Zentrale pontine Myelinolyse mit Carbamazepin-induziertem Syndrom der unangemessenen antidiuretischen Hormongabe und deren Behandlung: Ein Fallbericht und eine Literaturübersicht

Abstrakt

Eine aggressive Behandlung hyper- oder hypoosmolarer Erkrankungen kann ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom auslösen. Wir beschreiben den Fall eines 53-jährigen Mannes, der begann, Carbamazepin zur Behandlung einer bipolaren affektiven Störung zu verwenden, und bei dem später ein Carbamazepin-induziertes Syndrom einer unangemessenen Sekretion des antidiuretischen Hormons diagnostiziert wurde.

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Der Geisteszustand des Patienten verbesserte sich allmählich, nachdem die Hyponatriämie mit 3-prozentiger Kochsalzlösung und unterstützender Therapie korrigiert wurde. Der Patient stellte sich mit Verwirrung und veränderten Sinneswahrnehmungen in der Ambulanz vor. Die Computertomographie des Gehirns zeigte diffuse Hirnatrophie und Demyelinisierungsveränderungen durch periventrikuläre Ischämie, und die Magnetresonanztomographie zeigte einen vergrößerten Abschnitt im Hirnstamm, der die Pons umfasste, was auf osmotische Demyelinisierungsveränderungen schließen lässt.

Beatmungsunterstützung und unterstützende Therapie wurden eingeleitet und die Hyponatriämie behoben. Obwohl der Patient mit der Behandlung gut zurechtkam, war seine Prognose immer noch düster, sodass er mit Anweisungen zur Nachsorge nach Hause geschickt wurde.

Einführung

Osmotic demyelination syndromes, such as central pontine myelinolysis (CPM), cause damage to several brain regions, most frequently the pons. The fundamental pathophysiology is not hyponatremia per se but rather the quick correction (>12 mEq/L über 24 Stunden) einer Hyponatriämie [1]. CPM kann auch bei leichter Hyponatriämie mit langsameren Korrekturraten auftreten. Dies geschieht jedoch normalerweise, wenn die Korrektur des Natriumspiegels im Blut 12 mEq/L/Tag überschreitet [2].

Es ist wichtig, zusätzliche auslösende Variablen wie chronische Lebererkrankungen, Diabetes und Alkoholismus zu berücksichtigen. Obwohl viele Vorfälle dokumentiert wurden, stellen sich Patienten oft mit schnell fortschreitenden neurologischen Symptomen und Veränderungen im Geisteszustand, Dysphagie und Dysarthrie vor [2-4]. Diese Krankheit schreitet schnell voran und ist in der Regel tödlich. Zur Bestätigung der Diagnose wird eine Bildgebung eingesetzt, wobei die Magnetresonanztomographie (MRT) die empfohlene Bildgebungsmethode ist, da im Vergleich zur Computertomographie (CT) eine Hyperintensität der weißen Substanz und eine Hyposchwächung in der typischen T2--gewichteten MRT sichtbar sind [3,4 ].

Die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache wird mit unterstützender Pflege als Management kombiniert. Neuere Untersuchungen haben eine deutlich verbesserte Prognose mit einem günstigen Ergebnis bei etwa 33-50 Prozent der Patienten ergeben. Im Gegensatz dazu zeigten Studien, die vor Mitte der {1}}er Jahre durchgeführt wurden, eine Sterblichkeitsrate von 90-100 Prozent. Etwa 24-39 Prozent der Patienten erreichen eine Besserung, und 16-34 Prozent der Patienten sind in allen Aktivitäten des täglichen Lebens selbstständig [5-7].

Im Gegensatz dazu benötigen etwa 33-55 Prozent der Patienten entweder keine Pflege, benötigen letztlich eine Behandlung oder sterben. Hyponatriämie mit gleichzeitiger Hypokaliämie, 114 mmol/L schwerer Hyponatriämie und ein deutlicher Rückgang der Aufmerksamkeit sind Indikatoren für schlechte Ergebnisse. Trotz der verzögerten Entwicklung des osmotischen Demyelinisierungssyndroms, der allmählichen Umkehrung der Hyponatriämie und der Schwere der Symptome macht CPM diesen Fall besonders bemerkenswert.

Darüber hinaus wird die Wachsamkeit und Nachsorge durch das Vorliegen einer gleichzeitigen psychiatrischen Störung erschwert

Falldarstellung

Ein 53-jähriger Mann wurde mit den Hauptbeschwerden über erhöhte Häufigkeit des Wasserlassens, allgemeine Schwäche seit einem Monat, Schwindel und verändertes Verhalten in den letzten drei Tagen in die Notaufnahme gebracht. Seine medizinische Vorgeschichte ergab ein chronisches Subduralhämatom, wegen dessen er sich vor drei Jahren einer dekompressiven Kraniektomie unterzog, und eine Vorgeschichte von bipolaren affektiven Störungen in den letzten 20 Jahren. Er hielt seine Medikamente ein, zu denen Carbamazepin 300 mg zweimal täglich und Lorazepam 2 mg einmal täglich gehörten.

Bei der körperlichen Untersuchung betrug der Blutdruck 114/76 mmHg, die Pulsfrequenz 84/Minute und der SpO2-Wert betrug 97 Prozent der Raumluft. Er sah blass aus, es war ein Ikterus ohne Pedalödem vorhanden und sein Glasgow Coma Scale (GCS)-Wert betrug 13/15. Die systemische Untersuchung lag im Normbereich. Er hatte keine Vorgeschichte von Fieber, Dysurie, Nykturie oder Hämaturie. Routinemäßige abnormale biochemische Parameter bei der Aufnahme sind in Tabelle 1 aufgeführt. Alle Untersuchungen deuteten auf eine schwere Hyponatriämie hin und die Plasmaosmolalität lag unter 275 mOsm/kg.

Eine vollständige Urinanalyse ergab einen hohen Natriumgehalt im Urin (39 mÄq/l) und eine hohe Urinosmolalität (111 mOsm/kg). Es wurden endokrine und psychiatrische Gutachten eingeholt. Nach Berücksichtigung klinischer Symptome und Laboruntersuchungen wurde die vorläufige Diagnose eines medikamenteninduzierten Syndroms des unangemessenen antidiuretischen Hormons (SIADH) gestellt.

Carbamazepin wurde sofort abgesetzt und die schwere Hyponatriämie wurde 24 Stunden lang mit 3-prozentiger normaler Kochsalzlösung mit einer Rate von 0,5 mEq/L pro Stunde und unterstützender Therapie behandelt. Er reagierte gut auf die Behandlung und das Elektrolytungleichgewicht wurde erfolgreich korrigiert, wie in Tabelle 1 gezeigt. Er wurde am fünften Tag der Krankenhauseinweisung entlassen, nachdem sich seine klinischen Symptome gebessert hatten. Auch seine psychiatrische Medikation wurde auf Haloperidol 2,5 mg zweimal täglich, 10 mg Melatonin einmal täglich und je nach Bedarf auf 25 mg Quetiapin umgestellt.

Nach zweiwöchiger Nachuntersuchung stellte er sich erneut mit Verwirrung und veränderten Sinneswahrnehmungen vor, gefolgt von undeutlicher Sprache und Schwierigkeiten beim Gehen. Die systemische Untersuchung ergab Hyperreflexie, Hypertonie in allen Gliedmaßen, Nystagmus und Ophthalmoplegie. Er wurde auf die Intensivstation eingeliefert und aufgrund eines schlechten GCS und eines erhöhten Aspirationsrisikos intubiert. Er unterzog sich einer CT des Gehirns, die eine Gliose im rechten Frontal- und linken Parietalbereich sowie eine diffuse Hirnatrophie mit periventrikulären ischämischen Demyelinisierungsveränderungen ergab (Abbildungen 1A, 1B). Die MRT ergab eine zunehmende Läsion im Hirnstamm, einschließlich Pons, was auf osmotische Demyelinisierungsveränderungen hindeutet (Abbildung 2).

Er erhielt eine unterstützende Behandlung und das Elektrolytungleichgewicht wurde korrigiert. Bei der Betreuung des Patienten wurde ein multidisziplinärer Ansatz gewählt, der verschiedene Fachgebiete einbezog. Er reagierte schließlich auf die Behandlung und erlangte am siebten Tag das Bewusstsein; Steifheit und Hyperreflexie blieben jedoch bestehen. Er wurde in kontinuierlichen Zyklen der körperlichen Rehabilitation mit regelmäßigen Nachuntersuchungen entlassen.

Diskussion

CPM ist eine klinisch variable demyelinisierende Erkrankung [8]. Extrapontine Myelinolyse (EPM) oder zentrale und extrapontine Myelinolyse sind zwei Begriffe, die zur Beschreibung des Zustands verwendet werden, bei dem eine Demyelinisierung außerhalb der Pons beobachtet wird [9]. Der Schweregrad der Erkrankung kann vom zufälligen asymptomatischen Nachweis bei der Bildgebung bis zum Koma oder Tod reichen. Es kann eine typische Kombination neuropsychiatrischer Symptome wie emotionale Labilität, Enthemmung und andere seltsame Verhaltensweisen auftreten.

Zu den neurologischen Symptomen von CPM gehören generalisierte Anfälle, Verwirrtheit, Ganginstabilität und Dysarthrie [10]. Die häufigste Ursache für CPM ist eine schnelle Korrektur der Hyponatriämie bei Patienten mit Erkrankungen, die zu Elektrolytstress führen, wie Alkoholismus, Immunsuppression nach Transplantation, Unterernährung mit Grunderkrankungen, Magen-Darm-Erkrankungen mit akuten Elektrolytstörungen, SIADH, Nierenerkrankungen und hoher Intensität Übung [11,12].

Eine akute Hyponatriämie (Entwicklungszeit von mehr als 48-Stunden) führt typischerweise zu einem schwerwiegenderen Krankheitsbild des Patienten als eine chronische Hyponatriämie (Entwicklungszeit von mehr als 48-Stunden). Dennoch kann eine chronische Hyponatriämie aufgrund von Kompensationsmechanismen, die den Verlust gelöster Stoffe beinhalten, auf ein höheres CPM-Risiko hinweisen, wodurch die Patienten einem höheren Risiko für die Entwicklung von CPM ausgesetzt sind [13].

Während der akuten Phase der Hyponatriämie gelangt Wasser aus dem Kreislauf in das Gehirn, wodurch sich die Gehirnzellen ausdehnen [14]. Als Reaktion auf eine Hyponatriämie verlieren Gehirnzellen schnell anorganische Osmolyte, um das normale Zellvolumen wiederherzustellen. Das Gehirn kann schnell Elektrolyte speichern, um zum normalen osmotischen Gleichgewicht zurückzukehren, wenn der hyponatriämische Status in dieser akuten Phase behoben wird. Nur die am stärksten gefährdeten Patienten, wie zum Beispiel menstruierende Frauen und Patienten mit Hypoxämie, erleiden wahrscheinlich eine Hirnschädigung aufgrund von Volumenverlust und gestörten Metaboliten.

Wenn der hyponatriämische Zustand anhält, müssen die Gehirnzellen auch organische Osmolyte (wie Taurin und Glutamin) und Elektrolyte evakuieren, um wieder vollständig zum normalen Zellvolumen zurückzukehren. Im Vergleich zu Elektrolyten bewegen sich organische Osmolyte viel langsamer vom intrazellulären zum extrazellulären Volumen [5]. Damit sich das Gehirn im osmotischen Gleichgewicht mit dem Blut befindet, muss die intrazelluläre Osmolalität der Gehirnzellen bei chronischer Hyponatriämie niedrig sein, während das Gehirnzellvolumen normal ist [9].

Die Hyponatriämie muss langsam korrigiert werden, um den Gehirnzellen genügend Zeit zu geben, sowohl anorganische als auch organische Osmolyte wieder aufzunehmen. Die Funktion der Blut-Hirn-Schranke kann gelegentlich durch osmotischen Stress beeinträchtigt sein, der durch die schnelle Reparatur einer chronischen Hyponatriämie verursacht wird, was auf eine Lockerung der festen Verbindungen der Gefäßendothelzellen hinweisen kann [6].

Durch dieses Verfahren könnten schädliche Chemikalien (Komplementsystem) Zugang zum Myelin erhalten. Es wurde auch vermutet, dass vaskuläre Endothelzellen unter osmotischem Stress andere Substanzen wie Plasminogenaktivatoren und Zytokine freisetzen, die das Myelin schädigen können. Eine andere Erklärung ist, dass der Myelinabbau auf eine gestörte Kaliumabsaugung zurückzuführen ist, was kürzlich für andere demyelinisierende Erkrankungen vorgeschlagen wurde. Dies wird durch die Entdeckung von Strukturen gestützt, die Rosenthal-Fasern in perivaskulären Astrozyten ähneln [15].

Hyponatriämie ist eine mögliche Nebenwirkung zahlreicher neuropsychiatrischer Medikamente. Etwa 10-25 Prozent der Menschen mit anhaltenden psychischen Erkrankungen leiden möglicherweise an primärer Polydipsie, was das Risiko einer Hyponatriämie und eines frühen Todes erhöht [16]. Carbamazepin, Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), trizyklische Antidepressiva, Opioide und Polypharmazie mit mehreren Antipsychotika sind die wichtigsten Medikamentenklassen, die täglich in der Neuropsychiatrie eingesetzt werden, wo Hyponatriämie eine Nebenwirkung ist oder nach der Anwendung Berichten zufolge auftritt [17].

Zu den weiteren häufig verschriebenen Medikamenten, die das Risiko einer Hyponatriämie erhöhen, gehören salzverlustende Diuretika, Tabak, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente und Paracetamol [16,17]. Eine gründliche klinische Untersuchung und ein Verständnis des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts sind erforderlich, um zu entscheiden, ob die Hyponatriämie zunächst mit normaler Kochsalzlösung oder viel langsamer mit hypertoner 3-prozentiger Kochsalzlösung für kurze Zeiträume korrigiert werden soll. Bei schwerer Hyponatriämie (Natrium<120 mEq/L) with neurologic symptoms, a hypertonic solution of 3% saline should be administered. 

Wenn keine neurologischen Symptome vorliegen, sollte das Hauptaugenmerk auf einer langsamen Natriumkorrektur mit intravenösen Flüssigkeiten liegen, um eine Rate zu erreichen, die {{0}} mEq/L pro 24 Stunden nicht überschreitet. Während der Infusion von Flüssigkeiten ist es wichtig, den Serumnatriumspiegel alle vier bis sechs Stunden zu überwachen. Bei schwerwiegenden Natriumstörungen kann der Natriumspiegel stündlich überwacht werden. Das übergeordnete Ziel besteht darin, den Natriumspiegel im Serum mit einer Geschwindigkeit zu korrigieren, die 0,5 mEq/Stunde nicht überschreitet [9,12].

Der Serumnatriumspiegel muss während der Stabilisierungsphase überprüft werden. Da Vasopressin für die Aufrechterhaltung des richtigen Salz-Wasser-Gleichgewichts von entscheidender Bedeutung ist, kann Conivaptan, ein Vasopressin-V1A/V2-Rezeptorantagonist, bei der Behandlung einer akuten euvolämischen Hyponatriämie helfen [3,15]. Nach CPM stehen möglicherweise neue Therapien für Patienten zur Verfügung. Es wurde beobachtet, dass Plasmapherese und intravenöse Immunglobulin-Injektion die Ergebnisse verbessern. Steroide, symptomatische Medikamente gegen bestimmte neurologische oder neuropsychiatrische Symptome sowie Psychotherapien oder Verhaltensinterventionen, wenn eine psychogene Polydipsie vorliegt, sind weitere mögliche Behandlungen.

Schlussfolgerungen

CPM mit Carbamazepin-induziertem SIADH ist äußerst selten und weist eine hohe Morbidität und Mortalität auf. CPM bleibt eine Erkrankung, die Neuropsychiater im Auge behalten müssen, insbesondere angesichts des mehrfachen Einsatzes neuropsychiatrischer Medikamente, insbesondere Carbamazepin, und der psychiatrischen Erkrankungen, bei denen Hyponatriämie ein potenzielles Risiko darstellt und eine engmaschige Überwachung der Serumelektrolyte erfordert. Prävention ist der Schlüssel, da die derzeitige Behandlung selten zu einer vollständigen Genesung führt.

Referenzen

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