Kombinierte Herz- und Nierentransplantation: Erste klinische Erfahrung

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ABSTRAKT

Einführung: Kombinierte Organtransplantationen werden in Brasilien nur selten durchgeführt. Ziel dieses Artikels ist es, unsere ersten Erfahrungen mit der kombinierten Herz- und Nierentransplantation darzustellen.

Methoden: Von Januar 2007 bis Dezember 2019 wurden vier Patienten für eine kombinierte Herz- und Nierentransplantation eingereicht. Ihr Durchschnittsalter betrug 55,7 ± 4,4 Jahre, und drei (75 Prozent) der Patienten waren Männer. Alle Patienten hatten eine Chagas-Kardiomyopathie, zwei wurden ins Krankenhaus eingeliefert und waren abhängig von Inotropika, und alle Patienten befanden sich in präoperativer Dialyse (Median von 12 Monaten vor der Transplantation).

Ergebnisse: Alle Patienten überlebten und befanden sich bei der letzten Nachuntersuchung (Mittelwert 34,7 ± 17,5 Monate) in der Funktionsklasse I der New York Heart Association. Die mittlere retardierte Nierenfunktion betrug 22,9 plus 9,7 Tage. Ein Patient verlor das Nierentransplantat zwei Jahre nach der Transplantation aufgrund einer Polyomavirus-Infektion.

Fazit: Unsere ersten Erfahrungen mit kombiniertem Herz undNierentransplantationwar günstig bei ausgewählten Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz und im EndstadiumNierenerkrankung. Es erfordert die Einbeziehung eines engagierten multidisziplinären Teams in alle Diagnose- und Behandlungsschritte.

Schlüsselwörter: Herztransplantation. Nierentransplantation. Herzinsuffizienz. Chagas-Krankheit. Kardiomyopathien.

EINLEITUNG

Kombinierte Transplantationen solider Organe einschließlich des Herzens werden in Brasilien selten durchgeführt. Die veröffentlichte medizinische Literatur enthält nur anekdotische Berichte[, ohne Veröffentlichung über die Behandlung von fortgeschrittener Herzinsuffizienz und Nierenerkrankungen im Endstadium mit kombinierter Herz- und Nierentransplantation.Kardiorenales Syndromtritt häufig bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz auf. Eine bestimmte Untergruppe von ihnen leidet unter einer zugrunde liegenden Nierenerkrankung oder ist sogar länger dialysepflichtigakute Nierenschädigung, bei denen eine Nierenerholung nach isolierter Herztransplantation weniger wahrscheinlich ist. Eine kombinierte Herz- und Nierentransplantation wurde als attraktive Behandlungsalternative für diese Patienten vorgeschlagen. Die Daten des United Network for Organ Sharing (UNOS) haben gezeigt, dass die Zahl der Patienten auf der Warteliste mit dieser Transplantationsmodalität sowie die Zahl der durchgeführten kombinierten Transplantationen zunehmend zunehmen. Wir wollen unsere frühen Erfahrungen mit kombinierter Herz- und Nierentransplantation in Brasilien präsentieren.

METHODEN

Von Januar 2007 bis Dezember 2019 wurden 276 Patienten nacheinander einer orthotopen Herztransplantation unterzogen. Darunter wurde bei vier Patienten (1,4 Prozent) eine kombinierte Herz- und Nierentransplantation durchgeführt.

Die Daten wurden teilweise aus den prospektiven Herztransplantations- und Nierentransplantationsregistern und teilweise aus der elektronischen Krankenakte jedes Patienten abgerufen. Diese Daten wurden vom Institutional Review Board genehmigt, das auch ihre Verwendung für Forschungszwecke (COl 23681413.5.0000026) unter Verzicht auf die Patienteneinwilligung genehmigte.

Alle Patienten hatten eine dokumentierte Herzinsuffizienz im Stadium D mit reduzierter Ejektionsfraktion und wurden für eine kombinierte Herz-Nieren-Transplantation gelistet, nachdem sie bestimmte Kriterien erfüllt und die Freigabe eines multidisziplinären Teams erhalten hatten. Eine Konsultation mit einem Nierentransplantationsteam umfasste die klinische Beurteilung des Perfusionsstatus, relevanter hämodynamischer Parameter (invasiv und nichtinvasiv), die Erkennung von Markern einer intrinsischen Nierenschädigung und eine gründliche Untersuchung alternativer Erklärungen für eine VerschlechterungNierenfunktionmit Nierensonographie und Biopsie bei einem Patienten. Eine multidisziplinäre Diskussion von Risiken und Nutzen half bei der Entscheidung, mit einer kombinierten Herz-Nieren-Transplantation fortzufahren. Die Richtlinien des brasilianischen Gesundheitsministeriums zur kombinierten Auflistung von Transplantationen und Organzuweisungen legen fest, dass diese Patienten als Empfänger von Herztransplantationen aufgeführt werden müssen, wobei die gleichen Kriterien wie für andere isolierte Empfänger von Herztransplantationen gelten.

Alle Patienten wurden vor der Annahme des Spenders einem komplementabhängigen Zytotoxizitäts-Crossmatch unterzogen. Aus diesem Grund wurden alle Spender in unser Krankenhaus überwiesen und von diesem unterstützt, um eine angemessene Herzfunktion zum Zeitpunkt der Organentnahme sicherzustellen und kalte ischämische Zeiten zu minimieren.

Organ procurement was performed in the same hospital as the implantation. All local donors are routinely transferred to our hospital for procurement. Patients were routinely monitored with a pulmonary artery catheter and intraoperative transesophageal echocardiography. First, orthotopic heart transplantation with bicaval anastomosis was performed with normothermic cardiopulmonary bypass and hypothermic antegrade blood cardioplegia for myocardial protection. Just after the end of heart transplantation, with the chest closed, kidney transplantation was commenced. Induction therapy with thymoglobulin was used in all patients, and the maintenance regimen was tacrolimus, azathioprine, and prednisone. Postoperative management followed institutional protocols, which include early extubation, hemodynamic support aiming for cardiac index>2,5 l/min/m2, zentralvenöser Druck<10 mmhg,="" and="" pulmonary="" wedge=""><10 mmhg.="" diuresis="" was="">50 ml/Stunde. Die Herzfunktion wird bei klinischem Verdacht oder veränderten Parametern mit invasiver Überwachung mittels bettseitiger transthorakaler Echokardiographie überprüft. Die Nachsorge erfolgte durch ärztliche Konsultationen und geeignete Tests. Überwachungs-Endomyokardbiopsien wurden im ersten Monat wöchentlich durchgeführt, dann monatlich in den folgenden fünf Monaten,

und danach alle sechs Monate. Die Abstoßungsdiagnose folgt der Klassifikation der International Society for Heart and Lung Transplantation. Wir haben die Nachsorge aller Patienten abgeschlossen.

ERGEBNISSE

Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 55,7 plus 4,4 Jahre, und drei (75 Prozent) von ihnen waren Männer. Die Daten sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Alle Patienten gehörten zur Funktionsklasse V der New York Heart Association (NYHA), und die Chagas-Kardiomyopathie war die Hauptursache der Herzerkrankung. Die Echokardiographie zeigte stark erweiterte linke Ventrikel (mittlerer enddiastolischer Durchmesser von 70±5,7 Millimetern und mittlerer endsystolischer Durchmesser von 58±7 Millimetern) und eine schlechte Funktion (mittlere Ejektionsfraktion von 22,4 % ±3,4 %). Die Rechtsherzkatheterisierung zeigte einen mittleren Herzindex von 1,6 ± 0,5 l/min/m², einen mittleren systolischen Pulmonalarteriendruck von 51,5 ± 7,9 mmHg, einen mittleren rechten Vorhofdruck von 19 ± 6,7 mmHg und einen mittleren pulmonalen Gefäßwiderstand von 4,5 ± 2,4 Wood-Einheiten . Die Patienten blieben durchschnittlich 138 ± 97 Tage auf der Warteliste, und zwei von ihnen hatten zum Zeitpunkt der Transplantation Prioritätsstatus, da sie von Inotropika abhängig waren.

Alle Patienten waren vor der Transplantation dialysepflichtig (Median 12 Monate). Das mittlere Serumkreatinin betrug 4,7 ± 2,8 mg/dl und die mittlere glomeruläre Filtrationsrate betrug 20,4 ± 14,4 ml/min/m2. Die Ätiologie der Nierenerkrankung war bei zwei Patienten ein kardiorenales Syndrom, bei einem Patienten eine durch Organophosphat-Pestizide induzierte Nephrotoxizität und beim letzten eine unbestimmte.

Zwei Patienten hatten vor der Transplantation Panel-reaktive Antikörper. Das mittlere Spenderalter betrug 19,7 ± 1,2 Jahre und drei (75 Prozent) waren Männer. Die Todesursachen waren bei drei (75 Prozent) Kopfverletzungen und bei den letzten hämorrhagische zerebrovaskuläre Unfälle. Die Spender hatten keine wichtigen Komorbiditäten, und nur einer hatte eine aktive Infektion (nosokomiale Pneumonie). Die mittleren kalten ischämischen Zeiten betrugen 68,7 ± 15,6 Minuten. Ein Patient entwickelte im Operationssaal eine schwere primäre Funktionsstörung des Transplantats, weil er den kardiopulmonalen Bypass nicht absetzen konnte und eine extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) benötigte. Eine Nierentransplantation wurde mit dem Patienten auf ECMO durchgeführt.

Postoperativ betrug die mittlere Krankenhausaufenthaltsdauer 52 Tage. Das mittlere Serum-Kreatinin bei der Entlassung aus dem Krankenhaus betrug 1,4 ± 0,5 mg/dl, und die mittlere Nierenfunktionsverzögerung betrug 22,9 ± 9,7 Tage mit durchschnittlich 23,7 ± 2,6 Dialysesitzungen nach der Transplantation. Bei einem Patienten kam es zwei Monate nach der Transplantation zu einer akuten zellulären Abstoßung der Niere 2R, und bei zwei Patienten trat eine aktive Cytomegalovirus-Infektion auf. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 34,7 ± 17,5 Monate (Variation 22-48 Monate). Es gab keinen Tod. Ein Patient verlor das Nierentransplantat zwei Jahre nach der Transplantation aufgrund einer Polyomavirus-Infektion. Alle Patienten befanden sich bei der letzten Nachuntersuchung in der NYHA-Funktionsklasse.

KOMMENTARE

Die vorliegenden Daten zeigen eine erste Erfahrung in einem Zentrum mit kombinierter Herz-Nieren-Transplantation in Brasilien, die bisher die erste veröffentlichte Erfahrung ist. Unsere Daten beziehen sich auf eine Population von Chagas-Kardiomyopathie-Patienten mit Herzinsuffizienz im Stadium D, die auf eine medizinische Behandlung nicht ansprechen. Sowohl nicht-invasive als auch invasive Marker für die Schwere der Erkrankung stimmten mit der Notwendigkeit einer Herztransplantation überein. Die Chagas-Kardiomyopathie ist mit häufiger biventrikulärer Dysfunktion und arrhythmiebedingtem plötzlichem Tod verbunden und ist ein unabhängiger Prädiktor für die Sterblichkeit auf der Warteliste einer Transplantation.

Begleitende schwerwiegende Nierenerkrankungen wurden bei allen Patienten festgestellt, da alle unter anderem dialysepflichtig waren (Median von 12 Monaten vor der Transplantation). Unserer Erfahrung nach gab es jedoch zwei unterschiedliche klinische Profile. Bei Patient 3 und 4 bestand eine chronische primäre Nierenerkrankung mit langfristiger ambulanter Dialyse. Sie wurden in die Liste aufgenommen und warteten zu Hause ohne Anzeichen einer Endorgandysfunktion. Auf der anderen Seite stellten sich die Patienten 1 und 2 mit kardiogenem Schock und Endorgandysfunktion mit kardiorenalem Syndrom vor. Sie wurden zunächst mit intravenösen Inotropika stabilisiert und entwickelten eine Verschlechterung der Nierenfunktion mit der Notwendigkeit einer Hämodialyse. Die Entscheidung, mit der kombinierten Transplantation fortzufahren, wurde durch eine Kombination von Faktoren bestimmt (Dialysebedarf ~ 2 Monate, niedrige glomeruläre Filtrationsrate und kleine Nieren bei abdominalem Ultraschall und Biopsie bei einem Patienten). Die Entscheidung wurde von einem multidisziplinären Gremium von Spezialisten geteilt Man könnte argumentieren, dass die Überbrückung dieser Patienten mit langlebigen mechanischen Geräten möglicherweise die Dysfunktion der Endorgane umkehren und die Möglichkeit einer isolierten Herztransplantation in der Zukunft eröffnen würde.Obwohl diese Strategie in vielen Ländern Standard der Behandlung ist, scheint sie in Brasilien aufgrund von die Nichtverfügbarkeit von Geräten im öffentlichen Gesundheitssystem Brasiliens Darüber hinaus wäre die Art der mechanischen Unterstützung aufgrund der Ätiologie der Herzinsuffizienz möglicherweise ein biventrikuläres Unterstützungsgerät oder ein vollständig künstliches Herz Das wichtigste zu diskutierende Thema ist die Patientenauswahl; eine Diskussion der kombinierten Organtransplantation ist die Frage, ob sich die native Nierenfunktion fol. verbessern wird alleinige Herztransplantation. Eine Nierentransplantation kann zum Zeitpunkt der Herztransplantation oder Jahre danach beantragt werden; Es besteht jedoch kein Konsens über die Indikationen und den Zeitpunkt der Nierentransplantation. Ein kombinierter Herz- und Nierentransplantationsansatz zur Behandlung von gleichzeitig bestehendem Endorganversagen zum Zeitpunkt der Herztransplantation hat eine erhöhte Überlebenszeit sowohl für dialysepflichtige Patienten als auch für Patienten mit reduzierten präoperativen glomerulären Filtrationsraten gezeigt.

Es gibt jedoch keine einheitlich vereinbarten Kriterien für die Auswahl einer kombinierten Organtransplantationsstrategie gegenüber einer sequentiellen oder isolierten Organtransplantation. Eine Schwelle der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) wurde von mehreren Forschern als Anhaltspunkt gesucht, der möglicherweise eine kombinierte Transplantation rechtfertigt. Frühere Studien empfehlen eine kombinierte Herz- und Nierentransplantation für Patienten mit Nierenfunktion im Intervall von 33 ml/min[9] bis 37 ml/min10, aber es gibt immer noch keinen Konsens über den Schwellenwert, unterhalb dessen das kombinierte Verfahren empfohlen würde. Die Konsensleitlinien der International Society for Heart and Lung Transplantation aus dem Jahr 2016 führen zwar eine eGFR < 30="" ml/min/m2="" als="" relative="" kontraindikation="" für="" eine="" herztransplantation="" auf="" (klasse="" lla,="" evidenzgrad:="" c),="" was="" als="" empfehlung="" für="" kombinierte="" herz-="">

Die neueste Veröffentlichung aus der UNOS-Datenbank121 zeigt, dass Patienten mit einer präoperativen eGFR < 30="" ml/min="" oder="" in="" dialyse="" mit="" einer="" kombinierten="" herz-nieren-transplantation="" ein="" längeres="" überleben="" erzielten="" als="" mit="" einer="" sequentiellen="" nierentransplantation="" nach="" herztransplantation.="" patienten,="" die="" die="" letztgenannte="" strategie="" benötigen,="" sind="" in="" der="" regel="" diejenigen,="" die="" nach="" einer="" herztransplantation="" ein="" nierenversagen="" aufgrund="" von="" calcineurin-inhibitor-nephrotoxizität="" entwickeln.="" die="" mittlere="" zeit="" zwischen="" herz-="" und="" nierentransplantation="" betrug="" sechs="" jahre.="" alle="" unsere="" patienten="" waren="" präoperativ="" dialysepflichtig="" und="" hatten="" eine="" gfr="" von="" 20,4="" ±="" 14,4="" ml/min,="" was="" die="" indikation="" für="" eine="" kombinierte="" transplantation="" unterstützt.="" das="" kardiorenale="" syndrom="" war="" die="" häufigste="" ursache="" für="" nierenversagen="" bei="" unseren="" patienten.="" da="" kombinierte="" transplantationen="" in="" unserem="" land="" selten="" durchgeführt="" werden,="" ist="" es="" wichtig="" zu="" erkennen,="" dass="" die="" eignung="" von="" patienten,="" die="" potenziell="" von="" dieser="" strategie="" profitieren="" würden,="" in="" brasilien="" unterschätzt="" wird.="" die="" gleichzeitige="" zuweisung="" von="" zwei="" organen="" bei="" diesen="" empfängern="" erscheint="" angemessen="" und="" dies="" hat="" wichtige="" auswirkungen="" auf="" die="" organzuweisung,="" insbesondere="" weil="" zwei="" organe="" bei="" einem="" empfänger="" verwendet="" werden.="" in="" brasilien="" bleiben="" patienten,="" die="" für="" eine="" kombinierte="" herz-="" und="" nierentransplantation="" gelistet="" sind,="" in="" der="" herztransplantationsliste="" mit="" den="" gleichen="" zuweisungs-="" und="" priorisierungskriterien,="" die="" vom="" gesundheitsministerium="" organisiert="" und="" reguliert="" werden.="" es="" gibt="" ethische="" probleme="" im="" zusammenhang="" mit="" der="" kombinierten="" transplantation="" aufgrund="" der="" organknappheit="" für="" jeden="" empfänger.="" aus="" diesem="" grund="" sind="" strenge="" und="" präzise="" indikationen="" für="" die="" kombinierte="" transplantation="" von="" größter="" bedeutung,="" insbesondere="" aufgrund="" der="" hohen="" sterblichkeitsraten,="" die="" bei="" patienten="" mit="" fortgeschrittener="" herzinsuffizienz="" auf="" der="" warteliste="" für="" eine="" isolierte="" herztransplantation="" beobachtet="" werden.="" eine="" ähnliche="" debatte="" herrscht="" über="" die="" indikation="" der="" einzelnen="" lungentransplantation="" bei="" bestimmten="" lungenerkrankungen,="" die="" die="" zahl="" der="" behandelten="" patienten="" erhöht,="" im="" gegensatz="" zur="" doppelten="" lungentransplantation,="" die="" das="" überleben="" bei="" weniger="" behandelten="" patienten="">

Es handelt sich sicherlich um eine komplexere Patientengruppe in Bezug auf die Schwere der Erkrankung, und sie ist komplexer in der Durchführung. Es erfordert zwei chirurgische Teams, die nacheinander operieren, und es erfordert jedoch ein koordiniertes Team mit verlängerter Operationssaalzeit. In unserem Zentrum haben wir uns entschieden, uns nur auf lokale Spender zu beschränken, um die kalten ischämischen Zeiten zu minimieren, um auf echte Kreuzpaarung zu testen und die Induktionstherapie mit Thymoglobulin routinemäßig anzuwenden. Andererseits gibt es experimentelle Hinweise darauf, dass die größere Masse des transplantierten Gewebes die Abstoßungsraten verringern und die Transplantattoleranz fördern kann.

FAZIT

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass unsere anfänglichen Erfahrungen mit kombinierter Herz- und Nierentransplantation bei ausgewählten Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz und Nierenerkrankung im Endstadium günstig waren (Abbildung 1). Es erfordert die Einbeziehung eines engagierten multidisziplinären Teams in alle Diagnose- und Behandlungsschritte.