Diagnose und Behandlung der ANCA-assoziierten VaskulitisⅤ

Avacopan

Avacopan ist ein niedermolekulares Medikament, das den C5a-Rezeptor (C5aR1) hemmt. Es wurde 2021 von der US-amerikanischen Food and Drug Administration als adjuvante Therapie zur Einleitung einer Remission zugelassen. In der ADVOCATE-Studie erhielten die Patienten zwei Wochen vor der Randomisierung eine mittlere tägliche Glukokortikoiddosis von 47 mg in der Avacopan-Gruppe und 52 mg in der Prednison-Gruppe, mit einem Maximum von 20 mg Prednison pro Tag zum Zeitpunkt der Randomisierung. Die Prednison-Ausgangstherapie in der Avacopan-Gruppe wurde über einen Zeitraum von 4 Wochen bis zum Absetzen ausgeschlichen, während die Glukokortikoidtherapie in der Kontrollgruppe über einen Zeitraum von 20 Wochen bis zum Absetzen ausgeschlichen wurde. Die Behandlung mit Avacopan (oder Placebo) wurde bis Woche 52 fortgesetzt. Der primäre Endpunkt wurde als Remission und keine Glukokortikoidanwendung während der ersten 4 Wochen in zwei Zeitintervallen (Woche 2G und 52) definiert. Nach zwei Wochen gab es keinen signifikanten Unterschied in der Wirksamkeit zwischen den beiden Gruppen, wobei 72 % bzw. 70 % den primären Endpunkt erreichten; Nach 52 Wochen betrugen die Rücklaufquoten der beiden Gruppen 66 % bzw. 55 % (p=0.007). In der ADVOCATE-Studie wurde Rituximab nach 26 Wochen nicht erneut verabreicht, und wenn Rituximab, das jetzt von den Gesundheitsbehörden als Standardbehandlung anerkannt wird, erneut verabreicht würde, könnten die Ergebnisse nach 52 Wochen nicht mehr zu unterscheiden sein.

Klicken Sie auf Cistanche für Nierenerkrankungen

Bei Patienten mit Nierenerkrankungen stieg die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) in Woche 52 um durchschnittlich 7,3 ml/min/1,73 m² (Avacopan-Gruppe) und 4,1 ml/min/1,73 m² (Prednison-Gruppe) ( p{{9}) }.029), 50 Patienten mit einer Ausgangs-eGFR von weniger als oder gleich 20 ml/min/1,73 m² (27 Patienten wurden in die Avacopan-Gruppe und 23 Prednison-Gruppe randomisiert) stellten fest, dass der durchschnittliche Anstieg der eGFR 16,1 ml/min/1 betrug ·73 m² (Avacopan) und 7,7 ml/min/1·73 m² (Prednison), was das Potenzial von Avacopan zur Verbesserung der Wiederherstellung der Nierenfunktion weiter unterstreicht.

Nach 52 Wochen erhielten die Patienten in der Avacopan-Gruppe eine Gesamtdosis von 1,7 g Glukokortikoiden und 3,8 g in der Prednison-Gruppe, was einer durchschnittlichen Tagesdosis von 5 mg bzw. 13 mg entspricht. Daher wird Avacopan eher zur Behandlung schwerer Nierenerkrankungen eingesetzt, und in dieser Situation ist es wichtig, die Glukokortikoid-Exposition zu minimieren.

Plasmaaustausch

Die Rolle des Plasmaaustauschs bei der Behandlung der ANCA-assoziierten Vaskulitis bleibt umstritten. Die Ergebnisse der 2007 veröffentlichten MEPEX-Studie (2007 MEPEX Randomized Trial of Plasma Exchange or High-Dosage Methylprednisolon als Zusatztherapie bei schwerer renaler Vaskulitis.pdf) zeigten, dass die Zugabe von Plasmaersatz im Vergleich zu der Behandlung mit intravenösen Methylprednisolon-Impulsen die Blutzuckerspiegel reduziert Risiko einer Nierenerkrankung im Endstadium nach 12 Monaten. Allerdings war die Sterblichkeit im ersten Jahr in beiden Gruppen höher: 27 % in der Plasmapherese-Gruppe und 24 % in der intravenösen Methylprednisolon-Gruppe. Diese hohen Sterblichkeitsraten sind eher auf infektiöse Komplikationen als auf Merkmale einer aktiven Erkrankung oder vaskulitischer Komorbiditäten zurückzuführen.

Die randomisierte (aber nicht verblindete) PEXIVAS-Studie (2020 PEXIVAS Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis.pdf) umfasste 286 Patienten mit PR3 ANCA-assoziierter Vaskulitis und 418 Patienten mit MPO ANCA-assoziierter Vaskulitis und ihr primärer Endpunkt war endgültig Nierenerkrankung im Endstadium oder Tod. Bei beiden Endpunkten handelt es sich um Komplikationen einer ANCA-assoziierten Vaskulitis, die, wenn sie tatsächlich auftreten, in der Regel erst nach mehreren Jahren auftreten. Im Gegensatz dazu treten die positiven Effekte des Plasmaaustauschs bei schwerem Lungen- und Nierensyndrom meist innerhalb der ersten Wochen nach Behandlungsbeginn auf. Daher ist es unwahrscheinlich, dass PEXIVAS wichtige und dauerhafte Vorteile des Plasmaaustauschs zeigt, da Standardbehandlungen für diese Krankheitsmanifestation bereits eine erhebliche Wirksamkeit aufweisen. Darüber hinaus ist es unwahrscheinlich, dass sich die Vorstellung, dass ein Plasmaaustausch, der nur zu Beginn der Behandlung zur Standardversorgung hinzugefügt wird, die Ergebnisse Jahre später erheblich verändern würde, in Studien belegen lässt.

28 % der Patienten in der Plasmaaustauschgruppe und 31 % der Patienten in der Kontrollgruppe erreichten den primären Endpunkt einer Nierenerkrankung im Endstadium oder Tod während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 2,9 Jahren (p=0.27). ). Diese Ergebnisse haben viele Kliniker nicht dazu veranlasst, ihre Ansichten über die Rolle des Plasmaaustauschs zu ändern, und Ärzte, die den Plasmaaustausch vor der Studie nicht unterstützten, führten ihn als Beweis dafür an, dass sich die Behandlung nicht lohnte. Kliniker, die immer noch an den potenziellen Wert des Plasmaaustauschs glauben, behaupten, dass die Studien nicht angemessen darauf ausgelegt seien, die Situation zu berücksichtigen, in der der Plasmaaustausch am besten geeignet sei, und verwenden daher weiterhin den Plasmaaustausch. Daher bleibt der Einsatz der Plasmapherese eine zentrumsbasierte Entscheidung. Wenn es überhaupt eingesetzt wird, sollte es wahrscheinlich früh in der Behandlung kritisch kranker Patienten eingesetzt werden und in erfahrenen Umgebungen eingesetzt werden, die in der Lage sind, das erhebliche Infektionsrisiko zu reduzieren.

Eine Metaanalyse, die über 40 Jahre gesammelte Studiendaten umfasste, ergab, dass bei Patienten mit Serumkreatininkonzentrationen von mindestens 3,4 mg/dl die Wahrscheinlichkeit geringer war, innerhalb eines Jahres eine Nierenerkrankung im Endstadium zu entwickeln, wenn der Plasmaaustausch zur Standardversorgung hinzugefügt wurde. Es wurden auch Infektionen im Zusammenhang mit dem Plasmaaustausch bestätigt.

Methotrexat

Methotrexat wird verwendet, um eine Remission bei Patienten herbeizuführen, bei denen andere Behandlungen kontraindiziert sind, nicht dazu bereit sind, diese schlecht vertragen oder nicht verfügbar sind. Von 1992 bis 2010 wurde es häufig bei Patienten mit lokalisierter Granulomatose mit Polyangiitis eingesetzt (Panel), seit der Zulassung von Rituximab zur Remissionsinduktion im Jahr 2011 ist seine Anwendung jedoch deutlich zurückgegangen. Methotrexat scheint in Kombination mit Glukokortikoiden eine Remission zu induzieren wurde jedoch in klinischen Studien mit Glukokortikoiden nie im Vergleich zur alleinigen Behandlung mit Glukokortikoiden getestet. Die Wahrscheinlichkeit eines Krankheitsschubs nach Absetzen von Prednison scheint hoch zu sein. In bestimmten klinischen Situationen (z. B. auf dem Höhepunkt der COVID-19-Pandemie) kann Methotrexat jedoch ein nützlicher Bestandteil eines Remissionsinduktionsschemas bei Patienten ohne schwere ANCA-assoziierte Vaskulitis sein. Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung sollte die Arzneimitteldosis reduziert werden und bei Patienten mit einer eGFR von weniger als oder gleich 30 ml/min/1,73 m² sollte keine Arzneimitteldosis verabreicht werden, da das Risiko einer Methotrexat-Toxizität in dieser Situation erhöht ist .

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich der Trend bei Strategien zur Remissionsinduktion bei ANCA-assoziierter Vaskulitis in den letzten 20 Jahren von der Abhängigkeit von Cyclophosphamid hin zu Rituximab bei Patienten mit systemischen Erkrankungen verlagert hat. Kürzere Behandlungszyklen mit Glukokortikoiden und Therapien, die auf eine vollständige Reduzierung und Reduzierung der Glukokortikoide abzielen, werden ebenfalls hervorgehoben, obwohl Ärzte in der Praxis möglicherweise immer noch übermäßig auf diese Therapien angewiesen sind. Avacopan ist ein wichtiges Hilfsmittel zur Remissionsinduktion und kann die Dauer der Glukokortikoid-Exposition deutlich verkürzen. Alle Patienten, die sich einer Remissionsinduktion unterziehen, sollten Trimethoprim + Sulfamethoxazol (TMP + SMX) oder andere geeignete Antibiotika-Therapien zur Prophylaxe während der Remissionsinduktion verwenden, da TMP + SMX nicht nur eine wirksame Vorbeugung gegen eine Pneumocystis jiroveci-Infektion darstellt, sondern auch die Inzidenz von Pneumocystis jiroveci wirksam reduziert bakterielle Infektionen bei behandelten Patienten mit ANCA-assoziierter Vaskulitis.

Aufrechterhaltung der Remission

Seit 2021 empfehlen Richtlinien und Empfehlungen der American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation (ACR/VF) und der European League of Rheumatology Associations (EULAR) den Einsatz von Rituximab als Erstlinienwirkstoff zur Aufrechterhaltung der Remission. In der MainRitsan1-Studie wurden Patienten randomisiert, bei denen neu eine Diagnose gestellt wurde oder die nach einer Induktionstherapie mit Cyclophosphamid wieder Rituximab oder Azathioprin erhielten. Nach 28 Monaten Nachbeobachtung erlitten 5 % (Rituximab) und 29 % (Azathioprin) der Patienten einen schweren Rückfall, und die Sicherheitsprofile der beiden Behandlungsschemata waren vergleichbar.

In der RITAZAREM-Studie wurden Patienten, die nach der Induktionstherapie mit Rituximab einen Rückfall erlitten, nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt. Eine Gruppe nahm weiterhin Rituximab ein, die andere Gruppe wechselte zu Azathioprin, um die Remission aufrechtzuerhalten. Während einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 3 Monaten wurde bei 15 % der Patienten (verbleibend) und 38 % der Patienten (umgestellt) ein Wiederauftreten der Erkrankung festgestellt, und in der verbleibenden Gruppe, die Rituximab anwendete, wurden weniger schwerwiegende Nebenwirkungen beobachtet.

Wenn Rituximab beim Patienten kontraindiziert ist, bleibt Azathioprin ein Zweitlinien-Ansatz zur Aufrechterhaltung der Remission. Auch bei der Behandlung der ANCA-assoziierten Vaskulitis in der Schwangerschaft spielt Azathioprin eine zentrale Rolle, da das Medikament als sicher für schwangere Frauen gilt. In der RIME-Studie wurde Azathioprin plus Kortikosteroide über 48 Monate mit einem Absetzen nach 24 Monaten verglichen. In der Gruppe, die kürzere Therapiezyklen erhielt, traten allgemeine Rückfälle und schwere Krankheitsrückfälle häufiger auf, was die Wirksamkeit einer verlängerten Behandlung mit Azathioprin plus Glukokortikoiden bei der Aufrechterhaltung der Remission unterstreicht.

In der MAINRITSAN2-Studie wurde die Aufrechterhaltung von Rituximab in festgelegten Abständen (alle 6 Monate) mit einer maßgeschneiderten Dosierung verglichen, die auf Änderungen der ANCA-Titer oder dem Wiederauftreten von CD19+ B-Lymphozyten basierte. Während der Nachbeobachtung wurde die Anzahl der Infusionen in der Gruppe mit individueller Behandlung auf drei und in der Gruppe mit festen Intervallen auf fünf reduziert. Obwohl die Patienten in der individuell angepassten Gruppe mit 17 % im Vergleich zu 10 % in der festen Gruppe eine höhere Rate an Krankheitsrezidiven aufwiesen, war der Unterschied statistisch nicht signifikant. Weder die ACR/VF- noch die EULAR-Empfehlungen unterstützen maßgeschneiderte Rituximab-Therapien, die klinische Praxis ist jedoch sehr unterschiedlich.

Darüber hinaus hat die COVID{0}}-Pandemie auch die Häufigkeit der erneuten Behandlung mit Rituximab stark beeinflusst, was dazu geführt hat, dass Ärzte bei der erneuten B-Zell-Depletion weniger streng vorgegangen sind. Entscheidungen darüber, ob und wann eine erneute Behandlung mit B-Zell-Depletionstherapien erfolgen soll, werden derzeit auf der Grundlage der vom Patienten wahrgenommenen Risikofaktoren für den Ausbruch der Krankheit und der möglichen Auswirkungen des Krankheitsausbruchs auf den Einzelnen getroffen. Bei ANCA-assoziierter Vaskulitis gibt es keine einheitliche Erhaltungstherapie, die für alle Patienten geeignet ist.

Wie behandelt Cistanche Nierenerkrankungen?

Cistancheist eine traditionelle chinesische Kräutermedizin, die seit Jahrhunderten zur Behandlung verschiedener Gesundheitszustände, einschließlich Nierenerkrankungen, eingesetzt wird. Es wird aus den getrockneten Stängeln gewonnenCistancheDeserticola, eine Pflanze, die in den Wüsten Chinas und der Mongolei heimisch ist. Die Hauptwirkstoffe von Cistanche sindPhenylethanoidGlykoside, Echinacosid, UndAkteosid, die nachweislich positive Auswirkungen auf die Nierengesundheit haben.

Unter einer Nierenerkrankung, auch Nierenerkrankung genannt, versteht man eine Erkrankung, bei der die Nieren nicht richtig funktionieren. Dies kann zu einer Ansammlung von Abfallprodukten und Giftstoffen im Körper führen, was zu verschiedenen Symptomen und Komplikationen führen kann. Cistanche kann durch verschiedene Mechanismen bei der Behandlung von Nierenerkrankungen helfen.

Erstens wurde festgestellt, dass Cistanche harntreibende Eigenschaften hat, was bedeutet, dass es die Urinproduktion steigern und dabei helfen kann, Abfallprodukte aus dem Körper auszuscheiden. Dies kann dazu beitragen, die Nieren zu entlasten und die Ansammlung von Giftstoffen zu verhindern. Durch die Förderung der Diurese kann Cistanche auch dazu beitragen, Bluthochdruck zu senken, eine häufige Komplikation einer Nierenerkrankung.

Darüber hinaus hat Cistanche nachweislich eine antioxidative Wirkung. Oxidativer Stress, der durch ein Ungleichgewicht zwischen der Produktion freier Radikale und der antioxidativen Abwehr des Körpers verursacht wird, spielt eine Schlüsselrolle beim Fortschreiten einer Nierenerkrankung. Sie tragen dazu bei, freie Radikale zu neutralisieren, oxidativen Stress zu reduzieren und so die Nieren vor Schäden zu schützen. Die in Cistanche enthaltenen Phenylethanoidglykoside erwiesen sich als besonders wirksam beim Abfangen freier Radikale und bei der Hemmung der Lipidperoxidation.

Darüber hinaus wurde festgestellt, dass Cistanche eine entzündungshemmende Wirkung hat. Entzündungen sind ein weiterer Schlüsselfaktor für die Entstehung und das Fortschreiten einer Nierenerkrankung. Die entzündungshemmenden Eigenschaften von Cistanche tragen dazu bei, die Produktion entzündungsfördernder Zytokine zu reduzieren und die Aktivierung entzündungsrelevanter Signalwege zu hemmen, wodurch Entzündungen in den Nieren gelindert werden.

Darüber hinaus wurde gezeigt, dass Cistanche immunmodulatorische Wirkungen hat. Bei einer Nierenerkrankung kann das Immunsystem fehlreguliert sein, was zu übermäßigen Entzündungen und Gewebeschäden führt. Cistanche hilft bei der Regulierung der Immunantwort, indem es die Produktion und Aktivität von Immunzellen wie T-Zellen und Makrophagen moduliert. Diese Immunregulation trägt dazu bei, Entzündungen zu reduzieren und weiteren Nierenschäden vorzubeugen.

Darüber hinaus wurde festgestellt, dass Cistanche die Nierenfunktion verbessert, indem es die Regeneration der Nierenschläuche mit Zellen fördert. Nierentubuläre Epithelzellen spielen eine entscheidende Rolle bei der Filtration und Rückresorption von Abfallprodukten und Elektrolyten. Bei einer Nierenerkrankung können diese Zellen geschädigt werden, was zu einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion führt. Die Fähigkeit von Cistanche, die Regeneration dieser Zellen zu fördern, trägt dazu bei, die ordnungsgemäße Nierenfunktion wiederherzustellen und die allgemeine Nierengesundheit zu verbessern.

Zusätzlich zu diesen direkten Auswirkungen auf die Nieren wurde festgestellt, dass Cistanche positive Auswirkungen auf andere Organe und Systeme im Körper hat. Dieser ganzheitliche Gesundheitsansatz ist besonders wichtig bei Nierenerkrankungen, da die Erkrankung häufig mehrere Organe und Systeme betrifft. Es hat sich gezeigt, dass es eine schützende Wirkung auf Leber, Herz und Blutgefäße hat, die häufig von Nierenerkrankungen betroffen sind. Durch die Förderung der Gesundheit dieser Organe trägt Cistanche dazu bei, die allgemeine Nierenfunktion zu verbessern und weiteren Komplikationen vorzubeugen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Cistanche ein traditionelles chinesisches Kräuterheilmittel ist, das seit Jahrhunderten zur Behandlung von Nierenerkrankungen eingesetzt wird. Seine aktiven Bestandteile haben harntreibende, antioxidative, entzündungshemmende, immunmodulatorische und regenerierende Wirkungen, die zur Verbesserung der Nierenfunktion beitragen und die Nieren vor weiteren Schäden schützen. Cistanche hat positive Auswirkungen auf andere Organe und Systeme und ist somit ein ganzheitlicher Ansatz zur Behandlung von Nierenerkrankungen.