dieser ganzheitliche Gesundheitsansatz ist besonders wichtig bei Nierenerkrankungen, da die Erkrankung häufig mehrere Organe und Systeme betrifft. Es hat sich gezeigt, dass es eine schützende Wirkung auf Leber, Herz und Blutgefäße hat, die häufig von Nierenerkrankungen betroffen sind. Durch die Förderung der Gesundheit dieser Organe trägt Cistanche dazu bei, die allgemeine Nierenfunktion zu verbessern und weiteren Komplikationen vorzubeugen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Cistanche ein traditionelles chinesisches Kräuterheilmittel ist, das seit Jahrhunderten zur Behandlung von Nierenerkrankungen eingesetzt wird. Seine aktiven Bestandteile haben harntreibende, antioxidative, entzündungshemmende, immunmodulatorische und regenerierende Wirkungen, die zur Verbesserung der Nierenfunktion beitragen und die Nieren vor weiteren Schäden schützen. Cistanche hat positive Auswirkungen auf andere Organe und Systeme und ist somit ein ganzheitlicher Ansatz zur Behandlung von Nierenerkrankungen.
Verweise:
1. Beck LH Jr., Ayoub I, Caster D, et al. KDOQI US-Kommentar zur klinischen KDIGO-Leitlinie 2021 für die Behandlung glomerulärer Erkrankungen. Bin J Nierendis. 9. Juni 2023:S0272-6386(23)00591-7 .
