Klinische und finanzielle Auswirkungen chronischer Nierenerkrankungen bei allgemeinchirurgischen Notoperationen

Abstrakt

1. Einleitung

Chronische Nierenerkrankungen kommen in der klinischen Praxis häufig vor und erfordern häufig komplexere Behandlungsstrategien. Die Auswirkungen auf die Ergebnisse von Patienten, die eine allgemeine Notfalloperation rechtfertigen, sind jedoch nicht genau charakterisiert. Die vorliegende Studie untersuchte anhand einer landesweit repräsentativen Kohorte den Zusammenhang zwischen dem Stadium einer chronischen Nierenerkrankung und den Krankenhausergebnissen sowie der Wiederaufnahme nach einer allgemeinen Notfalloperation.

2. Methoden

Die landesweite Rückübernahmedatenbank 2016–2018 wurde abgefragt, um alle Krankenhausaufenthalte von Erwachsenen für einen von sechs häufigen allgemeinen Notoperationen zu identifizieren. Die Patienten wurden nach dem Schweregrad der chronischen Nierenerkrankung in die Stadien 1–3, 4–5, Nierenerkrankung im Endstadium und andere (nicht-chronische Nierenerkrankung) eingeteilt. Mithilfe von Regressionsmodellen wurden Faktoren untersucht, die mit Mortalität, Wiedereinweisungen und Kosten zusammenhängen.

3. Ergebnisse

Von geschätzten 985,101 Patienten, die sich einer allgemeinen Notoperation unterzogen, wurde bei 60.949 (6,2 Prozent) eine chronische Nierenerkrankung diagnostiziert (1–3: 67,1 Prozent, 4–5: 11,5 Prozent, Nierenerkrankung im Endstadium). : 23,4 Prozent ). Die unbereinigten Sterblichkeitsraten stiegen mit chronischer Nierenerkrankung schrittweise an (2,1 Prozent bei nicht chronischer Nierenerkrankung auf 16,9 Prozent bei terminaler Nierenerkrankung, P < 0,001), ebenso wie die 90-tägigen Wiedereinweisungen (9,2 Prozent auf 29,7 Prozent). , bzw. P < .001). Nach der Anpassung zeigten alle Stadien der chronischen Nierenerkrankung einen Anstieg der risikoadjustierten Mortalitätsraten (Bereich: 0,2 Prozent bei chronischer Nierenerkrankung 1–3 bis 12,2 Prozent bei Nierenerkrankung im Endstadium, P < 0,001). Im Vergleich zur nichtchronischen Nierenerkrankung verursachte eine Nierenerkrankung im Endstadium die größte Kostenbelastung für diejenigen, die sich einer Dünndarmresektion unterzogen (plus 83.600 US-Dollar), und die geringste bei der Cholezystektomie (plus 30.400 US-Dollar).

4. Fazit

Der Schweregrad einer chronischen Nierenerkrankung ist mit einem schrittweisen Anstieg der Mortalität, der Krankenhauskosten und der 90-tägigen Wiedereinweisungen verbunden. Unsere Ergebnisse können die gemeinsame Entscheidungsfindung besser beeinflussen und Auswirkungen auf das Benchmarking haben. Weitere Studien für optimale Managementstrategien in dieser Hochrisikogruppe sind erforderlich.

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Einführung

Trotz Bemühungen, die Auswirkungen von Bluthochdruck und Diabetes, den Hauptursachen für Nierenfunktionsstörungen in den Vereinigten Staaten, zu reduzieren, nimmt die Prävalenz chronischer Nierenerkrankungen (CKD) weiter zu. CKD ist mit erheblichen Gesundheitsausgaben und einer verminderten Lebensqualität verbunden, wobei allein eine Nierenerkrankung im Endstadium Mehrkosten in Höhe von mehr als 30 Milliarden US-Dollar für Medicare-Leistungsempfänger verursacht [1]. Darüber hinaus ist CKD stark mit hohen Mortalitäts- und Morbiditätsraten nach einer Vielzahl operativer Eingriffe verbunden [2–6].

Eine perioperative akute Nierenfunktionsstörung wurde mit unerwünschten Ereignissen und einer verlängerten Genesung nach größeren Bauchoperationen in Verbindung gebracht. Darüber hinaus bergen notfallchirurgische Eingriffe (EGS) ein höheres Risiko für eine Verschlechterung der Nierenfunktion aufgrund von Minderdurchblutung, Volumenverlust und Entzündungen [7,8]. Darüber hinaus sind eine klinische Optimierung und die Umsetzung von Schutzmaßnahmen zur Reduzierung des akuten Nierenversagens (AKI) im Notfall oft nicht durchführbar. Dennoch ist es mittlerweile allgemein anerkannt, dass eine vorbestehende Nierenfunktionsstörung mit einem höheren Risiko für ein postoperatives AKI verbunden ist [9,10].

Obwohl begrenzte Studien den Einfluss von CNI auf die Ergebnisse von Appendektomien und Operationen bei perforierten Geschwüren untersucht haben, fehlt eine systematische Charakterisierung dieses Zusammenhangs für alle EGS auf nationaler Ebene. Daher wurde in der vorliegenden Studie ein zeitgenössischer nationaler Ansatz verwendet

Kohorte zur Charakterisierung des Zusammenhangs verschiedener CKD-Stadien mit klinischen Ergebnissen und Ressourcenverbrauch nach EGS.

Methoden

1. Studiendesign.

Die 2016–2018 Nationwide Readmissions Database (NRD) wurde abgefragt, um alle Krankenhausaufenthalte von Erwachsenen (älter als oder gleich 18 Jahre) für eine der folgenden 6 häufigen EGS-Operationen zu identifizieren: Dickdarmresektion, Dünndarmresektion, Cholezystektomie, Reparatur einer Perforation Geschwür, Adhäsionsauflösung und Appendektomie. Das NRD ist die größte zahlerübergreifende Datenbank für nationale Rückübernahmen und wird von der Agency for Healthcare Research and Quality im Rahmen des Healthcare Costs and Utilization Project verwaltet. Mithilfe der umfragegewichteten Methodik liefert das NRD genaue Schätzungen für etwa 60 Prozent aller Krankenhauseinweisungen in den USA [11]. Die Patienten werden über alle Krankenhausaufenthalte innerhalb jedes Kalenderjahres hinweg verfolgt, was die Untersuchung von Wiedereinweisungen erleichtert.

Patienten, die sich innerhalb von 2 Tagen nach der nicht elektiven Aufnahme einer EGS unterzogen, wurden anhand der relevanten Verfahrenscodes der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, 10. Auflage (ICD-10) identifiziert, wie zuvor beschrieben [12]. Patienten mit einem Hinweis auf ein Trauma (4,4 Prozent) sowie solche mit fehlenden Angaben zu Schlüsseldaten (2,5 Prozent) wie Alter, Geschlecht, Sterblichkeit und Kosten wurden ausgeschlossen. Anschließend wurden die Patienten anhand zuvor validierter ICD-Diagnosecodes nach CKD-Stadium stratifiziert: Nicht-CKD, CKD 1–3, CKD 4–5 und terminale Nierenerkrankung (ESRD) [2].

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2. Variablen und Studienergebnisse.

Patienten- und Krankenhausmerkmale wurden gemäß der Definition im NRD Data Dictionary gemeldet und umfassten die folgenden Variablen: Alter, Geschlecht, Versicherungsstatus, Quartil des jährlichen Haushaltseinkommens, Größe der Krankenhausbetten und Lehrstatus im Krankenhaus. Zur Quantifizierung der Gesamtbelastung durch Komorbiditäten wurde die van Walraven-Modifikation des Elixhauser-Komorbiditätsindex verwendet [13]. Spezifische Patientenkomorbiditäten wurden mithilfe von ICD-10-Diagnosecodes weiter definiert. Die Gesamtkosten für EGS-Krankenhausaufenthalte wurden unter Anwendung krankenhausspezifischer Kosten-Gebühren-Verhältnisse berechnet und mithilfe des Personal Health Care Index 2018 an die Inflation angepasst [14].

Die primären Endpunkte von Interesse waren die Krankenhausmortalität und perioperative unerwünschte Ereignisse (UE). Wir definierten AE als eine Kombination aus einer der folgenden Komplikationen: kardial (Stillstand und ventrikuläre Arrhythmien), respiratorisch (Pneumonie, Pneumothorax, akutes Atemnotsyndrom, Atemversagen, längere mechanische Beatmung), infektiös (postoperative Infektion und Infektion der Operationsstelle). , zerebrovaskuläre (Schlaganfall) und venöse Thromboembolie. Zu den sekundären Ergebnissen gehörte die Charakterisierung spezifischer Komplikationen, einschließlich AKI; Krankenhauskosten; Nicht-Heimat-Entlassung; und nicht elektive, 90-tägige Wiedereinweisungen.

3. Statistische Analyse.

Kategoriale Variablen wurden als Prozentsätze (Prozent) angegeben und mit dem χ2-Test verglichen. Kontinuierliche Faktoren werden als Mittelwert mit Standardabweichung (SD) oder Median mit Interquartilbereichen (IQRs) angegeben, wenn sie nicht normalverteilt sind. Kontinuierliche Variablen wurden gegebenenfalls mit den angepassten Wald- und Mann-Whitney-U-Tests verglichen. Multivariable Regressionsmodelle wurden entwickelt, um die unabhängige Assoziation von Kovariaten mit interessierenden Ergebnissen zu identifizieren. Die Variablenauswahl wurde unter Verwendung des geringsten absoluten Schrumpfungs- und Auswahloperators durchgeführt. Kurz gesagt, der kleinste absolute Schrumpfungs- und Auswahloperator ist eine Technik des maschinellen Lernens, die die Überanpassung des Modells reduziert und die Out-of-Sample-Validität für die Kovariatenauswahl verbessert [15]. Abschließend wurden die Modelle anhand der Receiver-Operator-Characteristic-Curve (ROC) bzw. der Akaike- und Bayesian-Informationskriterien bewertet. Ein Interaktionsterm zwischen der CKD-Kategorie und der operativen EGS-Kategorie wurde einbezogen, um den Einfluss von CKD über operative Subtypen hinweg auf die Studienergebnisse abzugrenzen. Nach der Regression wurden absolute risikoadjustierte Wahrscheinlichkeiten mit dem STATA-Margins-Befehl berechnet [16]. Regressionsergebnisse werden als angepasste Odds Ratios (AORs) oder Beta-Koeffizienten (s) mit 95-Prozent-Konfidenzintervallen (95-Prozent-KIs) für logistische bzw. lineare Regressionen angegeben. Die Kaplan-Meier-Methode wurde verwendet, um nicht elektive Wiedereinweisungen nach bis zu 90 Tagen gruppenübergreifend zu untersuchen. Die Datenanalyse wurde mit Stata 16.0 (StataCorp, College Station, TX) durchgeführt. Das Institutional Review Board der University of California, Los Angeles, erachtete diese Studie als von der vollständigen Prüfung ausgenommen.

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Diskussion

Obwohl CKD mit unerwünschten Ergebnissen nach einer Vielzahl von Operationen und elektiven Bauchoperationen in Verbindung gebracht wird, liegen nur begrenzte Daten zu ihren Auswirkungen auf die Ergebnisse nach EGS vor. Erstens stellten wir fest, dass CKD nach EGS schrittweise mit erhöhten risikoadjustierten Mortalitäts- und UE-Raten verbunden ist. Zweitens zeigte unsere Studie, dass CKD mit einem erhöhten Risiko für verschiedene Komplikationen verbunden ist, darunter zerebrovaskuläre, infektiöse und AKI. Drittens waren alle CKD-Grade mit erhöhten Krankenhauskosten verbunden. ESRD war auch mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Entlassung außerhalb des häuslichen Umfelds und einer Wahrscheinlichkeit einer Wiedereinweisung innerhalb von 90-Tagen verbunden. Mehrere dieser Erkenntnisse erfordern eine weitere Diskussion.

In der vorliegenden Studie stellten wir fest, dass die unbereinigten Sterblichkeitsraten mit zunehmendem CKD-Schweregrad deutlich ansteigen. Nach der Stratifizierung nach EGS-Operationen blieben die angepassten Sterblichkeitsraten in den CNE-Gruppen weiterhin hoch. Unsere Ergebnisse stimmen mit früheren Arbeiten überein, die ESRD mit einer höheren Mortalität nach Appendektomie und Reparatur perforierter gastroduodenaler Geschwüre in Verbindung bringen [3,4] und diesen Zusammenhang auf vier weitere häufige EGS-Operationen ausdehnen. Der beobachtete Trend der risikoadjustierten Mortalität mit zunehmendem Schweregrad der CKD könnte mit beeinträchtigten homöostatischen Kontrollmechanismen, Thrombozytenfunktionsstörung, Elektrolytstörungen und oxidativem Stress als Folge einer verminderten Nierenfunktion zusammenhängen. Ähnlich wie bei früheren Arbeiten stellten wir fest, dass CKD mit UE und spezifischen Komplikationen assoziiert ist [5,8,17,18], einschließlich einer 1,{9}fachen Zunahme von Schlaganfällen und einer 3-fachen Zunahme von AKI . Daher kann eine Verbesserung der perioperativen Behandlung dieser Patienten und das Bewusstsein für eine weitere Verschlechterung der Nierenfunktion die postoperative Genesung verbessern.

Wir haben außerdem festgestellt, dass alle CKD-Stufen im Vergleich zu anderen mit deutlich höheren Krankenhauskosten verbunden sind. Diese Ergebnisse spiegeln möglicherweise eine größere Intensität der Pflege wider, die zur Behandlung dieser Patienten erforderlich ist, wie z. B. die Aufnahme auf die Intensivstation oder die Dialyse im Krankenhaus. Andere Studien haben herausgefunden, dass CKD auf die erhöhten mittleren Kosten bei stationären Patienteneinweisungen in Höhe von 1,{3}}–65,000 zurückzuführen ist [2,19]. In unserer Studie kam es bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung zu einer höheren Rate an nicht-häuslichen Entlassungen, was zusätzlich zum Ressourcenverbrauch nach dem Krankenhausaufenthalt beitrug. ESRD war ähnlich wie in anderen Studien mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von 90-tägigen Wiedereinweisungen verbunden [2,20,21]. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine verbesserte Entlassungsplanung und eine engere ambulante Nachsorge die Mehrkosten minimieren und die Wiederaufnahmeraten senken können.

Das vorliegende Werk weist aufgrund seiner retrospektiven Gestaltung mehrere Einschränkungen auf. Da in unserer Datenbank keine spezifischen Kreatinin- oder glomerulären Filtrationsraten verfügbar waren, verwendeten wir validierte Codes für das CKD-Stadium, um unsere Gruppen innerhalb der Studienkohorte zu klassifizieren. Ebenso konnten wir die Dauer einer Nierenerkrankung nicht bestimmen, was sich auf die klinischen Ergebnisse auswirken könnte. Patientenidentifikatoren werden nicht über Kalenderjahre hinweg oder im ambulanten Bereich erfasst, was möglicherweise zur Unterschätzung der Sterblichkeits- und Wiederaufnahmeraten beiträgt. Vergleiche der Rückübernahmeraten in EGS-Untergruppen basieren auf Stichproben und erfassen möglicherweise nicht vollständig die tatsächliche Belastung durch CKD bei Operationen mit höherem Risiko. Dennoch haben wir einen aktuellen nationalen Datensatz verwendet, um die Auswirkungen von CKD auf Mortalität, perioperative Komplikationen sowie Krankenhauskosten und Rückübernahmen nach sechs häufigen EGS-Operationen zu untersuchen.

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Zusammenfassend stellten wir fest, dass CKD mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit perioperativer Komplikationen und höheren Krankenhauskosten verbunden ist. Darüber hinaus war ESRD mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Entlassung außerhalb des häuslichen Umfelds und einer 90-tägigen Wiederaufnahme verbunden. Diese landesweit repräsentative Studie baut auf vorhandener Literatur auf und bietet Einblicke in das größere Risiko schlechter Ergebnisse nach EGS bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung. Diese Ergebnisse rechtfertigen zusätzliche Forschung zu Interventionen zur Verbesserung der chirurgischen Ergebnisse und zur Reduzierung von Rückübernahmen bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, die EGS benötigen.

Verweise

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Vishal Dobaria, BS, Joseph Hadaya, MD, Shannon Richardson, MS, Cory Lee, DO, Zachary Tran, MD, Arjun Verma, Yas Sanaiha, MD, Peyman Benharash, MD